Avaliação do escore de cálcio e dislipidemia nos pacientes HIV positivos em uso de terapia antirretroviral

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação do escore de cálcio e dislipidemia nos

pacientes HIV positivos em uso de terapia

antirretroviral

Ariel Kowes

Salvador (Bahia)

Dezembro, 2014

(2)

FICHA CATALOGRÁFICA

(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)

UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira

Kowes, Ariel

K88 Avaliação do escore de cálcio e dislipidemia nos pacientes HIV positivos em uso de terapia antirretroviral / Ariel Kowes. Salvador: A., Kowes, 2014.

VIII; 27p.

Professor orientador: César Augusto de Araújo Neto.

Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

1. HIV. 2. Terapia antirretroviral de alta atividade. 3. Doenças cardiovasculares. I. Araújo Neto, César Augusto. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.

CDU: 616.98:616.1

(3)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação do escore de cálcio e dislipidemia nos

pacientes HIV positivos em uso de terapia

antirretroviral

Ariel Kowes

Professor orientador: Cesar Augusto de Araújo Neto

Monografia de Conclusão do

Componente

Curricular

MED-B60/2014.2, como pré-requisito

obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade

Federal da Bahia, apresentada ao

Colegiado do Curso de Graduação

em Medicina.

Salvador (Bahia)

Dezembro, 2014

(4)

Monografia: Avaliação do escore de cálcio e dislipidemia nos pacientes

HIV positivos em uso de terapia antirretroviral, de Ariel Kowes.

Professor orientador: Cesar Augusto de Araújo Neto

COMISSÃO REVISORA:

 Cesar Augusto de Araújo Neto (Presidente, Professor orientador), Professor Associado do Departamento de Medicina e Apoio ao Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Preceptor do programa de residência médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.

 Edna Lucia Santos de Souza, Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

 Clotário Neptali Carrasco Cueva, Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

 Lairton Souza Borja, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pós

graduação em Patologia Humana e Experimental (PPg-Pat) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO

: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2014.

(5)

“Educação não transforma o mundo. Educação muda pessoas. Pessoas transformam o mundo.” (Paulo Freire)

(6)

Dedico este trabalho ao meu

Pai, Izio Kowes e meus

irmãos, Bruno e Ilan Kowes

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EQUIPE

 Ariel Kowes, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:

arkowes@hotmail.com.

 Cesar Augusto de Araújo Neto, Professor Associado e Preceptor do Programa de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

 Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

COMPLEXO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGAR SANTOS (C-HUPES)

 Ambulatório da Unidade Docente Assistencial de Infectologia

CLÍNICA IMAGE MEMORIAL – LABORATÓRIO E IMAGEM

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos Próprios

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AGRADECIMENTOS

 Ao meu Professor orientador, Doutor Cesar Augusto de Araújo Neto, pelos ensinamentos, oportunidades e orientações, fundamentais para a confecção deste trabalho. Além de grande amigo para toda a minha família, exemplo de pessoa e de profissional.

 Ao Professor Doutor Roberto Badaró, pela ajuda na realização do projeto, e pela oportunidade de presenciar e participar da coleta de dados.

 Aos Doutores Edna Lúcia Santos de Souza e Clotário Neptali dos Santos e ao

Doutorando Lairton Souza Borja, membros da Comissão Revisora desta Monografia. Agradeço por todo o auxílio, pela paciência e constante disponibilidade.

 À minha Colega Carolina Regis Leite, pela colaboração na confecção e correção do texto.

(9)

SUMÁRIO

ÍNDICE DE GRÁFICOS E TABELAS

2 LISTA DE SIGLAS/ABREVIATURAS

3 I. RESUMO

4 II. OBJETIVOS

5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

6 IV. METODOLOGIA

10 V. RESULTADOS

13 VI. DISCUSSÃO

18 VII. CONCLUSÕES

21 VIII. SUMMARY

22 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

23 X. ANEXOS

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ÍNDICE DE GRÁFICOS E TABELAS

Gráficos

Gráfico 1. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. LDL (mg/dL). 15

Gráfico 2. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. HDL (mg/dL). 15

Gráfico 3. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Colesterol total (mg/dL).

16

Gráfico 4. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Triglicerídeos (mg/dL).

16

Gráfico 5. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Escore de Cálcio de Agatston (HU).

17

Tabelas

Tabela 1. Caracterização dos dados gerais, perfil lipídico, tipos de antirretrovirais e escore de cálcio da população estudada.

13

Tabela 2. Caracterização das alterações no Escore de Cálcio relacionadas com idade e gênero, tempo de diagnóstico, tempo de uso e os tipos de antirretrovirais nos pacientes infectados por HIV.

14

Tabela 3. Correlação entre tempo sob terapia antirretroviral, escore de cálcio e perfil lipídico.

(11)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATC Angiotomografia coronariana

CT Colesterol total

DCV Doenças cardiovasculares

ECC Escore de cálcio coronariano

IP Inibidores de protease

ITRNN Inibidores não-nucleosídeos da transcriptase

reversa

ITRN Inibidores nucleosídeos da transcriptase

reversa

HDL-C Lipoproteína de alta densidade

LDL-C Lipoproteína de baixa densidade

VLDL-C Lipoproteína de muito baixa densidade

HAART Terapia altamente ativa antirretroviral

TARV Terapia antirretroviral

TG Triglicérideos

HU Unidades de Hounsfield

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I. RESUMO

AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁLCIO E DISLIPIDEMIA NOS PACIENTES HIV POSITIVOS EM USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL. Fundamentação Teórica: Apesar dos avanços no conhecimento terapêutico com o advento dos

antirretrovirais e a instituição da terapia Altamente Ativa Antirretroviral (HAART), existem muitas dificuldades no manejo do paciente infectado com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). O uso prolongado dos medicamentos antirretrovirais e a infecção crônica pelo HIV apresentam um risco aumentado de eventos cardiovasculares, principalmente em função de distúrbios metabólicos que esses indivíduos desenvolvem. Portanto, métodos diagnósticos tornam-se fundamentais para a detecção precoce de alterações cardiovasculares, principalmente nos pacientes HIV positivos. O escore de cálcio pode ser utilizado como marcador de presença e extensão de doença aterosclerótica, possibilitando a realização de condutas apropriadas para a prevenção das complicações cardiovasculares. Objetivos: Demonstrar a relação entre o escore de cálcio e a dislipidemia em pacientes infectados pelo HIV em uso da terapia antirretroviral, correlacionando o tipo de esquema aplicado e o tempo de utilização. Métodos: Estudo observacional de corte transversal para avaliar num grupo populacional específico, as alterações do escore de cálcio utilizando a tomografia coronariana, e correlacionando com o perfil lipídico, pelos exames laboratoriais, além dos dados relacionados a história da infecção pelo HIV e uso de terapia antirretroviral. Resultados: Dos 22 participantes deste estudo, sete (31,81%) apresentaram escore de cálcio > 0. Destes, três (42,82%) utilizavam inibidores de protease (IP), seis (85,75%) utilizavam os inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRNN) e todos utilizavam inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN). Considerando os pacientes que faziam uso do IP, 60% apresentaram escore de cálcio > 0. A média do tempo de uso do antirretroviral nos participantes com escore de cálcio > 0 foi de 8,64 anos, com desvio-padrão de 5,81. As correlações entre tempo de terapia antirretroviral, escore de cálcio e perfil lipídico não foram estatisticamente significantes. Discussão: Encontrou-se uma elevada prevalência de dislipidemia entre os pacientes com HIV na amostra estudada. As alterações no escore de cálcio e do perfil lipídico, concordam com os dados de estudos anteriores, mostrando um maior risco de doenças cardiovasculares nesse grupo de pacientes. A continuação desse estudo, com maior número de pacientes, é fundamental para que seja possível a validação interna e externa dos resultados encontrados.

Palavras-chaves: 1. HIV; 2. Terapia antirretroviral de alta atividade; 3. Doenças cardiovasculares.

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II. OBJETIVOS

II.1 PRINCIPAL

Descrever as alterações no escore de cálcio correlacionando com a dislipidemia em pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) em uso de terapia antirretroviral (TARV).

II.2 SECUNDÁRIOS

1. Correlacionar as alterações do perfil lipídico com o tipo e o tempo de uso do esquema terapêutico antirretroviral.

2. Correlacionar as alterações no escore de cálcio com o tipo e o tempo de uso do esquema terapêutico antirretroviral.

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III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um lentivírus, da família dos retrovírus, caracterizado por possuir um genoma de RNA contido dentro de um capsídeo e um envelope lipídico (Chinen & Shearer, 2002). O HIV foi identificado somente em 1983 como o agente causador da síndrome da imunodeficiência adquirida. Esta síndrome foi primeiramente reconhecida em 1981 nos Estados Unidos, com o relato de uma série de casos de indivíduos do sexo masculino que apresentavam pneumonia por Pneumocystis jiroveci, uma doença rara, juntamente com outras infecções incomuns (Sepkowitz, 2001). Devido a elevada ocorrência em indivíduos do sexo masculino homossexuais e usuários de drogas injetáveis, a doença era considerada inicialmente como consequência de fatores de "estilo de vida". Em 1982, foi observado que a doença poderia ser transmitida por fluidos corporais e sangue contaminado, provocando grandes complicações devido a falta de segurança nas transfusões sanguíneas, ainda sem método de screening das bolsas de sangue, ocorrendo a transmissão da doença para vários indivíduos, principalmente a população de hemofílicos (Greene, 2007). A partir disso, foram desenvolvidos métodos diagnósticos e programas para prevenção, mas mesmo com o maior controle e segurança, a infecção do HIV continuou a se espalhar, alcançando uma média de 10 milhões de pessoas na primeira década, desde o primeiro caso identificado, espalhando-se sucessivamente por vários países do mundo (Piot & Quinn, 2013).

A infecção pelo HIV provoca uma alteração no sistema imune caracterizado pela ativação persistente dos mecanismos imunológicos, causando uma redução significativa dos níveis de células do sistema imune, principalmente os linfócitos T auxiliar, podendo manifestar-se clinicamente com diversas complicações sistêmicas e evoluir para uma imunodeficiência (Saout et al, 2012). A taxa média de sobrevivência do indivíduo infectado nos primeiros anos da epidemia da HIV desde o momento do diagnóstico era de 12 meses (Quinn, 2008). Em 2001, 36,1 milhões de pessoas no mundo estavam infectadas com HIV e mais 21,8 milhões de indivíduos já haviam morrido (Sepkowitz, 2001).

Em 1985, foi desenvolvido a primeira droga antirretroviral, a Zidovudina, mostrando comprovadamente ação na inibição da transcriptase reversa do HIV, sendo aprovada em 1987 pelo United States Food and Drug Administration (FDA) para uso clínico (Broder, 2010). Posteriormente, diversas drogas foram incrementadas para uso na terapia antirretroviral, como outros inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN), os inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRNN), os inibidores de protease (IP), além dos mais novos integrantes, como o inibidor de integrase,

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inibidores da fusão e inibidores de entrada (Perno, 2011). Estas novas drogas foram desenvolvidas com uma melhora significativa da potência, tolerabilidade, simplicidade, reduzindo as infecções oportunistas com a supressão viral contínua do HIV. Atualmente, a terapia antirretroviral é realizada pela combinação de três medicamentos em esquemas diversos, com o uso de dois ITRN e um terceiro agente com maior potência, podendo ser um ITRNN ou uma associação entre ritonavir com IP (IP/r) (Thompson et al., 2012)

Após instituição da terapia Altamente Ativa Antirretroviral (Highly Active Antiretroviral therapy (HAART)) em 1995 (Troll, 2011), houve uma mudança expressiva na história clínica do paciente infectado pelo HIV, devido sua transformação em uma doença infecciosa crônica com uma redução significativa da mortalidade (Pomerantz & Horn, 2003). O aumento da sobrevida dos indivíduos com HIV, e o uso contínuo da terapia antirretroviral (TARV), propiciaram o aparecimento de manifestações crônicas da doença, principalmente as doenças cardiovasculares (Troll, 2011). Estudos demonstram que os fármacos utilizados na TARV possuem efeitos colaterais que elevam os riscos de doenças cardiovasculares (DCV), principalmente por provocarem graves alterações metabólicas (Raimundo; et al., 2010), com desregulação nos lipídeos corporais e o aumento da resistência à insulina (Gutierrez & Balasubramanya, 2012). Muitos estudos também demonstraram um aumento da incidência de infarto agudo do miocárdio associado à exposição persistente ao HAART, mesmo assim, os benefícios no controle da infecção pelo HIV e a melhora na sobrevida com redução da mortalidade superam os riscos cardiovasculares e os outros efeitos adversos dos esquemas dos antirretrovirais (Calza et al., 2008). Dessa forma, os indivíduos infectados estão vivendo por um período maior, mas ainda continuam com sobrevida mais baixa que a população em geral, sendo ocasionado por complicações metabólicas da HAART (Palella et al., 2006). Essas alterações metabólicas, como a dislipidemia e aumento da pressão arterial e da resistência à insulina foram observados como fatores que aceleram o processo da doença aterosclerótica na população infectada pelo HIV (Palios et al., 2011).

A dislipidemia é caracterizada por alterações do perfil lipídico sérico, com elevação do colesterol total (CT), dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e triglicérides (TG), com redução dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL-C). A hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são alterações de alta prevalência nos indivíduos com HIV, e sobretudo, em uso de HAART, sendo associado com as complicações cardiovasculares que esses pacientes adquirem por aceleração do processo de formação da placa aterogênica (Calza et al., 2003). A formação da placa inicia-se devido agressão do

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endotélio vascular propiciada por fatores de risco como a dislipidemia, hipertensão arterial ou tabagismo, que aumentam a permeabilidade da íntima pelas lipoproteínas plasmáticas e retêm as mesmas no espaço subendotelial, sofrendo ação dos mecanismos imunológicos, permitindo a evolução para uma placa mais avançada e a obstrução sucessiva do vaso comprometido (Sposito et al., 2007).

Existem muitas dificuldades no manejo do paciente com a infectado pelo vírus da imunodeficiência humana. O controle da doença foi amplamente intensificado, mas atualmente há uma necessidade expressiva de considerar as diversas complicações, como a resistência adquirida aos medicamentos antirretrovirais, os efeitos colaterais e as interações medicamentosas, sendo fundamental a escolha apropriada dos esquemas iniciais e a avaliação contínua do indivíduo nessas condições, com finalidade de propiciar uma adequada adesão ao tratamento, melhorar a qualidade de vida e prevenir as complicações crônicas (Thompson et al., 2012).

Vários métodos de estratificação de risco para eventos cardiovasculares foram desenvolvidos com a finalidade de prever essas ocorrências em indivíduos assintomáticos (Azevedo et al., 2012). O método mais utilizado é o escore de Framingham, que avalia o risco de evento cardiovascular em 10 anos, classificando-o como baixo, médio ou alto (Greenland et al., 2010). Apesar de ter grande utilidade na população geral, o escore de Framingham mostrou-se ineficiente para demonstrar essa estratificação de risco nos indivíduos com HIV (Lo et al., 2010). Greenland e colaboradores (2004) demonstraram que o escore de cálcio tem maior capacidade de prever o risco cardiovascular, principalmente nos pacientes classificados como médio risco pelo escore de Framingham, onde a decisão clínica ainda é incerta. Dessa forma, métodos foram desenvolvidos em conjunto para ampliar a capacidade de classificar esses indivíduos (Azevedo et al., 2012). Alguns estudos revelaram que a utilização da angiotomografia coronariana (ATC) e a avaliação do escore de cálcio coronariano (ECC) demonstraram alterações significativas que permitiam estimar os riscos de eventos cardiovasculares em pacientes assintomáticos, inclusive nos pacientes com HIV, onde se observam maiores alterações que na população geral, sendo importante para complementar os métodos clínicos (Lo et al., 2010).

O ECC quantifica a calcificação arterial coronariana, sendo a presença de calcificação determinada pelos valores acima de zero em unidades de Hounsfield (HU), funcionando como marcador de presença e extensão de doença aterosclerótica, sendo calculada pela tomografia computadorizada sem contraste. Quanto maior os valores do ECC, maior a estratificação de risco cardiovascular do indivíduo (Taylor et al., 2005). Além disso, tem funcionalidade acrescentando valor prognóstico juntamente com outros

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métodos e pode resultar inclusive em mudanças de conduta clínica (Rochitte et al., 2006). A ATC utiliza contraste e permite a observação detalhada da anatomia das artérias coronárias, possibilitando visualizar não apenas o lúmen, mas também as paredes arteriais coronarianas. A ATC mostrou-se como um exame eficaz para identificar obstruções de vasos e lesões específicas proporcionando informações prognósticas (Azevedo et al., 2012).

O advento do HAART com o aumento significativo da sobrevida dos indivíduos infectados com o HIV nos últimos anos permitiu o aparecimento das complicações crônicas da infecção e dos efeitos metabólicos pelo uso prolongado dos antirretrovirais. Portanto, métodos diagnósticos que permitam a detecção precoce de alterações cardiovasculares são fundamentais para esta população. Assim sendo, o cálculo do ECC poderá permitir uma melhor avaliação desses indivíduos do que o escore de Framingham, sendo útil para orientar uma conduta terapêutica apropriada para a prevenção das doenças cardiovasculares.

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IV. METODOLOGIA

IV.1 Desenho do estudo: Trata-se de um estudo observacional do tipo corte transversal

para descrever a presença de alterações no escore de cálcio e do perfil lipídico em indivíduos infectados pelo HIV, em uso de TARV, correlacionando com o tempo e o esquema antirretroviral.

IV.2 Seleção da amostra: Os pacientes do estudo foram recrutados no ambulatório da

Unidade Docente Assistencial de Infectologia do Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Os participantes do estudo foram submetidos a um questionário clínico-epidemiológico com informações para identificação, sexo, idade e procedência. História pregressa de doenças como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças cardiovasculares, doença renal, asma brônquica e história pelo HIV com os dados do tratamento ARV. Após preenchimento do questionário, foi realizado exame clínico com dados vitais e exame segmentar, peso, altura e cálculo do índice de massa corpórea. Os pacientes recrutados foram direcionados para o Laboratório Central do Hospital Universitário Professor Edgard Santos para colher os exames laboratoriais. Foi determinado a estratificação do risco dos pacientes pelo escore de Framingham e os participantes realizaram o exame angiotomográfico com o cálculo do escore de cálcio de Agatston (Agatston et al., 1990) usando as imagens não contrastadas com técnica padrão (Vilela et al., 2011) na clínica de Medicina Diagnóstica Image Memorial.

IV.3 Critérios de inclusão: Os critérios de elegibilidade para os indivíduos na pesquisa

foram indivíduos com idade maior ou igual a 18 anos de ambos os sexos, apresentar avaliação do estado de saúde pela escala Karnofsky > 80%, podendo ou não apresentar dislipidemia, considerado pelos parâmetros de colesterol total maior que 200 mg/dL, ou triglicérides maior que 150mg/dL, ou HDL-C menor que 40mg/dL em homens e menor que 50mg/dL em mulheres, ou LDL-C maior que 160mg/dL nos últimos 6 meses para confirmar a dislipidemia, além de estar em uso de terapia ARV por pelo menos 6 meses e que assinem o termo de consentimento livre e esclarecido para participação neste estudo clínico.

IV.4 Critérios de exclusão: Os pacientes excluídos foram considerados por critérios

como, uso atual de hipolipemiantes por 6 meses ou mais, que não assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, indivíduos com hipersensibilidade ao iodo, com

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documentada disfunção renal (creatinina maior que 1,5mg/dL), portadores de asma brônquica e com documentada alteração cardíaca que contra-indique a realização do exame angiotomográfico.

IV.5 Variáveis: Foram colhidos vários dados, no estudo atual as variáveis analisadas são

escore de cálcio, HDL-C, LDL-C, triglicerídeos, colesterol total, esquema antirretroviral e tempo de uso do esquema antirretroviral.

IV.6 Definição do Tamanho Amostral: A amostra foi de conveniência devido aos

seguintes fatores: O único estudo realizado recentemente utilizando a tomografia coronariana encontrou uma taxa de alterações sugestivas de doença coronariana de 59% em pacientes HIV positivos (Lo et al, 2010). Considerando que 60% dos indivíduos dislipidêmicos e HIV positivos tenham essas alterações tomográficas, num universo de 300 pacientes em uso de terapia antirretroviral no ambulatório da UDAI seria necessária uma amostra mínima de 10% dessa população para encontrar 18 indivíduos com as alterações sugestivas de doença aterosclerótica.

IV.7 Análise Estatística: O banco de dados foi construído no Microsoft Excel 2010.

Como a população alvo foi alcançada por método não probabilístico, foram adotadas análises estatísticas descritivas e discussão da relevância clínica dos dados colhidos em relação ao valor do escore de cálcio, do perfil lipídico, do tipo de esquema antirretroviral e do tempo de uso do esquema antirretroviral entre os indivíduos HIV positivos por gênero. A correlação entre tempo de uso da terapia antiretroviral, perfil lipídico e entre tempo de uso da terapia antirretroviral e Escore de Cálcio de Agatston foi verificada através do cálculo do coeficiente r de Pearson. Posteriormente, foi utilizada regressão linear com parâmetros estimados pelo método dos mínimos quadrados para estabelecer uma equação de correlação. A significância dessa correlação foi avaliada através do teste F-ANOVA. Todos os testes foram bicaudados e foram considerados estatisticamente significantes para resultados com valores de p ≤ 0,05. As análises foram conduzidas com o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS ®, Chicago, IL, EUA) 20.0.

IV.8 Aspectos Éticos: Este trabalho insere-se em um projeto maior com aprovação pelo

Conselho de Ética em Pesquisa do Complexo HUPES (Anexo I) intitulado “Avaliação Angiotomográfica das Alterações Coronarianas em Pacientes HIV Positivos em Uso de

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Terapia Antirretroviral”. Todos os participantes da pesquisa receberam explicação prévia sobre o estudo e consentiram em participar, assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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V. RESULTADOS

Foram incluídos 22 dos 29 pacientes do projeto principal para este trabalho, de acordo com os critérios de inclusão pré-estabelecidos.

Entre os pacientes estudados, houve predomínio (68,18%) do gênero masculino. A idade dos participantes variou entre 26 e 68 anos, com média de 49,14 anos e desvio padrão de 11,23 anos. O tempo desde o diagnóstico do HIV variou de 6 meses até 20 anos, com média de 7,43 anos de doença e desvio padrão de 5,50 anos. O tempo de uso do esquema terapêutico antirretroviral divergiu de 6 meses até 20 anos, com média de 6,06 anos de uso, com desvio padrão de 5,2 anos.

Considerando os parâmetros definidos na metodologia para o diagnóstico de dislipidemia, 20 dos participantes (90,90%) apresentavam dislipidemia pelos valores dos exames laboratoriais. As médias de CT, LDL-C, HDL-C e triglicérides foram de 209,59

mg/dL, 138,59 mg/dL, 42,55 mg/dL e187 mg/dL, respectivamente.

Quanto ao tipo de fármacos da terapia antirretroviral, todos indivíduos (100%) utilizavam ITRN, enquanto que 16 (72,72%) estavam em uso do ITRNN, seis (27,27%) faziam uso do IP e somente um (4,54%) indivíduo com inibidor de integrase no esquema antirretroviral.

A caracterização do perfil lipídico e dos antirretrovirais encontram-se descritas na Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização do perfil lipídico e tipos de antirretrovirais em pacientes

infectados por HIV em uso da terapia antiretroviral.

Variável Total = 22 (%) Média Desvio padrão

Perfil lipídico Dislipidemia (mg/dL) 20 (90,90) -- -- Colesterol Total (mg/dL) -- 209,59 44,97 LDL-C (mg/dL) -- 138,59 36,51 HDL-C (mg/dL) -- 42,55 7,76 Triglicérides (mg/dL) -- 187 103,71 Antirretrovirais ITRN 22 (100) -- -- ITRNN 16 (72,72) -- -- IP 6 (27,27) -- -- Inibidores de Integrase 1 (0,04) -- --

O escore de cálcio de Agatston variou de zero até 168, sendo que apenas sete (31,81%) participantes apresentaram escore de cálcio > 0.

(22)

Os tipos de antirretrovirais utilizados e a média do tempo de uso destes foram comparados com a presença ou não de alterações nos valores de escore de cálcio, sendo estas descritas na Tabela 2.

Tabela 2. Caracterização das alterações no Escore de Cálcio relacionadas com idade e

gênero, tempo de diagnóstico, tempo de uso e os tipos de antirretrovirais nos pacientes infectados por HIV.

Variáveis Escore de Cálcio

ECC = 0 ECC > 0

Gênero masculino (%) 11 (73,33) 4 (57,14)

Media de idade dos pacientes (desvio-padrão) 45 (9,33) 58 (8,78)

Média do tempo do diagnóstico de HIV em anos (desvio-padrão)

6 (4,66) 10,50 (5,89)

Média do tempo de uso do HAART em anos (desvio-padrão) 4,86 (4,28) 8,64 (5,81) ITRN (%) 15 (68,18) 7 (31,81) ITRNN (%) 11 (40,90) 5 (22,72) IP (%) 3 (13,63) 3 (13,63) Inibidores de integrase (%) 1 (4,54) 0 (0) Total (%) 15 (68,18) 7 (31,81)

As correlações entre tempo sob uso de terapia antirretroviral, escore de cálcio e perfil lipídico não foram estatisticamente significantes, sendo descritos na Tabela 3 e observados nos gráficos 1, 2, 3, 4 e 5.

Tabela 3. Correlação entre tempo sob terapia antirretroviral, escore de cálcio e perfil

lipídico. LDL (mg/dL) HDL (mg/dL) Colesterol Total (mg/dL) Triglicerídeos (mg/dL) Escore de Cálcio Agatston (HU) Tempo sob terapia antirretroviral (anos) Correlação (r de Pearson) -0,086 -0,170 -0,099 -0,143 0,048 Valor p 0,702* 0,449* 0,660* 0,523* 0,831*

(23)

Gráfico 1. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. LDL (mg/dL).

† Valor não significante considerando α = 0,05 T = Tempo de uso da terapia antirretroviral (anos)

Gráfico 2. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. HDL (mg/dL).

(24)

Gráfico 3. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Colesterol total (mg/dL).

Gráfico 4. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Triglicerídeos (mg/dL).

(25)

Gráfico 5. Tempo de uso de terapia antirretroviral (anos) vs. Escore de Cálcio de

Agatston (HU).

(26)

VI. DISCUSSÃO

A identificação de fatores de risco para doença coronariana, a partir da anamnese e exame físico minuciosos, é fundamental para considerar uma conduta para um paciente. Com o conhecimento das alterações provocadas pela infecção do HIV e o tratamento antirretroviral, podem ser realizadas as medidas preventivas e necessárias para esta população. O cálculo do escore de cálcio com a tomografia computadorizada de múltiplos detectores, tem sido utilizado para estimar a doença aterosclerótica, principalmente em pacientes assintomáticos, sendo muito eficaz para complementar a conduta clínica (Nucifora et al., 2011). No entanto, podem estar presentes placas ateroscleróticas sem alterações do escore de cálcio, sendo portanto melhor visualizadas com a utilização da angiotomografia computadorizada coronariana, para visualização do lúmen das coronárias (Lo et al., 2010).

Este estudo demonstrou uma alta prevalência de alterações metabólicas na população selecionada, documentando que a maioria dos indivíduos avaliados apresentam dislipidemia (90,90%), com alterações significativas do perfil lipídico. Além disso, cerca de um terço dos participantes demonstraram alterações no escore de cálcio com o uso da terapia antirretroviral, evidenciando a possibilidade de existir relação entre o uso do esquema antirretroviral com o aumento do risco de eventos cardiovasculares, devido à aceleração da aterogênese. A média de idade dos pacientes foi de 49,14 anos, sendo semelhante com a maioria dos artigos avaliados, além de uma média de colesterol total e triglicérides elevada, com níveis séricos baixos de HDL-C, concordando com os dados da literatura em relação aos pacientes HIV positivos em uso de terapia antirretroviral. Guaraldi e colaboradores (2011) encontraram em seu estudos relações entre a infecção pelo HIV, o aumento da idade e do colesterol total, como fatores de risco independente para a progressão da aterosclerose.

No grupo de estudo DAD (Data collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs), foram incluídos 23.437 pacientes infectados com o vírus do HIV, documentando associação entre o risco de infarto do miocárdio com o tempo de uso do HAART, principalmente com esquemas terapêuticos com as drogas inibidoras de protease (DAD, 2007). Em nosso estudo, dos sete participantes com escore de cálcio acima de zero, três (42,85%) deles faziam uso dos inibidores de protease, enquanto que naqueles sem alteração no escore de cálcio, somente 20% faziam uso do mesmo tipo de droga. Portanto, pode ser considerada a possibilidade de relação entre o uso dos inibidores de protease com a maior prevalência de alterações no escore de cálcio nos pacientes do nosso estudo. Vários outros estudos levaram em conta a associação da classe de antirretrorival com as

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alterações metabólicas, observando que há uma elevação principalmente nos níveis séricos de colesterol total e dos triglicerídeos, com redução do HDL-C, sendo que esses achados são mais pronunciados com o uso dos inibidores de protease do que em outras classes de drogas (Fontas et al., 2004).

A média de tempo desde o diagnóstico da doença e de uso dos antirretrovirais foram consideravelmente maiores nos pacientes com alterações no escore de cálcio como indicados na Tabela 2, logo, essa relação pode ter sido um fator contribuidor para a presença da calcificação coronariana neste grupo. Estudos mostram claramente que o uso prolongado dos antirretrovirais propicia a formação de placas ateroscleróticas com aumento de risco de infarto do miocárdio. O DAD Study Group indicou este aumento anual em 1,16 por ano de uso, o que corresponde ao dobro do risco num período de cinco anos (DAD, 2007). Guaraldi e colaboradores encontraram uma elevação de risco um pouco menor, de 1,12 por ano (Guaraldi et al.,2010).

As correlações entre o tempo de uso de terapia antirretroviral, o escore de cálcio e o perfil lipídico não foram estatisticamente significantes, provavelmente devido à forma de amostragem, que é a principal limitação deste trabalho. Como a população foi alcançada por método não-probabilístico, existem limitações nos resultados do estudo, podendo ser decorrentes ao viés de seleção. Houve um número de pacientes recrutados no ambulatório, com preenchimento do questionário, mas que não completaram os critérios necessários para participação do estudo, a coleta dos exames laboratoriais e de imagem, portanto, esses pacientes não puderam ser incluídos. Apesar de ser bastante útil, o escore de cálcio possui a limitação de não ser capaz de detectar placas sem calcificação, que ocorrem antes de se tornarem calcificadas, sendo fundamental a ATC para visualização do lúmen dos vasos e da presença de placas em sua parede, complementando a conduta diagnóstica (Fitch et al., 2010). Como é demonstrado no nosso estudo, a média de idade dos pacientes com alterações no escore de cálcio é mais elevada, podendo considerar que esses pacientes possuam outros fatores de risco para aterosclerose, como diabetes mellitus, tabagismo, e a própria idade avançada. Rivera e colaboradores (2009) documentaram esses fatores de risco, sugerindo que a idade elevada, o gênero masculino, diabetes mellitus e tabagismo como fortes preditores para a presença e aceleração da doença aterosclerótica em pacientes HIV positivos. Dessa forma, fatores confundidores como presença de comorbidades, diabetes mellitus, doença cardiovascular prévio, tabagismo, podem ser considerados como fatores associados à formação de placas ateroscleróticas na população estudada.

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É inquestionável que o HAART permitiu uma evolução clínica favorável para controlar a infecção pelo HIV, aumentando a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. No entanto, além da escolha adequada do esquema terapêutico para o manejo desses pacientes, devem ser considerados também os efeitos colaterais, realizando um seguimento apropriado, com exames laboratoriais e de imagem para prever essas complicações, além de outras medidas para a prevenção e o tratamento das mesmas. A avaliação com o uso da ATC demonstra a capacidade de prever lesões não calcificadas, portanto, sendo muito útil para complementar o escore de cálcio na investigação de alterações coronarianas (Lo et al., 2011).

Apesar das limitações, nosso estudo possui relevância clínica, concordando com a literatura sobre os diversos fatores que predispõem a morte súbita em pacientes assintomáticos, demonstrando a presença de riscos por consequência da infecção pelo HIV e uso prolongado dos antirretrovirais. No entanto, é necessário a continuação deste estudo, ampliando o número de pacientes, para que a população se torne mais representativa, sendo possível realizar as inferências estatísticas para validade interna e externa dos resultados. Além disso, são necessários mais estudos acerca dos fatores independentes para o maior risco cardiovascular nesses pacientes, considerando o tempo de formação das placas ateroscleróticas, permitindo a avaliação precoce dos pacientes assintomáticos, evitando progressão dessas complicações antes que um evento cardíaco agudo se estabeleça.

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VII. CONCLUSÕES

1. As alterações do perfil lipídico e do escore de cálcio ocorreram mais comumente nos pacientes com maior tempo sob uso da terapia antirretroviral.

2. O uso prolongado da terapia antirretroviral, principalmente esquemas com os inibidores de protease, sugeriram uma maior predisposição à alterações no escore de cálcio e do perfil lipídico.

3. Houve elevada prevalência de dislipidemia em pacientes HIV positivos em uso de terapia antirretroviral na população estudada.

4. O perfil lipídico é um preditor representativo e o escore de cálcio é um método diagnóstico importante na caracterização de doença coronariana em pacientes assintomáticos.

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VIII. SUMMARY

EVALUATION OF ARTERY CALCIUM SCORE AND DYSLIPIDEMIA IN HIV-INFECTED PATIENTS ON ANTIRETROVIRAL THERAPY. Background:

Despite the advances of therapeutic knowledge with the development of the antirretroviral drugs and the use of Highly Active Antiretroviral therapy (HAART), there are still many difficulties with the management of HIV-infected patients. Continued use of antirretroviral drugs and chronic HIV infection are at increased risk of cardiovascular events, mainly due to the metabolic disorders these individuals develop. Therefore, diagnostic methods are crucial for early detection of cardiovascular disorders, especially in HIV-positive patients. In this regard, calcium score can be used as marker for presence and extension of atherosclerotic disease, permitting appropriate conduct in the prevention of cardiovascular diseases. Objectives: Demonstrate the association between calcium score and dyslipidemia in HIV-infected patients on antirretroviral therapy, correlating with the type and use duration of these drugs. Methods: Observational cross-section study to evaluate the changes in calcium score using coronary angiotomogrophy and correlation with lipid profile, by laboratory tests, with the registration of history data of the HIV infection and the use of antirretroviral therapy on selected population. Results: Of the 22 participants, seven (31.81%) had calcium score > 0. Of these, three (42.82%) used protease inhibitors (IP), six (85.75%) used non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (ITRNN) and all patients used nucleoside reverse transcriptase inhibitors (ITRN). Considering the patients who used IP, 60% had calcium score > 0. The mean duration of antiretroviral therapy was 8.64 years, with standard deviation of 5.81 on participants with calcium score > 0. The correlations between time in use of antiretroviral therapy, calcium score and lipid profile were not statistically significant. Discussion:We found a high prevalence of dyslipidemia among patients with HIV on antiretroviral therapy. Changes in calcium score and lipid profile agree with data of previous studies, showing na increased risk of cardiovascular disease in this group of patients. As alterações no escore de cálcio e do perfil lipídico, concordam com os dados de estudos anteriores, mostrando um maior risco de doenças cardiovasculares nesse grupo de pacientes. The continuation of this study, with a larger number of patients, is important for the internal and external validity of the results.

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IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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X. ANEXOS:

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