PÓS-GRADUAÇÃO EM DERMATOLOGIA VETERINÁRIA
EQUALIS – ENSINO E QUALIFICAÇÃO SUPERIOR
VIVECCA MARQUES VIEIRA PASSOS
Pseudomicetoma dermatofítico em gato persa na
cidade de Curitiba - Paraná: relato de caso
CURITIBA
2015
VIVECCA MAQUES VIEIRA PASSOS
Pseudomicetoma dermatofítico em gato persa na
cidade de Curitiba - Paraná: relato de caso
Monografia apresentada ao curso de Pós-Graduação em Dermatologia Veterinária da Equalis/CESMAC como requisito final para obtenção do título de especialista.
Orientadora: M.V., Msc. Lígia Moraes Barizon de Souza.
CURITIBA
2015
Pseudomicetoma dermatofítico em gato persa na cidade de Curitiba -
Paraná: Relato de caso
Dermatophytic pseudomycetoma in a Persian cat in the city of Curitiba -
Paraná: Case report
Pseudomicetoma dermatofítico en un gato persa en la ciudad de Curitiba -
Paraná: Presentación de un caso
Resumo: Pseudomicetoma dermatofítico é uma infecção fúngica profunda que acomete tecidos queratinizados e na maioria dos casos o agente encontrado é o Microsporum canis. A apresentação clínica da doença é caracterizada pela presença de nódulos no tecido dérmico profundo, de consistência firme ou friável, de formato irregular, exibindo tratos fistulosos com presença de granulações, resultando em um processo inflamatório piogranulomatoso. No presente relato um felino Persa de 3 anos de idade apresentou lesões nodulares dérmicas profundas, friáveis, com exsudação serosanguinolenta e formações de grânulos amarelados. O diagnóstico baseou-se em análise histopatológica, cultura fúngica e PCR em tempo real, os quais confirmaram a presença do Microsporum canis nas lesões. O tratamento instituído foi itraconazol na dose de 10mg/kg durante 90 dias, e após manteve-se a dose em dias alternados por mais 60 dias e a terapia permanece até o momento. A resposta à terapia foi eficaz, demonstrando progressiva redução dos nódulos até sua completa resolução. O itraconazol tem sido considerado um dos principais fármacos de escolha para o tratamento das infecções fúngicas devido à sua efetividade e por estar menos associados a efeitos colaterais.
Palavras chave: Pseudomicetoma dermatofítico, infecções fúngicas, Microsporum canis.
Abstract: Dermatophytic pseudomycetoma is a deep fungal infection of keratinized tissues and Microsporum canis is the main responsible for most cases. The clinical presentation of the disease is characterized by the presence of nodules in the deep dermal tissue, firm or friable, irregularly shaped, with sinuses draining with the presence of granules, resulting in a pyogranulomatous inflammatory process. In this report a Persian feline with 3-years old showed deep dermal nodular, friable, with serosanguineous exudation and formation of yellow granules. The diagnosis was based on histological examination, fungal culture and real-time PCR, with confirmed the presence of Microsporum canis. The elected treatment was 50 mg of itraconazole for 90 days, after which remained the dose every other day for 60 days and therapy remains to date. The response to therapy was effective, demonstrating progressive reduction of nodules up to its full resolution. itraconazole has been considered one of the major drugs of choice for the treatment of fungal infections due to its effectiveness and because it is associated with less adverse effects.
Key words: Dermatophytic pseudomycetoma, fungal infections, Microsporum canis.
Resumen:Pseudomicetoma dermatofitico es una infección micótica profunda que afecta a los tejidos queratinizadas. hay varios factores que pueden predisponer a un paciente felino infecciones por dermatofitos. Em este estudio, se presenta un caso de pseudomicetoma dermatofitos en un gato de raza persa, en el que el agente aislado fue perreras Microsporum. el marco dermatológica se caracteriza por lesiones dérmicas nodular profunda, friable con exudación serosanguinolentas y formaciones de gránulos amarillentos. Lesiones histopatológicas tuvieron reacción piogranulomatosa grave con predominio de neutrófilos, macrófagos e histiocitos y la presencia de hifas irregulares múltiples agregados pleomórfico. Esta rara dermatofitosis será revisado y discutido con respecto a histopatologia y características clínicas.
Palabras clave: pseudomicetoma dermatofitos, persa, Microsporum canis
Introdução
As infecções fúngicas, denominadas dermatofitoses ou dermatofitias, acometem diversas espécies animais por afetar, com frequência, a superfície cutânea, invadindo tecidos queratinizados como pêlos, pele e unhas 6,9,2,20. Os agentes etiológicos deste tipo de dermatopatia são denominados dermatófitos e pertencem a três diferentes gêneros:
A apresentação clínica mais comum às dermatofitoses refere-se à presença de lesões alopécicas, descamativas, com crostas, eritema e pápulas foliculocêntricas que se assemelham às piodermites superficiais bacterianas 6,8,16,17. Raramente invadem o tecido subcutâneo profundo, produzindo hifas dermatofíticas causadoras de uma reação imunológica severa, com capacidade de incitar lesões nodulares fistuladas, nomeadas de pseudomicetomas 9.
Gatos, principalmente os da raça Persa, apresentam predisposição por esta afecção, sendo a causa ainda pouco elucidada 1,6,11,14,22. Acredita-se que essa propensão esteja relacionada com a microbiota cutânea, pelagem e possíveis deficiências imunológicas - doenças auto-imunes, infecções retrovirais, quimioterapias ou corticoterapias 1,13. Também deve ser considerado histórico de trauma cutâneo ou dermatopatias recorrentes 2,10,20,22. Os fatores socioeconômicos e geográficos, como habitar em regiões de clima quente e úmido, a subnutrição, o acesso às ruas permitindo contato direto com outros gatos, favorecendo brigas e traumas, são informações que devem ser avaliadas. Devido a esses fatores, os felinos são considerados uma espécie susceptível à dermatopatias fúngicas, sendo relatado o Microsporum canis o organismo responsável por 90% das infecções dermatofíticas 1,12,20. Em caso de uma resposta muito sutil do hospedeiro, as lesões podem ser mínimas ou ausentes, classificando esses animais em portadores assintomáticos 6,12.
As lesões são caracterizadas pelo aparecimento de nódulos dérmicos que, posteriormente, apresentarão fístulas profundas no tecido subcutâneo podendo ser precedidos por edema na região afetada. Os nódulos, solitários ou múltiplos, possuem localização variada, sendo encontrados com frequência na região de tronco, flanco ou cauda, com prurido variado podendo drenar um exsudato seroso, serosanguinolento ou purulento, contendo na ampla maioria elementos granulosos 5,6,14,15.
Entre os diagnósticos diferenciais incluem-se outras doenças de causas infecciosas, como as bacterianas por abcesso crônico por mordedura ou trauma; parasitárias como demodiciose e escabiose; e não infecciosas relacionadas às causas alérgicas, neoplásicas e de reação a corpo estranho 5,14. Devido à variedade e a complexidade das doenças relacionadas a este padrão dermatológico, o diagnóstico deve ser realizado de forma criteriosa 5. Infecções fúngicas oportunistas, micobacterioses, criptococose, esporotricose, histoplasmose, nocardiose, actinomicose devem ser cuidadosamente excluídas 14.
O exame citológico, seguido de histopatológico e cultura fúngica são considerados os principais exames para diagnóstico e identificação do agente causal de uma infecção por dermatófito 5,12,13,14. Ao exame citológico, realizado por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do nódulo ou imprint tecidual do exsudato, observa-se inflamação piogranulomatosa 14,16 com presença de macrófagos epitelióides com abundante citoplasma e numerosas células gigantes multinucleadas 4,16. As hifas encontradas revelam-se de tamanhos e formatos irregulares e presença de artroconídios 14. Coletas a partir das bordas das lesões são as melhores amostras citológicas para encontrar dermatófitos 17.
Na histopatologia de fragmento obtido por biópsia nota-se uma inflamação piogranulomatosa infiltrativa severa caracterizada pela presença de células inflamatórias que circundam um denso agregado de hifas septadas pleomórficas de aspecto bolhoso semelhantes a esporos, embebidos em material amorfo eosinofílico 7.
A cultura fúngica é considerada o exame padrão ouro, ao isolar o agente obtido de pêlos, pele ou fragmento de tecidos em meios de cultivos. Exames laboratoriais como hemograma completo, bioquímicos e sorologia para agentes específicos devem ser solicitados com o intuito de investigar a preexistência de doenças imunossupressoras, como vírus da leucemia felina e da imunodeficiência felina 5,11.
O prognóstico para os casos de pseudomicetoma é de reservado à ruim, devido à ocorrência comum de recidivas
13,14
. Já o tratamento consiste no uso de antifúngicos sistêmicos administrados via oral por longos períodos até a resolução completa das lesões 14. A excisão cirúrgica dos nódulos é considerada uma boa opção terapêutica associada ao tratamento antifúngico oral, porém na presença de múltiplos nódulos se torna impraticável 10. O desconforto provocado pelo prurido induz o animal à automutilação, o que prejudica sobremaneira na remissão do processo 20. Animais acometidos são potencialmente contagiosos, cuja transmissão se dá através do contato direto com o animal infectado, fômites ou ambiente contaminado, com capacidade de causar dermatofitose superficial em outros animais e no homem 8.
Relato do caso
Um felino macho, raça Persa, três anos de idade e pesando 5 kg, veio à consulta com o histórico de lesões nodulares dérmicas de aspecto friável e de formatos irregulares, exibindo tratos fistulosos profundos ao tecido subcutâneo, onde drenava uma exsudação serosanguinolenta, com formação de grânulos de coloração amarelada (figura 1 e 2). Com evolução de aproximadamente 8 meses, os nódulos dérmicos de tamanhos variados se localizavam na região dorso-lombar bilateral, sem o relato de histórico de trauma na pele ou subcutâneo que pode ter resultado na implantação de dermatófitos.
Figura 1 - Granuloma nodular com ulceração central em Figura 2 – Múltiplos nódulos com tratos drenantes apre- um gato persa, localizado em região dorsal sentando grânulos amarelados
Ao exame físico o animal foi submetido ao teste da lâmpada de Wood, apresentando fluorescência positiva. Ao exame laboratorial, não se observou alteração hemáticas e bioquímicas. A avaliação citológia realizada através da técnica de imprinting tecidual evidenciou inflamação neutrofílica e presença de inúmeras células gigantes multinucleadas.
Foram encaminhados fragmentos dos principais nódulos dérmicos para exame histopatológico, cultura fúngica e pesquisa de dermatófito através da técnica de PCR em tempo real. A análise histopatológica revelou reação inflamatória severa caracterizada por infiltrado inflamatório intenso multinodular a difuso composto por neutrófilos, macrófagos e histiócitos. As células inflamatórias circundam inúmeros agregados irregulares de hifas pleomórficas livres no tecido. A amostra foi positiva para a coloração especial com Ácido Periódico Schiff (PAS). Não foram observados sinais de transformação neoplásica (figura 3,4,5).
Figura 3 - Pseudomicetoma dermatofítico. Presença de a- Figura 4 – Pele. Felino. Pseudomicetoma dermatofítico.
gregados de hifas pleomórficas entre infiltrado inflamató- Agregado de hifas pleomórficas (PAS c/d. Aumento de rio misto (PAS c/d Aumento de 100x) 400x)
Figura 5- Pele. Felino. Pseudomicetoma dermatofítico. Notar a presença de agregados de hifas pleomórficas
por entre infiltrado inflamatório misto (Hematoxilina de Harris e Eosina. Aumento de 100x)
A cultura fúngica seguida pela técnica de PCR em tempo real resultou positiva para o crescimento do Microsporum
canis, tendo sua presença confirmada através do DNA do dermatófito.
Após o diagnóstico conclusivo, foi proposto o tratamento com Itraconazol a 10 mg/kg, a cada 24 horas por 90 dias, com resolução total das lesões (figura 6). Em seguida manteve-se a dose do medicamento em 10 mg/kg em dias alterados por mais 60 dias. A terapia permanece até o presente relato e deve proceder por tempo indeterminado.
Figura 6. Felino persa após 90 dias de tratamento com Itraconazol. Demonstra completa resolução das lesões
Discussão
Corroborando com o que foi observado no presente estudo, autores relatam sobre o papel dos dermatófitos na formação de granulomas, constituídos de células epitelióides, macrófagos, células gigantes e plasmócitos. Estes fungos podem, ocasionalmente, invadir os tecidos queratinizados e, em casos excepcionais, atingir estruturas mais profundas da derme, o extrato córneo, provocando tumefação do tecido acometido, formação de fístulas drenantes e granulações macroscopicamente visíveis. Essa tríade compõe o micetoma verdadeiro, característico em quadros crônicos de infecção de pele e do tecido subcutâneo causado por fungos pertencentes a diversos gêneros ou bactérias, classificados, segundo a etiologia, em eumicetoma e actinomicetoma, respectivamente 2,8,9.
Alguns autores defendem o uso do termo pseudomicetoma dermatofítico para designar infecções fúngicas profundas com microcolônias do agente etiológico, caracterizadas por pseudogrânulos, os quais são compostos por agregados micelianos formados pelos dermatófitos, cujas estruturas fúngicas são similares aos grânulos eumicóticos, envoltos por uma matriz homogênea e eosinofílica proeminente 2,9,19. A deposição deste material eosinofílico é conhecida como o fenômeno de Splendore-Hoeppli 2,21. É notável a ausência de substância cimentante que mantém as hifas agregadas 1,2,
9,18,19,22. No presente estudo as lesões observadas não apresentam os requisitos essenciais ao diagnóstico dos
Os aspectos clínicos das lesões dermatofíticas são bastante variados e resultam da combinação de destruição da queratina associada a uma reação inflamatória aos produtos do metabolismo fúngico, cuja intensidade depende da espécie ou cepa do agente causador e do estado imunológico de sensibilização do hospedeiro 9. O mecanismo de patogênese do pseudomicetoma permanece não esclarecido 20,23. Admite-se a capacidade das hifas invadirem o folículo piloso por ruptura do epitélio folicular, penetrando no tecido adjacente, multiplicando-se, capaz de incitar uma reação inflamatória intensa perifolicular 9,18,20. A passagem de artroconídios e hifas para o tecido conjuntivo em torno do folículo é a causa de inflamação piogranulomatosa 9. A ruptura do epitélio folicular resulta da ação de três fatores: pressão exercida devido crescimento miceliano dentro do folículo, provocando a distensão da parede folicular; perfuração da parede por fragmentos de pêlos parasitados que sofreram fratura; e reação inflamatória intensa perifolicular, capaz de destruir o epitélio da parede 9.
A alta incidência de pseudomicetoma em gatos persas sugere uma predisposição hereditária por imunodeficiência, devido à elevada adaptação do fungo a essa espécie animal 13,22,23. Ao examinar amostras citológicas de um gato persa com um ou mais nódulos dérmicos, o índice de suspeita para pseudomicetoma deve aumentar ainda mais na presença de inflamação piogranulomatosa e células gigantes multinucleadas 10. Estes critérios em conjunto com a presença de artroconídios e hifas septadas justificam o diagnóstico de pseudomicetoma. A cultura fúngica é essencial para diferenciar definitivamente eumicetoma de pseudomicetoma 11,22.
A evolução clínica do pseudomicetoma dermatofítico pode demonstrar caráter progressivo e recorrente, o que se torna um desafio ao clínico e ao proprietário. Diversos autores descrevem que a maior parte dos casos de dermatofitose profunda, a recidiva das lesões ocorreram após períodos de tempo variáveis, mesmo nos casos em que a excisão cirúrgica foi realizada 9,11,14,18,20,22,23. Resultados semelhantes foram apontados com o uso de terapias baseadas na administração de drogas antifúngicas sistêmicas como a griseofulvina, itraconazol e terbinafina 11,13. A presença de granulomas pode tornar difícil o acesso das drogas para o interior dos nódulos, ricos em elementos fúngicos, o que pode resultar numa redução da eficácia destes antifúngicos sobre os agentes causais, sendo o dermatófito Microsporum canis o agente mais comumente encontrado 11,14,22. No presente estudo observamos resposta ao antifúngico sistêmico itraconazol, sem intervenção cirúrgica. O animal apresentou redução progressiva no tamanho dos nódulos dentro de noventa dias após iniciado o tratamento. Não foram detectados aparecimento de novos nódulos dérmicos durante a terapia estabelecida.
Em raras ocasiões, os dermatófitos podem invadir camadas ainda mais profundas da derme, não queratinizadas, provocando formações de abcessos e reações granulomatosas similares a de corpo estranho, podendo ocorrer até obstrução mecânica de importantes órgãos, como por exemplo, cólon e reto, levando o animal a apresentar quadro de perda de peso progressivo, anorexia, evoluindo ao óbito por decorrência da formação de massas lobuladas constituídas por agregados miceliano 3. O desenvolvimento de uma forte resposta imunológica parece ser o fator mais importante para a recuperação e prevenção de recidivas 12.
Considerações finais
As dermatofitoses profundas são condições raras, cujo diagnóstico pode ser um desafio para o clínico de pequenos animais devido à semelhança de padrões de resposta cutânea às diversas patologias. O pseudomicetoma dermatofítico tem sido descrito em cães e gatos, visto que na maioria dos estudos sobre esta dermatopatia têm se observado maior predisposição em gatos da raça persa, tendo o Microsporum canis o principal organismo encontrado. Ressalta-se, ainda, a importância do reconhecimento da apresentação atípica da dermatofitose, visando garantir a conduta correta do médico veterinário, a conscientização do proprietário aos potenciais riscos zoonóticos, prognóstico e comprometimento com a terapia de longo prazo, os quais justificam um tratamento mais agressivo muitas vezes associado à intervenção cirúrgica.
Neste relato de caso observou-se lesões nodulares ulceradas na região dorso-lombar bilateral, identificadas a partir dos sinais clínicos, citologia, análise histopatológica, cultura fúngica e pesquisa de dermatófito através da técnica de PCR em tempo real, no qual o agente isolado foi o Microsporum canis. Com o objetivo de minimizar a ocorrência de erros de diagnósticos, é fundamental a execução de exames complementares como citologia, cultura fúngica e histopatológico, para estabelecer o padrão dermatológico predominante, a fim de estabelecer o diagnóstico definitivo.
O itraconazol tem sido considerado um dos principais fármacos de escolha para tratamento das infecções fúngicas devido à sua efetividade e por estar menos associado a efeitos adversos quando comparado aos demais agentes antifúngicos. Neste trabalho, o uso dessa droga na dose de 10 mg/kg a cada 24 horas resultou em uma ação bem sucedida contra os dermatófitos devido sua comprovada atividade fungicida e fungiostática.
Produtos utilizados
a) Sporanox®, Janssen, São José dos Campos, SP, Brasil
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