ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO: RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA

5 5 Esta é um versão gerada unicamente para visualização dentro do SGP.  A versão a ser impressa utilizará outros padrões de formatação.  This is a version generated only for visualization inside of SGP.   The version to be printed will use other formatting patterns. Clinical Work   Laringologia e CCP  Código de Fluxo (Flux Code): 9758

ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO: 

RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA 

Eduardo Baptistella: Mestrado ­ Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron  e do Hospital da Cruz Vermelha ­ Filial do Paraná

Thanara Pruner da Silva: Medico ­ Médico Otorrinolaringologista e Mestranda em Clínica Cirurgia ­ UFPR

Antônio Celso Nunes Nassif Filho: Medico ­ Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da  Cruz Vermelha ­ Filial do Paraná

Daniela Dranka : Academica ­ Acadêmica do 9º período do curso de Medicina da UFPR Priscilla Durante Miotto: Academica ­ Acadêmica do 10º período do curso de Medicina da UFPR Vanessa Mazanek Santo: Academica ­ Acadêmica do 7º período do curso de Medicina da UFPR Renata Vicentin Becker: Academica ­ Acadêmica do 12º período do curso de Medicina da UFPR Bruno Ferraz: Academico ­ Acadêmico do 5º período do curso de Medicina da UFPR

  Descritores (Palavras­chave) Keywords Antialérgicos; Disfonia; Rinite Alérgica Perene; Refluxo  Gastroesofágico Allergy and Immunology; Dysphonia; Gastroesophageal  Reflux; Rhinitis, Allergic, Perennial   Resumo Abstract Introdução: A disfonia é uma queixa comum do paciente  portador de refluxo faringolaríngeo, devido á agressão  ácida à mucosa laríngea. A rinite alérgica é uma afecção  que pode estar relacionada a alterações de voz, apesar  destes não serem os sintomas mais relatados pelos  pacientes. Objetivo: Verificar a relação da queixa de  disfonia com o diagnóstico de rinite alérgica, bem como  avaliar se o tratamento desta traz benefícios para o  paciente disfônico, mesmo quando o refluxo  faringolaríngeo está presente. Material e Método: Foram  avaliados 83 pacientes com queixa vocal e diagnóstico  de refluxo langofaríngeo por exame laringoscópico. Nesta  amostra foi realizado teste cutâneo alérgico e, nos  pacientes positivos para um ou mais alérgenos (Dermato  ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, epitélio de  cão, epitélio de gato, penas, fungos do ar, barata blat,  mosquito, camarão, glúten, tomate, ovo e leite), foi  oferecido tratamento antialérgico e avaliada resposta.  Resultados: 83% dos pacientes apresentaram teste  alérgico positivo para pelo menos um agente. Após  receberem tratamento antialérgico, 88% destes  pacientes apresentaram melhora da queixa vocal.  Conclusão: existe relação significativa entre a disfonia e  alergia, já que esta produz inflamação e edema da  mucosa respiratória, a qual participa da função fonatória.  Introducion: Dysphonia is a common complaint of  patients with pharyngolaryngeal reflux because of the  acid attack of the laryngeal mucosa. Allergic rhinitis is a  condition that may be related to changes in voice,  although this is not the most common symptoms reported  by patients. Objective: To investigate the relationship of  the complaint of dysphonia with the allergic rhinitis  diagnosis, and to assess whether this treatment is  beneficial for the dysphonic patient, even when the  pharyngolaryngeal reflux is present. Material and  Methods: We evaluated 83 patients with vocal  complaints and diagnosis of pharyngolaryngeal reflux by  laryngoscopy. This sample was performed an allergic skin  test and, in patients positive for one or more allergens  (Dermato ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, dog  epithelium, cat dander, feathers, fungus air, cheap blat,  gnat, shrimp, gluten , tomato, egg and milk), was offered  treatment and assessed allergy response. Results: 83%  of patients had allergy testing positive for at least one  agent. After receiving allergy treatment, 88% of these  patients showed improvement of vocal complaints.  Conclusion: There is a significant relationship between  dysphonia and allergy, since it produces inflammation and  swelling of the mucosa, which participates in the speech  function. There is benefit in allergy treatment for 

Há benefício no tratamento com antialérgicos para o  paciente disfônico com refluxo faringolaríngeo e teste  alérgico positivo.  dysphonic patients with pharyngolaryngeal reflux and  positive allergy test.      Trabalho submetido em (Article's submission in): 1/8/2012 10:51:06 Instituição (Affiliation): Serviço de Otorrinolaringologia do CMEB Correspondência (Correspondence): Eduardo Baptistella Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01 Juvevê Curitiba ­ PR  CEP: 80 030­001  Suporte Financeiro (Financial support):  Caso Clínico (Clinical Tries):  Submetido para (Submited for): 42° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 9758       Introdução:  A voz é um dos mais importantes recursos da comunicação interpessoal, além de ser  instrumento de trabalho de várias profissões. A disfonia é um distúrbio da comunicação,  representado por qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a voz de cumprir seu papel  básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo [1] [2]. Entre as  principais causas de disfonias organofuncionais – alterações vocais que podem estar  acompanhadas de lesões benignas, encontramos a doença do refluxo faringolaríngeo (RFL) –  refluxo gastroesofágico que produz manifestações laríngeas. Segundo estudos, este está  associado com mais de 80% das queixas de rouquidão crônica e 25 a 50% dos pacientes com  sensação de “globus”. [3]  O RFL ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas superiores ao esôfago,  ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha  média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo, edema de Reinke,  úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8].  Apesar da alta correlação de queixas vocais com RFL, devemos lembrar que outras doenças que  alterem a mucosa do trato respiratório superior também poderão provocar estes sinais e  sintomas. É o caso da rinite alérgica, que é a inflamação da mucosa de revestimento nasal  mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14]. Por  afetar nariz, ouvido e garganta, a rinite alérgica compromete no mínimo a projeção da voz,  entre outras alterações vocais. [1]  Muito dos sintomas devem­se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na mucosa  nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular, ocasionando 

obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das terminações  nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações  inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1]  O presente estudo objetiva verificar a relação da queixa de disfonia em pacientes com RFL e  teste alérgico positivo, bem como avaliar se o tratamento da alergia traz benefícios para o  paciente disfônico, mesmo quando o RFL está presente.  Revisão da Literatura:  Qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz pode ser  classificada como disfonia [7]. Quando decorrentes de comportamento vocal alterado, podemos  classificá­la como disfonia organofuncional, muitas vezes sendo causada ou agravada por  fatores orgânicos como distúrbios alérgicos ou digestivos [1].   O refluxo faringolaríngeo (RFL) faz parte do espectro da doença do refluxo gastroesofágico  (DRGE). Ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas superiores ao esôfago,  ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha  média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo, edema de Reinke,  úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8].  Fazem parte do diagnóstico do RFL o exame clínico, a laringoscopia e, idealmente, a pHmetria  de 24 horas e manometria [3]. Alterações laríngeas de hiperemia e/ou edema de aritenóides,  epiglote e hipofaringe, espessamento do espaço interaritenóideo, ou ainda, hiperemia e/ou  edema e espessamento de pregas vocais associados a achados clínicos, é altamente sugestivo  de RFL [3]. Mais recentemente, alguns estudos não tiveram êxito em associar a paquidermia  (espessamento da mucosa), como fator isolado, à presença de RFL ativo [8].  Segundo estudo, de 10 a 50% dos pacientes com queixa de alterações laríngeas têm como  causa subjacente o refluxo gastroesofágico [1]. A disfonia foi relatada por 72,5% dos pacientes  com RFL de determinada pesquisa, pigarro por 60,8%, tosse por 29,4%, “globus” por 23,5% e  sialorréia por 19,6% [3]. Em outra casuística, a rouquidão foi encontrada em 69,42% dos  indivíduos portadores de refluxo, esta apresentando­se mais intensa no período da manhã [1].  Além dos vários efeitos na laringe, o refluxo de conteúdo gástrico pode causar alterações na  cavidade oral e faríngea como secreção nasal posterior, mau cheiro no nariz, obstrução nasal,  aftas e estomatites de repetição, cáries, periodontites e halitose, devido a alterações no ph  oral [9].  Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos alimentares  saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons alcançam  grande sucesso terapêutico inicial. [3] 

Assim como ao RFL, distúrbios alérgicos também interferem nas disfonias, causando ou  agravando estas afecções. Ainda existem outros fatores que podem influenciar a instalação e  evolução das mesmas, tais como hábitos inadequados que incluem o tabagismo, etilismo, uso  de ar condicionado, e o próprio comportamento vocal, ou seja, o fonotrauma devido ao uso  incorreto da voz [1].  A respiração atua como ativadora da voz na função fonatória, já que o volume e pressão do  fluxo de ar expirado passam pelas pregas vocais que se aproximam e vibram. Assim, o som  produzido é modificado pela faringe, palato, língua, lábios e nariz [16]. O nariz é responsável  pela qualidade vocal e timbre. [18]  Indivíduos com alergias de vias aéreas superiores ou inferiores possuem maior tendência a  apresentar alterações vocais. Bronquite, asma, rinite, sinusite, laringite, e faringite podem  provocar edema nas mucosas do trato respiratório, incluindo as pregas vocais [1].  Estudo recente encontrou uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em  pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram alérgicos, sendo  que 56,6% apresentavam rinite alérgica. [18]   No mundo, a rinite alérgica atinge 30 a 40% das crianças e 40% dos adultos [4]. No Brasil,  dados apontam para um acometimento de 32% da população [10]. Dados recentes do  International Study of. Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) documentou ser a prevalência  média de rinite atual 31,0% para crianças (5 a 7 anos) e 36,3% para os adolescentes (13 a 14  anos) [11]. A rinite alérgica define­se como inflamação da mucosa de revestimento nasal  mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14]. Cursa  com obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal e espirros, além de sintomas oculares.  Muito dos sintomas devem­se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na mucosa  nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular, ocasionando  obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das terminações  nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações  inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1]  O diagnóstico da rinite alérgica é baseado numa correlação entre história típica e testes  diagnósticos, que demonstram a presença das IgE alérgeno­específicas na pele (testes  cutâneos) ou no sangue (pesquisa de imunoglobulinas específicas) [4][5].  Em crianças, a lesão que mais comumente leva a disfonia crônica são os nódulos vocais [12]  [20], encontrado em 53% da amostra estudada, com idade média de 9 anos e sem diferença  significativa entre os sexos [12]. No que se refere à correlação do aspecto de nódulos vocais 

com a patologia nasal, nos nódulos mais recentes (edematosos) a rinite alérgica foi a doença  nasal mais comum [15]. Porém, mesmo após o controle da crise, quando os sintomas nasais  desaparecem momentaneamente, os nódulos permanecem, fato atribuído à agressão da  mucosa laríngea provocada pela alergia, tornado­a mais vulnerável a outros agressores [15].  A rinopatia alérgica provoca um edema não só da mucosa nasal, como também de todo trato  vocal, e causa um aumento de viscosidade do muco, o que prejudica a vibração das pregas  vocais e induz o indivíduo a pigarrear e tossir, comportamentos agressivos que favorecem o  fonotrauma piorando a disfonia. [1][7][13]   A rinite alérgica, devido á obstrução nasal, pode resultar em respiração bucal, o que traz  prejuízos á função fonatória. Há um ressecamento do trato vocal, alterando a vibração das  pregas vocais, gerando esforço e desconforto ao falar. Além disso, devemos incluir o choque  térmico do ar não aquecido, o que leva a edema e espessamento, além do acúmulo de  impurezas do ar não filtrado sobre as pregas vocais. [1]   Estudos mostraram relação significativa entre presença de disfonia com obstrução nasal e  tosse, o que ressalta a importância da rinite alérgica como um fator predisponente ou  agravante para quadros disfônicos [7]. Pesquisadores também apontaram voz mais grave como  um dos sinais frequentes nesta doença [13]. Em profissionais que dependem do uso da voz,  como professores, isto se torna um problema maior.  Em uma pesquisa realizada com 126 professores, 87,3% relataram presença de disfonia em  algum momento da vida docente, sendo que 28,57% referiram que a disfonia é freqüente [7].  Em estudo com 451 professores, sintomas sugestivos de rinite alérgica foram referidos por  25,7%, e sintomas sugestivos de DRGE por 22,2%, ambas as categorias de sintomas estando  presentes simultaneamente em 13,7% da amostra. [17] Concluíram ainda que os sintomas de  rinite alérgica se mostraram muito mais comuns em professores com disfonia freqüente ou  constante, assim como os sintomas de refluxo. [17]  Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em  pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram alérgicos, sendo  que 56,6% apresentavam rinite alérgica.   Fazem parte do tratamento da RA informação ao paciente, controle ambiental, farmacoterapia,  imunoterapia alergéno­específica e possivelmente cirurgia [4]. São opções de tratamento  farmacológico: anti­histamínicos, corticosteróides nasais e sistêmicos, antileucotrieno,  anticolinérgicos, cromonas e descongestionantes nasais e sistêmicos [4]. Alguns medicamentos  utilizados no tratamento podem causar um efeito de rebote quando, ao terminar o efeito de  vasoconstrição da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do que o  anterior. A longa duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo para a  mucosa das pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma rigidez da 

mesma e, em consequência, rouquidão. [1]  Material e Método:  Trata­se de um estudo clínico, em que foram avaliados 83 pacientes atendidos no CMEB  (Centro Médico Especializado Baptistella) com queixa vocal e diagnóstico de refluxo  laringofaríngeo por exame videolaringoscópico. A faixa etária dos pacientes está entre 18­ 61anos, sendo 59 mulheres e 24 homens.   Nesta amostra foi realizado teste cutâneo alérgico. Nos pacientes positivos para um ou mais  alérgenos, (Dermato ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, epitélio de cão, epitélio de  gato, penas, fungos do ar, Barata blat, mosquito, camarão, glúten, tomate, ovo e leite) foi  oferecido tratamento antialérgico por 30 dias e avaliada resposta. O tratamento consistiu no  uso de um comprimido via oral de Desloratadina 5mg, uma vez ao dia por 30 dias.  Não entraram no estudo pacientes em tratamento para refluxo faringolaríngeo com inibidores  de bomba de prótons ou antagonistas H2, além de pacientes que sofreram procedimentos  cirúrgicos de laringe e prega vocal e/ou estomacal.  Para detectar significância estatística, foi aplicado o teste Qui­Quadrado.  Resultados:  Dos 83 pacientes com disfonia e diagnóstico videolaringoscópico de refluxo faringolaríngeo, 69  (83,13%), sendo 56 mulheres e 13 homens (gráfico 1), apresentaram teste alérgico positivo  para um ou mais alérgenos. Após receberem terapia antialérgica por 30 dias, 61 pacientes  (88,40%) apresentaram melhora da queixa vocal (gráfico2), este resultado apresentando  significância estatística (p<0,01). Encontramos significância estatística também entre a relação  entre alergia e disfonia (p<0,01), bem como entre alergia e o sexo feminino (p<0,01). Um  resumo dos resultados encontrados encontra­se no gráfico 3.  Discussão:  Estudos consideram fatores alérgicos e a presença de refluxo faringolaríngeo como grandes  grupos causais das disfonias [1][7][17][18], o que converge com nosso achado. Existe relação  entre disfonia e resposta positiva no teste alérgico (p­valor <0,01). Em nossa casuística,  83,13% dos pacientes com disfonia e RFL apresentaram teste alérgico positivo, o que não quer  dizer, necessariamente, que possuem rinite alérgica, já que esta inclui outros critérios  diagnósticos como apresentação clínica com obstrução nasal, rinorréia, prurido nasal, espirros  entre outros sintomas. [4] 

Em estudo com professores em Mogi das Cruzes – SP [17], a incidência de rinite alérgica  isolada em pacientes com disfonia foi de 25,7%, e de rinite alérgica com RFL 13,7% contra  83,13% em nosso estudo. Esta disparidade de resultados pode ter duas causas, a primeira é o  local onde a população estudada reside, pois sabe­se que a incidência de rinite alérgica difere  entre as regiões do país varia. Outro fato é que nossos pacientes não necessariamente  possuem rinite alérgica, como explicado anteriormente. Uma pesquisa documentou, com  significância estatística, que 53% de sua amostra de pacientes com disfonia tinham queixas de  distúrbios alérgicos e/ou digestivo [1].  Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em  pacientes com disfonia. Nosso estudo concorda com esta estatística. Do total de pacientes  apresentando alergia e disfonia, 81,15% (56 pacientes) eram mulheres (p­valor <0,01).   Podemos pensar no RLF e na rinite alérgica causando a disfonia isoladamente, pois ambos  podem fazer edema de mucosa laríngea, além de outras lesões, prejudicando a vibração das  cordas vocais. [1][7][8][13] Porém também podemos pensar na alergia alterando a mucosa e  tornando­a vulnerável a outros agressores como o cigarro, o mau uso da voz, irritantes do ar e  até mesmo o refluxo gastroesofágico – este atuando de forma secundária na disfonia. [1][15]  Nossos pacientes com teste alérgico positivo foram tratados com Desloratadina 5mg, uma vez  ao dia por 30 dias, e a resposta foi de melhora da queixa vocal em 88,40%, mostrando que  existe melhora da queixa disfônica após tratamento com antialérgicos, com alto nível de  significância. Este resultado sugere a importância de se pesquisar alterações alérgicas em  pacientes com disfonia que já possuem diagnóstico de RFL, pois há benefício no tratamento  com antialérgicos. Há relato na literatura de uma possível piora da disfonia após uso de alguns  medicamentos que causam um efeito de rebote quando, ao terminar o efeito de vasoconstrição  da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do que o anterior. A longa  duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo para a mucosa das  pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma rigidez da mesma e,  em consequência, rouquidão [1]. Avaliamos nossos pacientes em apenas uma ocasião após o  tratamento, e não documentamos efeito rebote.   A doença do refluxo gastroesofágico nem sempre se apresenta com sintomas de pirose ou  regurgitação, portanto, o diagnóstico pode passar despercebido[9]. A passagem das secreções  ácidas acima do esôfago (RFL), mesmo que em menor quantidade e freqüência, pode causar  alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha média, podendo  estar a disfonia entre estes sintomas [1][3][8]. O correto diagnóstico poderá trazer uma  melhora na qualidade de vida do paciente e a uma prevenção de complicações mais nocivas,  daí a importância da adequada avaliação otorrinolaringológica e acompanhamento  multidisciplinar com gastroenterologistas, nutricionista e psicólogos. [3]  Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos alimentares 

saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons alcançam  grande sucesso terapêutico inicial. [3]   As alergias constituem a causa mais freqüente do prolongamento da terapia fonoaudiológica  [1]. Desta forma, ao tratar um paciente com desordem vocal crônica, a possibilidade de alergia  como causa deve ser aventada e avaliada cuidadosamente, sendo o Prick Test mandatório  nestas situações. [18]  Existe relação entre a disfonia e alergia, já que esta produz inflamação e edema da mucosa  respiratória, a qual participa da função fonatória. Há benefício no tratamento com antialérgicos  para o paciente disfônico com refluxo faringolaríngeo e teste alérgico positivo. Um tratamento  individualizado, abordando tanto a alergia quanto o RFL, valorizando a higiene ambiental e  hábitos alimentares saudáveis, parece ser adequado para pacientes que apresentam disfonia,  RFL e teste alérgico positivo.  Referências bibliográficas:  1. Cielo CA , Finger LS , Niehues GR, Deuschle VP, Siqueira MA. Disfonia organofuncional e  queixas de distúrbios alérgicos e/ou disgestivos. Rev. CEFAC, 2009, 11(3):431­439.  2. Batalla FN, Santos PC, Nieto CS, González BS, Sequeiros G. Evaluación perceptual de la  disfonía: correlación con los parámetros acústicos y fi nalidad. Acta Otorrinolaringol Esp,  2004, 55(6):282­7.  3. Marambaia O, Andrade NA, Varela DG, Juncal MC. Refluxo laringofaringeano: estudo  prospectivo correlacionando achados laringoscópicos precoces com a phmanometria de 24  horas de 2 canais. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 2002, 68 (4) p1.  4. Santos ACS, Caixeta JAS, Sakae AC, Weckx LLM. Rinite alérgica ­ como diagnosticar e  tratar. Disponível em URL: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp? fase=r003&id_materia=4900. Acessado em 24 de julho de 2012.  5. Baptistella E et al. Revisão da literatura e estudo retrospectivo de 670 pacientes com  rinite alérgica. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, 2009, vol. 27 (2: 85­8)  6. Baptistella E et al. Estudo transversal de 670 pacientes tratados com imunoterapia para  rinite alérgica e revisão da literatura. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, 2010,  vol. 28 (2: 75­78)  7. Padilha AL, Ramos LTA, Neto JA X. Prevalência de queixas vocais e estudo de fatores  associados em uma amostra de professores de ensino fundamental em Maceió, Alagoas, 

Brasil. Rev. bras. Saúde ocup., 2010, 35 (121): 168­175.  8. Lazarini P, Silva L. Doença do refluxo laringofaríngeo: Revisão. ACTA ORL/Técnicas em  Otorrinolaringologia, 2007, vol. 25 (3: 190­196)  9. Doença do refl uxo gastroesofágico: análise de 157 pacientes. Rev Bras Otorrinolaringol.  2003; 69(4):458­62.)  10. Godinho R, Lanza M, Godinho A, Rodrigues A, Assiz TML. Freqüência de positividade em  teste cutâneo para aeroalérgenos. Rev Bras Otorrinolaringologia, 2003, 69 (6) p1.  11. Corti ACR, Banca ROL, Miyazaki P, Solé D. Impacto sobre a qualidade de vida e o nível de  satisfação com o tratamento da rinite alérgica por crianças e adolescentes acompanhados  em serviço de referência. Rev. bras. alerg. imunopatol., 2011, vol. 34. N° 5.  12. Melo ECM et al. Disfonia infantil: aspectos epidemiológicos. Rev Bras Otorrinolaringol.  2011, V.67, n.6, 804­7.  13. Viegas D, Viegas F, Atherino CCT, Baeck HE. Parâmetros espectrais da voz em crianças  respiradoras orais. Rev. CEFAC. 2010; 12(5):820­830  14. Silva TM et al. Análise de citocinas pela RT­PCR em pacientes com rinite alérgica. Rev Bras  Otorrinolaringologia, 2009, 75 (1).  15. Obstrução nasal e nódulos vocais. Roberto C. Meirelles.  16. Oliveira CM. Associação de distúrbio de voz e respiração em crianças [tese de mestrado].  PUC­SP, 2010.  17. Fuess VLR, Lorenz MC. Disfonia em professores do ensino municipal: prevalência e fatores  de risco. Rev Bras Otorrinolaringol., 2003, V.69, n.6, 807­12.  18. Lauriello M et al. Correlation between female sex and allergy was significant in patients  presenting with dysphonia. Acta Otorrinol. Italica 2011, 31 : 161­166.  19. Jacob CMA. O tratamento da rinite alérgica e a qualidade de vida em crianças e  adolescentes. Rev. bras. alerg. Imunopatol, 2011, vol. 34. N° 5.  20. A criança disfônica: diagnóstico, tratamento e evolução clínica. Rev Bras Otorrinolaringol.  2003, V.69, n.6, 801­6.  Imagens enviadas pelo autor. (Images sent by the author) 

Primeira Amostra e resposta apos tratamento   GRAFICO 3 Sexo dos pacientes com alergia   GRAFICO 1  Melhora da Disfonia   GRAFICO 2