➢ Habilidades III – Exame físico do abdome 1) Epônimos
• Ângulo de Treitz: Ângulo formado entre a porção descendente a parte horizontal inferior do duodeno, sendo utilizado clinicamente para diferenciar hemorragias digestivas altas e baixas
• Ponto de McBurney: traçando-se uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, o ponto se localiza na junção do terço lateral com os dois terços mediais da linha • Ponto de Guyon: localiza-se na interseção do bordo externo da
coluna vertebral com a costela que corresponde a saída do XII nervo intercostal.
• Ponto de Pasteau: ponto suprailíaco lateral, estando localizado a 1 cm acima da crista ilíaca anterossuperior, sobre a linha medioaxilar. É o ramo perfurante lateral do XII nervo intercostal.
• Espaço de Traube: delimitado superiormente pelo 6° espaço intercostal esquerdo, lateralmente pela linha axilar anterior e inferiormente pelo rebordo costal. O espaço de traube deve ser timpânico a percussão. Macicez nessa região pode significar esplenomegalia, plenitude gástrica pós prandial, fecaloma, adenocarcinoma gástrico, ascite volumosa, situs inversus ou extenso derrame pleural à esquerda.
• Linha de Piorry: vau da fúrcula esternal á extremidade
distal da primeira costela flutuante esquerda, passando pelo espaço de Traube. Macicez à percussão no espaço de Traube medialmente a linha de Piorry indica esplenomegalia verdadeira, pois o baço cresce em sentido medial, se projetando para a região da cicatriz umbilical.
• Linha de Spiegel: linha semilunar ao longo da borda lateral do músculo reto do abdome
• Triângulo de Haselbach: região triangular, limitada inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pela borda do reto abdominal e vasos epigástricos inferiores. É um dos pontos frágeis da parede abdominal, propenso a herniação inguinal direita • Sinal de Cruveilheir- Baumgarten: quando há
circulação colateral superficial na parede abdominal, devido a obstrução de fluxo na veia porta, há um zumbido venoso frente a ausculta.
• Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney, indica irritação peritoneal e está fortemente associado com apendicite.
• Sinal de Aaron: dor sentida no epigástrio ou precórdio quando se pressiona o ponto de McBurney ou a fossa ilíaca direita, sugerindo apendicite aguda. • Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante
inferior esquerdo. Pesquisa de apendicite ao “ordenhar” o conteúdo gasoso para o apêndice vermiforme, distendendo-no.
• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar indolor e palpável em hipocôndrio direito, indica progressiva distensão da vesícula por compressão
tumoral de vias biliares extra-hepáticas.
• Sinal de Murphy: comprime-se com o polegar o ponto de junção entre o rebordo costal direito e a borda lateral do músculo reto abdominal (ponto cístico) durante a expiração. Quando o paciente inspira, o abdome se expande, projetando a vesícula biliar em direção ao polegar do examinador, causando dor em casos de colecistite.
• Percussão de Murphy: punho-percussão indireta na junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral. Deve-se posicionar a mão
espalmada entre a lombar do paciente e o punho do examinador, ocorrendo dor em casos de pielonefrite, cálculo ureteral ou compressão de raiz nervosa por hérnia discal.
• Sinal de Giordano: dor à percussão da junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral. Realiza-se percussão diretamente com a borda ulnar da mão, que deve estar espalmada. Indica pielonefrite.
• Sinal de Cullen: equimose periumbilical frente a sangramento retroperitoneal. Observado em casos de pancreatite
necrosante e gravidez ectópica rota.
• Sinal de Grey- Turner: equimose nos flancos, podendo estar presente em casos de sangramento retroperitoneal, tendo valor propedêutico semelhante ao sinal de Cullen.
• Manobra de Valsava: o paciente exala o ar forçadamente contra os lábios fechados e nariz tapado, levando a um aumento da pressão intra-abdominal, permitindo avaliar herniações através da parede do abdome.
• Manobra de Smith-Bates: utilizada para avaliar massas visíveis no abdome. O paciente em decúbito dorsal deve realizar flexão do quadril, sustentando os membros inferiores em extensão, de forma a contrair a musculatura abdominal. Caso a massa permaneça visível e palpável, significa que há herniação da
musculatura ou massa na parede abdominal. Caso desapareça, a massa localiza-se abaixo da musculatura da parede abdominal.
• Manobra de Schuster: utilizada para realizar a palpação do baço. O paciente é colocado na posição de Schuster (“diva”) em semicúbito lateral direito. Apoia-se a mão sobre o rebordo costal enquanto a direita palpa desde a cicatriz umbilicasl até abaixo do rebordo costal, em direção ao baço. O baço não é palpável no adulto normal, mas pode ser palpável em crianças e em casos de esplenomegalia. • Manobra de Debakey: Utilizada para delimitar a posição de um aneurisma
(dilatação anormal das paredes de um vaso) da aorta abdominal em relação as artérias renais. Tenta-se inserir a mão entre o rebordo costal e a margem superior do aneurisma. Caso a tentativa seja falha, é um aneurisma suprarrenal, quando é possível se inserir, é um aneurisma infrarrenal (palpação profunda do abdomem, percebendo-se uma massa palpável e pulsátil).
• Método de Guyon: Utilizado durante a palpação renal. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, e, com uma das mãos na região dorsal, se traciona o rim anteriormente, enquanto a outra entra abaixo do rebordo costal anteriormente,
Equimoses são infiltrações de sangue na malha do tecido com 2 a 3 centímetros de diâmetro, que sugerem a ruptura de capilares.
tentando levar uma mão de encontro com a outra e palpando o rim, ocorrendo apenas em condições patológicas.
• Manobra de Israel: Utilizada na palpação renal. O paciente fica em decúbito lateral, com os membros superiores sobre a cabeça, colocando-se as mãos em posição diametralmente opostas um:a a outra, tentando-se pegar o rim.
• Sinal de Jobert: Timpanismo frente a percussão de áreas de macicez do abdome por perfuração de víscera oca, já que o ar, sendo mais denso que o líquido, tenta ocupar as posições superiores do abdome.
• Sinal de Chilaiditi: timpanismo à percussão do fígado, por interposição do cólon ou intestino delgado.
• Sinal de Torres-Homem: dor á percussão do fígado, geralmente presente em abscesso hepático (acúmulo de pus).
• Sinal de Kehr: ocorre dor aguda no ombro devido a presença de sangue ou irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando o paciente está deitado e com as pernas elevadas. Quando no ombro esquerdo, é considerado sinal de ruptura de baço
• Cicatriz de Kocher: cicatriz arqueada subcostal no hipocôndrio direito, indicando a cirurgia de colecistectomia aberta.
• Divertículo de Meckel: é uma pequena protuberância do intestino delgado presente ao nascimento, sendo assintomático na maioria dos pacientes. Possui origem congênita. Quando em um saco herniário indica a hérnia de Littré. • Lobo de Riedel: variação anatômica em que o lobo direito do fígado é alongado 2) Abdome agudo
• Caracteriza-se como um quadro clinico abdominal caracterizado por dor de início súbito ou de evolução progressiva que necessita de definição diagnóstica e conduta terapêutica imediata.
• A dor abdominal pode ser referida, deslocando-se para sítios diferentes dos órgãos primariamente afetados, indicando sensações cutâneas.
• A dor no abdome não é localizada com tanta exatidão quanto nos membros, devido a complexa rede sensorial visceral e parietal dupla que inerva a área abdominal.
✓ A dor visceral é mais frequentemente percebida na linha média, devido ao suprimento sensorial bilateral para a medula espinhal
• A anatomia da cavidade abdominal e de suas vísceras possui relação com as manifestações clínicas das doenças abdominais. Doenças do duodeno proximal produzem dor epigástrica, enquanto estímulos no ceco ou apêndice geram dor periumbilical, devido a inervação distinta entre essas estruturas. Já o diafragma gera dor referida no ombro.
• A dor é o principal item na avaliação de um paciente com suspeita de abdome agudo.
✓ Dor visceral causada por distensão, inflamação ou isquemia → dor difusa na região mesogástrica
✓ Doenças renais ou ureterais → dor nos flancos
✓ Sangue ou pus subdiagragmático à esquerda → dor no ombro esquedo ✓ Doença biliar → dor referida no ombro direito ou dorso
✓ Doenças supradiafragmáticas (ex. pneumonia basal) → dor referida no ombro ou pescoço
✓ Úlcera péptica, colecistite aguda, pancreatite → dor abdominal superior ✓ Cisto de ovário, diverticulite, abscessos tubo-ovarianos → dor abdominal
inferior
✓ Obstrução do intestino delgado → dor no mesogástrio, que pode ser referida no dorso
✓ Apendicite aguda → se move do epigástrio para a região peri-umbilical, até chegar na fossa ilíaca direita.
✓ Úlcera Duodenal Perfurada → dor epigástrica intensa e localizada, e, caso ocorra o extravasamento pelo corredor parietocólico direito, o paciente pode referir dor na fossa ilíaca direita.
• O início da dor também possui importância diagnóstica.
✓ Quando de início repentino → sugere perfuração de uma víscera par ao peritônio livre, ou isquemia intestinal aguda (embolia arterial visceral) ✓ Quando de início progressivo → apresentação de doenças que comumente
produzem abdômen agudo (colecistite aguda, pancreatice aguda...)
• Outros sinais e sintomas podem ocorrer em conjunto com a dor abdominal, como é o caso dos vômitos.
• Aspectos como história menstrual (a ovulação pode levar a dor abdominal ou mulheres com dor e atraso pode ser gravidez não diagnosticada), medicamentosa são importantes.
• Exame físico (diagnóstico diferencial):
✓ Inspeção: cicatrizes, hérnias inguinais, escrotais, distensão, massas e defeitos na parede abdominal
✓ Aspecto geral, biótipo, sinais de dor ✓ Febre
✓ Frequência cadíaca e PA
✓ Palpação: dor no ponto de McBurney (apendicite aguda), no hipocôncrio direito (inflamação na vesícula biliar), dor desproporcional (isquemia
intestinal), defesa da parte abdominal (aumento do tônus muscular frente a palpação, sendo voluntária ou não, localizada ou generalizada)...
✓ Ausculta: observar os períodos de silêncio e movimentos peristálticos. Por exemplo, períodos de silencio intercalados com peristalse intensa
✓ Percussão: pode revelar dor (irritação peritoneal devido a inflamação), hipertimpanismo (distensão gasosa)...
✓ O toque retal deve ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal aguda, visando procurar sangue, massas ou dor.
✓ O exame pélvico bimanual deve ser realizado em mulheres, visando procurar massas ou sensibilidade uterina ou anexial.
• Divisão sindrômica: inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico. ✓ Inflamatório: a dor é de inicio insidioso, com agravamento e localização com o
tempo. O paciente apresenta sinais sistêmicos, tais como febre e taquicardia. As doenças mais comuns são: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda. A apendicite é a causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico no mundo. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em adolescentes e adultos jovens
✓ Perfurativo: a dor é súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal. Há derrame do conteúdo de víscera oca no peritônio, geralmente secundário à úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e
neoplasias
✓ Obstrutivo: a dor é em cólica, geralmente periumbilical. Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada da eliminação de flatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica por bridas,hérnias, neoplasias e invaginação
✓ Vascular: a dor é difusa e mal definida, há desproporção entre a dor e o exame físico e as causas mais comuns são embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal
✓ Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e dor à descompressão; há sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As causas mais comuns são gravidez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de
aneurismas, rotura de baço • Causas Extra-Abdominais
3) Tipos de Dor (Somática, visceral e referida)
• Dor somática: divide-se em superficial e profunda.
✓ Superficial: é uma forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento. Tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira diferenciada (picada, pontada, rasgando, queimor) com base no
estímulo aplicável. Geralmente é encontrada em trauma, queimadura e processos inflamatórios.
✓ Profunda: é uma modalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos, tendões, ligamentos e articulações. Geralmente é gerada por estiramento muscular, exercício exaustivo prolongado, contusão, roptura tendinosa, artrite... Possui um caráter mais difuso que a dor somática superficial, apresentando localização imprecisa, sendo descrita como um “dolorimento”. Por vezes pode se manifestar como dor referida.
• Dor visceral: é uma dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É difusa, de difícil localização e costuma se acentuar quando o órgão afetado exerce sua função orgânica. Gerada por estruturas que possuem poucos segmentos medulares envolvidos em sua inervação, o que possibilita uma localização mais precisa.É causada por 4 condições básicas:
✓ Comprometimento da víscera (dor visceral verdadeira → tende a se localizar perto do órgão onde se origina a dor)
✓ Comprometimento do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda) ✓ Irritação do diafragma ou do nervo frênico (é o nervo que inerva o diafragma). ✓ Reflexo viscerocutâneo (dor referida)
✓ Determinadas qualidades de dor são mais específicas para determinado tipo de víscera
▪ Dor nas vísceras maciças e processos não obstrutivos das vísceras ocas: surda
▪ Dor dos processos obstrutivos das vísceras ocas: cólica
▪ Comprometimento da pleura parietal: em pontada/fincada
▪ Isquemia miocárdica: construtiva/em aperto ▪ Aumento da secreção de HCL:
queimação/ardor
✓ Ocorre quando órgãos abdominais ocos como o intestino ou árvore biliar contraem-se de forma vigorosa, são distendidos ou esticados. Órgãos sólidos, como o fígado, também podem gerar dor caso sua cápsula seja estirada.
A dor nociceptiva é a causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas até regiões do SNC, onde são interpretadas. A dor a agressões externas, dor visceral e a invasão neoplásica são alguns dos tipos de dor nociceptiva. Geralmente começa
simultaneamente a atividade do fator causal, o qual quando removido, gera alívio no paciente. Pode ser espontânea (expressa com uma variedade de descrições, as quais sugerem lesão tissular) ou evocada (desencadeada por manobras). Os nociceptores são termrinações nervosas de fibras mielínicas finas (sensíveis a estímulos mecânicos) ou amielínicas (sensíveis a estímulos químicos e mecânicos)
• Dor referida: é uma sensação dolorosa superficial, que se encontra distante da estrutura profunda cuja estimulação é responsável pela dor! Ocorre a
convergência de impulsos dolorosos viscerais, somáticos superficiais e profundos para neurônios nociceptivos comuns localizados na medula espinhal. Como o suprimento nervoso do tegumento é muito maior do que o visceral, os impulsos dolorosos provenientes da víscera seriam interpretados pelo cérebro como advindos dos órgãos. Gerada por um número maior de segmentos medulares que inervam a estrutura, sendo que o segmento/nível espinhal inerva diversos locais concomitantemente.
✓ Dor proveniente do tórax, da coluna ertebral o da pelve podem ser referidas no abdome.
• Dor irradiada: é aquela que é sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação é responsável pela dor.
• Dor aguda: é aquela que desaparece com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico (surge pra mostrar ao cérebro que há algo de errado com a fisiologia corpórea)
• Dor crônica: persiste por um tempo superior ao necessário para a cura de um processo mórbido ou que está em associação a afecções crônicas. Pode ser decorrente de lesão tecidual nervosa. Não possui função de alerta, determinando estresse, sofrimento e deterioração na qualidade de vida do paciente.