Pneumonia associada à ventilação mecânica no paciente HIV/AIDS em
unidade de terapia intensiva adulta de um hospital universitário de Campo
Grande, Mato Grosso do Sul
Ventilator-associated pneumonia in the HIV/AIDS patient in an adult
intensive care unit of a university hospital in Campo Grande, Mato Grosso do
Sul
DOI:10.34117/bjdv6n5-020Recebimento dos originais: 10/04/2020 Aceitação para publicação: 04/05/2020
Nathaly Marianne da Cruz Lemes
Médica pela Universidade Federal da Grande Dourados – UFGD
Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS Instituição: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Endereço: Avenida Costa e Silva, s/nº, Bairro Universitário, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: nathalymcl@gmail.com
Liege Kapteinat Ramos
Enfermeira pela Universidade Estácio de Sá
Pós-graduada em Gestão em Saúde e Controle de Infecção pelo Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa – Faculdade INESP
Instituição: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
Endereço: Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: liegekramos@yahoo.com.br
Alberto Jungen Wider
Enfermeiro pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz – ENSP/FIOCRUZ
Instituição: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
Endereço: Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: ajwider@gmail.com
Vanessa Martins
Técnica em Enfermagem pela Escola Padrão
Instituição: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
Endereço: Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: vanessa_tec.enfermag@hotmail.com
Anamaria Mello Miranda Paniago
Médica pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS
Mestre e Doutora em Medicina Tropical pela Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ Instituição: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Endereço: Avenida Costa e Silva, s/nº, Bairro Universitário, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: anamaria.paniago@ufms.br
Minoru German Higa Júnior
Médico pela Universidade Federal da Grande Dourados – UFGD
Residência Médica em Infectologia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS Pós-graduado em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde pela
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS
Instituição: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
Endereço: Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga, Campo Grande – MS, Brasil E-mail: minorugerman@hotmail.com
RESUMO
Os pacientes portadores de HIV/AIDS são fortemente influenciados pelo ambiente hospitalar. Durante o período de internação, a fragilidade do sistema imunológico é exposta à virulência da microbiota nosocomial podendo ocorrer infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) graves e muitas vezes fatais. Os pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) apresentam 5 a 10 vezes mais probabilidade de contrair infecção e esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. O objetivo desse trabalho foi relacionar pacientes HIV/AIDS que desenvolveram pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) na unidade de terapia intensiva adulta do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian/Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP/UFMS) com o status imunológico (contagem de linfócitos T CD4+) desses indivíduos no período de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. Trata-se de um estudo de caráter quantitativo, analítico, transversal com base em dados secundários que foram coletados no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Além disso, foram utilizados como base de dados prontuários online do AGHU (Aplicativo para Gestão de Hospitais Universitários) e dados no site https://laudo.aids.gov.br/login com acesso fornecido pela instituição. Do total de indivíduos HIV/AIDS na UTI adulta (n=21), 17 (81,0%) são do sexo masculino, 17 (81,0%) foram a óbito, a média de idade foi de 39,4[12,2] e a média de contagem de linfócitos T CD4+ foi 146,2 células/mm3 [238,3]. Todos os que tiveram diagnóstico de PAV (n = 9) foram a óbito demonstrando tendência à significância estatística (p = 0,083). Considerando a proporção de indivíduos HIV/AIDS sem PAV e com PAV não houve diferença em relação a contagem de linfócitos T CD4+.
Palavras-chaves: Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica, HIV, AIDS, linfócitos T CD4+. ABSTRACT
HIV/AIDS-infected patients are strongly influenced by the hospital environment. During the hospital internment, the immunological system’s fragility is exposed to the virulence of nosocomial microbiota, giving place to severe and sometimes fatal Healthcare-associated Infections (HAIs). Patients from the Intensive Care Unit (ICU) have from 5 to 10 times more probability to contract infections, and these can be around 20% of the whole number of infections in a hospital. The target of this article developed in the Intense Care Unit of the Maria Aparecida Pedrossian/Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP/UFMS) University Hospital is to relate the number of HIV/AIDS patients who developed Ventilator-associated Pneumonia (VAP) with their immunological status (T CD4+ lymphocyte count) from January 2016 to December 2019. This study has a quantitative, analytical, and transversal character, based on secondary data, collected by the Hospital Infection Control Service. Besides that, online medical records were obtained from the AGHU – Application to management of University Hospitals – and also data from the web page https://laudo.aids.gov.br/login, with access granted by the institution. From the total of individuals with HIV/AIDS in the adult ICU (n=21), 17 (81.0%) are male, 17 (81.0%) died, the average age was 39.4 [12.2] and the average count of T CD4+ lymphocytes were 146.2 cells/mm3 [238.3]. All the patients with VAP diagnosis (n = 9) died, showing a tendency towards statistical significance (p =
0.083). Considering the proportion of HIV/AIDS individuals with and without VAP, there were no difference in the count of T CD4+ lymphocytes.
Keywords: Ventilator-associated Pneumonia, HIV, AIDS, T CD4+ lymphocytes.
1INTRODUÇÃO
De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde Nº 2616 de 12 de maio de 1998, infecção hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, ou quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998). Em meados da década de 90, o termo “infecções hospitalares” foi substituído por Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), havendo, portanto, uma ampliação do conceito para todos os ambientes em que se presta assistência ao paciente (HORAN; ANDRUS; DUDECK, 2008). As IRAS são muito prevalentes nos atendimentos à saúde no Brasil o que gera aumento no uso de antimicrobianos, induzindo resistência bacteriana gerando assim um grave problema de saúde pública (BRASIL, 2017).
Um estudo multicêntrico norte-americano mostrou a ocorrência de aproximadamente 1,7 milhões de casos anuais de IRAS, os quais estão associados a 99.000 óbitos por ano no país (KLEVENS, 2002). Estudo europeu concluiu que as IRAS afetam um em cada 10 pacientes internados e causam aproximadamente 5.000 mortes anuais no continente (INWEREGBUK, 2005). No Brasil, o Ministério da Saúde avaliou a magnitude das IRAS em 99 hospitais terciários localizados nas capitais brasileiras e vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), identificando taxa de IRAS de 13,0% entre pacientes hospitalizados (BRASIL, 2000).
Dentre os diversos setores da unidade hospitalar, os pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) apresentam 5 a 10 vezes mais probabilidade de contrair infecção (GUSMÃO, 2004). A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é a segunda infecção mais frequente em UTI americanas e a mais comum nas europeias e nas do Brasil. (SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006). Conforme o boletim de segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (2006), a densidade de incidência de PAV em UTI adulta no Brasil foi de 13,6. Os fatores de risco para PAV estão relacionados à microbiota da própria UTI, justificando a importância de conhecer os agentes mais frequentes em cada local específico (CARVALHO, 2006).
A PAV em indivíduos imunodeprimidos ocorre quando os mesmos apresentam cultura positiva, radiografia de tórax evidenciando um infiltrado, opacidade ou cavitação. Além de pelo menos um dos sinais ou sintomas como febre (T>38ºC, alteração do nível de consciência, secreção
purulenta ou mudanças nas suas características, piora da troca gasosa, ausculta de roncos ou estertores, hemoptise, dor pleurítica. (BRASIL, 2019).
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um mircrorganismo RNA que possui como característica a depleção seletiva de linfócitos T CD4+ (SIERRA, 2005). A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção, quando o vírus está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se cargas virais elevadas e níveis decrescentes de linfócitos T CD4+. Já na fase de latência clínica a doença cursa com poucos sinais clínicos enquanto a contagem de linfócitos T CD4+ permanece acima de 350 células por mm³. À medida que a infecção progride, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) tornam-se mais frequentes. Neste período, já é possível encontrar diminuição na contagem de linfócitos T CD4+, situada entre 200 e 300 células/mm³. O paciente portador do vírus HIV em fases mais avançadas da doença, em geral com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 células por mm³, pode evoluir com doenças oportunísticas como pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose ou neoplasias, por exemplo sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin (BRASIL, 2018).
Os pacientes portadores de HIV/AIDS são fortemente influenciados por ambiente hospitalar. Durante o período de internação, a fragilidade do sistema imunológico é exposta à virulência da microbiota nosocomial, adquirindo IRAS graves e muitas vezes fatais (PANIS, 2009).
Estima-se que em 2017 aproximadamente 36,9 milhões de pessoas no mundo viviam com HIV e que 1,8 milhão de novas infecções pelo HIV ocorreram no mesmo ano. Calcula-se que 940.000 pessoas morreram por causas relacionadas à AIDS apenas em 2017 (UNAIDS, 2019). Conforme o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), em Mato Grosso do Sul no ano de 2018, foram notificados 781 casos de HIV e 373 de AIDS.
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2018) o diagnóstico pode ser realizado por testes rápidos (TR), que são imunoensaios simples e podem ser feitos em até 30 minutos. Com a disponibilidade de TR, o diagnóstico do HIV foi ampliado com a finalidade de triagem em estágios iniciais da doença.
Embora os testes rápidos e os imunoensaios sejam sensíveis e específicos, resultados falso-positivos podem ocorrer; por essa razão, os testes complementares foram desenvolvidos como o Western Blot (WB), Imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês Line Immuno Assay), incluindo o Imunoblot Rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). O WB e o IB envolvem o uso de tiras de membrana com proteínas nativas do HIV que são separadas por eletroforese. Essas tiras são incubadas com amostras de soro ou plasma onde os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente às proteínas das tiras. (BRASIL, 2013).
O tratamento com drogas antirretrovirais deve ser iniciado quando a pessoa portadora do vírus HIV estiver devidamente informada sobre seus benefícios e riscos. A equipe de assistência a estes pacientes deve enfatizar que a TARV (terapia antirretroviral), uma vez iniciada, não deverá ser interrompida e não deverá haver qualquer tipo de coerção para início do uso das medicações. No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase – dolutegravir (DTG) (BRASIL,2018).
O objetivo desse estudo foi relacionar pacientes HIV/AIDS que desenvolveram PAV na UTI adulta do HUMAP/UFMS com o status imunológico (contagem de linfócitos T CD4+) desses indivíduos.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, analítico, transversal com base em dados secundários. A pesquisa foi realizada no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do HUMAP/UFMS. Foram coletados dados do período de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. Foram incluídos pacientes HIV/AIDS com e sem diagnóstico de PAV na UTI adulta do HUMAP/UFMS conforme critérios nacionais da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e excluídos pacientes HIV/AIDS admitidos na UTI adulta do HUMAP/UFMS provenientes de outros setores já com diagnóstico de PAV estabelecido. Foram utilizados como base de dados prontuários online do AGHU (Aplicativo para Gestão de Hospitais Universitários), registros do site https://laudo.aids.gov.br/login com acesso fornecido pela instituição e informações do SCIH. Todos os dados foram tabulados em planilha de Excel. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com seres humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul sendo aprovado no dia 04 de outubro de 2019 conforme o parecer número 3.620.685. Após a devida tabulação, os dados coletados foram submetidos à análise estatística utilizando o programa Epi Info versão 7.0. Para analisar se a distribuição foi normal, utilizou-se o teste de Kolmogorov.- Smirnov. O Teste t de Student foi usado para comparar as variáveis contínuas e o teste exato de Fisher, para as variáveis categóricas. A associação estatisticamente significante foi considerada quando p < 0,05 e como tendência para significância quando p ≥ 0,05 – 0,10.
3 RESULTADOS
Do total de indivíduos HIV/AIDS na UTI adulta (n=21), 17 (81,0%) são do sexo masculino, 17 (81,0%) foram a óbito, a média de idade foi de 39,4 [12,2] e a média de contagem de linfócitos T CD4+ foi 146,2 células/mm3 [238,3]. Todos os que tiveram diagnóstico de PAV (n = 9) foram a óbito
demonstrando tendência à significância estatística (p = 0,083). Não houve diferença em relação à idade e sexo considerando a proporção de indivíduos HIV/AIDS sem PAV e com PAV segundo a tabela 1.
Tabela 1 – Média, desvio padrão, número e porcentagem de pacientes HIV / AIDS segundo variáveis de estudo, Campo grande \ MS, 2016 – 2019 (n = 21)
Variáveis
Total PAV - PAV +
p n = 21 n = 12 n = 9 Média [SD] ou Nº (%) Média [SD] ou Nº (%) Média [SD] ou Nº (%) Linfócitos T CD4+ 146,2 [238,3] 180,3 [282,0] 58,0 [75,6] 0,282 Idade 39,4 [12,2] 37,8 [10,1] 41,4 [15,0] 0,516 Sexo M 17 (81,0) 10 (83,3) 7 (77,8) 0,586 Óbito 17 (81,0) 8 (66,7) 9 (100,0) 0,083
Conforme tabela 2, os microorganismos isolados em cultura foram: Acinetobacter baumannii,
Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus haemolyticus. Observa-se maior prevalência de bactérias gram-negativas e com resistência a
carbapenêmicos.
Tabela 2 – Número e porcentagem de microrganismos isolados em aspirado traqueal de indivíduos HIV/AIDS com PAV, Campo Grande \ MS, 2016 – 2019 (n = 9)
Microrganismos Nº %
Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos 1 11,1
Enterobacter aerogenes resistente a carbapenêmicos 1 11,1
Enterococcus faecium resistente à vancomicina 1 11,1
Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos 3 33,3
Pseudomona aeruginosa sensível à cefalosporina de 3ª geração,
à cefalosporina de 4ª geração e a carbapenêmicos
2 22,2
4 DISCUSSÃO
Trata-se do primeiro estudo de prevalência de PAV em pacientes HIV/AIDS em UTI adulta na região Centro-Oeste do Brasil até o momento. No presente estudo, a maioria dos pacientes HIV/AIDS com PAV são do sexo masculino e com média de idade 41,4 anos como evidenciado no estudo de Panis et al. (2007). No entanto, a análise desses autores considerou os pacientes HIV/AIDS internados em diversos setores de um hospital do interior do Paraná que desenvolveram IRAS em vários sítios, por exemplo, respiratório, urinário, nervoso central, hematopoiético, digestório.
Em relação à variável óbito, a letalidade foi de 100,0% nos indivíduos HIV/AIDS que evoluíram com PAV. No estudo de Saraiva et al. (2008), a letalidade associada à IRAS em pacientes HIV/AIDS internados em uma unidade de doenças infecciosas e parasitárias de um hospital do Pará foi de 65,0%. Nesse mesmo estudo, a topografia de maior incidência foi a pulmonar com taxa de 44,0%. Não foram encontrados estudos que demostrassem a letalidade isolada de PAV em pacientes HIV/AIDS em UTI adulta.
Considerando a contagem de linfócitos T CD4+, observou-se que entre os pacientes HIV/AIDS com PAV, a média foi de 58,0. Saraiva et al (2008) demostraram que 55,0% dos pacientes que desenvolveram IRAS apresentaram contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mm3
e 65,2% foram à óbito. FRANK et al (1997) constataram que mais de 90% das IRAS ocorriam em pacientes com contagem de linfócitos T CD4 + < 200 células/mm3 em setores de internação de um
hospital americano.
Em se tratando dos microrganismos isolados nos pacientes HIV/AIDS com PAV, a maior prevalência foi de bactérias gram-negativas resistentes a carbapenêmicos. Vale ressaltar que PAV por
Enterococcus faecium e Staphylococcus haemolyticus são infrequentes.
PADOVEZZE et al (2002) mostraram que os principais agentes isolados em pacientes HIV/AIDS com IRAS em unidade de doenças infecciosas e parasitárias de um hospital do interior de São Paulo foram, em ordem decrescente Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. PANIS et al (2007), apontaram a presença de três
microrganismos responsáveis por infecções respiratórias nosocomiais em pacientes HIV/AIDS:
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli.
O tamanho da amostra do presente estudo foi pequeno devido às medidas de prevenção (bundles) de PAV implantadas na UTI adulta desde de janeiro de 2018 como: cabeceira elevada a 30º-45º graus, higiene oral, verificação diária da possibilidade de extubação pelo teste de respiração espontânea (TRE), realização do desmame de sedação com despertar diário, manutenção da pressão do cuff entre 20-22 mmHg ou 25-30 cmH2O, manutenção do filtro bacteriológico datado e com
avaliação da presença de condensação no circuito. Conforme boletim de vigilância epidemiológica de IRAS do SCIH/HUMAP-UFMS, de janeiro de 2018 a dezembro de 2019, houve redução de 75,4% na densidade de incidência de PAV.
5 CONCLUSÃO
Considerando a proporção de indivíduos HIV/AIDS sem PAV e com PAV não houve diferença em relação a contagem de linfócitos T CD4+. Os resultados deste trabalho poderão contribuir para avanços na assistência aos pacientes HIV/AIDS internados nessa UTI adulta, visto que todos os diagnosticados com PAV foram a óbito. Além disso, é importante conhecer a microbiota local com o objetivo de otimizar a terapia antimicrobiana e, dessa forma, levar a desfechos clínicos favoráveis.
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