Revisão técnica sobre as suturas meniscais e a possibilidade de fisioterapia- Uma Revisão Bibliográfica Não Sistemática
Elisângela Aparecida da Silva- Primavera do Leste- MT eli_silvafisio@hotmail.com
Natalia Cristina Queiroz- Goiânia-GO
Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (Ceafi-Pós Graduação) Trabalho de Conclusão da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva
Resumo
Introdução: Os meniscos foram tratados com alguma desmoralização durante
muitos anos, como uma estrutura desnecessária, que podia ser dispensado a qualquer sinal de disfunção. A meniscectomia foi consagrada e popularizada como a técnica de escolha no tratamento das lesões dos meniscos não passíveis de sutura, sendo o procedimento cirúrgico ortopédico mais frequentemente realizado no mundo. Já a sutura do menisco geralmente é indicada devido a maiores chances de cicatrização principalmente em lesões periféricas, localizadas na zona vascular, em lesões do tipo vertical longitudinal. Objetivo: Quantificar a abordagem fisioterapêutica nas suturas meniscais. Metodologia: Este estudo se dá por uma revisão bibliográfica nas bases de dados brasileiras. Foram selecionados 20 artigos nos quais se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão. Discussão: Como todas as estruturas que compõem uma articulação, os meniscos, estão expostos aos traumas e ao envelhecimento. Quanto à reabilitação, já é claro que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à sua remoção. Entretanto, ainda não se sabe qual o melhor programa de reabilitação após a sutura do menisco. Tem sido usual um programa acelerado, com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem restringir rotações com apoio no membro operado, desde que aconteça uma melhora completa do derrame pós-operatório. Conclusão: Não se tem um consenso sobre a melhor forma de reabilitação nestes casos, o que implica na necessidade de novos estudos nesta área mostrando assim, a melhor forma de tratamento nestes acometimentos.
Palavras-Chave: Sutura de menisco, Artroscopia, Lesão meniscal, Reabilitação de Joelho, Fisioterapia.
Abstract
Introduction: Meniscus were treated with some demoralization for many years, as an
unnecessary structure, which could be dismissed at any sign of dysfunction. The meniscectomy was consecrated and popularized as the technique of the choice in the treatment of injury of meniscus suture non-actionable, and orthopedic surgical procedure most often performed in the world. Already the meniscus suture is usually indicated due to greater chances of healing especially in peripheral lesions located on vascular zone, in the vertical longitudinal type injuries. Objective: to Quantify the physiotherapeutic approach in meniscal suture. Methodology: this study takes place by
a literature review in the databases. 20 articles were selected in which fit together in inclusion and exclusion criteria. Discussion: As all the structures that make up a joint, menisci, are exposed to trauma and aging. How to rehab, it is clear that the meniscal repair, when possible, preferable to removal. However, nobody knows what the best program of rehabilitation after meniscus suture. It has been a fast-track program, with usual cargo early without restriction of movement, and without restricting rotations with support in the operated limb, since it happens a full stroke improvement
postoperatively. Conclusion: you do not have a consensus on the best way to rehab in these cases, which implies the need for further studies in this area showing the best form of treatment in these involvements.
Keywords: Suture meniscus, Arthroscopy, meniscal lesion, Knee Rehabilitation,
Physiotherapy.
Introdução
O complexo do joelho é classificado como uma articulação do tipo diartrose apresenta uma biomecânica complexa onde mais estruturas anatômicas intervêm na sua função. Não apresenta repouso na marcha, que é fundamental, tanto para sustentação da posição ortostática como para o acometimento de qualquer requerimento físico. A mesma está sujeita ao risco de sofrer múltiplas lesões causadas tanto por agentes
traumáticos, como pela ação de agentes degenerativos. 1
Das lesões mais conhecidas e mais frequentes sofridas por essa grande articulação, por sua vez, são as que surgem nas cartilagens semilunares (menisco medial e menisco lateral), e são consideradas pela literatura como muito difíceis para estabelecer um diagnóstico preciso. 1
Os meniscos foram tratados com alguma desmoralização durante muitos anos, como uma estrutura desnecessária, que podia ser dispensado a qualquer sinal de disfunção. À medida que foram realizados mais estudos à longo prazo comprovando a existência de alterações degenerativas pós- meniscectomia, o valor da preservação do
As rupturas meniscais representam cerca de 50% das lesões de joelho que solicitam cirurgia. Com as atuais informações disponíveis sobre as reais funções
meniscais, fez-se mais importante o cuidado e preservação desta estrutura.3
Os meniscos exercem uma função fundamental especialmente na passagem de carga, no aumento da congruidade articular assim sendo também na estabilidade. Sabe-se também que a sua ausência pode promover uma acelerada degeneração da articulação. 2
As lesões meniscais têm dois tipos de classificação, uma sendo baseada na localização tendo referência à vascularização e outra tendo base no padrão das lesões. Em relação à vascularização do segmento atingido, surgem 3 tipos: lesões da zona vermelha, que se apresenta perifericamente e é mais vascularizada; lesões da zona branca, sendo centralizada e avascular; lesões da zona intermédia que é irrigada apenas na parte periférica.2
A disposição que se baseia no padrão lesional é mais usual e dividas em: longitudinais simples, duplas ou triplas; radiais; “flaps” horizontais; complexas. 2
As longitudinais geralmente são apresentadas no corno posterior do menisco medial. A parte central dos meniscos é uma região que apresenta alta tensão, e comumente as roturas. 2
É nomeado menistectomia à resseção cirúrgica do menisco, intervenção que vem sendo utilizada desde a segunda metade do século XIX, momento em que era
considerado o melhor tratamento, a remoção de todo o menisco por via aberta.4
Na década de 70 iniciaram alguns avanços tecnológicos permitindo que a meniscectomia por via artroscópia substituísse a meniscectomia total aberta, apresentando inúmeras vantagens como um menor tempo de hospitalização, menores morbidade cirúrgica, menores custos e recuperação mais rápida dos pacientes. Sendo assim a técnica foi consagrada e popularizada como a técnica de escolha no tratamento das lesões dos meniscos não passíveis de sutura, sendo o procedimento cirúrgico
ortopédico mais frequentemente realizado no mundo.4
Já a sutura do menisco geralmente é indicada devido a maiores chances de cicatrização principalmente em lesões periféricas, localizadas na zona vascular, em
lesões do tipo vertical longitudinal e de preferência em pacientes com ate 40 anos que possuem estabilidade ligamentar e apresentando lesão recente. O índice de sucesso na
sutura meniscal é de 85 a 90%.5
A mesma pode ser realizada de formas diferentes, com fios passados de dentro da articulação para fora dela, com fios passados de fora para dentro da articulação, ou ainda, com fios ou implantes sendo colocados totalmente dentro, sem necessidade de incisão da pele adicional.5
Após esses procedimentos cirúrgicos, é comum os pacientes apresentarem o joelho edemaciado, efusão articular, diminuição do tónus e da força muscular, aderências e tecido cicatricial sobre as incisões artroscópicas, perda de amplitude de
movimento e dor.6
Estes problemas compõem as principais razões para encaminhar esses indivíduos para a Fisioterapia, que tem o objetivo de minimizar o impacto da cirurgia. A mesma tem como função resolver os sintomas, restaurar a função, prevenir lesões futuras e promover o retorno à atividade. Este tipo de reabilitação segue geralmente uma abordagem progressiva baseada em fases, contudo não apresenta assentar num protocolo fixo.6 Tendo em vista a escassez de estudos sobre o presente tema, esta revisão tem como objetivo quantificar a abordagem fisioterapêutica nas suturas meniscais.
Metodologia
Este estudo se dá por uma revisão bibliográfica nas bases de dados brasileiras, Bireme entre os anos de 1995 a 2014, usando como palavras-chaves Sutura de menisco, Menistectomia, Reabilitação de joelho e Fisioterapia. Foram selecionados 20 artigos nos quais foram incluídos todos aqueles que falavam sobre sutura de joelho e reabilitação da mesma sendo selecionados através da leitura do Abstract. Foram excluídos aqueles artigos que não explicavam em sua metodologia sobre a reabilitação nas suturas meniscais de joelho, totalizando assim 11 artigos selecionados.
Os meniscos exibem uma função de absorção e distribuição de carga muito importante para o complexo do joelho. Como todas as estruturas que compõem uma articulação,
estão expostas aos traumas e ao envelhecimento.7
Junior, realizou uma pesquisa onde avaliou a evolução funcional dos joelhos submetidos à reparação da ruptura longitudinal do menisco com o implante absorvível flecha (arrow). Sua amostra foi de 23 pacientes com idade média de 26 anos. Realizaram-se 19 reparações mediais e quatro laterais. Os pacientes foram avaliados no pré e no pós-operatório quanto à função, de acordo com a escala de Lysholm(escala de avaliação funcional) e, no pós-operatório, pelo IKDC(questionário de avaliação funcional). Dos 23 pacientes, apenas dois apresentaram falha da cicatrização dos meniscos reparados. De acordo com a escala de Lysholm, houve melhora significativa dos pacientes tratados.
Já Viegas, obteve um ponto de vista contrário sobre o referente tema. Sua hipótese foi que em determinados pacientes a menistectomia poderia ser prejudicial ao em vez de benéfica para adultos com mais de 50 anos, e que a mesma pode precipitar e acentuar um desequilíbrio biomecânico do joelho. O mesmo realizou um estudo observacional prospectivo não controlado com 86 pacientes de ambos os sexos com idade superior a 50 anos, submetidos à meniscectomia artroscópica para o tratamento de lesão de menisco medial degenerativa, objetivando determinar variáveis demográficas clinicas, anatômicas e cirúrgicas relacionadas com resultados desfavoráveis.
Foram realizadas avaliações funcionais com utilização do índice de KOOS (avalia a opinião dos indivíduos em acerca dos problemas relacionados ao joelho). O autor verificou 10 fatores que podem ser considerados preditivos das meniscectomias mediais artroscópicas sendo quatro fatores fortemente desfavoráveis: lesão da raiz posterior do menisco medial, dor pré-operatória intensa, claudicação antes da cirurgia e tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a cirurgia. Dois fatores foram considerados moderadamente associados aos resultados desfavoráveis: presença de edema na medula óssea na ressonância magnética pré-operatória e duração da cirurgia. Quatro fatores foram considerados associados de modo fraco aos resultados desfavoráveis: Indice de massa corporal maior ou igual a 30, varismo no joelho, presença de cisto poplíteo na RM, e extensão da ressecção do menisco medial.
Albertoniet al mostra seu ponto de vista a partir de um estudo realizado objetivando avaliar os resultados e a eficácia da técnica de reparo meniscal tipo all-inside com o uso do dispositivo FasT-Fix. Este estudo teve uma amostra de 22 pacientes com lesão meniscal operados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010, submetidos ao reparo meniscal pelatécnica all-inside com o dispositivo FasT-Fix e associados ou não à reconstrução do LCA. A partir dos questionários de Lysholm e IKDC, foram retirados os requisitos função e qualidade de vida, pré e pós-operatório. Como resultados foram apresentados o tempo médio de seguimento foi de 59 meses (16-84). O escore de Lysholm apresentou 73% (16 pacientes) de excelentes e bons resultados (84-100 pontos), 27% (seis pacientes) regulares (65-83 pontos) e nenhum caso classificado como ruim (< 64 pontos). Segundo o IKDC: 82% (18 pacientes) de excelentes e bons resultados (75-100 pontos); 18%de casos regulares (50-75 pontos) e nenhum paciente obteve resultados ruins (< 50 pontos). Não ocorreram falhas ou complicações.
Hernandez et al, também falando sobre a sutura de menisco, avaliaram clinicamente 19 pacientes submetidos à sutura de menisco, utilizando 2 tipos de implantes absorvíveis (ácido polilático) Arrow® e Clearfix®. A técnica operatória baseou-se da sutura de um ou ambos os meniscos , via artroscópica com Arrow® em 15 pacientes e Clearfix® em 4. Dos 19 indivíduos, 6 foram submetidos à sutura meniscal isolada, 11 associada à reconstrução do LCA e 2 à reconstrução do LCA com osteotomia valgizante da tíbia. Os testes de Appley e Mc Murray foram utilizados para obtenção dos resultados.
A avaliação funcional pré e pós-operatória do joelho foi realizada pela escala de Lysholm modificada. Todos os pacientes tiveram suas manobras meniscais negativadas no pós-operatório. A pontuação média pré-operatória segundo a escala de Lysholm foi de 39,8 subindo para 91,5 no pós-operatório. Os autores chegaram a conclusão que a sutura de menisco, utilizando implantes absorvíveis, mostra-se eficiente até o momento, e que tecnicamente ela apresenta mais simplicidade que a sutura convencional
Quanto à reabilitação é notório que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à sua remoção. A ausência do menisco pode levar à perda da biomecânica adequada do joelho e como consequência gerar uma artrose precoce. Entretanto, ainda não se sabe qual o melhor programa de reabilitação após a sutura do menisco. Tem sido usual um programa acelerado, com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem
restringir rotações com apoio no membro operado, desde que aconteça uma melhora
completa do derrame pós-operatório.10
Segundo Plaper, é crucial ressaltarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da distribuição de carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. Com base nisso, a marcha imediata só será permitida sem carga sobre o membro afetado. Somente após a 4ª semana a carga parcial será permitida enquanto a carga total será liberada por volta da 6ª semana. Os movimentos de flexo-extensão do joelho deverão ser de forma suave, evitando a flexão completa. Devem-se iniciar exercícios isométricos e os resistidos de forma suave, até que haja completa cicatrização do menisco, o que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Após seis semanas exercícios de cadeia fechada para quadríceps e exercícios para fortalecimento de isquiotibiais já serão introduzidos. A corrida só será iniciada a partir do 5º mês; os esportes que não envolvem contato por volta de seis meses e os de contato por volta de nove meses.
Conclusão
Nota-se então, que as suturas meniscais vêm sendo cada vez mais comuns devido à praticidade e a boa recuperação pós-cirurgia. Não se tem um consenso sobre a melhor forma de reabilitação nestes casos, o que implica na necessidade de novos estudos nesta área mostrando assim, a melhor forma de tratamento nestes acometimentos, suturas meniscal.
Referências
1-Buliés JCE, Gómez AP. Correlação entre neumoartrografia e artrotomia em lesões de menisco. Rev Cubana OrtopTraumatol2003;17(1-2):69-72.
2-Sousa L. Controvérsias no Tratamento de Lesões Meniscais. Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
3-Delazeri D, Pimentel GL, Martins CAQ. Reabilitação em Transplante Meniscal. Rev Médica hsvp17(37): 77-81, 2005.
4-Hernandez AJ, Camanho GL, Laraya MHF, Fávaro E. Sutura de menisco com implantes absorvíveis. Acta OrtopBras 14(4) – 2006.
5-Viegas AC. Fatores preventivos de resultados desfavoráveis da menistectomia medial astrostopica em pacientes com mais de 50 anos de idade. [tese].São Paulo.Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo, 2014.
6-Cury RPL. Doenças do Joelho- Lesões meniscais. Capitulo 55 Pagina 412 a 415. 7-Pedro V, Cruz E. Resultados da intervenção da Fisioterapia em indivíduos submetidos ameniscectomia. [dissertação]. Lisboa. Universidade Nova de Lisboa, 2014.
8-Camanho GL. Lesão meniscal por fadiga .Acta OrtopBras,17(1):31-4, 2008.
9-Júnior WL. Evolução funcional da reparação do menisco por implante absorvível. Ver BrasOrtop;44(2):112-9, 2009.
10-Albertoni LJB, Schumacher FC, Ventura MHA, Franciozi CES, Debieux P, Kubota MS, Junior GSMG , Luzo MVM, Queiroz AAB, Filho MC. Sutura de menisco com a técnica all-inside com o dispositivo fast-fix. revbrasortop .2 01 3;4 8(5):448–454.
