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1-Graduada do Curso de Odontologia da Universidade CEUMA. E-mail: alinelacerda122@gmail.com
Relação do tabagismo com a doença periodontal crônica
Relationship between smoking and chronic periodontal disease
Aline Lacerda Ferreira1, Lívia Helena de Araújo Castro Nunes2, Andrezza de Almeida Bastos Maciel2
Resumo: O presente trabalho visa verificar a relação do tabagismo com a doença periodontal crônica. Para isso foi realizado um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizada em uma Clínica Odontológica Universitária em São Luís – MA com 35 pacientes voluntários. Resultados: a maioria dos pacientes eram do sexo masculino (61,5% fumantes e 59,1% não fumantes) e 76,9% da população de fumantes eram de raça não branca, já do grupo dos não fumantes 59,1 declarou-se branco. A periodontite atingia 84,6 dos fumantes e 50%dos não fumantes foram diagnosticados com saúde, havendo diferença estatística (p=0,03), no quesito extensão também não houve diferença estatística entre os dois grupos (p=0,45). Com relação ao Índice de Placa Visível, o grupo de fumantes apresenta percentual ligeiramente maior 58,9% ± 28,7, embora não significativo estatisticamente (p=0,57), que o grupo de não fumantes (53,3% ± 21,6). Mais da metade dos fumantes declararam que: realizavam escovação dental pelo menos 3 vezes ao dia, não utilizavam o fio dental com frequência, faziam uso de outros procedimentos além da escovação para realizar a higiene bucal, começaram a fumar antes dos 20 anos e fumam com uma frequência maior de três vezes ao dia e que fumava mais de 5 cigarros ao dia. Conclusão: de acordo com a literatura revisada e a pesquisa aqui realizada conclui-se que existe uma relação do tabagismo com doença periodontal crônica.
Palavras-chaves: Tabagismo. Periodontia. Higiene bucal.
Abstract: This study aims to verify the relationship of smoking with chronic periodontal disease. Methods: This is a cross-sectional study, held in a university dentistry clinic in São Luís – MA with 35 volunteer patients. Results: the majority was male (61.5% smokers and 59.1% non-smokers) and 76.9% of the smoking population was of non-white race, and the group of non-smokers 59.1% declared himself white. The periodontitis has reached 84.6% of smokers and 50% of nonsmokers were diagnosed with health, with statistical difference (p = 0.03), in the extension category also no statistical difference between the two groups (p = 0.45). Regarding the Visible Plaque Index, the group of smokers has slightly higher percentage 58.9% ± 28.7, although not statistically significant(p = 0.57),that the group of non-smokers (53.3 ± 21% 6). More than half of smokers reported that: the tooth brushing was performed at least three times a day, not using dental floss frequently, used other procedures in addition to brushing to perform oral hygiene started smoking before age 20, smoked with a higher frequency of three times a day and smoke more than 5 cigarettes a day. Conclusion: according to the literature reviewed and research conducted here is concluded that there is a relationship between smoking and chronic periodontal disease.
1. Introdução
O tabagismo está associado a um amplo espectro de doenças, e seu efeito na saúde geral tem sido discutido na literatura médica. Dados da Organização Mundial da Saúde asseguram que o hábito de fumar está ligado diretamente a um maior risco de doenças como o câncer de pulmão, enfermidades cardíacas, coronarianas e várias doenças pulmonares. Assim como também, tem sido relacionada ao câncer bucal, doença periodontal e uma deficiente saúde bucal1.
Números da Organização
Mundial da Saúde estimam que mais de um bilhão e 200 milhões de pessoas sejam fumantes, sendo o tabagismo o maior causador de mortes
evitáveis no mundo, o que
corresponde a mais de 10.000 mortes por dia1.
Entende-se por fumante, como sendo aquele indivíduo que tem
deposição duradoura e repetição
frequente do ato de fumar cigarro. Existe três tipos de fumantes: os tabagismo leves (fumam menos de 15 cigarros /dia), os moderados (entre15 e 20) e os severos (25 ou mais cigarros/dia)2 .
Vários derivados do tabaco
podem ser usados nas formas de
inalação como cigarros, charuto,
cachimbo, cigarro de palha; aspiração por meio de rapé e mastigação do fumo de rolo é nocivo à saúde. No período de consumo destes produtos são introduzidos no organismo mais de 4.700 substâncias tóxicas, incluído a nicotina, monóxido de carbono e
alcatrão, que é constituído por
aproximadamente 48 substâncias pré-cancerígenas, como agrotóxicos e substâncias radioativa1.
Dentre os compostos a ele relacionados, pode-se destacar a nicotina e o monóxido de carbono que
são responsáveis por alterações
imunológicas, redução da
imunoglobulina G e prejuízo na função
dos neutrófilos e macrófagos.
Proporciona também efeito
vasoconstrictor, reduzindo o fluxo sanguíneo de forma crônica, causando efeitos citotóxico sobre os tecidos e células, afetando fibroblastos, e por fim, alteram a microbiota patogênica,
aumentando sua prevalência2.
Na área odontológica o uso do tabaco tem sido relacionado a diversos fatores negativos além da doença periodontal, tais como: fator de risco para câncer bucal, menor ganho de
inserção óssea, inadequado
preenchimento sanguíneo no alvéolo dentário pós-exodontia, menor taxa de sucesso de implantes de titânio e maior perda óssea ao redor de
implante osseointegrados3. Porém,
tem sido observado que eles
apresentam menor sangramento
gengival, o que sugere que o fumo pode afetar a expressão clínica da inflamação4.
A doença periodontal é
multifatorial, sendo observada como um desequilíbrio entre microbiota e hospedeiro sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente5.
O termo doença periodontal refere-se à resposta inflamatória da gengiva e tecido conjuntivo subjacente ao acúmulo de bactérias sobre o dente. Muda desde uma gengivite,
resposta inflamatória ao biofilme
bacteriano restrito ao tecido marginal,
até casos mais severos de
periodontite, no qual vai ocorrer perda de inserção dos tecidos de suporte. O
nível de higiene bucal está
intimamente ligado a formação do biofilme dental. Os fatores de risco da doença periodontal são: o fumo,
genética, gravidez e puberdade,
estresse, diabetes, má nutrição,
doenças sistêmicas. Com relação ao fumo, diversas evidências científicas têm apontado o hábito de fumar como um dos principais modificadores da doença periodontal, aumentando sua severidade, incidência e dificultando seu tratamento6,7.
Sendo assim, a periodontite é uma das enfermidade crônica mais prevalente que afeta a dentição humana sendo causada por tipos específicos de bactérias que provocam uma resposta imunoinflamatória no hospedeiro. Progride em episódios de
perda de inserção dentária,
dependendo da suscetibilidade do
indivíduo, tendo como principais
periodontopatógenos: Porphyromonas
gingivalis, Tannerella forsysthensis, Aggregactibacter actinomycetemitans e Treponema denticola8.
A periodontite crônica (localizada ou generalizada) apresenta caracte-rísticas clínicas definidas: inflamação gengival, sangramento à sondagem perda de inserção e presença de
irritantes locais associados á
progressão da doença (biofilme,
prótese e/ou restaurações
inadequa-das e presença de cavidades).
Apresenta maior prevalência em
pacientes adultos, podendo ter
evolução lenta, moderada ou rápida9.
Com isso, a relação entre fumo, prevalência e severidade da doença periodontal tem sido discutida há muito tempo e por isso têm sugerido que o hábito de fumar é um dos fatores de risco mais significativos para seu desenvolvimento e progressão. As razões para esta associação entre fumo e doenças periodontais ainda são desconhecidas. Porém estudos realizados por Sallum. têm demons-trado a alta prevalência e maior gravidade da doença periodontal em indivíduos tabagistas. É necessário um
aprofundamento em relação às
diferenças e semelhanças entre a
microbiota de fumantes e
não-fumantes6.
O efeito citotóxico sobre as células e estruturas dos tecidos do periodonto, reduz o potencial de reparo desses tecidos. Alguns estudos
in vivo têm examinado o efeito do fumo
na reposta da terapia periodontal e, em geral, têm-se concluído que os pacientes fumantes apresentam uma resposta tecidual clinicamente menos favorável após diferentes formas de tratamento10.
Além do dano direto ao fumante, a influência que a fumaça de cigarro tem sobre as pessoas que convivem com fumantes também pode gerar efeitos nocivos. Nos Estados Unidos, o fumo passivo provoca cerca de três mil mortes por câncer de pulmão por ano, enquanto as outras formas de poluição em ambientes externos causam cerca de 100 mortes de câncer de pulmão anual. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) gasta pelo menos R$ 19,15 milhões por ano com diagnóstico e tratamento de doenças causadas pelo tabagismo passivo1.
Sendo assim, o objetivo desse estudo é verificar a relação do tabagismo com doença periodontal crônica.
2 Metodologia
Foi realizado um estudo
descritivo, observacional com variáveis quantitativa. A pesquisa foi realizada
nas clínicas odontológicas da
Universidade Ceuma. Foram aplicados
questionários, que indagavam a
respeito de conhecimentos sobre as doenças periodontais e sobre hábitos de higiene bucal desses pacientes.
A amostra foi constituída de 35 pacientes, sendo 21 homens e 14 mulheres, na faixa etária de 20 à 50 anos, destes 13 eram fumantes e 22 não fumantes e procurou-se os
seguintes diagnóstico, Saúde, Gengivite e Periodontite.
Para avaliar a situação
inflamatória houve a inserção de uma sonda milimetrada, feito por um único examinador previamente calibrado, foram realizados exames clínicos; periograma e índice de placa de O’Leary, utilizado para classificar a higiene bucal (favorável: < 25%). Com
base nos dados colhidos na
anamnese, exame clínico e
periograma, fora estabelecido o
diagnóstico periodontal de cada
paciente de acordo com os princípios
da American Academy of
Periodontology (AAP), observando-se
o nível gengival (NG), a profundidade de sondagem (PS) e o nível de inserção clínica (NIC), a presença ou não de sangramento.
Os critérios de inclusão são todos os pacientes atendidos nas clínicas
odontológicas da Universidade
Ceuma, na faixa etária de 20 à 50 anos, sem problema sistêmico que não esteja fazendo uso de antibióticos, pacientes fumantes e não fumantes.
Os critérios de exclusão foram
gravidez, lactação, terapia antibiótica, cardiopatias, hipertensos, problemas hepáticos, diabetes, pacientes que fazem uso de aparelho ortodôntico fixo.
Este estudo foi conduzido de acordo com os preceitos determinado pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde publica e pelo Conselho de
Ética profissional odontológica,
segundo a resolução CFO 179/1993. Para realização da pesquisa, todos os pacientes participantes assinaram um
termo de consentimento, para
autorizar que seus nomes constassem na pesquisa expressando o caráter voluntário empregado.
3 Resultados
Um total de 35 pacientes
atendidos nas Clínicas odontológicas
da Universidade Ceuma, São Luís –
MA (21 homens e 14 mulheres), representaram a amostra incluída neste estudo transversal. Observou-se que tanto entre os fumantes quanto nos não fumantes a maioria da amostra era no gênero masculino (61,5% e 59,1%, respectivamente). Com relação à raça, a maioria do grupo fumante declarou-se não branco (76,9%), enquanto que a maior parcela do grupo não fumante declarou-se
branco (59,1%), apresentando
diferenças estatisticamente significa-tivas (p=0,04) entre os grupos. Não
foram encontradas diferenças
estatísticas entre os grupos em relação à escolaridade (p=0,76), no
geral 9,5% possuíam o ensino
fundamental, 52,4% o ensino médio incompleto e 38,1% ensino médio
completo (Tabela 1). Observou
também que 58,3% não possuíam renda própria, 16,6% recebia menos de um salário mínimo e 25,1% recebiam um salário mínimo ou mais na amostra.
A tabela 2 expressa a distribuição da amostra de acordo com os critérios de diagnóstico clínico periodontal entre os grupos de fumantes e não
fumantes. Houve diferenças
estatísticas entre os grupos no quesito
diagnóstico periodontal (p=0,03),
enquanto que a maioria (50%) foi diagnosticada com saúde periodontal no grupo não fumantes, no grupo fumantes 84,6% dos indivíduos foram
diagnosticados com presença de
periodontite, indicando possível
influência do tabagismo na prevalência de periodontite. Além disso, observou-se que os dois grupos também apresentaram prevalência similares no quesito extensão (p=0,45), no geral a maioria (78,3%) apresentavam doença
Tabela 1. Distribuição das variáveis gênero, raça e escolaridade de acordo com o hábito de fumar na amostra (N=35)
Variáveis Fumantes Não Fumantes Total p1
n % n % n % Gênero Feminino 5 38,5 9 40,9 14 40 0,58 Masculino 8 61,5 13 59,1 21 60 Raça/Cor da pele Branco 3 23,1 13 59,1 16 45,7 0,04 Não branco 10 76,9 9 40,9 19 54,3 Escolaridade Ensino Fundamental 1 9,0 1 30,0 2 9,5 0,76
Ensino Médio Incompleto 5 45,5 6 60,0 11 52,4
Ensino Médio Completo 5 45,5 3 30,0 8 38,1
1 Teste Exato de Fisher
Tabela 2. Efeito do hábito de fumar no diagnóstico da doença periodontal (N=35)
Variáveis Fumantes Não Fumantes Total p1
n % n % n % Diagnóstico Periodontal Saúde 1 7,7 10 50,0 12 34,3 0,03 Gengivite 1 7,7 2 9,1 3 8,6 Periodontite 11 84,6 9 40,9 20 57,1 Extensão da doença Generalizada 2 16,7 3 27,3 5 21,7 0,45 Localizada 10 83,3 8 72,7 18 78,3 Gravidade da doença Leve 5 45,5 6 66,7 11 55,0 0,57 Moderada 3 27,3 2 22,2 5 25,0 Avançada 3 27,3 1 11,1 4 20,0 1 Teste do Qui-quadrado
periodontal na forma localizada. Observou também que ambos os
grupos apresentavam distribuições
estatisticamente semelhantes (p=0,57) a respeito do grau da periodontite crônica, apresentando o grupo de fumante, 45,5% de periodontite leve, 27,3% na forma moderada e 27,3% periodontite crônica avançada. Foi realizado também a análise do efeito dos fatores escolaridade e renda com o diagnóstico periodontal, mas não foram observadas influencias desses fatores (p>0,05).
Na análise das variáveis
numéricas idade e índice de placa visível, observou que a média de idade foi similar entre os grupos (p=0,53) o grupo de fumante apresentou média de 31,4±10,1 anos enquanto o grupo de não fumantes apresentou em média 33,8±11,4 anos (Figura 1). Com relação ao Índice de Placa visível (figura 2), o grupo de fumantes
apresenta percentual ligeiramente
maior 58,9% ± 28,7, embora não significante estatisticamente (p=0,57), que o grupo de não fumantes (53,3% ± 21,6).
A figura 3 expressa a distribuição das questões sobre higiene bucal e hábitos de tabagismo apenas para o grupo de fumantes. Observou-se que 75% relatavam realizar escovação dental pelo menos três vezes ao dia, 66,7% não utilizavam o fio dental com frequência, 58,3% faziam uso de
outros procedimentos além da
escovação para realizar a higiene bucal. Com relação aos hábitos de tabagismo, a maioria declarou que começou a fumar antes dos 20 anos (75%), e fumar com uma frequência maior de três vezes ao dia (83,3%), além disso, constatou-se também na amostra que aproximadamente 50% fumava mais de 5 cigarros ao dia, e 75% relataram fumar a menos de 10 anos.
Figura 2. IPV entre os grupos. Teste de Mann-Whitney
4 Discussão
O tabagismo está associado a um grande números de doença, por isso, são necessários maiores estudos para verificar até que ponto o fumo pode afetar a saúde sistêmica do indivíduo.
Observou-se que no estudo realizado tanto entre os fumantes quanto nos não fumantes a maioria da amostra era no gênero masculino (61,5% e 59,1%, respectivamente). Com relação à raça, a maioria do grupo fumante declarou-se não branco (76,9%), enquanto que a maior parcela do grupo não fumante declarou-se
branco (59,1%), apresentando
diferenças estatisticamente significa-tivas (p=0,04) entre os grupos, em
estudo semelhante realizado por
Vale11, ao avaliar os efeitos do
tabagismo sobre a prevalência e a gravidade da doença periodontal em
pacientes atendidos na clínica
odontológica da Universidade Federal do Piauí constatou que dos 51 pacientes atendidos havia 52,94% do sexo masculino e 47,05% do sexo feminino e que predominou a raça parda com 80,39%.
Nos resultados encontrados no presente estudo, no qual foi avaliado a relação de Índice de Placa visível (Figura 2), o grupo de fumantes apresentou percentual ligeiramente
maior 58,9%±28,7, embora não
significante estatisticamente (p=0,57), que o grupo de não fumantes (53,3%±21,6), concordando com os apresentados por MacGregor12, Ismail et al13, Rivera-Hidalgo14 e Burgess15 que assinalaram que os fumantes exibem maior quantidade de placa bacteriana, muitas vezes associada
aos fatores psicológicos,
personalidade e má higiene oral.
Quanto ao grupo de fumantes
84,6% dos indivíduos foram
diagnosticados com presença de
periodontite, indicando possível
influência do tabagismo na prevalência de periodontite. Além disso, observou-se que os dois grupos também apresentaram prevalência similares no quesito extensão (p=0,45), no geral a maioria (78,3%) apresentavam doença
periodontal na forma localizada.
Observou também que ambos os
grupos apresentavam distribuições
estatisticamente semelhantes (p=0,57) a respeito do grau da periodontite crônica, apresentando o grupo de fumante, 45,5% de periodontite leve, 27,3% na forma moderada e 27,3% periodontite crônica avançada. Em seu estudo, Bergström16 encontrou níveis semelhantes de inflamação gengival para fumantes e não fumantes. Por outro lado, estão em desacordo com Petersen17 e Urban et al.18, que
encontraram menores níveis de
inflamação nos fumantes, e também com Rodu, Cole19 e Shimazaki et al.20, que encontraram maiores índices de inflamação gengival em pacientes fumantes. Já os autores Lins, Alves21,
Piassi2 e Franca22, concordaram
quanto à perda de dentes, perda óssea alveolar e perda de inserção periodontal ocasionados pelo hábito de
fumar. Martinez, Rossa Junior9 e
Trombelli et al.23, observaram, em seus estudos, que os fumantes estão mais propensos a exibir doença periodontal, variáveis de moderada a avançada,o que entra em acordo com o presente estudo.
Já nos resultados encontrados no grupo de não fumante, o estudo
mostrou que houve diferenças
estatísticas entre os grupos no quesito
diagnóstico periodontal (p=0,03),
enquanto que a maioria (50%) foi diagnosticada com saúde periodontal, concluindo assim que o fumo, tem sim influência sobre a doença periodontal.
Carranza Júnior24, que diz que, existe uma evidência clínica crescente de que o fumo tem um efeito nocivo na progressão da doença periodontal e na cicatrização após a terapia periodontal. Com relação aos hábitos de tabagismo, a maioria declarou que começou a fumar antes dos 20 anos (75%), e fumar com uma frequência maior de três vezes ao dia (83,3%), além disso, constatou-se também na amostra que aproximadamente 50% fumava mais de 5 cigarros ao dia, e 75% relataram fumar a menos de 10 anos. Estudos feitos por Martinez-Canut et al.25, revelaram a perda de inserção de 889 pacientes periodontais e encontraram que fumante de um, 2 a 10 e de 11 a 20 cigarros por dia, estavam associados com um aumento na prevalência da perda de inserção de 0,5%, 5% e 10% respectivamente. Além disso, há uma maior associação
entre a severidade da doença
periodontal com fumantes pesados do que com fumantes leves.
Na questão higiene bucal
observou-se que no grupo de
fumantes 75% relatavam realizar
escovação dental pelo menos três vezes ao dia, 66,7% não utilizavam o fio dental com frequência, 58,3% faziam uso de outros procedimentos além da escovação para realizar a higiene bucal, ficando em desacordo com Jeuken et al.26 que fala que os fumante tem pior estado de higiene bucal.
Não foram encontradas
diferenças estatísticas entre os grupos em relação à escolaridade (p=0,76), no geral 9,5% possuíam o ensino fundamental, 52,4% o ensino médio incompleto e 38,1% ensino médio completo (tabela I). Observou também que 58,3% não possuíam renda própria, 16,6% recebia menos de um salário mínimo e 25,1% recebiam um salário mínimo ou mais na amostra. Em pesquisas epidemiológicas de Von
Worren et al.27, e Grosse et al.28, quando observada a higiene bucal, sexo, idade, nível educacional e
socioeconômico, revelaram que
fumantes apresentaram de 2 a 7 vezes mais chances de desenvolver a doença periodontal que não-fumantes. Este risco aumenta de 5 a 7 vezes para fumantes pesados.
5 Conclusão
De acordo com a literatura revisada e a pesquisa aqui realizada conclui-se que existe uma relação do tabagismo com doença periodontal crônica. E o contexto socioeconômico não se mostrou fator preponderante
para a doença periodontal dos
pacientes tabagistas.
Referências
1. Ministério da Saúde (Brasil). Tabagismo: dados e números: tabagismo no mundo: tabagismo no Brasil. [internet]. Brasília ; 1999 [citado 2011 abr 2]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset. asp?item=dadosnum&link=mundo.htm. 2. Piassi EO, Lara PA, Fonseca DC, Facundes
W. O fumo como fator modificador da Doença periodontal. Rev Intern de Periodontia Clínica. 2005;2(5):67-73. 3. Cruz GA, Moraes LC, Moraes MEL, Castilho
JCM. Estudo clínico e radiográficodo nível de crista óssea em pacientes fumantes. Cienc. Odontol Bras. 2003;6(4):60-9. 4. Gomes SC, Piccinin FB, Susin C,
Oppermann RV. Effect of supragingival plaque control in smokers and never-smokers: 6-month evaluation of patients with periodontitis. J Periodontol. 2007;78(8):1515-21.
5. Ragghianti MS, Greghi SLA, Lauris JRP, Sant’Ana ACP, Passanezi E. Influência da idade, sexo, placa bacteriana e fumo nas
condições periodontais em uma população de Bauru, Brasil. J Appl O Sci. 2004;12(4):1-12.
6. Salum AW, Cesar Neto JBC, Sallum EJ. Tabagismo e a doença periodontal. Periodontia. 2007;17(2):45-53.
7. Miyoshy H. Necessidades de cuidados ao periodonto. Corpo e mente. 2008 jul. 8. Wilians RS, Gibbons RJ. Enhibitran of
bactérias adherence by secrebry immunoglobulina: a mechanism of anhigem disposal. Science. 2000 ;177:697-9.
9. Lindh J. Tratado de periodontia clinica e implantodontia oral. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.
10. Martinez A, Silvério KG, Rossa Júnior C. Efeito da nicotina na viabilidade e morfologia de fibroblastos-estudo in vitro. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):234-8. 11. Vale MR, Cabral TB, Macêdo MB, Macêdo
PS. Efeitos do tabagismo sobre a prevalência e a gravidade da doença periodontal em pacientes atendidos na clínica odontológica da Universidade Federal do Piauí. Rev Iniciação Científica. 2010;10(2):37-47.
12. MacGregor IDM. Toothbrushing efficiency in smokers and. non-smokers. J Clin Periodontol. 1984;11(5):313-20.
13. Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic patterns of . smoking and periodontal disease in the United States. J Am Dent Assoc. 1983 May;106(5): 617-21. 14. Rivera-Hidalgo F. Smoking and periodontal disease: a review of the literature. J Periodontol. 1986 Oct;57(10):617-24. 15. Burgess G. Smoking and periodontal
disease. J N Z Soc Periodontol. 1987 Nov;(64):15-17.
16. Bergström J. Tobacco smoking and risk for periodontal disease. J Clin Periodontol. 2003 Feb;30(2):107-13.
17. Petersen PE. Tobacco and oral health: the role of the world. health organization. Oral Health Prev Dent. 2003;1(4):309-15. 18. Urban VM, Cirelli JA, Silva VC, Rossa
Junior C. Pacientes. fumantes e doença periodontal: avaliação clínica e microbiológica. Rev Iniciação Científica. 2000;1(1): 29-37.
19. Rodu B, Cole P. Smokeless tobacco and periodontal disease. J. Dent Res. 2005 Dec; 84(12): 1086-7.
20. Shimazaki Y, Saito T, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, et al. The. influence of current and former smoking on gingival bleedeing: the Hisayama study. J Periodontol. 2006 Aug; 77(8): 1430-5. 21. Lins RDAU, Alves RD, Lucena KCR,
Pequeno MT. O relevante papel do fumo como fator modificador da resposta imune da doença periodontal. Rev Bras Odontol. 2005;62(1/2):128-31.
22. Franca MSM, Gomes RCB, Lins RDA, Santos PAV, Lima FJ. Influência do fumo sobre a condição periodontal. Stomatos. 2010;16(31):23-36.
23. Trombelli L, Cho KS, Kim CK, Scopoli C, Scabbia A. Impaired healing response of periodontal furcation defects following flap debridement surgery in smokers: a controlled clinical trail. J Clin Periodontol. 2003 Jan;30(1):81-7.
24. Carranza Junior FAG. Periodontia clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
25. Martinez-Canut P, Lorca RA, Magan R. Smoking andn periodontal disease severity. L Clin Periodontol. 1995;22:743-749.
26. Jeuken IMM, Nogueira FGR, Nociti JEAS, Sallum AW. Avaliação do índice gengival e do nível de inserção clínica em fumantes e não fumantes portadores de doença periodontal. Revista Periodontia. 1999 Jan; 8(1):1-5.
27. Von Worren N, Klausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J Periodontol. 1994 Dec;65(12):1134-8.
28. Grossil, SG, et al. Assessement of risk for periodontal disease. I: risk indicators for attachment. J Periodontol. 1994 Mar;65(3):260-7.
