ANDRÉ FIGUEIREDO MARTINS
A SEDAÇÃO CONSCIENTE NO CONTROLE DA ANSIEDADE EM ODONTOLOGIA
Tubarão 2018
A SEDAÇÃO CONSCIENTE NO CONTROLE DA ANSIEDADE EM ODONTOLOGIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Aires Antônio de Souza Junior, Esp.
Tubarão 2018
Dedico esse trabalho aos meus pais, ao meu orientador, a minha namorada, amigos, professores, minha dupla, um tio em especial e todos aqueles que me ajudaram direta e indiretamente a concluir este trabalho, todos aqueles que tiveram paciência comigo em momentos de tensão e empenho que me ajudaram a conseguir o que já consegui até hoje na vida. Obrigado Deus por tudo.
A Deus, que nos criou e foi criativo nesta tarefa. Seu fôlego em mim me foi sustento e me deu coragem para questionar realidades e propor sempre um novo mundo de possibilidades.
Aos meus pais Fábio Martins e Karisi. C. F. Martins que não mediram trabalho para a realização do meu sonho. A seguinte conquista não se faz apenas para mim e sim para eles.
A minha namorada que me apoiou e me incentivou Aline Santos Teixeira. Ao meu orientador Dr. Aires Antônio de Souza Junior que foi um importante amigo e professor, que me guiou no melhor caminho.
Aos meus amigos Dr. Guilherme L. Briguente, Leonardo L. Zim, Dr. Victor Chagas, Dr. Vinicius Machado, Dra. Danubia Grassi Machado, Dra. Lidiane Herdit, Lucas R. Rinaldi,. Que me deram apoio emocional.
A minha banca Dr. Luiz A. R. Filho que sempre admirei em realizar este trabalho, Dra. Sandra T. Bittencurt, que não só professora mais também minha dentista desde quando eu era pequeno.
A meu colega de dupla Mario C. Sinzenado um dos caras mais bacanas.
A meu tio Vinicius F. Figueiredo que me deu apoio psicológico nos momentos difíceis.
A ansiedade e o medo podem se tornar uma grande barreira, tanto para o paciente ansioso, como para o cirurgião dentista, principalmente quando não se têm sucesso através da conduta psicológica de manejo do comportamento desses pacientes. Inicialmente se faz necessário uma anamnese criteriosa, para aplicar a opção mais confortável e segura ao paciente ansioso. A sedação consciente é a abordagem medicamentosa mais utilizada em pacientes odontológicos que apresentam quadro de ansiedade extrema. As principais técnicas de sedação consciente em odontologia são: O uso do óxido nitroso por inalação e a administração via oral de benzodiazepínicos. Entretanto, se faz necessário que o profissional tenha conhecimento adequado de quais agentes, doses, contraindicações e regimes são mais efetivos para o controle seguro e eficiente da ansiedade em odontologia. Esta revisão tem como objetivo abordar a temática descrita, melhorando o conhecimento do tema abordado.
Palavras-chave: Odontologia-ansiedade. Sedação consciente. Medo-ansiedade. Paciente-odontológico.
Anxiety and fear can become a major barrier to both the anxious patient and the dental surgeon, especially when they are not successful. Initially it is necessary a careful anamnesis, to apply a more comfortable and safe option to the anxious patient. Conscious sedation is a drug disorder most commonly used in dental patients with extreme anxiety. The classic techniques of conscious sedation in dentistry are: The use of nitric oxide by inhalation and oral administration of benzodiazepines. However, it is necessary that the professional has adequate knowledge of doses, contraindications and more effective regimens for the safe and efficient control of anxiety in dentistry. The objective of this review is to address the subject described, improving the knowledge of the topic addressed.
Tabela 1 – Principais grupos de benzodiazepinas e sua duração de ação ... 30 Tabela 2 – Doses recomendada de Diazepam para crianças e adultos ... 32 Tabela 3 – Dose de Midazolam recomendada para crianças e adultos ... 34
DAS – Dental Anxiety Scale DFS – Dental Fear Survey
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica N2O – Dióxido de Nitrogênio
1 INTRODUÇÃO ... 10
1.1 OBJETIVO GERAL ... 11
1.2.1 Objetivos específicos ... 11
2 METODOLOGIA ... 12
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 13
3.1 O MEDO E A ANSIEDADE NA CONSULTA ODONTOLÓGICA ... 13
3.2 MEDO ... 13 3.3 ANSIEDADE ... 16 3.4 SEDAÇÃO CONSCIENTE ... 19 3.5 ÓXIDO NITROSO (N2O) ... 20 3.6 BENZODIAZEPÍNICOS ... 26 3.7 TIPOS DE BENZODIAZEPINICOS ... 29 3.7.1 Diazepam ... 30 3.7.2 Midazolam ... 32 3.7.3 Alprazolam ... 35 3.7.4 Triazolam ... 35 3.7.5 Lorezapam ... 36 3.8 ANTI-HISTAMÍNICOS ... 36 4 DISCUSSÃO ... 37 5 CONCLUSÃO ... 43 REFERÊNCIAS ... 44
1 INTRODUÇÃO
“Ir ao dentista” é um dos medos e temores mais frequentes da população. Este medo está vinculado a várias causas, dentre essas, citam-se: tratamento doloroso, som da broca, desconhecimento do que irá acontecer, injeção, entre outros.
Diante dos procedimentos odontológicos, estudos relatam que, a maioria dos pacientes alega que tiveram ou têm, pelo menos um pouco de ansiedade durante o atendimento. (BOTTAN; OGLIO; ARAÚJO, 2010; GAUDERETO et al., 2008; MEDEIROS et al., 2013). É a partir daí, que a pré-medicação em procedimentos odontológicos teve indicação relevante, e que o enfoque ansiolítico ganhou seu protagonismo particular nesta ciência.
Abordagens farmacológicas pode ser uma boa opção para evitar o stress do tratamento, aliviando a ansiedade antes, durante e depois do tratamento. A sedação consciente pode ser usada para prevenir ansiedade e gerar o comportamento adequado. Entretanto se faz necessário determinar, a partir de pesquisas publicadas, quais agentes, doses e regimes é efetivo. (RODRIGUES; REBOUÇA, 2015).
Diante desses parâmetros, é relevante estabelecer um vínculo de confiança a afetividade com o paciente. Este projeto de pesquisa propõe-se realizar uma revisão de literatura sobre controle da ansiedade, abordando os meios farmacológicos para o controle da ansiedade durante o tratamento odontológico.
1.1 OBJETIVO GERAL
Reconhecer quais os medicamentos que podem ser utilizados com segurança no manejo da ansiedade em odontologia, durante uma sedação consciente. Determinando quando está indicado o uso de agentes medicamentosos utilizados no manejo da ansiedade em odontologia.
1.2.1 Objetivos específicos
- identificar as dosagens e regimes de utilização dos principais agentes medicamentosos utilizados no manejo da ansiedade em odontologia;
- avaliar as possíveis contra indicações do uso de agentes medicamentosos no manejo da ansiedade em odontologia;
- identificar os riscos do uso de agentes medicamentosos no manejo da ansiedade em odontologia.
2 METODOLOGIA
Essa pesquisa tem como característica uma abordagem qualitativa a partir de uma revisão de literatura e terá como fim, elucidar o conhecimento sobre o uso de medicamentos no manejo da ansiedade associada ao tratamento dentário.
Dessa forma, foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados PUBMED, MEDLINE e SCIELO, no período de agosto de 2017 a junho de 2018. Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores: ansiedade, ansiolítico, medo.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O MEDO E A ANSIEDADE NA CONSULTA ODONTOLÓGICA
Embora seja a ansiedade e o medo importantes e naturais à vida humana, na odontologia essas sensações podem causar dificuldades para o cirurgião dentista. (MARQUES; GRADVOHL; MAIA, 2010).
Está cada vez mais comprovado que o medo e a ansiedade em relação as experiências odontológicas por parte dos pacientes, podem ser obstáculos relevantes no tratamento dentário. (CREGO et al., 2014).
Apesar do desenvolvimento técnico da odontologia moderna, tem-se verificado que, na população em geral, os níveis de medo de ir ao dentista não têm diminuído significativamente nas últimas décadas (ARMFIELD, 2010). Muitos pacientes com medo, apenas recorrem ao dentista em situações extremas, tais como no caso de dor intensa. (CREGO et al., 2014).
Além do medo, a ansiedade também pode interferir no acesso aos serviços odontológicos, aumentando a prevalência de doenças bucais, o que pode tornar o tratamento mais complicado, o que leva a um aumento do medo frente aos procedimentos dentários, gerando um “ciclo vicioso”. (CREGO et al., 2014).
3.2 MEDO
O medo é definido como uma resposta individual a um tratamento efetivo ou a uma situação perigosa que possa pôr em risco a própria vida. Considera-se que o medo é ativado por um estímulo específico, ao contrário da ansiedade, cujo estímulo não é claro. (JAAKKOLA et al., 2009).
Ranali (2015) afirma que a sensação de medo está relacionada aos cinco principais medos do homem: medo da dor, do desconhecido, do desamparo, da dependência, da mudança, da mutilação do corpo e da morte.
O medo de procedimentos odontológicos está descrito na literatura como uma reação emocional a um ou vários tratamentos, nos quais a ansiedade provoca um estado de apreensão tal, que o paciente teme que algo de terrível ocorra durante o mesmo, levando a uma perda de controle. Muitas vezes, o stress e o medo, associados
ao tratamento dentário, fazem com que os pacientes não consigam cooperar ou até evitem o tratamento, levando a uma fobia dentária que se caracteriza pelo medo ou ansiedade consistente. (DIERCKE et al., 2012).
Assim sendo, significativa parcela da população adulta relata já ter sentido dor durante o tratamento dentário, sendo o medo da ocorrência desta, o principal fator associado à presença dos sintomas de ansiedade. (SIVIERO; NHANI; PRADO, 2008). Desse modo, “ir ao dentista” foi considerado o segundo entre os medos e temores mais frequentes da população, ficando atrás somente do medo de falar em público. (GIORGI et al., 2010).
Para Medeiros et al. (2013) o medo pode ser conceituado como um temor a algo ou alguma coisa externa, que apresente como um perigo real, que ameaça a integridade física ou psicológica da pessoa, também visto como um estado emocional de alerta.
Malamed (2012) esclarece que há várias situações que podem ocorrer durante uma consulta odontológica, as quais podem ser causadoras do medo. Muitas destas podem passar despercebidas ao dentista, no entanto, se o mesmo a perceber, pode e deve intervir de forma a minimizar o receio do paciente. Silva (2012) em sua pesquisa apresenta algumas situações indutoras do medo no paciente:
1. A pressão exercida pelo dentista nos dentes do paciente; 2. A utilização de brocas nos dentes do paciente;
3. Dentista diz ao paciente que os seus dentes estão em mau estado; 4. A visualização da seringa e agulha por parte do paciente;
5. A punção e administração da solução anestésica;
6. O momento que a sonda é inserida junto a uma cavidade cariada; 7. Quando o dentista ri, enquanto examina a boca do paciente; 8. A injeção de ar ou água na cavidade oral;
9. O período em que o paciente aguarda na sala de espera; 10. A exposição dos instrumentos dentários;
11. O momento em que o paciente é chamado, por que é a sua vez de ser atendido;
12. O momento quando o paciente senta na cadeira do dentista;
13. O momento da inserção de material restaurador na boca do paciente; 14. O simples fato de pensar sobre a ida ao dentista;
15. O momento que o paciente entra no carro para ir ao dentista; 16. O olhar do dentista para a sua equipe durante a consulta; 17. A colocação do algodão na boca do paciente;
18. Quando o paciente liga ao dentista para marcar a consulta; 19. O momento da colocação do avental no paciente;
20. Quando se marca uma nova consulta com assistente.
Com relação a agulha, sua visualização é citada por muitos autores como o estímulo que mais gera medo e ansiedade, o que leva o paciente a evitar o tratamento dentário. (GIORGI et al. 2010; GÓES et al. 2010).
Diante do contexto é importante observar que a comunicação e interação da equipe odontológica com os pacientes pode se tornar uma importante medida para minimizar o nível de medo que o paciente sente. A criação de um ambiente positivo, compreensivo e seguro, de uma maneira calma e gentil, pode ajudar no controle dos sintomas psicológicos, cognitivos e comportamentais, associados ao medo de ir ao dentista. Assim, a equipe odontológica deve tentar interagir com esses pacientes e procurar encorajá-los a falarem sobre as suas necessidades e desejos, começando assim uma relação de transparência com o profissional de saúde. (JAAKKOLA et al., 2014).
Segundo Oliveira (2009), o cirurgião dentista deve estar comprometido, não somente no tratamento, mais também na avaliação de circunstancias as quais sejam geradoras da ansiedade junto a seus pacientes e conhecendo-os melhor, deverá ser capaz de promover situações, através do diálogo, que possibilite a redução da ansiedade e do medo.
É comum que o medo ao atingir proporções elevadas se transforme numa fobia, que pode ser definir como um medo irracional e inconcebível de ir ao dentista ou receber tratamentos dentários. Esta fobia pode ser incapacitante, prejudicando significativamente a saúde oral dos pacientes. (KILIC; AK; AK, 2014).
O medo de ir ao dentista é um tema de especial interesse e relevância para a saúde pública, visto a sua prevalência parece aumentar nos vários grupos etários, levando a consequências negativas para a saúde da população. (CREGO et al., 2014).
3.3 ANSIEDADE
Para a odontologia, sentimentos de preocupação, de tensão, apreensão e nervosismo são conceitos da ansiedade. (MEDEIROS et al., 2013).
A ansiedade é classificada como um temor, porém sem a existência de um objeto real. São manifestações de lembranças ruins de experiências anteriores, ou até mesmo de fantasias pessoais. A reação da ansiedade gera uma sensação de perigo que parece ameaçar os sentimentos de medo, tensão e segurança, que pode ser identificada por um estado de inquietação que vai aumentando gradativamente. (BOTTAN; OGLIO; ARAÚJO, 2007).
A ansiedade se apresenta não só como um problema de saúde mental, mas também um problema de saúde pública. (CREGO et al., 2014).
A ansiedade é tida como uma resposta condicionada pela antecipação de uma preocupação em relação a uma futura ameaça. Certas investigações apontam que a ansiedade frente ao tratamento dentário afeta entre 10 a 20% da população. Apesar de todos os desenvolvimentos da odontologia moderna, a ansiedade frente ao tratamento dentário é uma condição que se tem mantido estável nos últimos tempos. Pacientes com elevada ansiedade podem vivenciar pensamentos e sentimentos negativos, distúrbios do sono, aumento do uso de medicamentos e alterações comportamentais. (GORDON et al., 2013).
Conforme pesquisas realizadas na Austrália 16.1% dos pacientes sentem ansiedade e medo de tratar dos dentes. Outras pesquisas ao redor do mundo evidenciaram índices bem variados. Na Islândia os resultados foram os menores, indicando que 10% dos pacientes odontológicos apresentam sintomas de ansiedade. Em Singapura o índice aumentou para 17.1%, nos países baixos para 24,3%, entre os chineses 30%, sendo que os maiores índices foram observados em uma pesquisa entre os japoneses com valores de 42,1%. (MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
O tempo despendido a mais no tratamento dentário, fruto da ansiedade, pode indicar que as opções de manejo utilizadas durante as consultas não foram as mais indicadas. (NEWTON et al., 2012).
Tratando-se de ansiedade e medo, eles são comuns a crianças e adultos criando uma barreira que interfere nos cuidados da saúde bucal. (GÓES et al., 2010). Esse medo, nas crianças, pode estar relacionado a procedimentos odontológicos
traumáticos realizados anteriormente, não levando em consideração problemas neuropsiquiátricos. Podem ainda, ser uma reação de defesa causada pela ansiedade ante as situações ameaçadoras. (KLINGBERG; BROBERG, 2007).
Nesse sentido, a ansiedade odontológica varia de intensidade de um paciente para outro ou até no mesmo paciente. (MEDEIROS et al. 2013). Também é importante destacar que as pessoas de pouco conhecimento sentem mais ansiedade e medo que pessoas de melhor nível cultural e social. (CARTER et al., 2014).
Alguns estudos relacionam uma maior ansiedade em pacientes jovens e adultos, em relação aos idosos, estando relacionados com autores que afirmam que a ansiedade diminui com o passar dos anos, entretanto, outros estudos demonstram que há uma maior ansiedade em pacientes idosos em relação aos mais jovens, sendo esta justificada por experiências traumáticas no tempo em que eram jovens. (MEDEIROS et al., 2013).
Existem várias escalas para medir os níveis de ansiedade de um paciente que se submeterá a um tratamento dentário, dentre estas se podem citar a Dental Anxiety Scale (DAS) e a Dental Fear Survey (DFS). (APPUKUTTAN; VINAYAGAVEL; TADEPALLI, 2014).
O Dental Anxiety Scale é um instrumento de escala com quatro perguntas, com cinco alternativas, relacionadas com a consulta no consultório odontológico, sendo que o paciente deve assinalar a alternativa que está mais próximo do seu comportamento em cada situação. Essa escala é pontuada em formas de números, onde as respostas a=1; b=2; c=3; d=4; e=5, sendo possível pontuar de quatro a vinte e quando as pontuações forem maiores que quinze significa que o paciente possui níveis de ansiedade fóbicos. (LOPES, 2009, apud MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
O Dental Fear Survey é um instrumento de escala de cinco pontos com 20 itens, que mede a ansiedade em três fatores são eles: fuga de consultas odontológicas, sintomas somáticos da ansiedade e ansiedade provocada por estímulos odontológicos. A pontuação dessa escala significa que vinte é ansiedade baixa e cem é ansiedade alta. (MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
O paciente com sinais de ansiedade e medo pode ser identificado clinicamente pelo seu comportamento ou pelos sinais manifestados como: queixa verbal, inquietação, agitação, midríase, palidez de pele, transpiração excessiva, sensação
de formigamento das extremidades, hiperventilação, aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, choro e distúrbio gastrointestinais. (MEDEIROS et al. 2013).
A ausência de tratamento provocada pela ansiedade pode eventualmente tornar- se num ciclo vicioso, uma vez que a ansiedade provoca a repulsa por tratamentos dentários, o que tende a aumentar os problemas e consequentemente a existência de tratamentos adicionais, fazendo com que o nível de ansiedade se torne ainda maior. (DOBROS et al., 2014).
De acordo com Silva (2012), alguns dos métodos não farmacológicos para diminuir a ansiedade são: mudar a configuração do consultório, não deixar o paciente ver os instrumentos utilizados, colocar fragrância para minimizar o aroma clínico, induzir métodos relaxantes, como uso de técnicas de distração, uso de música, óculos para vídeos, além de uma anestesia eficiente.
Existem técnicas variadas para o controle do comportamento infantil no consultório odontológico, conhecidas técnicas de condicionamento e abordagem psicológica, sendo que, algumas são agradáveis e outras podem parecer muito rigorosas e autoritárias, principalmente para pessoas leigas que as desconhecem. Dentre estas, se podem citar: o controle pela voz, a técnica dizer-mostrar-fazer, a técnica da distração, da modelação, etc. (ALBUQUERQUE et al., 2010).
Ainda existem certas situações onde as crianças podem ser contidas fisicamente para que seja feito o tratamento de urgência, para ser realizada a eliminação da dor e/ou do processo infeccioso. (POSSOBON et al., 2007).
Em pacientes muitos ansiosos devemos inicialmente optar pelas técnicas de condicionamento e abordagem psicológica. Quando há necessidade de maior rapidez é recomendada a terapêutica medicamentosa, que utilizam medicamentos ansiolíticos, como os benzodiazepínicos ou a sedação com óxido nitroso, para controlar o quadro e realizar tratamento necessário. (
GIORGI et al. 2010).
O conhecimento da legislação por parte do profissional assegura a prescrição especifica de medicamentos, seja de uso interno ou externo, na promoção da saúde da cavidade bucal no exercício da odontologia (lei 5.081 de 24/08/1966 – art. 6, item II). (VALENÇA; MEDEIROS; SOUZA, 2009).
3.4 SEDAÇÃO CONSCIENTE
Grande parte dos pacientes que se submetem a tratamentos dentários considera-os bastante desagradáveis, dolorosos e incômodos, mesmo assim, a maioria dos dentistas realiza apenas uma anestesia local, para amenizar a dor e consequentemente a ansiedade e o medo. Em alguns casos, torna-se necessário a realização da sedação consciente ou da anestesia geral. Entretanto, a sedação consciente se torna uma técnica mais viável, tanto para os dentistas, como para os pacientes, visto que a anestesia geral somente pode ser realizada em ambiente hospitalar e por médicos anestesistas. (PEDEN; COOK, 2014).
A necessidade de um paciente receber sedação consciente depende de três fatores muito importantes: o nível de ansiedade, a história médica e a complexidade do tratamento. (COULTHARD et al., 2011).
A sedação consciente em odontologia pode ser indicada nos seguintes casos: Pacientes com fobia ou ansiedade que impeça a realização do tratamento. Para pacientes com necessidades especiais. Para realizar tratamentos dentários sem causar desconforto ao paciente e para evitar a anestesia geral. (PEDEN; COOK, 2014).
A sedação consciente é uma técnica que a utiliza compostos farmacológicos que induzem a um estado de depressão do sistema nervoso central, sem que o paciente perca o contato verbal com os profissionais de saúde ao longo do processo de sedação. Os fármacos devem manter margens de segurança relativamente grandes, para que não ocorra perda de consciência por parte do paciente, mantendo seus reflexos de proteção, de forma que o mesmo seja capaz de perceber e responder aos mais diversos comandos verbais. (LYRATZOPOULOS; BLAIN, 2003).
As técnicas mais comuns de sedação consciente são: a administração oral de benzodiazepinas (BZD) e a inalação de óxido nitroso, sendo as mesmas aprovadas pelo Standing Dental Advisory Commitee (SDAC) e com bons níveis de segurança. (PEDEN; COOK, 2011).
O atendimento de uma criança é muitas vezes facilitado com a aplicação de técnicas de manejo do comportamento, embasadas em conhecimentos oriundos da psicologia. Contudo, a sedação consciente pode ser um bom aliado em certos casos, não vindo substituir as técnicas referidas. Uma criança com grandes níveis de ansiedade e
medo irá sofrer de stress fisiológico e psicológico, algo que este tipo de sedação poderá ajudar a reduzir. (WOOLLEY et al. 2009).
Diferentes fármacos podem ser utilizados para a sedação consciente. Neste grupo encontram-se, além dos fármacos mais comuns como óxido nitroso e as benzodiazepinas, outros agentes como, hidrato cloral, cetamina, propofol, hidroxizina e opióides. (MITTAL; GOYAL, 2014).
Além do óxido nitroso e das benzodiazepinas, o hidrato cloral apresenta-se também como um composto utilizado na sedação consciente. O hidrato cloral é utilizado principalmente em crianças, visto que o mesmo é um agente hipnótico sem propriedades analgésicas. Trata-se de um composto altamente lipossolúvel, penetrando facilmente no sistema nervoso central. Apesar de algum sucesso no tratamento pediátrico, o odor agudo e sabor amargo do hidrato cloral pode causar náuseas e vômitos aos pacientes. Na sua forma líquida é muito irritante para a mucosa gástrica. (BEKTAS et al., 2014).
A abordagem farmacológica para o tratamento dentário em pacientes com medo, ansiedade ou fobia está bem estabelecido, incluindo a sedação consciente e até mesmo a anestesia geral. No entanto, tanto pelo população em geral como pelos pacientes com fobias o uso de fármacos não é tão aceito quanto comparados com outras abordagens, como as técnicas psicológicas de manejo de comportamental. (NEWTON et al., 2012).
Conforme a portaria 344/98 comprovando a utilização de drogas relacionadas à mão exclusiva, de maneira que esses fármacos são de conteúdos psicotrópicos, conforme relatório de receituário B, sendo consolidada ao profissional de acordo com Conselho Regional de Odontologia. Sendo prescrita deve ser levado em consideração que pode causar dependência psicológica e mecânica. (BRASIL, 1998).
3.5 ÓXIDO NITROSO (N2O)
O oxido nitroso, também conhecido como gás hilariante, gás do riso, dióxido de nitrogênio (N2O), é um gás incolor, não irritante e de baixa solubilidade. O químico inglês Joseph Priestlet (1733-1804), foi o primeiro a identificá-lo e a isolá-lo. Entretanto, Joseph não sabia das propriedades analgésicas deste gás, que vem sendo utilizado por mais de 150 anos para o controle da ansiedade e da dor. Foi o
cirurgião-dentista Horace-wells (1815-1848) que, em 1844, descobriu suas propriedades anestésicas e aperfeiçoou sua técnica de uso. (LADEWIG et al., 2016).
O Óxido nitroso, quando inalado, surge como uma forma eficiente de sedação consciente e funciona como um importante analgésico utilizado principalmente no tratamento dentário e em obstetrícia. (WHALLEY; BROOKS, 2009).
O óxido nitroso atua no sistema nervoso, com mecanismo de ação ainda não elucidado, promovendo uma leve depressão do córtex cerebral, não deprimindo o centro respiratório, mantendo o reflexo laríngeo. Tranquiliza o paciente de forma rápida e segura, diminuindo a sua sensibilidade à dor. (WHALLEY; BROOKS, 2009).
A administração do óxido nitroso é indicado para melhorar a cooperação durante o tratamento dentário em pacientes com alterações comportamentais, tais como crianças, pacientes com ansiedade ou fobia, e pessoas com distúrbios intelectuais. (HENNEQUIN et al., 2012).
Apesar de ser visto como um gás anestésico, a potência do óxido nitroso é bastante menor quando comparado com outros compostos inalatórios frequentemente utilizados em anestesias gerais, tornando-o uma alternativa bastante viável em odontopediatria e em pacientes que necessitem apenas relaxar durante o tratamento dentário. (ZIER; TARRAGO; LIU, 2010).
Até hoje, pouco se conhece sobre o real mecanismo de ação do óxido nitroso, mas estima-se que ele se relaciona com vários tipos de receptores, entre os quais se destacam os dopaminérgicos, adrenérgicos e o N-metil D-aspartato. (DUARTE et al., 2012).
Para que um agente anestésico inalatório produza um efeito adequado, é necessário que ocorra uma transferência do anestésico do ar alveolar para o sangue, e em seguida do sangue para o cérebro. (KATZUNG, 2008).
Devido à sua baixa afinidade lipídica do óxido nitroso, ocorre uma rápida absorção, levando a eficazes efeitos específicos e globais no sistema nervoso central. Assim, a ação no organismo é rápida, fato que contribui para sua baixa toxicidade e baixo índice de complicações no ato do atendimento. (LADEWIG et al., 2016).
Por não sofrer metabolização e, por isso, não produzir efeitos colaterais de relevância, o óxido nitroso é rapidamente eliminado pela expiração, alterando de forma mínima os sinais vitais. Um percentual de 99% é eliminado pelos pulmões sem sofrer
biotransformação em nenhum órgão do corpo, e apenas uma pequena fração é eliminada através da pele, urina e gases intestinais. (LADEWIG et al., 2016).
A sedação consciente com óxido nitroso apresenta-se bastante vantajosa quando comparada à sedação, com outros agentes inalatório. (CLARK; BRUNICK, 2014).
A rápida indução da anestesia pelo óxido nitroso é uma das muitas vantagens deste método, sendo mais rápida do que a sedação por via oral, retal e intramuscular. Em apenas 20 segundos este agente passa da circulação pulmonar para o cérebro, necessitando apenas de 2 a 3 minutos para que ocorra uma manifestação dos primeiros sinais clínicos, sendo que o seu efeito máximo é alcançável entre os 3 a 5 minutos. (OCHOA; PÚLIDO; GONZÁLEZ, 2005).
As propriedades deste fármaco provocam uma redução da dor e da ansiedade em um curto espaço de tempo, levando a uma diminuição do stress, o que torna a consulta dentária mais confortável. Este tipo de sedação também permite um aumento gradual da quantidade de óxido nitroso inalada, até o nível de sedação adequado ser atingido, o que leva a um maior controle e segurança do fármaco. Também a sua eliminação é bastante rápida, o que permite que os pacientes recuperem depressa, pois este agente é expelido pelos pulmões poucos minutos após o óxido nitroso ter sido interrompido. (BRUNICK; CLARK, 2012).
Quando este fármaco é utilizado como agente analgésico e sedativo, é administrado com oxigênio, através de um equipamento moderno e seguro. Poucos efeitos secundários são associados ao óxido nitroso, mas é fundamental que o profissional utilize equipamento apropriado e uma técnica correta. (CLARK; BRUNICK, 2014).
Quando se decide utilizar a técnica da sedação consciente através do óxido nitroso, é necessário lembrar de que o custo inicial de aquisição do equipamento é elevado, embora posteriormente o custo seja reduzido. O volume do equipamento pode ser igualmente desvantajoso, pois ocupa um espaço considerável no consultório, embora atualmente haja material com menores dimensões. Outra desvantagem é o fato de que está técnica fica inviável em pacientes não cooperativos. (MALAMED, 2012).
O uso óxido nitroso é indicado em adultos, mas principalmente em crianças com problemas comportamentais, com medo e ansiedade, com alterações motoras e
mentais, bem como em situações de emergência. Entretanto, o seu uso apenas é recomendado a partir dos 4 anos de idade. (HALLONSTEN et al., 2011).
Em alguns casos o N2O poderá apresentar contra-indicações, a dizer: Pacientes que apresentem obstrução das vias superiores, que fazem uso de psicotrópicos, com problemas de comportamento severo, doenças crônicas pulmonares obstrutivas, recomendações médicas específicas ou que apresente alguma barreira ao uso da máscara nasal (física ou psicológica). (LADEWIG et al., 2016).
Segundo Brunick e Clark (2012), pacientes com infecções respiratórias, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou de fibrose cística e pneumotórax, não devem ser submetidos a tratamentos com óxido nitroso.
O oxido nitroso, quando entra no organismo do paciente, tende a ocupar o espaço de outros gases, podendo acentuar problemas do foro da otorrinolaringologia e causar problemas de flatulência e enjoos. Em pacientes grávidas, já foram reportados alguns casos de abortos, desta forma, a sua utilização deverá ser evitada durante o primeiro trimestre de gravidez. (WILSON, 2013).
Uma exposição prolongada ao óxido nitroso pode levar a neuropatia, degeneração da medula espinhal e até́ morte em crianças. Quando as concentrações e a inalação são superiores ao recomendado, ocorre à inativação da vitamina B. (BAUM WILLSCHKE; MARCINIAK, 2012).
Ressalta-se que se deve evitar qualquer risco de toxicidade para o paciente, por essa razão, as sessões em odontologia não devem exceder 60 minutos e devem ser espaçadas em uma semana. Qualquer risco é cumulativo e deve ser evitado. (COSTA et al., 2011).
Além das manifestações já referidas, também pode ocorrer dormência, formigamento, parestesias, destreza prejudicada, desequilíbrio, e marcha lenta, em casos que se verifica um abuso na utilização de óxido nitroso. (BRUNICK; CLARK, 2012).
É de fundamental importância o emprego da anamnese no início de qualquer tratamento odontológico. Com perguntas bem elaboradas e uma interação humanizada com o paciente. O profissional deverá efetuar perguntas do tipo: se o paciente sofre de alguma doença, está em tratamento médico, se está fazendo uso de alguma medicação, se teve ou tem alergia, se já foi operado, se teve problemas com a anestesia, teve problemas de hemorragia, ou se o paciente apresenta algum problema sistêmico. Estas
por sua vez, darão embasamento ao profissional de suma importância para o início do tratamento e/ou prescrição de fármacos. (MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
A mistura do óxido nitroso e oxigênio, usados no controle da ansiedade são administrados através de uma máscara nasal e de fluxômetro, que permite o cirurgião-dentista selecionar a concentração de cada um dos gases até o nível de sedação desejada, sem produzir efeitos respiratórios e cardiovasculares. (HADDAD, 2007, apud MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
No uso de N2O/O2, deverá ser respeitada na mistura dos gases a concentração mínima de 30% de oxigênio. (LADEWIG et al., 2016).
O cirurgião-dentista deverá estar atento as proporções dos gases, onde o N2O não poderá ser ministrado em doses maiores que o oxigênio. Para melhor restabelecimento das condições normais do paciente, recomenda-se a administração de 100% de oxigênio no final da utilização dos gases por um período de 3 a 5 minutos. (MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
Segundo Ochoa, Púlido e gonzález (2005), antes de efetuar a administração com óxido nitroso é necessário fazer uma boa história clínica, avaliação física e consentimento por escrito. Só depois se pode efetuar o procedimento descrito abaixo:
1. Colocar o paciente na cadeira numa posição inclinada e confortável e selecionar a máscara mais adequada;
2. Adaptar a máscara nasal e administrar fluxo de O a 100% durante 1 a 2 minutos;
3. Ajustar gradualmente o N2O entre 5 a 10% com pausas de 1 ou 2 minutos entre frações;
4. Manter contato verbal com o paciente, não excedendo 50% de N2O; 5. Observar o paciente, verificar a unidade de sedação, monitorizar a respiração durante o tratamento e o nível de consciência do paciente;
6. Parar administração de N2O gradualmente até ao final do tratamento; 7. Administrar O2 100% durante 5 minutos.
Durante a administração o paciente deve estar acordado, relaxado, confortável e ser capaz de manter uma abertura da boca e o reflexo laríngeo deve estar mantido. Por vezes pode sentir uma ligeira intoxicação, euforia, e parestesias nas extremidades. (HOLROYD, 2008).
São necessários dois profissionais durante o tratamento, um executa o tratamento e o outro monitoriza os parâmetros fisiológicos do paciente, como a pressão arterial, o ritmo cardíaco e a oxigenação sanguínea, sendo que a inalação do gás é observado através dos movimentos de insuflação e desinflação do balão. Os tratamentos dentários com N2O/O2 não devem exceder os 30 minutos e, durante o procedimento, o dentista deve explicar calmamente o que vai fazendo, tranquilizando o paciente. (NICOLAS; LASSAUZAY, 2009).
A recuperação do paciente é feita com oxigênio a 100% para prevenir uma hipóxia à medida que o N2O é expelido pelos pulmões. (HOLROYD, 2008).
Segundo Clark e Brunick (2014), depois de efetuado o procedimento acima referido, o paciente pode abandonar o consultório sem a necessidade de sua permanência no mesmo, sendo que em pacientes adultos os procedimentos podem ter uma duração de 2 horas ao contrário das crianças, que podem levar no máximo 1 hora.
O uso de óxido nitroso produz uma sensação de relaxamento, junto com possíveis sintomas como o calor corporal, formigamento das mãos e dos pés, dormência circum-oral, efeitos auditivos e euforia, e em doses maiores pode apresentar disforia e náusea. Recomenda-se que ao término do procedimento o paciente deverá permanecer sentado por alguns minutos, para evitar, a hipotensão ortostática e tonteira ao se levantar. Antes de liberar o paciente, seus sinais vitais devem ficar estáveis. (OLIVEIRA; PORDEUS; PAIVA, 2003).
Durante e após a sedação, devem ser verificados alguns parâmetros como o ritmo cardíaco, a pressão arterial e a saturação de oxigênio, os quais devem apresentar valores iguais ou superiores a 95%. É prudente a presença de um carro de emergência no consultório, caso surjam complicações. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
É importantíssimo que o profissional e seus auxiliares saibam conduzir a sedação e manusear o equipamento de forma adequada e com segurança, garantindo o sucesso da sedação e o conforto do paciente durante o procedimento. (LADEWIG et al., 2016).
A utilização do óxido nitroso foi regulamentada no Brasil em 2004 e, atualmente, Instituições de Ensino Superior e Entidades de Classe, registradas no Conselho Federal de Odontologia, vêm ministrando cursos para capacitar o cirurgião-dentista, seja no exercício da clínica geral ou qualquer especialidade (resolução CFO-051/2004). Entretanto, é importante lembrar que a Lei nº 5.081, de 24 de agosto de
1966, artigo VI, que regulamenta o exercício da Odontologia, diz que compete ao cirurgião-dentista em pregar a analgesia e a hipnose, desde que comprovadamente habilitado, quando constituírem meios eficazes para o tratamento. (LADEWIG et al., 2016).
3.6 BENZODIAZEPÍNICOS
A utilização de benzodiazepinicos via oral apresenta-se como uma segura alternativa para do controle da ansiedade, medo e fobias, através de uma sedação consciente. (VOLPATO et al., 2006).
As BZD atuam através da ligação ao canal do GABA (ácido gama- aminobutírico) que é o principal neurotransmissor inibitório a nível cerebral, atuando em receptores diferentes. Os receptores dos benzodiazepinicos situam-se exatamente na mesma molécula do GABA, formando um complexo supramolecular. O GABA consegue controlar a abertura do canal iônico que é permeável ao Cle quando ocorre à entrada do mesmo para o interior da célula faz com que esta eleve a sua carga negativa, ficando hiperpolarizada, reduzindo a propagação de impulsos excitatórios. (KATZUNG, 2008).
Os benzodiazepinicos quando ligadas aos receptores amplificam a ação do GABA. Consequentemente gera-se uma resposta inibitória do sistema nervoso central, com redução da ansiedade, aumentando os níveis de sonolência. O efeito dos benzodiazepínicos inicia-se entre 20 a 60 minutos após a sua absorção, com duração que varia entre curtos, médios e longos períodos. (VARMA, 2012).
Os benzodiazepínicos são muito lipossolúveis, difundindo-se facilmente através das membranas biológicas. Existem diferenças acentuadas dentro esses grupos de fármaco, sendo o midazolam o mais lipossolúvel e bromazepam o menos lipossolúvel. Esta característica é importante na forma de ação do medicamento, verificando-se que após a sua administração oral, o seu efeito é tanto mais rápido quanto maior for a sua lipossolubilidade, uma vez que a velocidade de difusão através das barreiras biológicas é superior e a resultante chegada ao sistema nervoso central é mais rápida. (OSSWALD; GUIMARÃES, 2001).
A absorção por administração via oral produz picos de concentração plasmática após uma hora e, devido à sua lipossolubilidade, por vezes acumulam-se
gradualmente no tecido adiposo. As benzodiazepinas são metabolizadas por via hepática e eliminadas na urina. A duração de ação é variável, podendo continuar no corpo do paciente entre horas, em casos de doses únicas, a vários dias, em casos de administrações repetidas. (RANG et al., 2008).
Os receptores das BZD podem classificar em três grupos: os agonistas, como as benzodiazepinas; os antagonistas, como o flumazenil e os agonistas inversos, como algumas carbolinas β (considerando-se um agonista inverso aquele que provoca um efeito oposto ao esperado pelas BZD convencionais, aumentando a ansiedade e convulsões). (OSSWALD; GUIMARÃES, 2001).
O flumazenil é um conhecido antagonista das benzodiazepinas que se liga de uma forma irreversível aos receptores das BZD, impedindo a sua ação, assim como antagoniza os efeitos dos agonistas. (DIONNE et al., 2006).
Nos adultos, uma dose de 0,2 a 5 mg por via endovenosa é o suficiente para reverter os efeitos, já nas crianças é recomendado 0,02 mg/kg pela mesma via, sendo que a sua ação ocorre 2 minutos após a administração do mesmo e dura cerca de 45 minutos; o efeito reverte-se em apenas 2 minutos. (SPITALNIC; BLAZES; ANDERSON, 2000).
Genericamente, as benzodiazepinas apresentam como principais vantagens a sua relativa segurança, a existência de antagonistas eficazes, a sua seletiva atividade ansiolítica e a capacidade de produzir formas de amnésia. A segurança apresentada é devida ao seu elevado índice terapêutico, ou seja, existe uma grande diferença entre o nível de dosagem que responda às necessidades do paciente e aquele que pode provocar efeitos secundários adversos. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
Além dos efeitos ansiolíticos, sedativos e amnésicos, as benzodiazepinas podem ainda elevar o limiar da dor sentida pelo paciente, não querendo isto dizer que o fármaco funcione como um analgésico, mas sim levando o paciente a um estado mental de indiferença à dor. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
Estes tipos de fármacos possuem também propriedades anticonvulsivantes, dada a sua afinidade ao GABA, tornando estes fármacos altamente eficazes no tratamento das crises convulsivas. (MALAMED, 2012).
Em relação ao tratamento dentário, as benzodiazepinas permitem atuar sobre o paciente produzindo efeitos sedativos hipnóticos, amenizando a ansiedade.
Além destes efeitos primários, as benzodiazepinas atuam como um relaxante muscular ligeiro. (FOLAYAN; FAPONLE; LAMIKANRA, 2002).
Estes fármacos ainda induzem o aumento da sonolência, alguma perda de memória, o que em odontologia pode ser visto como terapêutico. (DIONNE et al., 2006).
Por fim, a ação das benzodiazepinas pode levar a situações de amnésia anterógrada, que se caracteriza por uma perda de memória dos eventos que ocorreram após a administração do fármaco, omitindo experiências desagradáveis decorrentes no tratamento do paciente. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
Na clínica odontológica, os benzodiazepínicos são os fármacos mais utilizados como agentes farmacológicos na sedação consciente oral. Entretanto a medicação é contra-indicada para alguns pacientes, como portadores da hipersensibilidade aos componentes da formula, os dependentes de outras drogas, inclusive álcool; portadores de insuficiência respiratória, em razão do efeito depressor dos benzodiazepínicos; portadores de glaucoma de ângulo estreito, entre outros. Há, ainda, pacientes que se apresentam resistentes ao uso de drogas, por acreditarem na possibilidade de desenvolverem dependência química. (GIORGI et al., 2010).
Quando administradas com outros fármacos, as drogas benzodiazepínicas podem diminuir a frequência respiratória, ou aumentar o ritmo respiratório quando administradas em doses elevadas. Além destas alterações respiratórias, esta classe de fármacos pode igualmente causar uma diminuição da tensão arterial e da frequência cardíaca. Estas alterações cardiovasculares são raramente verificadas quando as doses absorvidas são mínimas. (BECKER, 2014).
A administração deste grupo farmacológico deve ser ponderada em doentes hepáticos e doentes renais. Devemos optar pela administração de benzodiazepinas em baixas doses, visto que nestes pacientes estes fármacos podem originar complicações graves como ficar em estado de coma e o aumento da sensibilidade cerebral, por comprometimento da sua farmacocinética (metabolização hepática e excreção renal). (VARMA, 2012).
Além dos efeitos acima referidos, os pacientes podem igualmente sofrer de dores de cabeça, confusão, visão turva, fadiga muscular, alterações gastrointestinais, efeitos excitatórios paradoxais e desinibição. (VARMA, 2012).
Existem grupos específicos de risco que necessitam de especial atenção na administração de benzodiazepinas, como é o caso das grávidas. Nestes casos, a sua utilização deverá ser realizada apenas quando for estritamente necessário, uma vez que doses elevadas durante a gravidez e durante o parto podem causar vários problemas neonatais, como hipotermia, hipotonia e alterações respiratórias. (VARMA, 2012).
Os efeitos nocivos causados pelas benzodiazepinas podem originar situações em que o paciente põe em dúvida o trabalho realizado pelo profissional, pois as alucinações sofridas no tratamento levam por vezes a interpretar de forma errônea todo o processo e consequentemente produzir falsas acusações. Qualquer paciente antes de iniciar o tratamento com benzodiazepinas deve ser informado dos efeitos secundários que envolvem o processo, e autorizar todo o tratamento. (O’HALLORAN, 2013).
Quando ocorre uma ingestão abusiva das benzodiazepinas provocando uma sobre dosagem, é comum que surjam sintomas como depressão respiratória e alteração do sistema nervoso que se podem manifestar através de alterações de consciência, que variam desde respostas fracas ou inapropriadas ao estímulo verbal ou físico até à perda de consciência. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
Apesar de raros, podem ocorrer danos neurológicos e até mesmo morte durante a sedação com benzodiazepinas, especialmente quando esta mesma medicação é efetuada sem o consentimento e fora da supervisão de profissionais de saúde. (COSTA et al., 2012).
O uso deste grupo farmacológico conjuntamente com outros fármacos que também causam depressão do SNC devem ser evitados, tais como barbitúricos, opióides, fenotiazidas e inibidores da monoamina oxidase (MAO), assim como o álcool que também vai aumentar o efeito das benzodiazepinas. (MALAMED, 2012).
Deve-se ter especial atenção para os doentes epilépticos, sobretudo se tiverem sido medicados com fenobarbital, pois os seus efeitos podem ser potenciados. (OSSWALD; GUIMARÃES, 2001).
3.7 TIPOS DE BENZODIAZEPINICOS
A sedação consciente através de fármacos administrados por via oral é bastante utilizada em odontologia, especialmente em crianças que não conseguem cooperar durante uma consulta dentária e em adultos que apresentam grandes problemas
de ansiedade. Conforme abordagem de Ritwik et al. (2013), dentre o grande grupo das benzodiazepinas, o midazolam é aquela que apresenta uma ação mais curta e é o mais utilizado na sedação em crianças.
Tabela 1 – Principais grupos de benzodiazepinas e sua duração de ação
Fonte: Adpatado de Osswald e Guimarães (2001).
Não existe nenhum protocolo que indique quais as benzodiazepinas que devem ser utilizadas em odontologia, pois a escolha depende da idade do paciente, das características do fármaco e da sua interação com outros medicamentos. (VOLPATO et al., 2006).
No entanto, o diazepam tem sido o mais estudado e demonstrou ser um fármaco seguro e eficaz. (O’HALLORAN, 2013). Do mesmo modo, Peden e Cook (2014) referem que o midazolam deve ser tido como escolha para os tratamentos dentários.
3.7.1 Diazepam
O diazepam origina um início de sonolência de imediato, uma sedação suave, uma recuperação mais acelerada, além dos seus reduzidos efeitos no sistema cardiovascular e respiratório, pois não provoca a sua depressão, exceto quando administrado em doses elevadas. (EBENEZER et al., 2013).
Quando ingerido, o diazepam é rapidamente distribuído na estrutura lipídica, podendo provocar efeitos como sonolência aguda pós refeição, quando o mesmo é absorvido pela corrente sanguínea imediatamente antes da mesma. (AL-ZAHRANI; WYNE, 2012).
O diazepam torna-se efetivo entre 30 a 45 minutos após a sua ingestão, sendo que a sua ação pode persistir entre 4 a 6 horas. Contudo, nos casos em que a
sedação é aplicada apenas após o início do tratamento, esta ação pode durar 60 minutos até surtir efeito, e em alguns casos quando são utilizadas doses pequenas, o medo e a ansiedade podem não ser combatidos de forma eficaz. (FOLAYAN; FAPONLE; LAMIKANRA, 2002).
O Diazepam para uso oral é encontrado no mercado de 5 a 10 mg sendo essa a dose recomendada para pacientes adultos é de 5 a 10 mg. A dose infantil é 1 a 2,5 mg. (GAUDERETO et al., 2008).
Segundo Volpato et al. (2006) em adultos a dose recomendada é cerca de 5 a 10 mg, 1 hora antes do início do tratamento.
O comportamento evidenciado por pacientes sujeitos à ação do diazepam já foi alvo de vários estudos. Uma das situações mais estudadas é a aplicação em crianças. A maioria dos estudos apontam que pequenas doses (entre 0,3 a 0,5 mg/kg do peso) alteram pouco o comportamento, entretanto, existem outros autores que apontam para resultados satisfatórios para doses nesse intervalo. Contudo, parece ser consenso que aumento dessas doses para 0,6 mg/kg de peso controla melhor as alterações comportamentais. Estes dados apontam não para uma padronização nas doses, mas sim para um ajuste específico individual deste tipo de sedação consoante as características do indivíduo e o histórico comportamental, cognitivo do paciente. Adicionalmente, pode-se afirmar que nestes estudos não foram registrados quaisquer tipos de efeitos colaterais nos pacientes após as respectivas sessões, o que reafirma a margem de segurança que o diazepam apresenta. (POSSOBON et al., 2004).
Mais recentemente, outras doses têm sido sugeridas. Segundo Hallonsten et al. (2011) a dose recomendada para crianças entre os 4 a 8 anos é de 0,5 a 0,8 mg/kg, e a partir dos 8 anos recomenda-se uma dose entre os 0,2 a 0,5 mg/kg.
Quando utilizado em crianças, o diazepam pode ser administrado como uma única dose 1 hora antes do início do tratamento, ou repartido, tomando metade do comprimido na noite anterior ao tratamento, e a outra metade 1 hora antes do tratamento. (HALLONSTEN et al., 2011),
Segundo as atuais guidelines, as doses para crianças e adultos são as seguintes:
Tabela 2 – Doses recomendada de Diazepam para crianças e adultos
Fonte: Adaptado de Cogo et al. (2006) e Hallonsten et al. (2011).
O diazepam quando comparado com outras drogas do grupo, é considerado um agente de longa duração de ação. Apesar de desaparecerem os efeitos clínicos em 2 a 3 horas, a sonolência e o prejuízo na função psicomotora podem continuar devido à produção dos metabólitos ativos, e sua dosagem geralmente deve ser administrada uma hora antes do início do procedimento. (COGO et al., 2006).
3.7.2 Midazolam
O midazolam é um benzodiazepínico de rápida absorção e atividade. O seu tipo de administração, tempo de ação no organismo combinado com o nível de sedação que permite eficácia do tratamento são vistos como as suas principais características e vantagens. Após a sua ingestão, a concentração no plasma prolonga-se durante 20 minutos. O tempo de semi-vida é de 2 horas e o seu efeito cerca de 45 minutos, proporcionando uma rápida recuperação. (GAZAL et al., 2014).
O midazolam pode ser indicado para crianças, como pré-medicação em procedimentos de duração curta, e isso por que apresenta propriedades sedativas e hipnóticas, e também é absorvido e eliminado muito rápido pelo organismo, tendo como suas principais vantagens, o menor período de ação, de absorção eliminação, e sua rápida recuperação. Quando é administrado por via oral é rapidamente absorvido, atingindo sua concentração máxima após 30 minutos, com uma duração de efeito de aproximadamente 2 a 4 horas. (COGO et al., 2006).
O midazolam é amplamente utilizada na sedação consciente em odontologia. A aplicação deste composto tem como objetivo reduzir a ansiedade de forma efetiva sem produzir instabilidade cardiorrespiratória. (FAN; TI; ISLAM, 2013).
Tal como acontece com diversos fármacos utilizados na sedação consciente, o midazolam pode ser administrado por várias vias, quer seja oral, intranasal, rectal, intramuscular ou endovenoso. (TOBIAS; LEDER, 2011).
Segundo várias revisões bibliográficas, o midazolam na sua forma oral tem sido identificado como um dos fármacos mais eficazes e utilizados no tratamento dentário em crianças. Esta afinidade com o tratamento pediátrico deve-se à possibilidade deste fármaco ser administrado oralmente, possuindo ao mesmo tempo um efeito ansiolítico, amnésico e de curta duração, ideal para as crianças não contraírem memórias traumáticas. (PAPINENI; LOURENÇO-MATHARU; ASHLEY, 2014).
Diversos estudos indicam que o Midazolam é provavelmente a benzodiazepina que menos efeitos secundários originam, funcionando como uma importante ferramenta para reduzir a ansiedade causada pela separação dos pais ou pela indução de uma anestesia. (KAVIANI et al., 2014; SOMRI et al., 2012).
A dose adulta do midazolam é de 15mg, a dose infantil é de 0,2 a 0,5m/kg e sua apresentação comp. é 7,5 ou 15 mg, tendo efeitos adversos freqüente a xerostomia. A amnésia anterógrada e retrógrada após o uso de midazolam é frequentemente citada como uma vantagem. (RODRIGUES; REBOUÇAS, 2015).
As doses aplicadas dependem da gravidade da situação, do tipo de tratamento efetuado e principalmente da idade da criança. Diversos autores defendem que uma dose de 0,75 mg/kg é possivelmente a quantidade que demonstra mais eficiência e segurança. No entanto, ainda que a variação das mesmas se situe entre os 0,25 mg até 1.0 mg/kg, a partir deste último valor situações críticas podem surgir, tais como depressão respiratória e aumento do tempo de recuperação. (KAVIANI et al., 2014; SOMRI et al., 2012).
Segundo um estudo no campo da odontopediatria foram explorados os efeitos do midazolam como pré-anestésico, num grupo de várias crianças não colaborantes. Foi utilizado sumo de laranja com uma dose de 0,5 mg/kg de midazolam administrado 20 minutos antes da anestesia. Os resultados deste estudo comprovam que o processo de separação dos pais durante a consulta é feito de forma menos agitada e durante o tratamento o nível de stress e ansiedade é mínimo. Verificou-se que este medicamento inibe a formação de certas memórias e aquisição de novas informações. Tudo isto demonstra que a dose de 0,5 mg/kg utilizada como pré-medicação é suficiente para o tratamento, apesar de doses de 0,75 mg/kg serem igualmente seguras e mais eficazes. (KAVIANI et al., 2014).
Outras fontes reiteram que a dose de 0,5 mg/kg é tão eficaz e aceitável como a sedação por óxido nitroso, com a vantagem de produzir os efeitos amnésicos. Outros
estudos apontam para a não existência de uma dose fixa de acordo com a idade. Assim, existem várias doses que podem ser recomendadas na sedação consciente, sendo que a sua eficácia pode variar de 0,2 mg a 0,75 mg. Esta variação vai depender da idade da criança, sendo maior quanto mais nova for a criança. Isto deve-se à maior agitação que por norma acompanha as crianças mais novas durante o tratamento, sendo que na generalidade quanto mais nova é a criança menos peso tem e consequentemente as doses por mg/kg de peso da criança serão obviamente maiores. (KOHJITANI et al., 2008).
A administração de midazolam por via oral em comprimidos deve ser administrada 60 minutos antes de iniciar o tratamento, no entanto se for administrado dissolvido numa bebida adocicada, deve ser dado à criança cerca de 20 - 30 minutos antes do início do tratamento. (HALLONSTEN et al., 2011).
Tabela 3 – Dose de Midazolam recomendada para crianças e adultos
Fonte: Hallonsten et al. (2011).
Em odontopediatria é usual que a administração de midazolam seja feita de forma oral. Contundo recentemente a administração por via mucosa (entre a mucosa jugal e gengiva) tem vindo a receber especial atenção nos procedimentos na sedação consciente, devido à sua fácil administração, alta bio-disponibilidade, ausência de náuseas, vômitos e efeitos respiratórios secundários. Estudos apontam que a rapidez de absorção faz com que a dose recomendada eficaz via mucosa seja de 0,3 mg/kg, inferior aos 0,5 mg/kg utilizado na via oral. Ambas as vias demonstram ter boa aceitação nas crianças e nos seus pais. (TAVASSOLI-HOJJATI et al., 2014).
Tal como acontece com outros fármacos, o midazolam apresenta igualmente efeitos secundários que podem variar entre efeitos menores e efeitos raros, mas severos,
dependendo da dose, da frequência e da idade do paciente. Os efeitos mais comuns verificados podem incluir náusea e vômitos, enurese, soluços, dores de cabeça, vertigens, hipersalivação, alucinações, vertigens, diplopia e desinibição comportamental. (PAPINENI; LOURENÇO-MATHARU; ASHLEY, 2014).
É assim defendido que segundo os padrões de diversos estudos, o midazolam apresenta- se como o fármaco mais efetivo na sedação consciente em crianças. (BHATNAGAR; DAS; BHATNAGAR, 2012).
Em muitos casos analisados, o midazolam é comparado com outras BDZ, pouco utilizadas, demonstrando que em todos os casos o midazolam tem efeitos sedativos mais infalíveis e efeitos secundários menos prevalentes do que compostos como o cloral de hidrato, tramadol e zolpidem. (GHAJARI et al., 2014).
3.7.3 Alprazolam
Ainda não foi suficientemente testado a sedação consciente de pacientes odontológicos por meio do alprazolam, porém em um trabalho recente foi investigado sua eficácia em pacientes com moderado a alto grau de ansiedade antes da cirurgia oral, e foi demonstrado que este benzodiazepínico proporciona um bom controle da ansiedade depois de 90 minutos de sua administração. (COGO et al., 2006).
O efeito adverso do alprazolam é a confusão mental. Sua dose adulta é, 25 a 0,5 mg\dose, a dose infantil é de 0,005 mg\dose e sua apresentação comp. 0,25; 0,5; 1,2 mg. (GAUDERETO et al., 2008).
3.7.4 Triazolam
O triazolam é importante na odontologia por causa da sua meia-vida curta e por que não possui metabólicos ativos, possuindo uma sonolência residual muito pequena. Ele é usado em doses incrementais em que o paciente recebe doses múltiplas para atingir o nível apropriado para depressão do sistema nervoso central. Sua contra- indicação é para pacientes grávidas. (MALAMED, 2012).
3.7.5 Lorezapam
O lorazepam foi tem sido utilizado como pré-medicação anestésica, nas doses que variam de 2 a 3 mg em adultos e de 0,5 a 2 mg em idosos, não sendo recomendado para uso em crianças com idade abaixo dos 12 anos. (COGO et al., 2006).
3.8 ANTI-HISTAMÍNICOS
A hidroxizina e prometazina são dois bloqueadores de histamina mais usados na odontologia devida suas propriedades sedativas hipnóticas e esses fármacos são muito úteis, principalmente em odontopediatria. (MALAMED, 2012).
A hidroxizina apresenta a seguintes informações, dose adulta 25 mg\dose três vezes ao dia dose infantil 2 mg\kg três vezes ao dia, seu efeito adverso frequente é a sedação, os efeitos infrequentes são a xerostomia, retenção urinária, palpitações, hipotensão, cefaléia, náusea e vômito, alteração do apetite e constipação ou diarréia, não possui efeitos adversos raros. (MALAMED, 2012).
Já para a Prometazina a dose adulta 25 a 50 mg\dose duas vezes ao dia e dose infantil 0,1 mg\kg\dose duas vezes ao dia e os efeitos adversos são os mesmos da hidroxizina, não possuindo efeito adverso raro. (GAUDERETO et al., 2008).
4 DISCUSSÃO
Segundo diversos autores a ansiedade e o medo são obstáculos relevantes na odontologia, interferindo na relação profissional paciente e consequentemente no atendimento. Como consequência de tais fatos, pode ocorrer um agravamento da saúde bucal. (ARMFIELD, 2010; CREGO et al., 2014; MARQUES; GRADVOHL; MAIA, 2010).
Pesquisas realizadas em alguns países demonstram uma variação significante na porcentagem de pacientes que relatam ter certa quantidade de ansiedade e medo em relação ao tratamento dos dentes. Na Austrália se observou 16,1% indivíduos com sintomas de ansiedade e medo de se submeter a tratamento dentário. Outra pesquisa demonstrou que na Islândia apenas 10% dos indivíduos apresenta sintomas de ansiedade diante da mesma situação. Já em Singapura o índice aumentou de maneira simplória para 17,1% e, nos países baixos para 24,3%. Entre chineses o índice foi de 30%, e nos japoneses com resultados de 42,1%. (MELONARDINO; ROSA; GIMENES, 2016).
Conforme Carter et al. (2014) pessoas de um menor nível cultural apresentam uma quantidade maior de ansiedade em relação as de maior nível cultural, porém, Medeiros et al. (2013) afirmam que a intensidade de ansiedade odontológica varia em relação a cada pessoa. Segundo este autor estudos demonstram que boa parte dos pacientes jovens são mais ansiosos que adultos e idosos e esta ansiedade vem diminuindo com o passar dos anos. O mesmo autor relatou outros estudos que contrariam a informação anterior, afirmando que a longo prazo, com o passar dos anos a ansiedade aumenta, pela somatória dos fatores traumáticos durante os atendimentos.
De acordo com Silva (2012), alguns métodos não farmacológicos para diminuir a ansiedade são: alterar configuração do consultório, não permitir que os pacientes observem instrumentais, adicionar odor agradável minimizando o odor do consultório, apresentar métodos relaxantes, utilizar métodos distrair o paciente, utilização de músicas, óculos para vídeos, e anestesia eficiente. Para Albuquerque et al. (2010) há várias técnicas de manejo do comportamento infantil no consultório odontológico, e o cirurgião dentista deve ter conhecimento delas; Temos como exemplo as seguintes técnicas; dizer-mostrar-fazer, técnica da distração, da modelação e entre
outras. Possobon et al. (2007) afirma que em caso de urgência, para eliminação da dor e/ou do processo de infecção, caso paciente não colabore é necessário contenção física.
Nos conformes de Giorgi et al. (2010), em paciente ansiosos devemos inicialmente optar pela técnica de condicionamento através da abordagem psicológica. Mas, quando não se consegue êxito através da aplicação de tais técnicas, se pode utilizar a sedação consciente, através da medicação com benzodiazepíncos ou óxido nitroso, para um controle ideal da ansiedade. Segundo (PEDEN; COOK, 2011), as técnicas mais indicadas na sedação consciente em odontologia são: administração via oral de BZD e a inalação com óxido nitroso, ambas aprovadas Standing Dental Advisory Commitee (SDAC).
Segundo Coulthard et al., 2011 o verdadeiro objetivo do paciente precisar de sedação consciente está ligado a três fatores importantes: nível de ansiedade, histórico médico e a complexidade do tratamento. Entretanto, de acordo com Peden e Cook (2014) a indicação da sedação consciente ocorre das seguintes maneiras: Paciente que apresentam medo e/ou ansiedade, pacientes especiais.
Segundo Ladewig et al. (2016) o óxido nitroso não produz efeitos colaterais, sendo 99% eliminado pelos pulmões e apenas uma pequena quantidade eliminada pela pele, gases intestinais e urina, não sofrendo biotransformação no corpo. Para Ochoa, Púlido e González (2005) a rápida ação anestésica do óxido nitroso por via aérea é a principal vantagem desta sedação consciente em relação a administração via oral e intramuscular. A combinação N2/O2, ao ser aplicada nas vias aéreas, passa rapidamente a circulação pulmonar, acessando o cérebro em poucos minutos, que entre 3 a 5 minutos atinge o pleno efeito.
De acordo com Brunikc e Clark (2012) os procedimentos em consultório tornam-se confortáveis com o uso do oxido nitroso via inalatória em função da rápida redução da dor e da ansiedade causados pelo stress. A facilidade de aplicação deste fármaco possibilita ao profissional o uso deste até atingir resultados satisfatórios, bastando cessar a aplicação para que o paciente recupere suas funções. Tal fato se deve a rápida eliminação do N2/O2 através dospulmões.
Entretanto Malamed (2012) enfatiza algumas desvantagens do oxido nitroso, dentre elas o elevado custo inicial para a aquisição do equipamento, que ocupa um espaço considerável no consultório. Ladewig et al. (2016), afirmam que esta técnica de sedação consciente torna-se inviável em pacientes não cooperativos. Segundo este
mesmo autor, o oxido nitroso pode apresentar contra-indicações, em pacientes com: obstrução das vias aéreas superiores, que utilizam psicotrópicos, que apresentam problemas sérios de comportamento, doenças obstrutivas pulmonares e em pessoas que não conseguem utilizar máscara nasal.
Segundo Costa et al. (2011) para evitar risco de toxicidade no paciente as sessões com óxido nitroso não devem exceder 60 minutos, respeitando o intervalo de sete dias entre as consultas. Já para Nicolas e Lassauzay (2009), os tratamentos dentários com N2O/O2 não devem exceder os 30 minutos. Entretanto Clark e Brunick (2014),descreveram que o óxido nitroso tem sua aplicação por tempo diferenciado. Em crianças o tempo de aplicação pode chegar no máximo a 1 hora e em adultos o procedimento pode ter uma duração de 2 horas.
Segundo Ladewig et al. (2016) durante o uso de N2O/O2, deve se respeitar a concentração mínima de 30% de oxigênio. Em contrapartida, para Duque e Abreu-E-Lima (2005) a concentração de oxido nitroso jamais pode exceder a quantidade de oxigênio e ao finalizar a sessão, se deve administrar uma dosagem de 100% de oxigênio, por um período de 3 a 5 minutos.
Volpato et al. (2006) afirmou que os benzodiazepícos administrados via oral são uma segura alternativa para sedação consciente, podendo ser utilizado no controle da ansiedade, fobias e medo, durante tratamento odontológico.
Os Benzodizepínicos são facilmente dissolvidos em gordura, isto facilita sua absorção através das membranas biológicas. Dentre eles, o midazolam possui maior lipossolubilidade e o bromazepam a menor. Essa característica é muito importante no mecanismo de ação do fármaco. Observa- se que após seu uso via oral, o efeito torna-se mais rápido, quanto mais lipossolúvel for o benzodiazepínico.
Segundo Al-Zahrani e Wyne (2012) as benzodiazepinas apresentam como principais vantagens a sua relativa segurança, a existência de antagonistas eficazes, a sua seletiva atividade ansiolítica e a capacidade de produzir formas de amnésia. A segurança apresentada é devida ao seu elevado índice terapêutico, ou seja, existe uma grande diferença entre o nível de dosagem que responda às necessidades do paciente e aquele que pode provocar efeitos secundários adversos.
Segundo Folayan, Faponle e Lamikanra (2002) quando utilizamos os BZD no tratamento dentário, ele age como agente sedativo hipnótico, promovendo a redução da ansiedade. Além deste aspecto também atua como relaxante muscular de forma
