Necrólise Epidérmica Tóxica: Uma experiência exitosa de atuação interprofissional na unidade de terapia intensiva / Toxic Epidermal Necrolysis: a successful interprofessional experience in the intensive care unit

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.32028-32040 may. 2020. ISSN 2525-8761

Necrólise Epidérmica Tóxica: Uma experiência exitosa de atuação

interprofissional na unidade de terapia intensiva

Toxic Epidermal Necrolysis: a successful interprofessional experience in the

intensive care unit

DOI:10.34117/bjdv6n5-595

Recebimento dos originais: 30/04/2020 Aceitação para publicação: 28/05/2020

Michelle Almeida Silva

Mestre em Ciências Odontológicas pela Universidade Federal da Paraíba, Residente

Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba.

Instituição: Universidade Federal da Paraíba, CPF: 094.638.264-67. Endereço: Cidade Universitária, 58.051-900, João Pessoa, PB, Brasil.

E-mail: michellealmeidasilva@hotmail.com

Luciana Maria Bernardo Nóbrega

Enfermeira pela Universidade Federal da Paraíba, Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da

Paraíba.

E-mail: luunnobrega@hotmail.com

Josefa Cristina Gomes Barbosa

Enfermeira pelo Centro Universitário UNIFACISA. Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade

Federal da Paraíba.

E-mail: cristinabarbosa270@gmail.com

Rhayanny Nóbrega Lucena de Farias

Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal da Paraíba, Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade

Instituição: Universidade Federal da Paraíba, CPF: 048.423.544-37. Endereço: Endereço: Cidade Universitária, 58.051-900, João Pessoa, PB, Brasil.

E-mail: rhayannynobrega@hotmail.com

Andrêza Roberta Bezerra do Santos

Terapeuta Ocupacional pela Universidade Federal de Paraíba, Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.32028-32040 may. 2020. ISSN 2525-8761 Endereço: Cidade Universitária, 58.051-900, João Pessoa, PB, Brasil.

E-mail: andrezaroberta18@gmail.com

Paloma Egídio Andrade de Sousa

Nutricionista pela Faculdade Internacional da Paraíba (FPB), Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal

da Paraíba (UFPB).

E-mail: palomaegidio@hotmail.com

Higor Andrade de Santana

Psicólogo pela Universidade Tiradentes (UNIT), Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da

Paraíba.

E-mail: higor7260@gmail.com

Bruna Samyres Oliveira de Macêdo

Fonoaudióloga pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar com ênfase em Paciente Crítico pelo Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal da Paraíba.

E-mail: brunasmpontes@gmail.com

RESUMO

Romper o modelo assistencial biomédico ainda é um desafio para a saúde, neste contexto, a interprofissionalidade é uma possibilidade de produção de cuidado integral. Este estudo objetiva discutir a necessidade do engajamento interprofissional à nível de cuidados intensivos, com vistas à integralidade do cuidado em saúde. Para tanto, a equipe da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Hospitalar (RIMUSH), junto à equipe do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) atuou em conjunto, realizando momentos de diálogo, planejamento de ações e intervenções clínicas coletivas para a recuperação de uma paciente diagnosticada com necrólise epidérmica tóxica, internada em um hospital de alta complexidade. O grupo buscou identificar as principais necessidades da paciente nos âmbitos biopsicossocial. Assim, foi possível perceber questões de ordem física, vinculadas às múltiplas lesões cutâneas e orais, e notou-se um sofrimento psíquico em relação a sua auto imagem, visto que as lesões acometeram a face. Portanto, o diálogo e a interação da equipe multiprofissional durante a internação foram fundamentais para promover a completa recuperação da paciente visando a integralidade do cuidado.

Palavras-chave: Equipe Interdisciplinar de Saúde. Assistência integral à saúde. Saúde Holística.

Hospitalização. Unidade de Terapia Intensiva.

ABSTRACT

Breaking the biomedical care model is still a challenge for health, in this context, interprofessionality is a possibility of producing comprehensive care. This study aims to discuss the need for interprofessional engagement at the level of intensive care, with a view to comprehensive health care.

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Therefore, the team of the Integrated Multiprofessional Residency in Hospital Healthcare (RIMUSH), together with the University Hospital Lauro Wanderley (HULW) team, performed moments of dialogue, planned actions and collective clinical interventions for the recovery of a patient with toxic epidermal necrolysis diagnostic, admitted to this high complexity hospital. The group sought to identify the main needs of the patient in the biopsychosocial spheres. It was possible to perceive physical issues, linked to multiple cutaneous and oral lesions, and psychological distress, related to the patient's aesthetic aspects, since the lesions affected the face. Therefore, the dialogue and interaction of the multidisciplinary team during the hospitalization was essential to promote the complete recovery of the patient, aiming at comprehensive care.

Keywords: Interdisciplinary Health Team. Comprehensive Health Care. Holistic Health.

Hospitalization. Intensive Care Units.

1 INTRODUÇÃO

Dentre os princípios do sistema único de saúde (SUS), talvez o mais desafiador seja proporcionar atendimento integral à população, num contexto de supremacia do modelo de atenção à saúde curativista, mecanicista e fragmentado. A integralidade da atenção busca transformar esse modelo, através do uso de tecnologias leves que possibilitem a promoção de práticas de cuidado mais humanizadas, voltadas para as necessidades de cada indivíduo, sejam elas físicas, sociais ou psicológicas (KALICHMAN; AYRES, 2016).

Na atenção terciária, o cuidado integral é ainda mais complexo, principalmente quando nos referimos ao ambiente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), já caracterizado de forma hostil, repleto de fatores estressores, onde o paciente perde sua autonomia e deve submeter-se aos procedimentos terapêuticos invasivos inerentes ao local, sendo deixado, portanto, em segundo plano as especificidades e subjetividades de cada indivíduo (ARAÚJO et al., 2019).

Nessa perspectiva, patologias raras são desafiadoras e necessitam muito além do cuidado assistencial biológico de suporte de vida, oferecido pela alta complexidade. No caso da necrólise epidérmica tóxica, uma enfermidade caracterizada pelo deslocamento epidérmico e mucocutâneo generalizado que acomete mais de 30% da superfície corpórea, decorrente de uma reação medicamentosa de hipersensibilidade, é fundamental que diversas especialidades da saúde estejam engajadas no cuidado para contribuir positivamente para o prognóstico do caso (LIOTTI et al., 2019). Portanto, o olhar atento da equipe multiprofissional é essencial para garantir resolutividade aos sofrimentos físicos, psíquicos e sociais vivenciados por cada indivíduo. Dessa maneira, os profissionais de saúde devem buscar envolvimento direto no cuidado, através da escuta, vínculo, confiança, respeito e acolhimento (CUNHA; ZAGONEL, 2008).

O objetivo de alcançar o cuidado integral em saúde vai além da multiprofissionalidade que abrange diversas especialidades na equipe, contudo, o cuidado ainda se mantém fragmentado,

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refletido no distanciamento dos trabalhadores entre si (LIMA et al., 2018). Nesse sentido, torna-se necessário que as equipes de saúde relacionem-se de forma interprofissional, estabelecendo metas, ações e resultados em conjunto, com vista à atenção interdisciplinar e de qualidade (SANTOS et al., 2016).

A interprofissionalidade é incentivada para ultrapassar as barreiras da compartimentalização dos saberes e promover o cuidado integral, mediante troca de conhecimentos, respeitando a opinião de cada ator (CARDOSO et al., 2015). Nessa perspectiva, a equipe deve agir coletivamente e estar disposta a planejar e construir suas ações democraticamente, buscando ressignificar suas práticas assistenciais através do contínuo processo de reflexão, análise e repactuação (SANTOS et al., 2016). Diante do exposto, o presente estudo tem por objetivo relatar uma experiência de engajamento interprofissional bem sucedido à nível de cuidados intensivos, com vistas à integralidade do cuidado em saúde.

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência, fruto da vivência de um dos grupos da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Hospitalar (RIMUSH), com ênfase em paciente crítico, composta por treze residentes graduados dos núcleos de enfermagem, farmácia, nutrição, fisioterapia, serviço social, odontologia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional,

atuantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), durante março de 2019 até março de 2020.

A RIMUSH faz parte de um programa de Residência Hospitalar, que constitui uma modalidade de pós-graduação Lato Sensu, em nível de especialização, de caráter multiprofissional, realizada em serviços de alta complexidade, reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC). O objetivo do programa é promover e realizar assistência à saúde para a população da capital e do interior do estado da Paraíba (PB), visando a interdisciplinaridade, além do trabalho individual de cada profissional.

Nesta experiência, as atividades desenvolvidas pela equipe multiprofissional aconteceram diariamente até a melhora clínica da paciente com quadro de necrólise epidérmica tóxica, por um período de onze dias na UTI. Inicialmente, como forma de compreensão por toda a equipe sobre a gravidade da patologia e suas repercussões no âmbito biopsicossocial, foi realizada discussão multiprofissional.

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Para tanto, os residentes realizaram o exame clínico inicial da paciente, observaram nós críticos vinculados às suas especialidades e no momento de discussão multiprofissional, em roda de conversa, transmitiram suas conclusões preliminares sobre o estado geral da paciente.

Após esse momento, observou-se os aspectos clínicos e psicológicos, pactuando-se coletivamente a necessidade de realizar um estudo de caso, em conjunto com a equipe médica, tendo em vista o envolvimento de todos os residentes e demais profissionais para o planejamento das ações. Nesse estudo de caso, após notar que as principais queixas da paciente estavam associadas à três principais eixos: dor física proveniente de ulcerações na pele e mucosas, dificuldade de deglutição e sofrimento emocional em relação à autoimagem, buscou-se definir as formas de atuação coletiva beira leito.

A equipe dividiu-se em três pequenos grupos para atuar nesses três eixos junto à paciente. O primeiro foi composto pelos profissionais da enfermagem, odontologia e nutrição, buscando estabelecer em conjunto como seria o passo a passo dos cuidados às lesões.

O segundo grupo foi composto pelos profissionais da nutrição, odontologia e fonoaudiologia, visando em conjunto identificar estratégias para fornecer a alimentação adequada. Por fim, o terceiro grupo composto pelos profissionais de terapia ocupacional e psicologia foi o responsável pelas atividades beira de leito pautadas em orientação têmporo espacial e intervenções com o objetivo de reduzir seu sofrimento psíquico.

Cada eixo realizou atendimentos junto à paciente durante 9 encontros coletivos e diários. Ao final de cada encontro, toda a equipe de residentes reunia-se em roda de conversa para um feedback das ações realizadas, tendo como objetivo avaliar se as metas estipuladas estavam sendo alcançadas e se os resultados obtidos estavam sendo positivos para o prognóstico da paciente.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A residência multiprofissional em saúde é uma proposta do Ministério da Educação em parceria com o Ministério da Saúde no intuito de formar profissionais com perfil protagonista de um novo sistema de saúde, mais abrangente e de maior qualidade, incentivando a mudança de currículos e modelos pedagógicos voltados à formação de trabalhadores sensíveis à atender integralmente as necessidades da sociedade, no contexto da saúde pública (BRASIL, 2009).

As residências estão inseridas em diversos cenários de prática estratégicos. Na atenção terciária, a hospitalização é um processo complicado, principalmente quando relacionada à UTI, que lança mão de tecnologias duras, voltadas para doença (ARAÚJO et al., 2016) e onde os

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trabalhadores costumam realizar suas práticas de saúde de maneira automática (BUCHMAN et al, 2017).

Nesse sentido, métodos que visam desconstruir o modelo biomédico de cuidado e ressignificar práticas em saúde permitem enfoque nas particularidades dos sujeitos e humanizam os processos terapêuticos (MACHADO; SOARES, 2016).

Na experiência vivenciada, a paciente foi admitida por todos os membros da equipe de residentes. Ao exame clínico, notou-se integridade da pele prejudicada, evidenciada por erupções bolhosas em face, pescoço, tórax em região dorsal e ventral, abdome, membros superiores e mucosa ocular, sem aspecto infeccioso, bem como múltiplas úlceras orais em região de mucosa jugal, palato duro, ventre e dorso de língua, assoalho bucal e lábios. As úlceras apresentavam-se recobertas por uma crosta sanguinolenta de tecido epitelial.

Posteriormente, em roda de conversa, realizou-se discussão multiprofissional sistematizada e centrada nas queixas e necessidades da paciente, sendo enumeradas em ordem de prioridade. Nesse encontro, percebeu-se a necessidade da equipe em aprofundar os conhecimentos sobre a patologia, e para isso foi necessário um embasamento teórico e estudo de caso clínico, bem como a participação da equipe médica e da equipe de profissionais do próprio hospital nessa atividade e nas ações que seriam realizadas beira leito.

Observou-se que as principais queixas estavam relacionadas às dores físicas, disfagia e autoimagem, sendo sugerido pela equipe multiprofissional o compartilhamento das responsabilidades em três grupos distintos, para que os profissionais com as habilidades mais adequadas para cada situação problema pudessem interagir melhor e traçar estratégias mais eficazes para alcançar as metas estabelecidas.

Baseado na condição clínica da paciente, a equipe multiprofissional estabeleceu como metas: minimizar dores e desconfortos, prevenir a disseminação local e sistêmica de infecções, realizar o tratamento das lesões cutâneas e orais, acelerar o processo de cicatrização das ulcerações, reduzir o risco de aspiração laringotraqueal, ofertar aporte de substratos nutricionais necessários, proporcionar a minimização do sofrimento devido ao processo de hospitalização, ressignificar as questões relacionadas à autoestima e autoimagem, e promover e estimular a autonomia e independência da paciente.

A primeira mini equipe realizou os cuidados intensivos no manejo das lesões de pele e cavidade oral. Diante da caracterização de dor, relatada pela paciente, a analgesia precisou ser otimizada para oferecer conforto, sendo administrado sulfato de morfina minutos antes do início do banho no leito. Utilizou-se técnicas assépticas com uso exclusivo de água destilada, campos e compressas estéreis

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desde o banho até o manejo dos curativos nas áreas acometidas. Utilizou-se sabão composto por polihexanida (PHMB) para higienização de toda superfície corporal, seguido de solução em spray nas lesões, ambos atuando como microbicida (ALVES et al., 2018).

Após avaliação das lesões, optou-se pelo uso de ataduras de rayon embebidas em pielsana gel como cobertura primária. Composto por AGE, triglicerídeos de cadeia média, vitaminas A e E, e óleos de copaíba e melaleuca, o pielsana revitaliza a pele e auxilia no processo cicatricial de feridas agudas e crônicas (DBS, 2015). Posteriormente foram utilizados compressas estéreis para cobertura secundária e malhas tubulares em áreas específicas.

Para as lesões orais, foi realizada a remoção de crostas sanguinolentas utilizando gaze umedecida em água destilada. Após a retirada, realizou-se higiene oral profilática quanto ao surgimento de infecções utilizando gaze estéril e digluconato de clorexidina 0,12%, aplicação de triancinolona acetonida como recobrimento das úlceras traumáticas e estratégia de barreira contra infecções (AMIB, 2019; SAUNDERS et al., 2020).

Como adjuvante na reparação de tecidos lesionados, a nutrição optou por fórmula de dieta hiperproteica e polimérica (proteína intacta) para acelerar o processo cicatricial.

A segunda mini equipe ficou responsável por fornecer via alimentar adequada e condição nutricional. Investigou-se a capacidade de deglutição da paciente, no qual foi possível concluir que a alimentação por via oral encontrava-se inviável, em função das lesões em cavidade bucal, permitindo ainda utilizar a escala funcional de ingestão oral, classificada no nível 1 (FURKIM, 2008). Sendo assim, uma via alternativa de alimentação foi sugerida, escolhendo-se a sonda nasoenteral.

Nesse contexto, viu-se a inviabilidade para avaliação antropométrica que envolve medidas e circunferências, em virtude das múltiplas lesões corpóreas, porém, em entrevista subjetiva, alguns dados foram coletados com a paciente, além do seu histórico dietético. Considerando o evento agudo, a mesma não foi classificada como paciente de alto risco, segundo instrumento de triagem usado Nutrition Risk in Critically III (NUTRIC), que avalia mortalidade e risco nutricional (REIS et al., 2018). Por fim, viu-se a necessidade de iniciar uma dieta enteral precoce via sonda nasoenteral. A medida que a terapia de suporte estava sendo realizada e a dieta administrada por via enteral, a equipe de odontologia concomitantemente executou aplicações diárias de laser de baixa potência para acelerar o processo cicatricial das mucosas orais e viabilizar a mudança de administração da dieta para via oral (PINHEIRO et al.,2019).

A terceira mini equipe ficou responsável por fornecer o suporte emocional. Uma anamnese foi realizada, a qual foi colhido um breve histórico da vida da paciente e da doença, além das repercussões em seu cotidiano. No momento da avaliação a paciente encontrava-se consciente e

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orientada, porém existiram prévios episódios de delirium e desorientação têmporo espacial. Limitações na aceitação da sua auto imagem devido às lesões que acometeram grande parte da superfície corpórea, causando dor e incômodo, tornando-a restrita ao leito, também foram observadas. A intervenção pautou-se na orientação têmporo espacial, a partir dos recursos do relógio e calendário no leito, além de sempre ressaltar o local em que ela se encontrava, a fim de prevenir a desorientação comum no ambiente de terapia intensiva (TOBAR; ALVAREZ; GARRIDO,2017). Além disso, buscou-se realizar atividades que ressignificassem a autoimagem da paciente, de modo a fazê-la compreender as repercussões do adoecimento em sua imagem corporal, e que tais acometimentos são de caráter passageiro, mesmo que desconstrua sua noção atual de estética (DUTRA et al., 2018).

Nesse sentido, também foi proporcionado à paciente espaços de escuta para que o sofrimento psíquico ocasionado pela situação de adoecimento e hospitalização fossem externados. Utilizando-se também de intervenções terapêuticas verbais que buscaram minimizar o sofrimento emocional e incentivar o uso de estratégias positivas de enfrentamento quanto à situação. Considerando assim, que estabelecer o lugar do usuário como peça central do atendimento, abre-se a prerrogativa de possibilitar-lhe assumir a posição de sujeito autônomo frente ao seu processo saúde-doença. (ALEXANDRE et al., 2019).

Após o atendimento de cada mini equipe, diariamente, rodas de conversa foram realizadas com a equipe multiprofissional envolvida, visando problematizar dificuldades vivenciadas no tratamento, repactuar metas e dialogar sobre os avanços obtidos.

O compartilhamento de tarefas colaborou para não sobrecarregar os profissionais envolvidos, facilitou a realização das ações propostas de cada nó crítico e logrou êxito nos objetivos propostos.

As mini equipes mostraram-se excelentes ao facilitar os processos de negociação, tomada de decisão e execução das ações pautadas em nós críticos. Dessa maneira, além de contribuir para o cuidado integral da paciente, favoreceu a troca de informações e superação de limites inerentes às especificidades no atendimento executado por cada profissional (CASANOVA; BATISTA; RUIZ-MORENO, 2015).

Um dos desafios vivenciados no desenvolvimento do trabalho interprofissional relaciona-se ao envolvimento dos profissionais vinculados ao hospital no planejamento e pactuação das ações, pois alguns apresentaram resistência às atividades, revelando tendência ao trabalho fragmentado, voltado ao processo saúde-doença.

No entanto, observou-se que os profissionais residentes possuem uma maior disponibilidade em participar dessas atividades, pois no seu processo de formação compreenderam que o ser humano

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é complexo e permeado por questões biopsicossociais e, portanto, através do diálogo coletivo, participação democrática, posicionamento assertivo e horizontalização dos saberes foi possível otimizar resultados e qualificar o cuidado em saúde (CECCIM, 2018).

A implementação da discussão multiprofissional e do estudo de caso contribuiu para melhor compreensão da patologia, maior comunicação entre os profissionais e desenvolvimento do sentimento de co-responsabilização de cada ator pela recuperação da paciente.

Esses encontros de troca de saberes e pactuações de metas proporcionaram reflexões sobre a importância do trabalho interprofissional no processo de cuidado frente à complexidade do caso, fortalecendo ações de saúde em prol de minimizar o sofrimento do período de internação e potencializar os resultados esperados (URISMAN; GARCIA; HARRIS, 2018).

Destaca-se que houve facilidade de articulação e comunicação entre os membros da equipe, pois o entrosamento e afinidade entre os residentes possibilitou a pró-atividade, assertividade e harmonia nas decisões, diferentemente de quando a equipe não possui vinculação, o que os distância e dificulta o consenso de opiniões (CECCIM, 2017).

Ressalta-se que o planejamento e as intervenções realizadas nessa experiência foram similares a um projeto terapêutico singular (PTS), pois tratou-se de uma situação composto por quatro momentos: o diagnóstico de nós críticos; a definição de metas; a divisão de responsabilidades; e a reavaliação das ações. Essas características definem um PTS, pois unem várias especialidades de distintas profissões, em prol das necessidades e demandas objetivas e subjetivas de um indivíduo (OLIVEIRA, 2007).

Os profissionais devem abdicar de uma postura de prática de cuidado passiva a qual estão acostumados, em virtude da rotina de trabalho já estabelecida e fomentar uma postura continuamente ativa e questionadora, buscando dialogar, compartilhar e por meio da aprendizagem significativa contribuir para uma nova maneira, mais ampliada, de olhar para o cuidado em saúde (LAMANTE et al., 2019).

No entanto, em virtude da limitação de tempo, não foi desenvolvido o PTS propriamente dito na UTI, pois não houve caracterização ampla de um contexto familiar da paciente, assim como não foi possível o seu acompanhamento longitudinal quando a mesma foi transferida para a clínica médica do hospital, bem como após sua alta.

Portanto, notou-se que a UTI é um ambiente desafiador para singularizar o sujeito, pois há limitada comunicação dos atores, visto que apresenta barulho em demasia, rotina intensa e responsabilidades complexas (ARAÚJO et al., 2016), além da rotatividade das equipes de plantão,

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fazendo-se necessário empenho dos envolvidos para promover momentos de interação e pactuação de atividades inerentes à assistência fora desse ambiente.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A experiência vivenciada pelos residentes multiprofissionais promoveu um novo olhar para as práticas assistenciais, tornando-as mais humanizadas, acolhedoras, democráticas, holísticas e centradas nas particularidades do sujeito.

Pôde-se perceber que, apesar da UTI representar um ambiente hostil, é possível ressignificar o cuidado quando a equipe está disposta a atuar coletivamente. Para isso, é necessário que cada ator seja continuamente pró-ativo e questionador quanto ao seu processo de trabalho.

Além disso, é necessário que a equipe multiprofissional sinta-se co-responsável pelo cuidado integral e longitudinal dos pacientes, buscando incentivar momentos de diálogos que proporcionem interações coletivas e facilitem as tomadas de decisões, pensando no bem estar e recuperação do enfermo.

Portanto, apesar da UTI ser vista como um ambiente de resolução de situações emergenciais, nas quais o paciente tende a permanecer hospitalizado por curto período de tempo, observou-se a possibilidade de desenvolver estratégias interprofissionais de cuidado, que fortalecem o vínculo entre os profissionais, e entre a equipe e o paciente, minimizando o sofrimento do período de internação e potencializando os resultados esperados.

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