CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E
PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM
SAÚDE
YELNYA CARDOSO SILVA DÓRIA
PERFIL DAS MANIFESTAÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS EM
ADULTOS NA FASE CRÔNICA DA CHIKUNGUNYA
MACEIÓ/ALAGOAS 2018
REDE DE BIBLIOTECAS CESMAC SETOR DE TRATAMENTO TÉCNICO
Bibliotecária: Ana Paula de Lima Fragoso Farias CRB/4 - 2195 D696p Dória, Yelnya Cardoso Silva
Perfil das manifestações estomatognáticas em adultos na fase crônica da Chikungunhya / Yelnya Cardoso Silva Dória.-— Maceió: 2019.
73 f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde)- Centro Universitário CESMAC, Maceió - AL. 2019.
Orientadora: Camila Maria Beder Ribeiro Girish Panjwani.
Coorientadora: Sonia Maria Soares Ferreira.
I. Vírus Chikungunya. 2. Arboviroses. 3. Articulação Temporomandibular. II. Panjwani, Camila Maria Beder Ribeiro
Girish.(Orientadora) II.Ferreira, Sonia Maria Soares. (Coorientadora). III.Título.
CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
YELNYA CARDOSO SILVA DÓRIA
PERFIL DAS MANIFESTAÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS EM
ADULTOS NA FASE CRÔNICA DA CHIKUNGUNHYA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação da Profª. Drª. Camila Maria Beder Ribeiro e coorientação da Profª. Drª. Sonia Maria Soares Ferreira.
MACEIÓ/ALAGOAS 2018
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, os maiores amores da minha vida, a quem dedico todas as minhas vitórias. Ao Ageval, companheiro de todos os momentos, pela compreensão e carinho ao longo do período de elaboração deste trabalho. Aos meus filhos Ageval Júnior e Eduardo, seres especiais, presença diária de amor e motivação.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus pela minha aprovação na seleção do Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde do Centro Universitário Cesmac, bem como por permitir que eu chegasse aonde estou com saúde para continuar perseverando nesta longa caminhada. E também por estar sempre ao meu lado durante a elaboração desta dissertação.
Agradeço ao Magnífico Reitor do Centro Universitário Cesmac, Dr. João Rodrigues Sampaio; ao Vice-Reitor Douglas Apratto Tenório; à Pró-Reitora do Programa de Pós-Graduação do Centro Universitário Cesmac, Profª. DrªClaudia Cristina Silva Medeiros; ao Coordenador de Pós-Graduação Stricto Sensu do Centro Universitário Cesmac, Prof. Dr. Giulliano Aires Anderlini; à Coordenadora do Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde do Cesmac, ProfªDrª Sônia Maria Soares Ferreira; aos Diretores do Hospital Memorial Arthur Ramos: Dr Lídio Nunes Lira, por ter facilitado o acesso para realização da minha pesquisa de mestrado; e ao corpo docente do referido programa por ofertar um curso com qualidade, além de ampliar nossos conhecimentos e contribuir para a melhoria da prática profissional no ambiente de trabalho.
Agradeço à professora Dra. Camila Maria Beder Ribeiro GirishPanjwani, pela confiança, orientação e aprendizado na conclusão desse trabalho. À professora Dra. Sonia Maria Soares Ferreira, pela amizade e colaboração. Aos alunos bolsistas Pedro Henrique Barros Alécio e Emanuela Pereira Neves, pela colaboração na execução das avaliações dos pacientes, bem como a Mônica Rocha de Melo, Julia Pacheco e a Polyana Palhares, pelo apoio na revisão. Também externalizo meu agradecimento à Rosane Brandão, pela participação na construção do fluxograma, ao D’narte, pela análise estatística e a Luana e Andrea pelo suporte na confecção do folder. A minha família pela compreensão, apoio e incentivo, em especial a irmã, Yelma Cardoso, que Deus colocou na minha vida e escolhi conviver e aos meus sobrinhos queridos: Gabriel, Breno e Hugo que são pessoas especiais que me incentivaram.
À Professora Dra. Aleska Dias Vanderlei e à Professora Dra. Ana Lídia Soares Cota, por aceitarem fazer parte da Banca Examinadora da minha defesa da Dissertação do Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde.
À minha colega de Mestrado (Turma V), Julia Pacheco Lins, pelas orientações, dedicação e participação na elaboração da minha dissertação de Mestrado.
Por fim, agradeço ainda aos participantes da pesquisa que com sua generosidade e boa vontade tornaram possível a realização deste trabalho, bem a todos aqueles que de uma forma direta ou indireta colaboraram na realização e conclusão deste trabalho, minha sincera gratidão e reconhecimento.
RESUMO
Introdução: Pacientes acometidos pelo Vírus da Chikungunya (CHIKV) têm se tornado um importante problema de saúde pública em decorrência do recente surto. As artralgias têm sido identificadas como morbidades após a infecção, e a sua relação com alterações no sistema estomatognático, representadas pela disfunção temporomandibular (DTM) e patologias bucais, foram pouco investigadas. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi caracterizar o perfil das manifestações estomatognáticas em pacientes adultos, infectados pelo CHIKV em fase crônica. Metodologia: Tratou-se de um estudo observacional transversal realizado em um Hospital do Nordeste. A amostra foi calculada e obteve-se um número de 40 pacientes. Para investigar a presença de DTM foram orientados a responder o Questionário de Fonseca (QF), diante do qual foi considerado paciente sem DTM aqueles que apresentaram escores do QF 0 a 15 pontos, a DTM leve foi considerada nos pacientes de 20 a 45 pontos, DTM moderada de 50 a 65 e DTM severa (70 a 100 pontos). Para a avaliação estomatognática foram consideradas as queixas intra bucais do paciente; para as alterações extra bucais foram consideradas alterações de linfonodos, desvio de abertura de boca, presença de dor e estalido. Na avaliação intra bucal foram consideradas alterações de mucosa bucal presentes no momento do exame e pregressas durante o curso da infecção relatadas pelos pacientes. Os dados foram tabulados e a análise foi realizada por meio de estatística descritiva. Resultados: Após análise foi observado que 90,0% dos pacientes eram do sexo feminino, na faixa etária compreendida entre 20 e 68 anos com média de idade de 44 anos (idade mínima de 20 anos; máximo de 68 anos). Em relação às queixas na cavidade bucal 82,5% não apresentaram, 10% relataram dor na articulação temporomandibular e 7,5% paladar amargo. Sobre o Índice Anamnésico de Fonseca, onde 47,5% pacientes apresentaram sem disfunção, 35% com disfunção leve, 10% com disfunção moderada e 7,5% com disfunção severa. Conclusões: Por meio da metodologia empregada conclui-se que pessoas que tiveram infecção por CHIKV também apresentaram DTM, que pode ser associada ou não à infecção, e podem apresentar úlceras bucais como sintomas associados a esta doença.
ABSTRACT
Introduction: Patients affected by Chikungunya virus (CHIKV) have become a major public health problem as a result of the recent outbreak. Arthralgia has been identified as morbidities after infection and their relationship with changes in the stomatognetic system, represented by temporomandibular dysfunction (TMD) and oral pathologies have been little investigated. Objective: The objective of this study was to characterize the stomatognetic alterations in adult patients infected by chronic phase CHIKV. Methodology: This was a cross-sectional observational study performed at a Hospital in the Northeast. The sample was calculated and it was obtained a number of 40 patients. To investigate the presence of TMD were oriented to answer the Fonseca Questionnaire (FQ), which was considered patients without TMD those that the presence of TMD was the score of 0 to 15 points; mild TMD was considered in patients with TMD of 20 to 45 points, TMD moderate from 50 to 65 and severe TMD (70 to 100 points). For the stomatognetic evaluation were considered the patient's intra-oral complaints; for the extra oral changes were considered alterations of lymph nodes, deviation of opening of mouth, presence of pain and click. In the intraoral evaluation were considered the oral mucosa alterations at the moment of the examination and previous ones during the course of the infection reported by the patient. Data were tabulated and the analysis was performed using descriptive statistics. Results: After analysis, it was observed that 87.5% of the patients were female, in the age group between 20 and 68 years old, with a mean age of 44 years (minimum age of 20 years, maximum of 68 years, SD: 15). Regarding complaints in the oral cavity 79% did not present, 16% reported temporomandibular joint pain and 5% bitter palate. On the Fonseca Anamnestic Index, where 47.5% of the patients presented no dysfunction, 35% had mild dysfunction, 10% had moderate dysfunction and 7.5% had severe dysfunction. Conclusions: By means of the methodology used, it was concluded that people who had CHIKV infection also presented TMD and may present mouth ulcers as symptoms associated with this disease.
LISTA DE ILUSTRAÇÃO
Figura 1. Aedes Aegyptie; Aedes albopictus...18 Figura 2. Paciente na fase sub-agudadaChikungunya...21 Figura 3. Articulação Temporomandibular (ATM)...30
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Lesão durante o período ou após da doença...57 Gráfico 2. Queixas da cavidade oral...57 Gráfico 3. Descrição clínica dos linfonodos...58 Gráfico 4. Distribuição da amostra de acordo com os resultados obtidos após
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Percentual de distribuição por gênero e faixa etária...55 Tabela 2. Percentual de distribuição por bairro...58
LISTA DE SIGLAS
Ae- Aedes
ATM - Articulação temporomandibular CTS - Capacidade Tamponante da Saliva CHIKV- Vírus da Chikungunhya
DEN – Dengue
DTM - Disfunção da articulação temporomandibular FC – Febre Chikungunyha
G - Grupo
Ig- Imunoglobulina
LED - Diodo de emissão de luz MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial da Saúde PCR - Proteína C reativa
pCHIK - Pós Chikungunhya QF - Questionário de Fonseca
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...15
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...17
2.1 Vírus da Chikungunya (CHIKV)...17
2.2 A Fase Aguda...19 2.3. A Fase Subaguda...20 2.4. A Fase Crônica...21 2.5. A Forma Atípica...25 2.6. Manifestações Orais...26 2.7. Diagnóstico...28 2.8. ArticulaçãoTemporomandibular(DTM)...29 3. METODOLOGIA...33 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...36 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...36 REFERÊNCIAS...37 APÊNDICES...43 APÊNDICE A...44 APÊNDICE B...47 APÊNDICE C...48 APÊNDICE D...50 ANEXOS...64 ANEXO A...65 ANEXO B...72 ANEXO C...72
INTRODUÇÃO
As arboviroses são doenças exantemáticas transmitidas por artrópodes sugadores de sangue que incluem as infeções pelos vírus da Dengue, Zika e Chikungunya (AUBRY & GAÜZÈRE, 2015). Além da Dengue (DEN) e do Zika, outros arbovírus podem causar sintomas semelhantes aos da febre chikungunya (FC). Dentre esses, o único no Brasil encontrado é o Mayaro, responsável pelo desenvolvimento da febre Mayaro que, além dos sintomas agudos semelhantes aos da infecção pelo CHIKV, tem características artritogênicas com potencial também de cronificação (MARQUES et al., 2017).
As manifestações clínicas dessas infecções são muito semelhantes, embora as comorbidades sejam distintas. Sabe-se que quanto mais cedo o diagnóstico da infecção e determinação do agente etiológico, menores são as chances do paciente desenvolver as morbidades relativas à doença base (IACS, 2016).
O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos em vários países do mundo (Brasil, 2017). A partir de 2006, a febre Chikungunya surgiu mesmo em áreas não endêmicas, como uma doença importante em viajantes que retornam. Na verdade, os viajantes surgiram como sentinelas, transportadores e transmissores da doença (MOHAN et al., 2010).
Nas Américas, em outubro de 2013, teve início uma grande epidemia de Chikungunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades afetadas recentemente, a característica marcante são epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a 63%. No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014, primeiramente nos estados do Amapá e da Bahia. Atualmente o único estado do país sem registro de casos autóctones é o Rio Grande do Sul (BRASIL, 2017). Até novembro de 2014, mais de 1.000 casos foram relatados no Brasil (AZEVEDO et al., 2015).
A apresentação clínica da doença Chikungunya geralmente segue três fases que são as seguintes: 1) a fase aguda, menos de três semanas; 2) a fase sub-aguda, durando três semanas a três meses; 3) a fase crônica, acima de 3 meses. A apresentação clínica pode ser leve, moderada ou grave e a maioria dos sintomas diminui dentro de 3 semanas após o início dos sintomas. Alguns dos sintomas podem persistir por 3 meses e até mais. Normalmente, 10 a 15% dos pacientes apresentam progressão severa de Chikungunya para a fase sub-aguda ou
crônica. As manifestações clínicas mais comuns são febre, artralgia/artrite, dor lombar, dor de cabeça, erupções cutâneas e prurido (INDIA,2016).
Para o diagnóstico de infecção pelo CHIK um fator importante é que uma vez caracterizada a sua transmissão sustentada em uma determinada área, com a confirmação laboratorial dos primeiros casos, o Ministério da Saúde recomenda que os demais casos sejam confirmados por critério clínico-epidemiológico (BRASIL, 2015).
Na avalição laboratorial dos casos de FC, o tempo da doença é importante na escolha dos testes diagnósticos para sua correta interpretação. Na fase aguda, o diagnóstico deve ser feito em critérios clínicos e epidemiológicos. Nos pacientes de risco (idoso, gestante, crianças pequenas e nos com comorbidades ) recomendado apenas o hemograma (MARQUES et al., 2017).
A sensibilidade do ELISA de captura de IgM é baixa para a maioria dos pacientes em fase aguda da doença (dias 1 para 5) e, portanto, um resultado negativo ELISA de captura de IgM não exclui um diagnóstico de infecção por CHIKV (KASHYAP et al., 2010).
O CHIKV tem sido identificado na saliva (MUSSO et al., 2016), seu potencial de infecção é limitado pela presença de enzimas como a lactoferrina e histatinas que podem inibir os mecanismos patogênicos dos vírus (SIQUEIRA et al., 2016).
Essas doenças têm surgido com muita frequência no Brasil, por ser um país tropical, e compreendem ainda um campo com poucos estudos relacionados às manifestações bucais (LEAO et al., 2016). Ainda que os dados sejam escassos frente às manifestações bucais das arboviroses, não é conhecido se a presença do vírus na saliva pode ser fator etiológico das lesões associadas a essas infecções. A literatura reporta que há associação entre algumas dessas infecções ao aparecimento de úlceras orais (FOY et al., 2011).
As características orais incluem gengivite, bem como a sensação de queimação e ulceração da mucosa oral e segundo Leão et al, em 2018, tem como consequência da artralgia das mãos levando a limitação da higiene bucal. O envolvimento da articulação sinovial é marca da doença, as articulações temporomandibulares estão envolvidas em mais de 6% dos casos (KATTI et al., 2011).
Na literatura encontram-se diferentes instrumentos para avaliação de DTM e cada uma dessas ferramentas apresentam vantagens, desvantagens e
limitações, como também aplicabilidades distintas. Um dos instrumentos utilizados neste trabalho foi o questionário anamnésico de Fonseca, qual foi elaborado de acordo com Índice Anamnésico de Helkimo (PEDROSA, 2011). O Questionário anamnésico de Fonseca foi elaborado nos moldes do Índice Anamnésico de Helkimo, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Foi previamente testado em pacientes com DTM e demonstrou uma correlação de 95% com o índice clínico de Helkimo (CHAVES et al., 2008).
Dada à escassez de dados da literatura acerca das manifestações estomatognáticas associadas à infecção pelo CHIKV em adultos em fase crônica, este é um estudo pioneiro envolvendo esse grupo de pacientes. Desse modo o estudo visou buscar informações quanto aos aspectos dessas alterações a partir da avaliação de dados laboratoriais e clínicos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA
2.1 Vírus da Chikungunhya (CHIKV)
O vírus CHIKV pertencente à família Togaviridae e gênero Alfavírus, foi isolada em 1952, na Tanzânia. A origem do nome vem do dialetomaconde, língua falada pelo povo de Makonde no sudeste da Tanzânia e no norte de Moçambique, que significa "curvar-se para frente", em referência à postura adotada pelo paciente devido às dores articulares que ocorrem durante a infecção (MARQUES et al., 2017).
A partir da segunda metade do Século XX, o Brasil passou a apresentar um processo de urbanização, afetando negativamente a saúde da população. E mais precisamente na década de 70, a América do Sul foi caracterizada por uma área propícia a potenciais criadouros de vetores, especificamente pelo AeAegypti. Na Ásia e América Latina, devido também à rápida urbanização, houve o favorecimento da dispersão dos principais vetores da DEN, CHIK e ZIKA (MANIERO et al., 2016). Outro fator que também ajudou muito nesse processo foi o aumento do número de viajantes para América do Norte, Austrália e Japão (SIMMONS et al., 2012).
Fatores combinados têm contribuído para a emergência e disseminação do CHIKV em novas áreas, entre eles a distribuição global dos vetores potenciais
desses vírus: o Aedes (Ae) aegypti e o Aealbopictus(Figura 1) foram incriminados como vetores nas áreas urbanas. O Brasil é historicamente infestado por vetores da dengue que são os mesmos do vírus chikungunya (AZEVEDO, 2015).
De acordo com Gaüzère et al. (2007) as explicações para o ressurgimento da CHIK na Índia e no oceano Índico, incluem o aumento do turismo, a introdução do vírus em uma população ingênua e a mutação viral.
Figura 1 – Aedes aegypti (à esquerda) e Aedes Albopictus (à direita)
Fonte: Center for Disease Control and Prevention (CDC).
A CHIKV é um processo febril agudo, caracterizada por erupção cutânea e dor nas articulações, transmitido de pessoa à pessoa pela picada de mosquitos Aedes aegypti ou albopictus. Também transmite outra doença viral: a dengue. Ocorre a transmissão trans placentária. Os lactentes, pessoas com mais de 65 anos e portadores de comorbidades como diabetes, nefropatas, apresentam maior risco/gravidade (GUTIÉRREZ, 2015).Durante a epidemia nas Ilhas da Reunião, foi relatada pela primeira vez a transmissão vertical, em 50% das mulheres com viremia no parto (HONÓRIO et al., 2015).
O CHIKV pode se manifestar das seguintes formas clínicas: aguda, subaguda, crônica e forma atípica. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda ou febril, que vem acompanhada de dores articulares, que dura até o décimo dia(BRASIL,2017), e portanto, caracterizada por doença artrálgica e febril com manifestações mucocutâneas (SCHILTE et al. 2013). Alguns quadros de pacientes evoluem, com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até três meses. Quando a duração dos sintomas persiste além dos três meses, se atinge a fase crônica (BRASIL,2017) que é caracterizada por artralgia incapacitante (SCHILTE et al. 2013).Na forma atípica é relacionada a problemas sistêmicos (AZEVEDO et al., 2015) e algumas lesões mucocutâneas(MARQUES et al., 2017).
2.2 A fase aguda
A doença geralmente é de início abrupto, com queixas de hiperpirexia, mialgia e artralgia, que atinge pequenas e grandes articulações. Manifestações cutâneas atingem 40-50% dos casos. Ocorrem também alterações digestivas como vômitos, diarreia, ou dor abdominal em 15 – 47% dos casos durante a fase aguda da doença (KOGA, 2017).
A fase aguda ou febril da doença, que ocorre depois de uma incubação silenciosa, é caracterizada principalmente por febre de início súbito, e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos), cefaleia e fadiga (BRASIL, 2017).
Normalmente essa fase dura de 5 a 10 dias, com uma média 4 a 7 dias (pelo menos 1 dia e no máximo de 12 dias) (OPS, 2016). Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões vesículo-bolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais (BRASIL, 2017).
Uma grande variedade de lesões na pele e nas membranas mucosas foi documentada como ocorrendo em associação com a FC. As manifestações dermatológicas da doença podem ocorrer em cerca de 40 a 50% dos casos, e a erupção morbiliforme é o padrão mais comum de lesões cutâneas encontradas. Geralmente aparece 3 a 5 dias após o aparecimento da febre e desaparece em 3 a 4 dias, e sem sequelas. A referida erupção é assintomática em cerca de 80% dos pacientes, e o restante pode se queixar de prurido leve. A erupção cutânea na FC afeta comumente as extremidades, o tronco, o pescoço e os lóbulos das orelhas. Embora o rosto seja relativamente poupado,o envolvimento facial em até 77% dos casos .Episódios recorrentes também foram observados. Lesões de urticária também foram relatadas como estando associadas à FC. O eritema macular generalizado, geralmente encontrado em 24 a 48 horas após o surgimento da febre, é outro achado importante dessa infecção (BANDYOPADHYAY &GHOSH, 2010).
De acordo com Castro et al. (2016), a fase aguda da CHIKV está associada à viremia, isto é, a sintomas clínicos que refletem a carga viral e o início da imunidade inata, estando relacionada com elevado nível de citocinas pro-inflamatórias, tais como alfa-interferon. O envolvimento de citocinas inflamatórias e quimiocinas têm
sido sugeridos, mas muito pouco é conhecido sobre seu perfil nas secreções dos pacientes infectados por CHIKV.
Na fase aguda da CHIKV, as alterações laboratoriais são inespecíficas e a mais frequente é a Leucopenia com linfopenia. A trombocitopenia é rara. A velocidade de hemossedimentação e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Outras alterações podem ser detectadas, como elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase – CPK (BRASIL, 2017).
Na fase aguda, a infecção desencadeia a liberação de várias citocinas, como IL-6, G-CSF, Gm-CSF, MCP1, TNF-a, CXCL9, CCCL10, que persiste apenas IL-17, IL-6, e GM-CSF, os dois últimos associados a artralgia. Demostrou-se que o aumento de IL-1 e IL -6 está relacionado com um desfecho fraco (FRIAS, 2016).
A doença é auto-limitante, no entanto, a condição é associada a uma morbidade significativa relacionada à artrite persistente. O tratamento específico não está disponível para FC e pacientes são tratados sintomaticamente (BANDYOPADHYAY & GHOSH, 2010).
2.3 A fase subaguda
Durante esta fase a febre normalmente desaparece, e pode haver persistência ou agravamento da artralgia, as quais incluem poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em mãos, mais frequentemente nas falanges, punhos e tornozelos, conforme é possível observar na Figura 2 (BRASIL, 2017).
Figura 2 - Paciente na fase subaguda da chikungunya. Figura 2 – Paciente na fase sub-aguda da Chikungunya
Fonte: Ministério da Saúde, 2017.
Na fase subaguda, as manifestações articulares como artrite e artralgia, podem se tornar intensas e causarem deficiência funcional; afetam principalmente as extremidades (pulsos, tornozelos e falanges), e podem se estender de duas a três semanas (OPS, 2016).
2.4 A fase crônica
Na fase crônica é possível identificar que alguns sintomas podem variar de acordo com a idade e sexo. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino; enquanto que dor articular, edema e maior duração da febre, mais prevalentes quanto maior for a idade do paciente (BRASIL, 2017).
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga; cefaleia; prurido; alopécia; exantema; bursite; tenossinovite; disestesias; parestesias; dor neuropática; fenômeno de Raynaud; alterações cerebelares; distúrbios do sono;
A- Paciente com edema persistente nas mãos, pés e tornozelo. B- Paciente com edema persistente na mão direita, em torno de 60 dias após o início dos sintomas. C- Paciente com edema nos joelhos e perda das depressões normais. D- Paciente com edema persistente no pé e tornozelo após 50 dias de início de sintomas.
alterações da memória; déficit de atenção; alterações do humor; turvação visual e depressão. Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros fazem menção a seis anos de duração (BRASIL, 2017).
As manifestações reumáticas e musculo-esqueléticas pós CHIK (pCHIK) persistem durante meses e até anos, parecendo afetar até 80% dos pacientes. Vale ressaltar que 5% dos pacientes podem desenvolver Artrite Reumatóide (HONÓRIO et al., 2015).
Esta fase se manifesta a partir do quarto mês – pode durar de alguns meses a vários anos – com presença de recidivas muitas vezes dolorosas nas articulações mais utilizadas. Pode haver uma evolução para cura sem sequelas, quer espontaneamente ou após o tratamento (OPS, 2016).
Em 2013, Schilteet al. conduziu um estudo prospectivo longitudinal, no período de março de 2005 a maio de 2006, para investigar em detalhes os resultado a longo prazo da infecção pelo CHIKV. Os pacientes foram entrevistados por telefone em 4, 6, 14 e 36 meses (M4, M6, M14 e M36) após a fase virêmica, sendo utilizado o mesmo questionário do dia 0 (0). Durante os três anos, após a infecção aguda, 60% dos pacientes apresentaram sintomas de artralgia, com a maior parte da recaída episódica e períodos de recuperação. As artralgias de longo prazo eram tipicamente poliartralgia (70%), que geralmente eram simétricas (90%) e altamente incapacitantes (77%). Muitas vezes, elas foram associados com inchaço local (63%), astenia (77%) ou depressão (56%).
Um estudo retrospectivo, realizado nas Ilhas Reunion, no oceano Índico, entre os anos de 2004 e 2014, cinquenta anos após sua descrição na Tanzânia, teve como objetivos mapear as alterações e nortear as condutas e recomendações específicas de perturbações reumáticas pós-chikungunya (pCHIK). Neste estudo observou-se que a infecção pelo CHIKV gera distúrbios reumáticos mecânicos e inflamatórios duradouros. Participaram do levantamento o total de 159 participantes, com idade que variou de 16 a 80 anos e média de idade51 anos, foram incluídos neste estudo. A média do tempo da infecção aguda e a primeira avaliação foram de dois anos e todos tiveram confirmação biológica por detecção do RNA do vírus CHIK na fase aguda, pela reação de cadeia polimerase (RT-PCR) ou pela presença de IgM ou IgG, as quais dependem da fase evolutiva da doença (JAVELE et al., 2015).
A Sociedade Brasileira de Reumatologia reuniu especialistas com o objetivo de elaborar recomendações para diagnóstico e tratamento da FC no Brasil. Foi
realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Scielo e PubMed, para dar apoio às decisões tomadas e definir as recomendações. Como resultado foram geradas 25 recomendações, divididas em três grupos temáticos: (1) diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem; (2) situações especiais e (3) tratamento. A metodologia feita foi Delphi, com duas reuniões presenciais e várias rodadas de votação online (MARQUES et al., 2017).
A prevalência da fase crônica é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos; significativamente maior no sexo feminino; desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda (BRASIL, 2017).
A idade acima de 35 anos e a presença de artralgia, quatro meses após o início da doença, são fatores de risco de artralgia de longo prazo. Pacientes com artralgia a longo prazo não apresentaram marcadores biológicos tipicamente encontrados em doenças auto-imunes ou reumatóides. O estudo também demonstrou que a artralgia crônica é uma complicação frequente de doença aguda de Chikungunya e sugere que resulta de uma inflamação local e não sistêmica (SCHILTE et al., 2013).
Alguns fatores clínicos e laboratoriais são caracterizados como preditores de cronicidade, como sexo feminino; idade acima de 40 anos; dores articulares muito intensas na fase aguda; presença de comorbidades e do ponto de vista laboratorial níveis elevados de PCR (proteína C reativa); a sorologia CHIKV Ig G e a persistência de CHIKV Ig M além da fase aguda (MARQUES et al., 2017).
Artrite induzida por alfavírus, através de experimentos, sugere que a patogênese da evolução para a cronicidade da FC se manifesta de duas maneiras: reprodução viral, causando dano celular e tecidual direto, e por ativação da resposta imune nos tecidos-alvo. O mecanismo principal é uma desregulação dos mecanismos de controle do processo inflamatório, causado pela infecção persistente nos macrófagos teciduais ou pela presença de RNA viral nas células (MARQUES et al., 2017).
A artropatia crônica pode ser explicada pela persistência do anti-CHIKV-IgM no soro e do vírus nos tecidos das articulações e do sistema reticulo endotelial. A inflamação das articulações é causada, principalmente, pela resposta imune adaptativa. Os anticorpos IgM estão presentes dois dias após o início dos sintomas
e persistem por semanas a meses, enquanto IgG, geralmente, é detectada quando o vírus é eliminado e persiste por muitos anos (FRIAS et al., 2016).
Uma pesquisa de acompanhamento foi realizada na Ilha Reunion, entre novembro de 2007 e maio de 2008, e todos os 1094 participantes inscritos na coorte (sujeitos: 512 soropositivos CHIK somados a 582 soronegativos CHIK) foram analisados num segmento médio de 2 anos e concluido que, além da doença reumática, a fadiga crônica pode ser considerada no tratamento de pacientes com doença crônica pós-chikungunya (DUVIGNAUD, 2018).
Elsingaetet al. (2018) realizaram um estudo de coorte retrospectivo em Curaçao, ilha do Caribe, que investigou vários fatores preditores e um possivel vínculo entre CHIK e suas sequelas a longo prazo e uma infecção prévia por dengue. Neste estudo os que tiveram infecção prévia por dengue, cerca de 35,2% da população examinada, foram acometidos de uma infecção aguda semelhante à doença e sofreram mais freqüentemente de sintomas musculo-esqueléticos e neuropsicológicos a longo prazo, em comparação com os pacientes que apenas tiveram CHIK. Pacientes com uma infecção anterior à dengue, do sexo feminino e doença articular pré-existente, tiveram maior risco de desenvolver Chikungunya agravada a longo prazo. As coinfecções por Chikungunya e dengue oferecem ameaça para a saúde pública em áreas tropicais e subtropicais.
Durante a epidemia de 2005/2006, nas Ilhas da Reunião (oceano Índico), uma pesquisa avaliou a interferência do quadro articular crônico, na qualidade de vida, no impacto econômico e na redução da produtividade dos indivíduos afetados. Esta pesquisa utilizou um indicador de anos potenciais de vida perdidos ou vividos com incapacidade (DALY, que equivale a um ano de vida saudável perdido), sendo 86% devido à fase crônica da doença. Esse perfil é diferente do perfil da dengue, em que cerca de 80% do DALY é atribuído à mortalidade prematura (HONÓRIO et al., 2015).
2.5 A forma atípica
Manifestações consideradas atípicas têm sido relatadas com maior frequência e incluem alterações cardíacas, renais, oculares e neurológicas (AZEVEDO et al., 2015).
Os autores listam algumas lesões mucocutâneas como manifestação atípica da doença tais como: Hiperpigmentação; úlceras aftosas; eritema nasal transitório; eritema generalizado; lesões vesico-bolhosas; descamação das palmas das mãos; despigmentação labial; lesões vasculíticas; erupções liquenoides (MARQUES et al., 2017).
Quando o paciente com suspeita de Chikungunya apresentar alguma manifestação listada no Quadro 1, será classificado como forma atípica da doença. Em áreas com circulação de Chikungunya, podem ocorrer casos com manifestações atípicas que não apresentam febre e dor articular. Essas manifestações podem ser ocasionadas por efeitos diretos do vírus, pela resposta imunológica ou pela toxicidade a medicamentos (BRASIL, 2017).
A infecção durante o parto não está relacionada à teratogenicidade, e há raros relatos de abortamento. Contudo, encefalite está relatada com maior frequência em recém-nascidos de mães com infecção recente com CHIK, no período intraparto (BRASIL, 2015).
Quadro 1 – Formas atípicas de Chikungunya. Fonte: Ministério da Saúde,2017.
Sistema/órgão Manifestações
Nervoso Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome cerebelar, paresias, paralisias e
neuropatias.
Olho Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveite. Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia e
instabilidade hemodinâmica.
Pele Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações aftosa-like.
Rins Nefrite e insuficiência renal aguda.
Outros Discrasias sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do
2.6 Manifestações bucais da infecção pelo CHIKV
As manifestações mucocutâneas são uma das características clínicas importantes da doença. Em 2011, durante uma epidemia no litoral Karnataka, na Índia, foi observado, na fase aguda da doença, úlceras orais como a segunda manifestação dos 75 pacientes suspeitos de CHIKV,12 pacientes apresentaram úlceras orais (MOBEEN, 2015).
Teles et al. (2016) realizaram um estudo em que os resultados permitiram concluir que na infecção viral por arbovirose surgem manifestações sistêmicas e orais, a mucosa oral é afetada em 30% dos pacientes, e essas manifestações mais frequentes são eritema, descamação dos lábios e sangramento gengival, tal sangramento sendo confundido com distúrbios hemorrágicos, sendo, portanto, um indicativo aos cirurgiões dentistas acerca desta doença, para um diagnóstico precoce e também uma conduta mais adequada a essas lesões.
As úlceras orais parecem estar mais associadas ao sexo feminino e têm sido relatadas na fase aguda da doença (BRASIL, 2017). Estomatite e úlceras orais: geralmente visto na fase aguda, principalmente como resultado da hiperpirexia, como mostra o boletim do National INDIA for Clinical Management of Chicungunya (Guideline) (INDIA, 2016).
A febre de Chikungunya (FC) geralmente é auto-limitante, mas os sintomas das articulações e algumas das características cutâneas podem surgir e persistirem como uma grande variedade de lesões cutâneas e mucosas. Embora o rosto seja considerado poupado relativamente, envolvimento facial em até 77% dos casos foram documentados. Episódios recorrentes também foram observados. Além das ulcerações aftosas e gengivite, máculas despigmentadas nos lábios, lesões encrustadas em lábios e angulo da boca, e a pigmentação da mucosa oral podem estar entre as alterações encontradas. Manifestações cutâneas atrasadas (além de um mês) também podem ocorrer na forma de hiperpigmentação, erupção maculopapular e úlcera tipo aftosa (BANDYOPADHYAY & GHOSH, 2010).
Mobeen (2015) realizou um estudo de revisão, na Índia, com objetivo de educar os dentistas sobre as manifestações orais tanto da Chikungunya quanto da dengue, a fim ajudar no diagnóstico e tratamento dessas doenças virais. Relata que Suryawanshi et al. (2009) conduziram um estudo em Maharashtra, Índia, com 116 pacientes com febre Chikungunya, onde 13,8% destes apresentaram
linfoadenopatia. Outro estudo observou que 95% dos pacientes com Chickungunya apresentaram manifestações orais na forma de ulcerações orais e eritema. O sexo feminino e os pacientes com mais de 50 anos parecem ser mais afetadas que o sexo masculino, em comparação com aqueles que eram mais jovens, com 20 anos de idade. Observou-se, em um estudo realizado em Kerala, na Índia, com 162 pacientes, que dentre os que tiveram manifestações orais de CHIKV, 13,64% tinham envolvimento da mucosa oral na forma de múltiplas aftas, erosões e queilite. Outro estudo mais abrangente realizado em Karnataka, na Índia, aponta que dos 181 pacientes que sofrem de doença de Chikungunya, 54,32% apresentaram manifestações na mesma proporção de dor na gengiva, mucopyrose e sangramento da gengiva; 29,1% pacientes tinham dificuldade em mastigar e 21,34% de engolir. E mais, 17,46% dos pacientes tiveram halitose; 11,64% com ulceração sofreram de trismo. Conclui-se que 9,7% pacientes sofreram de salivação excessiva e aversão, e apenas 0,97%, tiveram dentes móveis.
As manifestações estomatognáticas, como objetivo deste estudo, afetam a boca, sendo a gengivite uma manifestação muito comum e está associada à limitação da higiene associada à artralgia, sendo pior na fase crônica. A dor gengival, juntamente com sensação de queimação e ulceração oral, pode variar de 2% a 12% na fase de febre, portanto, na fase aguda. Embora o envolvimento da articulação sinovial seja marca da doença, as articulações temporomandibulares estão envolvidas em mais de 6% dos casos (KATTI et al., 2011). As crianças podem apresentar febre, erupção cutânea e intra-oral, lesões descritas como “manchas Koplik” (MAC DONALDet al., 2015). Máculas hipopigmentadas nos lábios, lesões com crostas nos lábios e ângulo da boca, pigmentação da mucosa oral, bem como candidíase oral também foram relatados (BANDYOPADHYAY & GHOSH, 2010).
Quadro 1 – Síntese de trabalhos que mostram manifestações bucais associadas à infecção por CHIKV.
Fonte: Elaborado pela autora, 2018.
2.7 Diagnóstico
DEN, ZIKA e CHIK apresentam manifestações clinicas muito parecidas dentre as arboviroses e a confirmação laboratorial tem sido realizada através de sorologia pelo método Elisa para cada vírus. A presença de IgG no soro do paciente é considerada uma evidência definitiva de infecção, e de IgM determina a fase aguda da doença (MANIERO et al., 2016). Na fase aguda e subaguda não há necessidade de métodos de imagem para firmar o diagnóstico (MARQUES et al., 2017).
O diagnóstico da FC é feito por critérios clínicos, a saber: início súbito de febre, artralgia e ou artrite intensa, não explicadas por outras causas médicas; por critérios epidemiológicos como pessoas que visita ou visitou área endêmica ou
REFERENCIA MANIFESTAÇÕESBUCAIS
MOBEEN , 2015 Durante uma epidemia na Índia em2011 , as úlceras orais foram a segunda manifestação encontrada na fase aguda da doença.
TELES et al.,2016 Conduziu um estudo em queas manifestações mais frequentes são: eritema, descamação dos lábios e sangramento gengival, tal sangramento sendo confundido com distúrbios hemorrágicos. Sendo a mucosa oral afetada em 30% dos pacientes.
GUIDELINE, 2016 Estomatite e úlceras orais: geralmente visto na fase aguda, principalmente como resultado da hiperpirexia
epidêmica no período de 15 dias que antecede o quadro, ou teve contato com caso confirmado. No Brasil, a recomendação do Ministério da Saúde é usar os critérios clínico-epidemiológicos para definição de caso suspeito de FC. Critérios semelhantes também foram propostos na última reunião de experts feita na Nicarágua, em 2015 (MARQUES et al., 2017).
O Ministério da Saúde recomenda que quando se tratar de um evento potencialmente epidêmico, todos os esforços devem ser realizados com o intuito de alcançar o diagnóstico laboratorial. É importante seguir as recomendações do serviço de vigilância epidemiológica que, uma vez estabelecida a transmissão sustentada, nem todos os pacientes necessitarão de confirmação laboratorial e considerar a confirmação clínico-epidemiológica nessas áreas com transmissão (BRASIL, 2017).
A Proteína C reativa é um exame laboratorial sanguíneo, encontrada na fase aguda da doença, relacionada à extensão e a intensidade da inflamação. Ela está presente no início do quadro, podendo aumentar cerca de 25% após o estímulo, duplicando a cada 8 horas, com um pico de 36 a 50 horas, e, após a resolução da doença, os níveis diminuem entre 7 a 12 dias (KOGA, 2017).
O exame padrão ouro de diagnóstico de CHIKV é o RNA viral por RT-qPCR, pois, este tem curta duração no organismo e é limitada ao tempo de início dos sintomas. Assim, outra opção para elucidar a infecção aguda ou crônica por CHIKV são os métodos sorológicos, como a detecção de IgM e/ou IgG específicos para o agente infeccioso. Uma ferramenta importante no diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta, através da pesquisa do RNA viral RT-PCR até o oitavo dia após o aparecimento dos sintomas, ou de forma indireta pela pesquisa de anticorpos específicos (BRASIL, 2014).
2.8 Articulação Temporomandibular (ATM) e Síndrome da Disfunção
Temporomandibular (DTM)
De acordo com Corrêa et al. (2011), a articulação temporomandibular (ATM) é a ligação articulada do processo condilar da mandíbula com a fossa mandibular do osso temporal (Figura 3).
Figura 3 –Articulação temporomandibular (ATM). Fonte: Atlas de Anatomia Humana (NETTER,2000)
Esta, apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical, formando o sistema crânio-cervico-mandibular. A ATM é a única articulação móvel do crânio e é considerada a mais complexa do corpo humano, por ser a única que permite movimentos rotacionais e translacionais, devido à articulação dupla do côndilo (DONNARUMMA, 2010). A ATM apresenta suas superfícies articulares revestidas por fibrocartilagem, a qual apresenta maior resistência e capacidade de reparo e regeneração do que a cartilagem hialina.
Para tanto, de acordo com Brazoloto (2011) qualquer anormalidade na região em pauta, conhecidas por longa data como disfunções da ATM são consideradas.
As DTM são anormalidades musculo-esqueléticas que constituem um grupo de doenças ou afecções que acometem o sistema estomatognático. Além disso, podem ser condição de afastamento trabalhista, incapacidade funcional, transtornos emocionais e sociais (BRAZOLOTO, 2011,p1-2)
A Síndrome da Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que se aplica às alterações funcionais relativas à articulação temporomandibular (ATM) e estruturas mastigatórias associadas. Refere-se a um aglomerado de desordens caracterizadas por sinais: ruídos articulares, limitações na amplitude de movimento ou desvios durante a função mandibular; e por
sintomas: dor pré-auricular, dor na ATM ou nos músculos mastigatórios (CHAVES et al., 2008).
A DTM, de acordo com os relatórios da OMS, são a terceira das doenças dentárias na prevalência após cárie dentária e doenças periodontais (PIHUT et al., 2017).São encontradas numa estimativa de 50 a 60% da população. As mulheres três vezes mais afetadas que os homens, com tal distinção, a qual a diminuir com o avanço da idade. Observa-se também, que a maioria dos pacientes acometidos encontra-se entre os 35 e 50 anos de idade (ALMEIDA et al., 2005).
Um estudo realizado na Alemanha, Suécia e Brasil sobre a prevalência de DTM na população evidenciou que: na Alemanha metade dos avaliados (49,9%) tinham um ou mais sinais clínicos DTM; na Suécia, de 637 avaliados, apenas 12% não apresentavam sintomas característicos de DTM e no Brasil um estudo envolvendo 200 estudantes universitários encontrou que 83,6% apresenta algum grau de DTM, sendo 13,9% moderada e 2,5% severa, enquanto 16,4% não apresentavam sintomas associados à disfunção temporomandibular (PEDROSA, 2011).
A prevalência da DTM ocorre mais frequentemente em mulheres, que também representam cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento para dores na articulação temporomandibular. Um estudo realizado na Alemanha observou que metade da população avaliada (49,9%) tinha um ou mais sinais clínicos de disfunção temporomandibular, e cerca de 2,7% desses indivíduos era subjetivamente consciente dos sintomas na articulação temporomandibular. Na Suécia, de 637 participantes avaliados, apenas 12% não apresentaram sintomas característicos de disfunção temporomandibular (PEDROSA, 2011).
No Brasil, um estudo envolvendo 200 estudantes universitários encontrou que 83,6% da amostra apresentam algum grau de disfunção temporomandibular, sendo 13,9% moderada e 2,5% severa, enquanto 16,4% não apresentavam sintomas associados à disfunção temporomandibular (PEDROSA, 2011).
Pereira et al., em 2005 relataram que o ruído articular mais presente foi o estalo, em 62,5% dos sujeitos, seguido de crepitação, em 25% amostra entrando em concordância com o presente estudo ruídos articulares 12 pacientes apresentaram sendo deles 4 durante abertura, 3 no fechamento e 5 em ambos, em relação ao tipo 11 foram estalido e 1 creptação fina.
Na literatura encontra-se diferentes instrumentos para avaliação de DTM organizados sob diversas formas, cada uma dessas ferramentas apresentam vantagens, desvantagens e limitações, como também aplicabilidades distintas. Um dos instrumentos utilizados neste trabalho foi o questionário anamnésico de Fonseca, qual foi elaborado de acordo com Índice Anamnésico de Helkimo (PEDROSA, 2011). O Questionário anamnésico de Fonseca foi elaborado nos moldes do Índice anamnésico de Helkimo, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Foi previamente testado em pacientes com DTM e demonstrou uma correlação de 95% com o índice clínico de Helkimo (CHAVES et al., 2008).
Alguns estudiosos brasileiros utilizam o Índice Anamnésico de Fonseca (IFA) para avaliar os sintoma de DTM. O Índice Anamnésico de Fonseca mostrou-se de fácil aplicação, podendo ser utilizado para a triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, pois apresentou propriedades de iii medida adequadas, especialmente considerando a consistência interna e a reprodutibilidade (PEDROSA, 2011). Nesse sentido, observa-se que a simplicidade desse índice favorece seu uso e em estudos epidemiológicos populacionais (CHAVES et al., 2008).
A partir dos resultados obtidos pode-se inferir que a prevalência de DTM na população estudada é elevada e o grau leve é o mais comum. A prevalência entre mulheres é razoavelmente maior do que em homens e o principal achado clínico, em ambos os sexos, é a dor de cabeça (AMORIM, GARDENGHI, 2014). É evidente a falta de informação sobre os sinais e sintomas da DTM, onde destacamos a necessidade de campanhas de informação sobre esta moléstia junto a sociedade. Através dessa campanha, a sociedade poderá conhecê-la melhor, prevenir-se e tratar-se deste mal.
Franciele et al. (2011) realizou análise de dados em estudantes de odontologia da ULBRA/Canoas, para avaliar diagnóstico e prevalência de sinais e sintomas de DTM e os resultados mostraram que apenas 1 (0,4%) dos indivíduos não apresentou algum grau de DTM, 83 (29,69%) tiveram DTM leve, 171 (61,1%) DTM moderada e 25 (8,9%) DTM severa. Os estudantes com DTM em qualquer grau apresentaram características marcantes como: 79 estudantes (28,2%) consideravam-se pessoas tensas; 78 deles (27,85%) apertavam ou rangiam os
dentes; 84 (30,4%) tinham ruídos na ATM; 74 (26,4%) apresentaram dor de cabeça com frequência e 52 (18,6%) apresentaram dor na nuca ou torcicolo. Pode-se obPode-servar alta prevalência de DTM na população avaliada (PEDROTTI et al., 2011).
No ano de 2011, na faculdade de odontologia em Araçatuba, UNESP, foi realizado um questionário de triagem para dor orofacial e prevalência de DTM em pacientes atendidos no Núcleo de Diagnóstico e tratamento das DTMs desta faculdade e numa amostragem de 50 pacientes, observou-se que a DTM severa foi observada em 38% dos pacientes, e os sintomas referidos foram ruídos (74%) e cefaleia (72%). Afaixa etária variou de 15 a 75 anos, sendo 74% do sexo feminino e a autopercepção do estresse foi semelhante em ambos os gêneros (GUIMARÃES & ALVES, 2013).
De acordo com Leão et al., em seu estudo publicado em 2017, referente às implicações gerais e de saúde oral, a boca é frequentemente afetada na FC e as ATM estão envolvidas em mais de 6% dos casos, corroborando com a significância do comprometimento da articulação sinovial. Em 2018 Leão e colaboradores publicaram outro artigo que cita que o envolvimento articulação sinovial é um sinal da doença, as ATM estão envolvidas menos que o normal também em 6% dos casos.
3 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi realizada no Hospital Memorial Arthur Ramos, através de uma busca na ativa, dos pacientes atendidos, na urgência, suspeita de arboviroses e convidamos para a seleção da amostra e aplicação do questionário estruturado (coleta de dados) e no LACEN AL- SESAU foram encaminhados para realização de exames laboratoriais de sorologia. Este estudo está aprovado no comitê de ética com o parecer 1.738.596 (ANEXO 1).
A seleção da amostra foi por conveniência com número de 40 pacientes na fase crônica de CHIKV. A estratificação da amostra foi proveniente de 1.111 registros de atendimentos hospitalares de casos de adultos acima de 18 anos com suspeita de infecção por Arboviroses entre os anos de 2015e 2016. Para a coleta dos dados foi utilizado um questionário desenvolvido e preenchido com as
informações relacionadas a idade, manifestações orais presentes e especifica para cada paciente.
Indivíduos elegíveis para fazerem parte da pesquisa, voluntários maiores de 18 anos e que apresentaram sinais e sintomas da fase crônica, com suspeita clínica de infecção pelo CHIKV, estes foram submetidos a coleta de sangue periférico para fins de testes sorológicos para pesquisa da Imunoglobulina ( Ig ) da CHIKV, para comprovação.Apenas os que atenderam aos critérios de inclusão foram convidados a participar da pesquisa e foram informados sobre a natureza da pesquisa em sua totalidade por leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, o qual foi assinado após compreensão e autorização de sua participação na pesquisa.
Foram excluídos da pesquisa os voluntários que se recusaram a participar e que não concordaram em assinar o TCLE, bem como os que tenham feito uso de antiviral e antibiótico no último mês e os que apresentaram prontuários incompletos com informações comprometidas ou cuja falta de informações inviabilizaram os resultados do estudo.
Após completa paramentação com equipamento de proteção individual (EPI - gorro, máscara, luva e jaleco) foram realizadas as avaliações estomatognáticas e essas informações foram anotadas em ficha específica (APÊNDICE A).
A avaliação estomatognática foi procedida com inspeção de toda cavidade bucal com auxílio de luz alógena do tipo LED (Laser EmittionDiode), espátulas e gaze estéril. Os pacientes foram categorizados de acordo com presença ou não de lesão estomatológica que foi subcategorizada em: infecciosa (bacteriana, viral ou fúngica) ou lesão proliferativa suspeita ou não.
Durante a avaliação da articulação temporomandibular (ATM), foi inspecionado o padrão de movimentação da articulação ao realizar o movimento de abertura, verificando se ela é simétrica ou se ocorre desvio ou deflexão durante o movimento. Solicitado a movimentação ativa da articulação para detectar se havia algum bloqueio articular. Durante a realização dos movimentos ativos pelo paciente, foi avaliada a capacidade funcional do indivíduo em executá-los, observando seu início e sequência. Verificou se havia a presença de dor, em que intensidade e observado se havia edemas teciduais. Os sinais e alterações manifestados foram registrados. Foi realizada a palpação da articulação simultaneamente nos dois lados da face, após o examinador introduziu o dedo indicador dentro do canal auditivo do
paciente, no meato auditivo externo e pressionou suavemente para frente, em estado de repouso e em movimento de abertura e fechamento da boca.
Para avaliar a amplitude de movimento foi solicitado ao paciente que realizasse os movimentos de abertura, protusão e lateralidade esquerda e direita. A amplitude alcançada foi mensurada com o auxílio de uma fita métrica, paquímetro ou régua, medindo-se dos dentes superiores aos inferiores. Foi observada se há a presença de ruídos articulares (estalidos e/ou crepitações) durante a movimentação ativa da articulação e em que estágio do movimento eles aconteceram (início/meio/final).
Foi aplicado o Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca (ANEXO 1), para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Para cada uma das questões do Questionário de Fonseca (QF) são possíveis três respostas (sim, não e às vezes) para as quais são preestabelecidas três pontuações (10, 0 e 5, respectivamente): sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos), (CHAVES et al, 2008).
As informações coletadas a partir dos formulários foram transferidas a uma planilha do software Microsoft Excel (Microsoft Corporation, USA) e posteriormente transferidas para o software SPSS 17 for Windows (Statistical Package for Social Sciences; IBM USA) para análise estatística. O nível de significância para todos os testes será de 5% (p≤0,05).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esta dissertação está no modelo de Artigo e o periódico selecionado foi “International Dental Journal” (ISSN 0020-6539), sendo esta a publicação oficial da FDI World Dental Federation. A revista tem um ImpactFactor™ de 1.389 (Instituto de Informação Científica - ISI), é revisada por pares (sistema duplo-cego) e sua missão é divulgar e promover um intercâmbio de informações sobre os vários campos da pesquisa odontológica e/ou áreas relacionadas com acesso aberto em ouro ( APÊNDICE D).
É qualificada no sistema Webqualis da CAPES no quadriênio 2013-2016 como B1.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Referente as queixas da cavidade bucal 82,5% não apresentaram, e dentre as queixas temos dor em ATM (10%) e gosto amargo na boca (7,5%). A FC pode causar inúmeras outras queixas, tais como: dores articulares, febre, dor muscular, fadiga, erupções. Já foi visto que a CHIKV afeta a articulação temporomandibular e provoca algumas lesões estomatognáticas, principalmente lesão ulcerada, na sua fase aguda e aftas recorrentes na fase crônica. Neste estudo de pesquisa feita para avaliar o perfil das manifestações estomatognáticas em adultos na fase crônica da CHIK no hospital do nordeste, a prevalência de alterações bucais, no período de 2015 a 2016, destacou que os achados foram de Aftas recorrentes na fase crônica, disfunção de ATM e que o sexo feminino foi o mais acometido e na faixa etária acima de 45 anos.
De acordo com os dados obtidos em nosso estudo em relação ao diagnóstico médico dos pacientes, constatou-se uma certa deficiência desta avaliação em relação as queixas da cavidade bucal. Foi observado também pouca informação e, portanto, valoração clínica quanto a conduta com os pacientes com sinais e sintomas de DTM e para tal confeccionamos dois produtos, a saber: o fluxograma clínico de abordagem ao paciente com arbovirores (ANEXO 2) e outro produto Folder (ANEXOS 3 e 4) com informações aos pacientes portadores de sinais e sintomas de DTM. Foi realizado também encaminhamento dos pacientes ao Ambulatório de Odontologia do Cesmac/AL.
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