Avaliação Nutricional em doentes com enfarte agudo do miocárdio Nutritional assessment in Patients with Myocardial Infarction
Miguel Aires da Rocha Garcês
Orientado por: Professora Doutora Flora Correia
Trabalho de Investigação
Hospital de São João Porto 2010
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Agradecimentos
Todo o meu percurso, quer enquanto pessoa quer como estudante, fica marcado pela presença de outras que de alguma forma contribuíram para aquilo que hoje sou. Não apenas o Miguel indivíduo, mas alguém mais completo.
Um agradecimento especial,
Aos meus pais. Sem eles esta etapa não era de facto atingida. E creio que todos sabemos o quanto dispendioso, tanto monetária como emocionalmente é manter um filho a estudar tantos anos! Pelo carinho, dedicação, devoção digo-vos “meus velhotes” que vos adoro.
Aos meus irmãos. Sempre presentes, sempre dispostos a ajudar, a brincar, a chatear… estou aqui sempre para o que for preciso.
Aos meus padrinhos. Duas pessoas fantásticas… sempre dispostas a mimarem-me! Sei que estão orgulhosos.
À Sara. Aquela pessoa… Obrigado por estares sempre lá. É também graças a ti que posso orgulhosamente dizer que sou nutricionista. Todos os momentos do curso foram passados contigo ao meu lado, tanto fossem maus ou bons. Tanta paciência, tanto carinho. És única… Adoro-te.
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Ao serviço de cardiologia. Aos médicos que o compõem, à D. Olinda e à D. Ana. À Professora Cristina Arteiro e à Professora Sílvia Pinhão, pela simpatia durante o estágio.
Ao Professor Bruno. Pela paciência com que sempre trata dos alunos neste momento tão complicado. Ao Engenheiro Rui Chilro e à Dra. Marta Azevedo pela disponibilidade e boa disposição com que me ajudaram.
A todos os professores que contribuíram para que a licenciatura de Ciências da Nutrição seja uma referência.
Aos meus colegas de estágio. Zé Pedro, Carla, Martina, Miguel Afonso, Inês, Sónia, Jacinta, Sofia, Lara, Ana, Gabriela. Que grandes momentos… muitos e tão bons deve ser raro! Um abraço especial ao Zé Pedro, um amigo para a vida.
À Professora Flora Correia. Por fim, mas não em último… Obrigado pelo carácter, personalidade, a destreza, a sabedoria, o carinho, a paciência. Um exemplo a seguir por tudo aquilo que representa, não apenas como uma excelente nutricionista, mas também enquanto pessoa. Todo o meu futuro como nutricionista terá sem dúvida a Professora Flora como base, e agradeço por poder ter contactado tão de perto com ela.
iii Índice Agradecimentos ... i Lista de Abreviaturas ... iv Resumo ... v Abstract ... viii Introdução ... 1 Objectivos... 8 Material e Métodos ... 8 Resultados ... 10 Discussão ... 14 Conclusões... 19 Referências Bibliográficas ... 21 Índice de Anexos ... 26
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Lista de Abreviaturas
AVC – Acidente Vascular Cerebral c-HDL – Colesterol HDL c-LDL – Colesterol LDL DC – Doença Coronária DM – Diabetes Mellitus dp – Desvio Padrão DCV – Doença Cardiovascular DRI – Dietary Reference Intake EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio
FRCV – Factores de Risco Cardiovascular HTA – Hipertensão Arterial
IMC – Índice de Massa Corporal
n-3 – Ácidos Gordos Polinsaturados ómega 3 n-6 - Ácidos Gordos Polinsaturados ómega 6 OMS – Organização Mundial de Saúde QFA – Questionário de Frequência Alimentar
p- Nível de significância critico para rejeição da hipótese nula SCA – Síndrome Coronária Aguda
TG – Triglicerídeos
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Resumo
Introdução: A Doença Cardiovascular (DCV) é a maior causa de incapacidade e morte prematura no Mundo, sendo o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) um evento agudo de DCV.
São vários os Factores de Risco cardiovascular (FRCV) conhecidos, estando os hábitos de consumo alimentar associados com a incidência desses FRCV. Efectivamente, o consumo de certos nutrientes, como Ácidos Gordos (AG) Saturados, AG trans, colesterol e sódio, revelam-se prejudiciais para as DCV, sendo que o consumo de hortofrutícolas, fibra alimentar, AG mono e polinsaturados ómega 3 (n-3) é associado a um efeito protector.
Existem ainda micronutrimentos, como os antioxidantes, vitamina D e Potássio, por exemplo, susceptíveis de exercerem um efeito protector na ocorrência de DCV.
A mudança nos hábitos de vida das populações é responsável pela emergência destes FRCV, sendo importante a alteração de comportamentos para se conseguir uma efectiva redução na incidência das DCV no Mundo. Como comportamentos a adoptar salientam-se a prática de uma alimentação saudável e equilibrada, a cessação tabágica, a prática e manutenção de exercício físico activo e o controlo do peso corporal.
Objectivo: O objectivo geral do estudo prende-se com a finalidade de avaliar a ingestão nutricional de doentes com Enfarte Agudo do Miocárdio, e relacioná-la
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com as recomendações (DRI) da Food and Nutrition Board, Institute of Medicine e OMS.
Métodos: A amostra foi constituída por 27 indivíduos (22 do género masculino e 5 do feminino), internados no serviço de cardiologia do hospital São João EPE, cujo motivo de admissão fosse EAM. Foram avaliados do ponto de vista antropométrico (peso e estatura), bioquímico (Colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triacilgliceróis e glicose), nutricional (Proteínas, Hidratos de Carbono, Lípidos, AG Saturados, AG Monoinsaturados, AG Polinsaturados (e destes também os n-3 e n-6 respectivamente), AG trans, Etanol, Cálcio, Magnésio, Potássio, Selénio, Zinco e Vitaminas A, C, D, E, B12 e Ácido Fólico) através da aplicação de um Questionário de Frequência Alimentar (QFA). Foram ainda tidos em conta outros dados anamnésicos de relevo como actividade física (AF).
Resultados: A amostra tinha uma média de idades de 61,6 (dp=5,01) e 59,2 (dp=8,70) anos para os géneros feminino e masculino, respectivamente. As mulheres tinham um peso médio de 66,3 kg (dp=7,89) e IMC médio de 27,3 kg/m2 (dp=2,10), ao passo que os Homens tinham um peso médio de 75,4 kg (dp=13,6) e IMC médio de 26,4 kg/m2 (dp=4,44). A amostra era maioritariamente sedentária (66,7%) e os FRCV mais frequentes, exceptuando a idade, eram a Dislipidemia (59,3%), a HTA (48,1%) e Tabagismo (29,6%).
Do ponto de vista nutricional, ambos os géneros tem um consumo médio excessivo de proteína e gordura (entre esta o colesterol. As mulheres ingerem também AG Saturados acima do recomendado) e reduzido de Hidratos de carbono. Os homens consomem bebidas alcoólicas em demasia. Em termos das vitaminas e minerais analisados, a amostra tem um consumo médio baixo de
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vitaminas A, D e E. Quando analisado o consumo baixo ou adequado dos micronutrimentos avaliados em proporção da amostra verifica-se que 96,3%tem um consumo deficiente de vitamina D, 77,8% de vitamina A, 51,9% de vitamina E e 48,1% no caso do Ácido Fólico. Nos minerais, salientam-se o Potássio, o Cálcio e o Magnésio com percentagens inferiores às recomendadas em 59,3%, 55,6% e 40,7% da amostra.
Conclusões: Observou-se a prevalência de vários factores de risco para as DCV, assim como a discrepância tanto no consumo de macro como micronutrimentos em relação às recomendações quer da OMS quer da Food and Nutrition Board,
Institute of Medicine. Observou-se ainda o estilo de vida sedentário na maioria da
amostra.
Palavras-Chave: Doença Cardiovascular, ingestão nutricional, Enfarte Agudo do Miocárdio
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Abstract
Introduction: Cardiovascular Disease (CVD) is the leading cause of disability and premature death in the world, and the Acute Myocardial Infarction (AMI) an acute
event of CVD.
Several cardiovascular risk factors (CVRF) are known, with the habits of food consumption associated with the incidence of these CVRF. Indeed, the consumption of certain nutrients such as Saturated fatty acid (FA), Trans FA, dietary cholesterol and sodium, are proving to be detrimental for CVD, although the consumption of fruit and vegetables, dietary fiber, monounsaturated and polyunsaturated omega 3 (n- 3) FA is associated with a protective effect. There are also micronutrients, such as antioxidants, which may exert a protective effect on the occurrence of CVD.
The change in lifestyle is responsible for the emergence of these CVRF. It is important to change behaviour to achieve an effective reduction in the incidence of CVD in the world. As behaviours to adopt, it is emphasized the practice of a healthy and balanced diet, smoking cessation, practice and maintenance of physical activity and body weight control.
Aim: The main objective of the study is assessing the nutritional intake of patients with Acute Myocardial Infarction, and relate it to the recommendations (DRI) of the
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine and WHO.
Methods: The sample was composed of 27 subjects (22 males and 5 females), admitted to the Cardiology care unit of São João EPE Hospital, Oporto, whose reason for admission was AMI. They were evaluated in terms of anthropometric
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(weight and height), biochemical (total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglycerides and glucose), nutritional (Protein, Carbohydrates, Lipids, AG Saturated, Monounsaturated FA, Polyunsaturated FA, and these also the n-3 and n-6, Trans FA, Ethanol, Calcium, Magnesium, Potassium, Selenium, Zinc and Vitamins A, C, D, E, B12 and folic acid) through the application of a Food Frequency Questionnaire (FFQ). It was also taken into account other relevant anamnestic data, such as physical activity (PA).
Results: The mean age of the sample was 61.6 (sd = 5.01) and 59.2 (sd = 8.70) years for male and female gender, respectively. Women had an average weight of 66.3 kg (sd = 7.89) and average BMI of 27.3 kg/m2 (sd = 2.10), while men had an average weight of 75.4 kg (sd = 13.6) and average BMI of 26.4 kg/m2 (sd = 4.44). The sample was mostly sedentary (66.7%) and more frequent CVRF, except age, were dyslipidemia (59.3%), Hypertension (48.1%) and smokers (29.6%). From a nutritional standpoint, both genders have an excessive average consumption of protein and fat (such as cholesterol. Women also eat Saturated FA above recommended) and reduced carbohydrates. Men drink alcohol too much. In terms of vitamins and minerals analyzed, the sample has a low average intake of vitamins A, D and E. When examining the proportion in the sample of low or adequate micronutrients intake it appears that 96.3% have an inadequate intake of vitamin D, 77.8% vitamin A, 51.9% vitamin E and 48.1% in the case of folic acid. In minerals, is accentuated the low consumption of potassium, calcium and magnesium with percentages lower than recommended in 59.3%, 55.6% and 40.7%, respectively of the sample.
Conclusions: It was observed the prevalence of several risk factors for CVD, as well as the discrepancy in the consumption of both macro and micronutrients in
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relation to the recommendations of the WHO and the Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Physical inactivity was observed in the most of the sample.
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Introdução
A Doença Cardiovascular (DCV) é a maior causa de incapacidade e morte prematura no Mundo, contribuindo com aproximadamente 17 milhões de mortes anualmente. Destas, aproximadamente 80% ocorre em países desenvolvidos, o que tem contribuído sobremaneira para a escalada dos custos de saúde(1-2). A patologia base da DCV é a aterosclerose, a qual se desenvolve ao longo de muitos anos, e cujos sintomas tendem a surgir, geralmente, na meia-idade(3). A Síndrome Coronária Aguda (SGA) engloba um grupo de eventos agudos de doença coronária, que incluem a angina instável, Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) com supradesnível do segmento ST (SST) e EAM sem SST(4). Como EAM entende-se a morte celular dos miócitos cardíacos como resultado de isquemia prolongada, a qual é o resultado de um desequilíbrio de perfusão entre o que é gasto e fornecido(5).
Em 1948, com o intuito de identificar quais os factores de risco mais comuns e atribuíveis como contribuidores para as DCV, o Framingham Heart Study, sob a direcção do National Heart Institute, dos EUA, seguiu durante um largo período de tempo um grupo de participantes que ainda não tinha desenvolvido qualquer sintoma de DCV(6).
Ao longo dos anos, a monitorização da população do estudo Framingham Heart
Study permitiu elencar os maiores factores de risco Cardiovascular (FRCV) –
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como a possibilidade de efeitos adversos de outros factores como os triacilgliceróis, colesterol LDL, idade, género e questões psicossociais(1, 6).
Um FRCV é uma condição mensurável que está associada a um aumento do risco de desenvolver uma DCV. A associação é maioritariamente estatística e, significa que se um indivíduo tem um factor de risco, ou mais, está mais susceptível ao desenvolvimento de DCV. No entanto, isto não significa que irá irreversivelmente contrair a doença ou, pelo contrário, que se não tiver nenhum dos factores de risco major conhecidos não desenvolverá a mesma. Apenas significa que se encontra mais predisposto para esta, a sua probabilidade é maior(7).
Entre Fevereiro de 1999 e Março de 2003 decorreu o estudo INTERHEART. Este grande estudo caso-controlo, internacional, padronizado, foi concebido com o intuito primário de avaliar a importância dos factores de risco para a doença coronária em todo o mundo. A amostra consistiu em 15152 casos e 14820 controlos de 52 países, representando todos os continentes habitados.
Os objectivos específicos são determinar a força da associação entre vários factores de risco e o EAM na população do estudo e verificar se essa associação depende da região geográfica, origem étnica, sexo ou idade. Um objectivo secundário é estimar o PAR (Risco Atribuível à População) para factores de risco, e suas associações na população em geral e em vários subgrupos. Este projecto centrou-se na associação de nove factores de risco ou protecção passíveis de ser medidos (tabagismo, lípidos, hipertensão e diabetes auto-relatadas, obesidade, dieta, actividade física, consumo de álcool e factores psicossociais) e o primeiro evento de EAM.
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O estudo mostrou que os nove factores de risco, potencialmente modificáveis, são responsáveis por uma esmagadora maioria (mais de 90%) da proporção do risco do primeiro evento de EAM. O efeito destes factores é consistente em homens e mulheres, em diferentes regiões geográficas, étnicas e grupos, tornando o estudo aplicável mundialmente(8).
Assim, e de acordo com o Framingham Heart Study e o estudo INTERHEART, os FRCV mais associados com a DCV são: obesidade(9), hipertensão(10), dislipidemia(11), diabetes(12), inactividade física(13-14) e tabagismo(15-16). Existem
outros factores, que apesar de não serem considerados como major, contribuem para o aumento da incidência de DCV, como por exemplo o stresse(17-18).
A relação entre a obesidade e a DCV era, até recentemente, entendida como indirecta pois, seriam as co-morbilidades a si associadas que actuavam como FRCV – dislipidemia, diabetes mellitus não insulino dependente, hipertensão, entre outras, e não a obesidade directamente. No entanto, estudos sugerem que um aumento do IMC está associado a um aumento do risco de DCV, ou que, pelo contrário, uma redução de peso em doentes obesos mostra-se eficaz na redução do risco de doença coronária e na prevenção de DCV(19-20).
Logo, e partindo do pressuposto que os FRCV são resultados de estilos de vida inapropriados e modificáveis(8), a alteração de comportamentos é necessária para a redução da incidência de DCV na população. Assim, é importante a cessação tabágica, a prática e manutenção de actividade física, manter um bem-estar mental e praticar uma dieta equilibrada e saudável(3).
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Efectivamente, desde a segunda metade do século XX, os padrões de consumo alteraram-se, devido à maior disponibilidade alimentar. Estas alterações na dieta e nos estilos de vida contribuíram para o surgimento epidémico das doenças crónicas, entre as quais as cardiovasculares, e para a demarcação destas como maiores contribuidores de mortalidade e morbilidade, substituindo as infecções e as deficiências nutricionais como causas líder(2, 21).
A relação entre a dieta e as DCV é explicada pelo facto de esta poder afectar a maioria dos FRCV modificáveis(22). Além disso, normalmente más práticas
alimentares são normalmente associadas com outros comportamentos menos saudáveis como a inactividade física e hábitos tabágicos(23).
De entre os padrões de consumo mais susceptíveis de contribuírem para o aumento das DCV, e dos nutrientes associados a estes padrões, salientam-se: a relação entre a ingestão de gordura saturada, a qual promove um aumento no c-LDL(24). É ainda conhecido, que os ácidos gordos saturados com 12-16 átomos de carbono são os principais responsáveis por este efeito(24); a ingestão elevada de ácidos gordos trans, que provoca alterações adversas no perfil lipídico e na função endotelial(25); o consumo elevado de sódio(26), que está concomitantemente associado à elevação da pressão arterial, sendo esta um FRCV major(27). Um estudo na população Japonesa mostra que uma redução
média do consumo de sódio de 77 mmol/dia reduz a pressão sistólica em 1,9 mmHg (IC. 95% , 1,2 a 2,6 mmHg) e a pressão diastólica em 1,1 mmHg (IC. 95% , 0,6 a 1,6 mmHg)(28); consumo elevado de alimentos ricos em colesterol pois, este é um determinante do colesterol sérico(29), apesar de que o seu efeito é baixo quando comparado com os ácidos gordos saturados e trans(29);
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Estudos vêm demonstrando que modificações na composição lipídica da dieta, nomeadamente na quantidade e qualidade dos ácidos gordos ingeridos, podem promover alterações nos níveis séricos de colesterol, conduzindo a uma diminuição no risco de DCV(30-32). Mais, preconiza-se que tanto o colesterol HDL
(c-HDL) como o LDL (c-LDL) séricos são dois bons predictores de risco cardiovascular(33). Assim, ao c-HDL é atribuído um efeito protector e inversamente proporcional à ocorrência de DCV(34) e, o c-LDL é tido como um factor de risco
major para a DCV(35).
Relativamente aos alimentos, grupos de alimentos ou nutrientes que se associam a um efeito protector de DCV evidenciam-se: o aumento do consumo de hortofrutícolas(36-37); fibra alimentar(38-39); ácidos gordos monoinsaturados(40);
ácidos gordos polinsaturados n-3(41), Vitamina D, Ácido Fólico e Potássio.
A deficiência em vitamina D parece estar também associada a um risco aumentado de DCV. Pois, níveis baixos de 25-hidroxivitamina D têm sido relacionados com os FRCV Obesidade, HTA e DM, assim como a eventos de DCV como AVC e falha cardíaca congestiva(42-43).
O provável efeito protector do ácido fólico relatado pela OMS, e supra citado, parece estar relacionado com o efeito desta vitamina do complexo B na concentração de homocisteína sérica, baixando-o(44), sendo esta, segundo alguns
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O Potássio (K+) é essencial para a manutenção da saúde cardiovascular, e o estado de normocalémia é vital para a prevenção de sequelas potencialmente graves, principalmente em indivíduos numa situação de risco. Esta associação surge devido à importância deste ião na repolarização cardíaca, sendo um estado de hipocalémia altamente arritmogénico. Ainda, a deficiência em potássio está clinicamente associada e arritmias, que incluem as taquiarritmias ventriculares, potencialmente fatais. Ainda, a depleção neste ião, ou a baixa ingestão alimentar, desempenham um papel central na regulação da pressão arterial quer em indivíduos hiper ou normotensos(46).
Em relação ao consumo de hortofrutícolas, uma meta-análise com aproximadamente 278459 indivíduos, dos quais 9143 com doença coronária (DC), demonstrou que o aumento da ingestão de hortofrutícolas de 3 ou menos peças para 5 ou mais peças é associado a uma diminuição do risco de DC em 17%(37, 47).
O papel dos antioxidantes como factores protectores da DCV ainda não está muito bem esclarecido, sendo os resultados de diversos estudos inconclusivos para se poderem afirmar o seu efeito protector, não se justificando para já a suplementação destes(48).
Ainda, as vitaminas C e E, são descritas como não tendo qualquer efeito protector de DCV, na medida em que, a suplementação destas no Physicians Health Study mostrou-se ineficaz na redução da incidência de evento CDV, em comparação com um placebo(49).
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No entanto, outros dados sugerem que os antioxidantes podem inibir a oxidação do LDL actuando como antiaterogénicos(50). Esta concepção é apoiada por
estudos em animais que mostram que os antioxidantes podem retardar a progressão da aterosclerose e, dados epidemiológicos e clínicos indicam um papel protector dos antioxidantes da dieta contra a doença cardiovascular, incluindo a vitamina E, β-caroteno e vitamina C(50).
Com vista a prevenir a incidência global de doenças crónicas, como as DCV, relacionadas com os padrões alimentares, tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS)(21) como a Comissão Europeia, através do projecto Eurodiet(51), desenvolveram um conjunto de directrizes alimentares e nutricionais com o intuito de melhorar os padrões de consumo e de estilo de vida da população (tabela 1).
Componente Nutricional Recomendação Eurodiet Recomendação OMS
Lípidos (VET1) ˂ 30% 15 – 30%
AG Saturados ˂10% ˂10%
PUFA 6-10%
n-3 PUFA 2g ácido linolénico + 200mg
de cadeia longa 5-8%
n-6 PUFA 4-8% 1-2%
MUFA - Por diferença2
Trans ˂2% ˂1%
Colesterol - ˂300 mg/dia
Hidratos de Carbono (VET1) ˃55% 55-75%
Açúcares livres ≤4 Ocasiões diárias3 ˂10%
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Fruta e vegetais (g/d) ˃400 ≥400
Folato proveniente da
alimentação (µg/d) ˃400 -
Fibra alimentar (g/d) ˃25 (ou 3g/MJ) Da alimentação
Sódio (como NaCl, g/d) ˂6 ˂5 (2g de sódio)
1 – Valor energético total
2 – Diferença de: total de lípidos – (AG saturados + PUFA + trans). PUFA = Ácidos Gordos Polinsaturados e, AG = Ácidos Gordos
3 – Uma ocasião inclui qualquer episódio de consumo de alimentos ou bebidas no dia. Esta ingestão limitada é compatível com os limites impostos por muitos estados membros ao total de açúcar ingerido e a preocupação dos Nórdicos em limitar a ingestão de açúcar das crianças e de alguns adultos com baixo aprovisionamento energético a não mais que 10% do valor energético total diário.
Tabela 1 – Recomendações nutricionais preconizadas pela OMS e pelo projecto EURODIET.(21, 51-52)
Objectivos
O objectivo geral do estudo prende-se com a finalidade de avaliar a ingestão nutricional de doentes com Enfarte Agudo do Miocárdio, e relacioná-la com as recomendações (DRI) da Food and Nutrition Board, Institute of Medicine e da OMS.
Material e Métodos
No estudo foram apenas incluídos os doentes cujo motivo de internamento no serviço de cardiologia do Hospital de São João EPE, era EAM.
Por conseguinte, foram avaliados inicialmente 33 doentes, sendo que apenas 27 (22 do género masculino e 5 do género feminino) constituíram de facto a amostra. O motivo da desistência dos restantes 6 prendeu-se com o facto de não pretenderem concluir o Questionário de Frequência Alimentar (QFA) devido ao carácter exaustivo deste.
Para a caracterização da amostra, foram tidos em consideração tanto parâmetros antropométricos, como bioquímicos, além da aplicação do Questionário de
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Frequência Alimentar (QFA), validado para a população Portuguesa(53), com posterior análise pelo software “Food Processor”, e pesquisa de antecedentes pessoais de FRCV, já diagnosticados. Os parâmetros nutricionais analisados foram: Proteínas, Hidratos de Carbono, Lípidos, Ácidos Gordos Saturados, Ácidos Gordos Monoinsaturados, Ácidos Gordos Polinsaturados (e destes também os ómega 3 e 6, n-3 e n-6 respectivamente), Ácidos Gordos trans, Etanol, Cálcio, Magnésio, Potássio, Selénio, Zinco e Vitaminas A, C, D, E, B12 e Ácido Fólico. Os parâmetros antropométricos medidos foram: Peso e Estatura, com posterior cálculo de IMC, através da divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da estatura em metros, e posterior classificação dos mesmos pelos critérios da OMS(54). O peso e estatura dos doentes faz parte do processo/registo clínico dos mesmos e, era anotado pelo corpo de enfermagem do serviço.
Os parâmetros bioquímicos analisados foram: Colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triacilgliceróis e glicose. Os restantes parâmetros e dados anamnésicos de relevo foram obtidos quer pela análise do processo clínico de internamento individual quer por entrevista clínica. Salienta-se que se considerou por actividade física a prática e manutenção de exercício físico por períodos superiores a 30 minutos.
O tratamento estatístico deste estudo foi realizado através do programa SPSS ® para Windows, versão 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago). Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade das distribuições das variáveis cardinais e o teste t de Student para comparar as médias das variáveis independentes.
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Resultados
A amostra é constituída por 27 indivíduos, 5 do género feminino e 22 do masculino. Na tabela 2 pode-se visualizar a caracterização antropométrica da amostra, assim como a distribuição da idade da mesma no momento de internamento.
Feminino (n=5) Masculino (n=22)
Mínimo Máximo Média dp Mínimo Máximo Média Dp
Idade (anos) 56 68 61,6 5,01 40 80 59,2 8,70 Peso (kg) 58 77 66,3 7,89 54 100 75,4 13,6 Estatura (cm) 145 160 153,3 7,64 157 179 168,9 6,37 IMC (kg/m2) 25 30,1 27,3 2,10 19,8 34,6 26,4 4,44
Tabela 2 – Caracterização antropométrica e idade da amostra
Nas tabelas 3 e 4, encontram-se descritos os FRCV mais frequentes e a sua frequência na população avaliada e, a descrição da frequência da prática de actividade física. O gráfico 1 relaciona a quantidade de FRCV dos doentes mediante a prática, ou não, de actividade física. O sedentarismo e a idade dos doentes não foram tidos em conta para o cálculo.
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FRCV
Dislipidemia Diabetes Fumador Obesidade HTA
SIM 59,3% 25,9% 29,6% 14,8% 48,1%
NÂO 40,7% 74,1% 70,4% 85,2% 51,9%
Tabela 3 – FRCV mais frequentes na amostra e a percentagem de ocorrência de cada um.
Actividade Física Frequência
(%)
0* 66,7
Uma vez por semana 3,7
Duas vezes por semana 14,8
Diariamente 14,8
Tabela 4 – Prática de actividade física. *sedentarismo
22,20% 50% 27,80% 33,30% 11,10% 55,60% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 1 2 3 Número de FRCV Não Sim
Gráfico 1 – Relação entre a prática de actividade física e o número de FRCV na população em estudo. NOTA: a idade não foi tida em conta como FRCV
No gráfico 2, podemos observar a percentagem do valor energético total diário dos diferentes macronutrimentos e das bebidas alcoólicas para os diferentes géneros. No caso dos lípidos, estes são divididos em ácidos gordos saturados,
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ácidos gordos monoinsaturados, ácidos gordos polinsaturados e, estes últimos em ácidos gordos polinsaturados ómega 3 e ómega 6 (n-3 e n-6, respectivamente). O consumo de colesterol alimentar da amostra foi, em média, cerca de 356,38 gramas (dp=142,52 gramas) e de 344,08 gramas (dp=98,16 gramas) para os géneros feminino e masculino, respectivamente. Entre os sexos, a diferença para as médias de consumo de Proteína e bebidas alcoólicas teve significado estatístico (p<0.05 e p<0.001, respectivamente).
31,71% 9,76% 14,93% 7,02% ,56% 4,24% 7,88% 47,69% 32,04% 10,34%14,83% 6,87% 0,67%4,65% 0,99% 16,12% 44,29% 19,27% ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 ProtHC FAT SATFAT MONOFATPOLIFAT w 3 w 6 AlcoolProt HC FAT SATFAT MONOFATPOLIFAT w 3 w 6 Alcool F em in in o M as cu lin o
Gráfico 2 – Percentagem do Valor Energético Total (VET) dos diferentes macronutrimentos e álcool por géneros. NOTA: divisão da percentagem do VET dos lípidos em saturados, monoinsaturados, polinsaturados, n-3 e n-6. O VET médio é de 2881.17 kcal para os homens (dp=616.01 kcal) e de 2545.99 kcal para as mulheres (dp=661.22 kcal)
O gráfico 3 representa o consumo médio, da amostra, de determinados micronutrimentos, de acordo com as DRI da Food and Nutrition Board, Institute of
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Gráfico 3 – Percentagem média de consumo global de alguns micronutrimentos da amostra, em relação às DRI.
O gráfico 4 apresenta a proporção de doentes com consumo adequado ou baixo de alguns micronutrimentos, em relação às recomendações (DRI), da Food and
Nutrition Board, Institute of Medicine(55).
77,8% 11,1% 96,3% 51,9% 3,7% 48,1% 55,6% 59,3% 22,2% 40,7% 22,2% 88,9% 3,7% 48,1% 96,3% 51,9% 44,4% 40,7% 100,0% 77,8% 59,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% vit A vit C vit D vit E vit B6 Ac. Fólico Cálcio Potássio Selénio Zinco Magnésio Adequado Baixo
Gráfico 4 - Percentagem de doentes com consumo adequado ou baixo de alguns micronutrimentos, em relação às DRI.
112,6% dp 33,7 139,3% dp 43,0 99,7% dp 26,9 100,6% dp 56,0 106,6% dp 52,7 169,0% dp 53,3 97,9% dp 39,1 46,1 % dp 27,9 74,7% dp 114,8 220,2% dp 115,8 225,5% dp 69,5 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
Vit A Vit C Vit D Vit E Vit B6 Ac Fólico
14
Discussão
A presença de mais homens do que mulheres no serviço de internamento de cardiologia, vítimas de EAM pode ser explicada com a maior probabilidade destes poderem desenvolver doença coronária, AVC ou outra DCV como resultado da aterosclerose. Este efeito pode ser devido às hormonas masculinas – androgénios, que aumentam o risco, ou às hormonas femininas – estrogénios, cuja protecção contra a aterosclerose ainda não é completamente percebida. É provável que ambos desempenhem um papel neste facto, mas é atribuído à condição protectora dos estrogénios o factor predominante(7).
Contudo, estudos sugerem que mulheres com síndromes isquémicos agudos, como o EAM, tendem a ser mais velhas que os homens com estes sintomas, e são mais propensas a ter história de hipertensão, diabetes, angina e falha cardíaca congestiva. Além disso, têm menor probabilidade de serem fumadoras e de sofrerem de um novo enfarte(56).
Da avaliação antropométrica da amostra, conclui-se que tanto o género masculino como o feminino se encontram, em média, na classe de IMC de excesso de peso (isto é, ≥25.0 e <30.0 kg/m2)(54), com um valor médio de 27,3 kg/m2 (dp=2,10) e de 26,4 kg/m2 (dp=4,44) para os géneros feminino e masculino, respectivamente. Diversos estudos mostram a correlação entre o excesso de peso e obesidade e a prevalência de DCV(57-58).
O efeito a longo termo dos factores de risco nas DCV, e o consequente índice de mortalidade associado a estas, são consequência da exposição prévia a factores
15
de risco comportamentais, tais como alimentação inadequada, prática insuficiente de actividade física e hábitos tabágicos. O excesso de peso, a obesidade central, a elevada pressão arterial, dislipidemia e diabetes estão entre os factores biológicos mais associados ao aumento de risco de DCV. As práticas alimentares inadequadas incluem o elevado consumo de gordura saturada, sal e hidratos de carbono refinados, e o baixo consumo de frutos e vegetais(32).
Esta exposição, que ocorre desde a infância, faz com que a aterosclerose, a base das DCV, surja mais tarde na idade adulta assim como as complicações agudas a si associadas. Por esse facto, a idade avançada surge como um factor de risco, quer através desta aterogenicidade quer através do surgimento de outras co-morbilidades tidas como factores de risco e também elas associadas ao avançar da idade(59-60). Assim, da idade da amostra (61,7, dp de 5.01 anos, para as
mulheres e 59,2, dp de 8.70 anos, para os homens) entende-se como sendo um factor de risco independente para a DCV.
Entre os FRCV mais frequentes, salientam-se a Dislipidemia (59,3%), que se manifesta pela elevação do colesterol total, do colesterol LDL (c-LDL) e dos triacilgliceróis, e a diminuição do colesterol HDL (c-HDL)(61), e a Hipertensão arterial (48,1%). A Obesidade (IMC≥30 kg/m2) é o FRCV menos frequente (14.8%), no entanto a prevalência de excesso de peso (IMC≥25.0 e <30.0 kg/m2)
é de 44,4% (logo, a prevalência de excesso de peso/obesidade é 59,2%). Verifica-se que a maioria dos doentes era sedentária (66,7%), e sabe-se que a inactividade física é classificada como um factor de risco independente para DCV(13-14). A prática regular de exercício físico tem um efeito favorável em muitos dos FRCV estabelecidos. Por exemplo, o exercício físico promove a perda de
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peso e pode diminuir a pressão arterial. Ainda, pode reduzir o c-LDL e o colesterol total logo, atenuar os efeitos adversos que poderão surgir destes e, aumentar o c-HDL(62). Nos doentes diabéticos, a prática regular de actividade física afecta favoravelmente a capacidade do corpo na absorção de glicose, ajudando para o controle do nível sérico desta(62-63).
No nosso estudo observa-se que os indivíduos da amostra que praticavam actividade física eram quem tinha, em percentagem maior número de FRCV, apesar da literatura referir o oposto, como em cima enunciado. Este resultado pode ser explicado pelo reduzido número de indivíduos da amostra que praticava actividade física.
Pela análise dos padrões de consumo médios da amostra, conclui-se que esta apresenta um consumo energético acima do recomendado quer para homens quer para mulheres, de acordo com as EER (Estimated Energy Requerements) do
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine(55). Ainda, relativamente à
distribuição por macronutrimentos e a contribuição para o Valor Energético Total (VET) diário da nossa amostra, comparativamente às recomendações da OMS, verifica-se que:
- Proteína – consumo acima do recomendado para ambos os géneros, sendo a diferença mais relevante nas mulheres. A diferença por género para as médias de consumo tem significado estatístico (p<0,05).
- Hidratos de Carbono – ingestão abaixo do recomendado para ambos os géneros;
- Gordura – consumo acima do recomendado para ambos os géneros. As mulheres têm ainda um consumo acima da recomendação de gordura saturada;
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Comparando o consumo da nossa amostra com as recomendações da OMS, os dois géneros têm uma ingestão baixa de n-3 e n-6; A gordura polinsaturada total encontra-se dentro do recomendado e o colesterol acima da recomendação para ambos os géneros;
- Bebidas alcoólicas – Os homens têm um consumo bastante mais acentuado que as mulheres, tendo esta diferença significado estatístico (p<0,001); Diversos estudos relacionam o benefício entre o consumo moderado de bebidas alcoólicas e a DCV. Contudo, a quantidade consumida em média pela amostra masculina representa mais um FRCV do que um factor protector(7).
Um estudo numa população feminina da cidade do Porto mostrou que o consumo de Cálcio e vitamina D era inferior ao recomendado em 58,1% e 96%, respectivamente, em mulheres com idade superior ou igual a 70 anos, no caso do Cálcio e entre 60 a 69 anos em relação à vitamina D, corroborando os resultados atingidos na nossa amostra(64).
No estudo “epiporto”, foi descrita a prevalência da inadequação da ingestão de macro e micronutrimentos numa amostra representativa da população da cidade do Porto. Aqui, foi descrito o aporte desajustado de Ácido Fólico, Vitamina E e Magnésio, tanto para Homens como para Mulheres(65). Resultados estes semelhantes ao encontrado na nossa amostra. Curiosamente, o consumo de proteína e hidratos de carbono no estudo citado é também idêntico ao alcançado na nossa amostra, sendo um pouco diferente a média de consumos de gordura (maior na nossa amostra) e de etanol (maior no “epiporto”)
18
Ainda, quando se verifica a diferença do consumo de macronutrimentos entre os géneros, observa-se que a diferença entre Homens e Mulheres é semelhante nos dois estudos.
Quando se compara os diferentes tipos de Ácidos Gordos verifica-se que, em média percentual do valor energético total diário, a amostra deste estudo tem maior consumo. Isto prende-se com o facto de que a ingestão média de gordura total ser maior aqui para ambos os géneros do que no estudo epiporto(65).
Para se compararem os resultados, o intervalo de idades citado do estudo “epiporto” foi o 50-64 anos, o qual inclui a média de idades da nossa amostra.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) no relatório intitulado DIET, NUTRITION
AND THE PREVENTION OF CHRONIC DISEASES, categoriza alimentos e
nutrientes como factores protectores, de risco ou neutros e a associação dos mesmos com a força de evidência existente (ver anexo). Aqui, referem-se algumas das vitaminas e dos minerais analisados, entre eles Potássio (“diminui o risco, evidência forte”), suplementos de vitamina E (“neutro, evidência forte), ácido fólico (“diminui o risco, evidência provável”), Cálcio (“diminui o risco, evidência insuficiente”), Magnésio (“diminui o risco, evidência insuficiente”), Vitamina C (“diminui o risco, evidência insuficiente”)(21).
A maior incidência de DCV em todo o mundo é, em parte, reflexo do aumento do predomínio de FRCV. A mudança nos hábitos de vida das populações é responsável pela emergência destes FRCV, e as mudanças culturais são de tal forma que a presença de vários factores de risco num indivíduo é comum.
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Para conter a crescente onda de DCV no mundo é necessário atacar os factores que as causam, como os FRCV. Estas causas incluem a obesidade, o sedentarismo e padrões de consumo menos saudáveis(66).
É importante manter um aporte adequado de determinados compostos com reais benefícios na saúde cardiovascular, como o caso do Potássio, Vitamina D e Ácido Fólico. O papel dos antioxidantes na diminuição do risco de DCV ainda não é consensual, sendo necessário mais estudos para confirmar o seu efeito.
É necessária a modificação de comportamentos que provocam maior susceptibilidade para a incidência de DCV no mundo, sendo importante a alteração alimentar, a prática de actividade física, a cessação tabágica e o controlo do peso corporal(3).
Este trabalho apresenta, à partida, algumas limitações. O facto de a amostra ser reduzida pode fazer com que a representatividade não seja a mais segura. Depois, seria importante fazer a avaliação nutricional de um grupo saudável, isto é, sem qualquer FRCV conhecido, excluindo a idade (para poder ser comparável com a amostra) e relacioná-lo com a amostra em questão.
Finalmente, são necessários mais estudos para se averiguar a relação efectiva entre os antioxidantes e a diminuição no risco de DCV.
Conclusões
Este estudo permitiu fazer a avaliação e caracterização da ingestão nutricional em doentes com EAM. Verificou-se a disparidade entre o que efectivamente é
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consumido e as recomendações dietéticas da Food and Nutrition Board, Institute
of Medicine, assim como da OMS e do projecto Eurodiet. Assim, a ingestão de
Vitaminas A, D e E, Cálcio, Magnésio e Potássio é deficiente. Relativamente aos macronutrimentos (proteína, gordura, hidratos de carbono), AG saturados (nas mulheres), colesterol e AG n-3 e n-6, também existe uma diferença para o recomendado. Os homens tinham, ainda, um consumo excessivo de etanol.
Observou-se, ainda, a presença de vários factores de risco (como DM, HTA, Dislipidemia, Excesso de Peso/Obesidade) que se relacionam com a ingestão nutricional(22). Esta amostra apresenta, também, uma elevada proporção de
indivíduos sedentários, isto é, com actividade física nula (66,7%) e com hábitos tabágicos.
21
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26
Anexos
Índice de Anexos
27
Factores Comportamentais e risco de DCV
Resumo da evidência sobre factores comportamentais e o risco de DCV
Evidência Risco Diminuido Sem relação Risco aumentado
Forte Actividade Física Regular Suplementos de
Vit. E Ácidos Miristico e Palmítico
Ácido linoleico Ácidos gordos trans
Peixe e óleo de peixe (EPA e
DHA) Consumo elevado de sódio
Fruta e vegetais (incluindo
sementes) Excesso de peso
Potássio Consumo elevado de álcool
(para AVC) Consumo baixo a moderado de
etanol (para a doença coronária)
Provável Ácilo α-linoleico Ácido esteárico Colesterol alimentar
Ácido oleico Café não filtrado
Fibra alimentar Nozes (sem sal) Cereais integrais Estanóis/Esteróis vegetais
Folato
Possível Flavonóides
Ácido Láurico
Produtos de soja Má nutrição fetal
Suplementos de β-caroteno
Insuficiente Cálcio Hidratos de Carbono
Magnésio Ferro
Vitamina C
