1) Entender pé torto congênito: epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
1) Introdução
• O pé torto congênito (PTC) é uma deformidade ortopédica comum, podendo estar associado a deformidades como metatarso varo adulto, displasia de desenvolvimento do quadril, bandas de
constrição, sindactilia, ausência de dedos e dedos extranuméricos. • É caracterizado por:
o Retropé: equino e varo o Antepé: aduto e cavo • Mais prevalente em meninos. • Bilateral em 40% dos casos.
• Estudos sugerem uma associação genética na gênese.
o Gêmeos monozigóticos apresentam maior chance de ter a doença (~32,5%), e a probabilidade de uma criança com ambos os pais com PTC ter a doença é de 15%!
Box de conceitos
1. Equino: condição na qual o movimento de flexão para cima da articulação do tornozelo é limitada! Ou seja, não há a flexibilidade necessária para trazer a parte superior do pé para a parte de frente da perna. Essas pessoas podem compensar o movimento com achatamento do arco (pé plano) ou
caminhar com mais carga ou impacto no calcanhar contralateral (pressão na região posterior do pé). É o famoso “pé caído”!
2. Varo: Desvio medial anormal da extremidade, distalmente à articulação ou ponto de referência no plano frontal
3. Aduto: refere-se ao conceito de adução. É o movimento de um membro em aproximação à linha média do corpo.
4. Cavo: designa deformidade onde há um aumento da curvatura do arco longitudinal medial (arco interno do pé)
2) Fisiopatologia
• Existem algumas teorias para explicar a etiologia do PTC idiopático: o Parada do desenvolvimento normal no estágio
embrionário
o Falha no desenvolvimento do molde cartilaginoso tarsal
o Defeitos na sinalização de genes quanto ao posicionamento dos membros
o Gestação com líquido amniótico diminuído ou em cavidade uterina diminuída
o Alterações com relação à origem neural
• O PTC tende a piorar e se tornar mais rígido logo após ao nascimento, fenômeno explicado pela rápida síntese de colágeno nos tendões e ligamentos durante as primeiras semanas de vida.
• Há um aumento de tecido fibroso nos músculos, fáscia, ligamento e bainhas tendíneas dos aspectos posteriores e mediais, relacionadas ao aumento na síntese de colágeno, a qual pode apresentar influencias genéticas!
• As principais regiões osteomusculares acometidas são:
o Nervo tibial – redução do crescimento das estruturas inervadas por ele o Tendão calcâneo – fibrose
o Tendão tibial posterior – fibrose
o Ligamentos tarsais posteriores e mediais – fibrose
• A chave da deformidade é o tálus (astrágalo), que encontra-se deformado com o colo encurtado e a cabeça desviada medial e plantarmente. O tratamento, portanto, gira em torno desse osso!
• Encurtamento dos tendões flexores e inversores do pé e alongamento dos extensores e eversores 3) Quadro clínico
• É o “pé em taco de golfe”: equino, cavo, varo e aduto o Equino: calcanhar elevado e antepé baixo
o Varo: torção, fazendo com que a planta do pé fique voltada medialmente o Aduto: desvio medial do antepé
4) Diagnóstico
• O diagnóstico é clínico, devendo ser realizada a inspeção e palpação dos membros inferiores.
• A escala de piriani é um método de quantificação clínica de deformidade presente em PTC não operado antes dos 02 anos de idade.
o Consiste em 06 sinais clínicos, graduados em 0 (normal), 0,5 (moderadamente anormal) ou 1 (gravemente anormal)
o Todo paciente deve ser avaliado semanalmente para essa escala, construindo-se um gráfico com valores.
5) Tratamento
• O objetivo do tratamento é a correção da deformidade para que o pé do paciente se torne plantígrado, funcional, indolor e com boa mobilidade.
• Independentemente do tratamento, a circunferência da perna nesses pacientes será menor, devido a alterações musculotendíneas. Portanto, não é possível a obtenção de um pé totalmente normal, devendo isso ser explicado aos pais no início do tratamento.
• O tratamento não cirúrgico é o preconizado, devendo ser introduzido o mais precocemente possível! A técnica universalmente aceita atualmente é a técnica de ponseti, que consiste na manipulação do pé e aplicações de gesso seriadas, semanalmente, por um período de 06 a 08 semanas. Em 90% dos casos é necessário realizar uma tenotomia percutânea do tendão calcâneo para correção do equino, sendo mantido uma imobilização com gesso por 03 semanas.
o Por fim, é aplicada uma órtese especial, chamada de Denis-Brown, a qual é mantida
continuamente por 03 semanas e depois durante o sono, até os 04 anos de idade (é tipo um tênis com uma corda embaixo)
• A maior causa de insucesso da técnica de ponseti é a não adesão a órtese de denis-brown, que pode levar a recorrência da deformidade. O método apresenta bons resultados em 95% dos casos
• Em casos de recorrência da lesão, deve ser repetido o tratamento em crianças menores de 02 anos. Crianças maiores devem ser encaminhadas para tratamento cirúrgico. Esse tratamento pode ser dividido em três categorias, sendo as 02 últimas raramente indicadas em casos precoces (infância)
1. Liberação de partes moles
o Liberação posterior: casos com equino residual e deformidades do mediopé e antepé
o Liberação peritalar: é a principal técnica, sendo sua época de indicação ainda controversa (mais precoce – maior potencial de remodelamento ósseo; mais tardia – maior segurança anestésica e estruturas anatômicas maiores para modelamento). O pós-operatório é feito com o uso de
imobilizações suropodálicas (“botinha” – crianças mais velhas)) ou inguinopodálica (em crianças de 3 a 6 meses)
o Não são comumente utilizadas, sendo geralmente indicadas para tratamento de deformidades recorrentes ou em crianças mais velhas/adolescentes.
o A única indicação inicial é a coexistência de PTC e agenesia do tendão ou músculo tibial posterior (promove balanço muscular mais adequado ao pé e previne sua recorrência.
o Procedimento cirúrgico pelo qual um tendão é cortado na sua inserção e colocado numa região anatômica distante da inserção original. O tendão permanece ligado ao ponto de origem e retira a função de um músculo inativado.
3. Procedimentos ósseos
o Consiste nas osteotomias, cirurgias que permitem modificar o eixo da perna, através da realização de cortes no osso
• O tratamento cirúrgico pode apresentar complicações em aproximadamente 5% dos pacientes, como necroses, hipercorreção ou hipocorreção do defeito.
2) Compreender a Displasia do Desenvolvimento do Quadril: epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, tratamento
1) Introdução
• A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma condição anormal do quadril ao nascimento (duh), em que ocorre:
o Perda total da relação articular entre a cabeça do fêmur e o acetábulo; ou,
o Apesar da relação anatômica estar mantida, ela pode ser facilmente alterada. Quando totalmente alterada, denomina-se quadril luxável, quando parcialmente, denomina-se quadril subluxável. • É uma condição que necessita de diagnóstico e tratamento precoce, visto que quando tardios, acarreta em
enormes dificuldades com alta taxa de complicações e falhas terapêuticas. O prognóstico da DDQ é melhor quanto mais cedo for realizado o diagnóstico e o tratamento, sendo o período ideal para esse entre o nascimento e os 06 anos de idade.
• Apresenta uma incidência de aproximadamente 5:1000 crianças (Ortolani + → sinal de detecção precoce da doença)
• É mais frequente em meninas (relação de 4:1) • É mais frequente na etnia branca (caucasiana)
• Associa-se com outras comorbidades: torcicolo congênito (~17% dos pacientes), pé plano valgo, pé metatarso varo e apresentação fetal cefálica.
2) Etiopatogenia
• Ainda não se sabe ao certo o que causa a doença, entretanto, existem algumas teorias que procuram explicar sua fisiopatologia, sendo, algumas delas:
o Genética: apoiada devido a maior incidência em regiões geográficas e em familiares
o Posição intrauterina: maior incidência em fetos que estavam em apresentação pélvica ou GIG (posição de hiperflexão do quadril – deforma acetábulo). Corresponde a 5% dos partos, contudo a 32% dos casos de pacientes com DDQ.
o Hormonais: há maior frequência em mulheres que sofreriam aumento da lassitude (fadiga) articular e ligamentar por influência hormonal materna
o Posição após ao nascimento: forma de vestir a criança, vestindo-a em posições que forçam a adução, poderia causar DDQ.
• Classificada em:
o Instabilidade do quadril: é a mais frequente.
o Luxação teratológica: produzida nos primeiros meses da vida intrauterina, sendo associada a outras alterações morfológicas que tornam o tratamento difícil. Geralmente aqui só se
encontram quadris luxáveis.
o Instabilidade neuromuscular: são as que se associam à mielomeningocele,
agenesia sacral e alterações morfológicas significativas ao nascimento decorrentes da luxação intrauterina.
3) Quadro Clínico/Exame Físico
• O exame físico é uma forma de diagnóstico relativamente simples e seguro, além de propiciar uma indicação para tratamento eficaz. Um diagnóstico e tratamento eficaz propiciam um bom resultado em 96% dos casos.
• O exame de quadril do RN deve ser rotina nas unidades de saúde, sendo enfatizado no berçário e no acompanhamento ambulatorial da criança, nos primeiros meses de vida.
o Em bebês e RN, as manobras de Ortolani e Barlow são suficientes para o diagnóstico.
• Sinal de Ortolani: teste de redução do quadril, em que a cabeça femoral é reduzida no acetábulo com a manobra, demonstrando a luxação. A manobra é realizada com a criança em decúbito dorsal, com os
quadris e os joelhos em posição de flexão de 90º, com as coxas em adução e com rotação medial leves. Efetua-se uma abdução, sendo sentido um “ressalto” na articulação.
o Esse exame é positivo quando a articulação coxofemoral já está luxada!
• Sinal de Barlow: é o oposto do Ortolani. A coxa do paciente é mantida em ângulo reto, com o tronco em posição de adução, sendo a força exercida através do joelho
da criança em direção vertical para o quadril, em um esforço para deslocar a cabeça do fêmur para o interior do
acetábulo. A parte superior do fêmur é mantida entre os dedos indicador e médio sobre o trocânter maior, e o polegar na região inguinal. A cabeça femoral pode ser alavancada para dentro e para fora da articulação, confirmando a instabilidade.
o Verifica a luxação em um caso de quadril instável, de forma que determina o potencial para a luxação do quadril examinado.
• Caso o quadril permaneça luxado, em poucas semanas a limitação articular causará um sinal clínico importante: a limitação da abdução da articulação. Essa limitação é progressivamente mais visível com a evolução clínica. • ATENÇÃO! Entre os 3 e 6 meses de vida, a manobra de
Ortolani perde o seu valor diagnóstico.
o Tardiamente, outros sinais são mais valorizados, como o estalido dos joelhos durante a mobilização do quadril, o sinal de Galeazzi (diferença de altura nos joelhos decorrente de comprimento diferenciado entre os membros) e a assimetria nas pregas glúteas cutâneas. o Sinal de Trendelenburg – insuficiência do musculo glúteo médio, surge no início da marcha.
Avalia os músculos abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo), os quais podem estar
insuficientes nessa patologia. Deve ser averiguada através da manobra (pede pro paciente elevar um dos membros de costas para o examinador – caso a perna cai, há insuficiência dos abdutores do lado acometido).
o Sinal de Hart: abdução diferente entre os dois MMII
• Portanto, o médico deve encaminhar o paciente para o ortopedista nos seguintes casos: o Achados clínicos sugestivos
o Casos de dúvida (duh)
o Pacientes de alto risco (independentemente do exame físico): parto pélvico, primeira gestação, mãe jovem, antecedentes familiares, presença de outras deformidades ao nascimento (torcicolo congênito).
4) Diagnóstico
• Métodos de imagem também são úteis para definição de diagnóstico. Deve-se levar em conta a ossificação endocondral do quadril (do centro para a periferia)
• USG: feita no quadril do neonato, evidenciando as estruturas cartilaginosas, as quais ainda não são bem detectadas pela radiografia nessa idade. Além de auxiliar no diagnóstico, apresenta valor prognóstico e serve também para controle do tratamento. Atualmente, utiliza-se a metodologia de Graf para o diagnóstico dessa condição (determinação de ângulo alfa - teto ósseo e beta – teto cartilagenoso)
o Teto ósseo: também denominado ângulo alfa, é o mais importante para a avaliação da displasia do quadril, formado pela linha de base ou auxiliar (nos quadris displásicos) e pela linha do teto ósseo, sendo seu valor normal igual ou maior que 60°
o Teto cartilaginoso: também denominado ângulo beta, é indicativo do grau de recobrimento cartilaginoso da cabeça femoral, formado pela linha de base ou auxiliar e pela linha do teto cartilaginoso, sendo seu valor de referencia igual ou menor que 55°.
o Tendo como base esses dois ângulos, Graf criou uma detalhada classificação ecográfica do quadril
• Raio-X: não é útil em RN (não detecta cartilagens), sendo seu valor detectado após a sexta semana de vida da criança (o núcleo de ossificação só é visível a partir do 4º ou 6º mês de vida da criança). Devem
ser utilizados a linha de Hilgenreiner e perkins, linha de Shenton e índice acetabular para análise da imagem
o As linhas de Shenton, Hilgenreiner e Perkin fornecem uma avaliação da migração lateral da cabeça e do colo do fêmur.
o Shenton: a linha de Shenton corre do topo do forame obturador e do colo femoral medial até o trocanter menor, devendo se apresentar como uma curva suave.
o Hilgenreiner: traçada ligando as cartilagens trirradiadas
o Perkin: traçada através do canto súpero-lateral do acetábulo (perpendiculares)
o A metáfise femoral proximal não deve ser lateral a linha de Perkins ou superior à linha de Hilgenrieiner (cabeça do fêmur no quadrante ínfero-medial!)
• Artrografia do quadril: estudo radiográfico que permite visualizar as estruturas cartilaginosas e as parter moles adjacentes que não são evidenciáveis em uma radiografia comum da região coxofemoral. Para sua realização, é necessária injeção articular de contraste e anestesia do paciente. É indicada para pacientes que se apresentam para o tratamento acima dos 18 anos de idade.
• Tomografia axial computadorizada do quadril: útil para informar a exata posição da redução do quadril, além de permitir observar estruturas musculares e de não necessitar de contraste para sua realização. 5) Tratamento
a) Tratamento precoce (RN/diagnóstico precoce)
• O tratamento visa a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção ali até a certeza da estabilidade articular
• Atualmente, o aparelho mais usado para esse objetivo é o suspensório de Pavlik, que proporciona a flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Portanto, evita a abdução forçada da articulação.
• As falhas com essa metodologia de tratamento geralmente decorrem de um mau acompanhamento da criança por parte do
médico no ambulatório. É necessário um acompanhamento semanal para observar a correta aplicação do dispositivo, que deve permanecer de 6 a 8 semanas utilizando o aparelho.
• ATENÇÃO! Em caso de falha com o uso do suspensório, a opção terapêutica é a redução incruenta e a imobiliazção em aparelho gessado.
b) Tratamento antes do início da marcha (3 a 6 meses) • Redução incruenta com tenotomia percutânea dos
músculos adutores do quadril e a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico (troca após 6 a 8 semanas) – “posição humana de Salter”. Caso o quadril torne-se estável, podem ser utilizados órteses de abdução, tipo Milgram. Para pacientes com quadris ainda instáveis, prossegue-se o tratamento por mais um mês.
c) Tratamento após o início da marcha
• Essas crianças jamais evoluírão com um quadril normal! Nesses casos o objetivo é reestabelecer as melhores condições biomecânicas possíveis para articulação do quadril, de forma a evitar alterações como osteoartrose e necrose avascular.
• Redução do quadril: pode ser feita com programas domiciliares, mas não é suficiente.
• Redução incruenta: procedimento cirúrgico, feito sob anestesia geral, sendo realizada tenotomia percutânea de músculos adutores (caso tensos). Caso permaneça o quadro, a redução cruenta é obrigatória (o procedimento foi detalhado acima)
• Redução cruenta: consiste em cirurgia na qual é realizada uma redução da articulação, levando a redução da cabeça no fundo da cavidade acetabular. Deve ser feito o uso de aparelho engessado. Caso bilateral e
posições elevadas da cabeça do fêmur no osso ilíaco, a redução não deve ser tentada. As indicações para esse procedimento são:
o Cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada na radiografia o Arco de redução é menor do que 25º após a tenotomia dos adutores o A cabeça femoral não entra no acetábulo
o A cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após 4 semanas de redução parcial
o A redução previamente tentada falhou. • As principais complicações da doença são:
o Doença de Pavlik – abdução excessiva que leva a necrose da cabeça do fêmur
o Lesão do Nervo Femoral – flexão excessiva pelo colete que leva a uma lesão de sensibilidade do fêmur
o A displasia residual de fêmur e acetábulo e a alteração de crescimento do fêmur principal (perna maior que a outra - neoacetábulo) são complicações da doença.
• ATENÇÃO! Como regra, o potencial de remodelação tanto do acetábulo quanto do fêmur se esgota a partir dos 07 ou 08 anos de idade. Assim, após essa, não se deve aguardar pela remodelação, e sim
