PROMOÇÃO DA SAÚDE, CLÍNICA AMPLIADA E DOENÇAS
CRÔNICAS: ESTUDO DE REVISÃO
Camila Dubow1
Guilherme Görgen da Rocha2
Tatiana Thier de Borba3
Márcia Raquel Schneider4
Edna Linhares Garcia5
Suzane Beatriz Frantz Krug6
RESUMO: O objetivo deste estudo de revisão foi analisar a assistência às Doenças Crônicas Não Transmissíveis, na perspectiva da promoção da saúde e clínica ampliada. Foram utilizadas as bases de dados Scielo e Lilacs, bem como legislações e documentos norteadores do Ministério da Saúde e demais materiais nacionais e internacionais de autores que são referência para o tema em questão, no recorte temporal de 2002 a 2015. A Promoção da Saúde pode ser considerada uma alavanca para que se consiga a ampliação da clínica frente às doenças crônicas. Desta forma, são necessárias mudanças no paradigma de atenção à saúde, fazendo com que vínculo, humanização, responsabilidade e integralidade sejam a base para qualquer ação em saúde. O aumento da incidência de doenças crônicas torna necessário que se encontrem novas maneiras de produzir saúde na rede de serviços públicos, sendo uma alternativa a ampliação de estratégias de Promoção da Saúde.
Palavras-chave: Promoção da Saúde; Assistência à Saúde; Doenças Crônicas.
ABSTRACT : The objective of this review study was to analyze the assistance of not transmissible chronic diseases, from the perspective of health promotion and expanded clinic. Databases were used, Scielo and Lilacs, as well as legislation and guiding documents of the Ministry of Health and other national and international materials from authors who are a reference to the subject in question, the time frame 2002-2015. The Health Promotion can be considered a lever so as to achieve the expansion of the clinical front of Chronic Diseases. Thus, changes are needed in the health care paradigm, making bond, humanization, accountability and integrity are the foundation for any health action. The increased incidence of chronic diseases makes it necessary to find new ways to produce health in the public service network, as an alternative to expansion of health promotion strategies.
Keywords: Health Promotion; Health Care; Chronic Diseases.
1 Fisioterapeuta, mestrado em Promoção da Saúde - Universidade de Santa Cruz do Sul camiladubow@yahoo.com.br
2 Fisioterapeuta, mestrado em Promoção da Saúde - Universidade de Santa Cruz do Sul gui_rocha92@hotmail.com
3 Cirurgiã-dentista, mestrado em Promoção da Saúde - Universidade de Santa Cruz do Sul ttborba@ig.com.br
4 Fisioterapeuta, mestrado em Promoção da Saúde - Universidade de Santa Cruz do Sul marciaraquelschneider@outlook.com
5 Psicóloga, Doutora em Psicologia Clínica- PUC/SP. Docente do Programa de Pós-graduação em
Promoção da Saúde/Universidade de Santa Cruz do Sul. edna@unisc.br
6 Enfermeira. Doutora em Serviço Social - PUC/RS. Docente do Programa de Pós-graduação em
1 INTRODUÇÃO
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) constituem um sério problema de saúde pública, tanto nos países ricos quanto nos em desenvolvimento. Tais doenças levam décadas para se instalar completamente na vida de uma pessoa e têm origem em idades jovens, sendo fortemente influenciadas pelo estilo de vida, requerendo, por isso, um tempo longo e uma abordagem sistemática para o tratamento (BRASIL, 2008a).
No Brasil, tem-se buscado, cada vez mais, inserir práticas de promoção de saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), as quais têm comprovado avanços progressivos e expressivos na proteção de morbimortalidade e dos fatores de risco das doenças crônicas, além de uma melhora significativa na qualidade de vida dos indivíduos que as possuem (MALTA et al., 2006).
Cerca de 70% das mortes no Brasil são decorrentes de DCNT, sendo assim, políticas públicas de prevenção de doenças e promoção da saúde devem ser priorizadas (SCHMIDT et al., 2011); e a assimilação dos portadores destas condições frente às suas possibilidades e limitações são de extrema importância. É fundamental que as políticas públicas enfoquem a qualidade das informações relacionadas a estas doenças e, ainda, o empoderamento e a responsabilização dos sujeitos, a fim de que compreendam que a promoção da saúde e adoção de modos de vida saudáveis estão diretamente relacionados com o controle destas patologias (MÁSSIMO; SOUZA; FREITAS, 2015).
Embora ainda não totalmente consolidadas, tais práticas são uma tendência crescente nos diversos níveis de gestão, destacando-se avanços na inserção de programas de promoção da saúde nos orçamentos e financiamentos destinados a estados e municípios, além de progressos na vigilância da morbimortalidade e dos fatores de risco e proteção, avaliação de projetos, parcerias, capacitação de recursos humanos e na educação para a saúde (MALTA et al., 2006).
A adesão ao tratamento e a prática do autocuidado dos indivíduos com doenças crônicas estão intimamente ligadas ao atendimento diferenciado, baseado na confiança e no respeito aos seus anseios, através da promoção da saúde baseada na clínica ampliada, sob uma perspectiva intersetorial e interdisciplinar (TADDEO et al., 2012). A ampliação da clínica visa expandir a finalidade do trabalho clínico, buscando, além da produção de saúde por meios curativos, preventivos e de
reabilitação, também o aumento do grau de autonomia dos usuários, entendida como um fortalecimento da capacidade deste em lidar com sua própria rede ou sistema de dependências (CAMPOS; AMARAL, 2007).
Justifica-se a realização deste estudo frente ao aumento expressivo das DCNT e suas consequências para a saúde dos indivíduos e populações, bem como pelos impactos nos sistemas públicos de saúde. Assim, é relevante ao apontar novos caminhos para uma abordagem eficaz e sustentável das condições crônicas.
Desta maneira, o objetivo deste artigo é analisar a assistência à saúde nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis, na perspectiva da promoção da saúde e da clínica ampliada.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa (MINAYO, 2010) sobre a assistência às Doenças Crônicas Não Transmissíveis, na perspectiva da promoção da saúde e clínica ampliada, por meio da técnica de investigação documental e análise de artigos científicos. Para isso, elaborou-se a seguinte questão norteadora: como se dá a assistência à saúde nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis, na perspectiva da promoção da saúde e da clínica ampliada? Foram selecionados artigos científicos, bem como legislações e documentos norteadores do Ministério da Saúde e demais materiais nacionais e internacionais de autores que são referência para o tema em questão.
Para a seleção dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores de busca: Promoção da Saúde, Assistência à Saúde e Doença Crônica, além do termo Clínica Ampliada. Foram realizadas buscas nas bases de dados Scientific Eletronic
Library Online (Scielo) e Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (Lilacs), além de legislações e documentos norteadores do Ministério da Saúde e demais materiais nacionais e internacionais de autores que são referência para o tema em questão, no recorte temporal de 2002 a 2015.
Os critérios de inclusão foram: artigos disponibilizados na íntegra e na forma
online em língua portuguesa e inglesa entre os anos de 2002 a 2015 que versassem
sobre promoção da saúde, clínica ampliada e doenças crônicas, além de dissertações de mestrado e manuais do Ministério da Saúde. Os critérios de
exclusão empregados foram: artigos e ou/trabalhos incompletos e em outros idiomas. Foram selecionados os trabalhos que abordavam a promoção da saúde, clínica ampliada e/ou doenças crônicas em seus títulos e resumos, possibilitando uma inter-relação entre estes temas.
Após a leitura na íntegra dos materiais selecionados, prosseguiu-se com a análise e organização de duas grandes temáticas: O Sistema Único de Saúde e a manifestação das Doenças Crônicas Não Transmissíveis; Promoção da Saúde e Clínica Ampliada no contexto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 O Sistema Único de Saúde e a manifestação das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
O Brasil encontra-se em fase de transição demográfica e epidemiológica, ocorrendo uma diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e avanço das Doenças Crônicas Não Transmissíveis, provocando um aumento da proporção de idosos e da expectativa de vida, trazendo, com isso, o desafio de se repensar a dimensão da oferta de serviços de saúde no país (BRASIL, 2011; LEBRÃO, 2007). São consideradas DCNT as doenças cardiovasculares (cerebrovasculares e isquêmicas), neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. Também são incluídas aquelas que se correlacionam com o sofrimento das pessoas, das famílias e da sociedade, como as desordens mentais e neurológicas, doenças bucais, ósseas e articulares, desordens genéticas e patologias oculares e auditivas (BRASIL, 2008a).
Estas condições estão entre as principais causas de internações hospitalares no Brasil e são responsáveis por 72% das mortes, atingindo indivíduos de todas as camadas socioeconômicas e, de forma mais intensa, aos grupos vulneráveis, como os idosos e os indivíduos de baixa escolaridade e renda, existindo forte evidência que correlaciona os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de doenças crônicas e fatores de risco (SCHMIDT et al., 2011; BRASIL, 2011; WHO, 2008).
As doenças crônicas custam caro para o sistema de saúde e, se não prevenidas e gerenciadas corretamente, demandam uma assistência médica de
custos crescentes, em razão da necessidade de incorporação tecnológica. Além disso, o enfrentamento das "novas epidemias", causadas por estas doenças, exigem significativos investimentos em pesquisa, vigilância, prevenção, promoção da saúde e defesa de uma vida saudável (MALTA et al., 2006). Apesar do rápido crescimento, seu impacto pode ser revertido por meio de intervenções de promoção de saúde para redução de seus fatores de risco, além de melhoria da atenção à saúde, detecção precoce e tratamento oportuno (BRASIL, 2011).
A expressão clínica das DCNT faz-se após longo tempo de exposição a fatores de risco, divididos em dois grupos específicos: os considerados não modificáveis, como sexo, idade e história familiar, e os fatores comportamentais, que incluem tabagismo, alimentação inadequada, sedentarismo, consumo de álcool, dentre outros (MALTA et al., 2006). Estes fatores do segundo grupo são perceptíveis e poderiam ser evitados, porém, frequentemente os diagnósticos são tardios, com a doença já complicada ou num desfecho que pode ser fatal. Assim, enquanto persistirem as políticas de saúde voltadas à medicina curativa, ao atendimento de doenças crônicas em serviços de urgência, emergência ou sob hospitalizações, os custos continuarão elevados, e se continuará dependendo da burocracia, impedindo a prática da promoção e proteção da saúde (LESSA, 2004).
Uma mudança nos modos de produção da saúde é muito importante tanto para a prevenção quanto para o tratamento e acompanhamento das doenças crônicas, pois o resultado das ações sempre depende da participação do usuário e sua família, e esta participação não pode ser entendida como uma dedicação exclusiva à doença, mas, sim, como uma capacidade de “inventar-se” apesar da doença (BRASIL, 2004).
Por isso, tais condições demandam a ação integrada de diferentes serviços e profissionais de todos os níveis de complexidade do sistema de saúde numa rede efetiva de serviços, com garantia de continuidade dos cuidados (SERRA; RODRIGES, 2007). As doenças crônicas exigem tratamento permanente, sendo necessário que o indivíduo cultive hábitos e atitudes que promovam sua saúde, através de escolhas e valores vinculados a processos que não se expressam de maneira precisa e facilmente mensuráveis (TADDEO et al., 2012).
3.2 Promoção da Saúde e Clínica Ampliada no Contexto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
A Promoção da Saúde, conforme a Carta de Ottawa de 1986, busca proporcionar aos povos os meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre ela. São elencadas algumas condições e requisitos para a saúde, dentre os quais destacam-se a paz, educação, moradia, alimentação, renda, ecossistema estável, justiça social e equidade (WHO, 2002).
Para que isto se efetive, frente à abrangência de tal conceito, torna-se fundamental a ampliação da clínica, considerando como fundamental uma ressignificação do objeto de trabalho em saúde, agregando a ele, além das doenças, também os problemas de saúde encarnados em pessoas, tais como as situações que ampliam os riscos ou vulnerabilidades a determinada condição de saúde e/ou doença (CAMPOS; AMARAL, 2007). A clínica ampliada deve se constituir em uma ferramenta de articulação e inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas, buscando integrar várias abordagens para promover o manejo eficaz da complexidade do trabalho em saúde (BRASIL, 2009).
A vivência de cada usuário interfere diretamente no seu modo de visualizar a doença em seu contexto de vida, sendo fundamental a sensibilidade dos profissionais de saúde para perceber cada indivíduo como único, adaptando a forma de atenção para cada pessoa (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005). A Política Nacional de Promoção da Saúde traz em sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial teórico da promoção da saúde como um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e intersetorial, articulando suas ações com as demais redes de proteção social, com ampla participação e controle social (BRASIL, 2014).
Entretanto, tradicionalmente a assistência à saúde tem dado grande ênfase às doenças, técnicas e procedimentos, acarretando profundos prejuízos à abordagem integral do sujeito, principalmente com o aumento da expectativa de vida e, por consequência, das doenças crônicas não transmissíveis. O modelo de atenção à saúde no Brasil foi historicamente marcado pela predominância da assistência médica curativa e individual, e pelo entendimento restrito de saúde como ausência de doença (SCHERER; MARINO; RAMOS, 2005).
Este caráter assistencial fragmentado desencadeou nos serviços de saúde, entre os trabalhadores e os usuários, um imaginário que faz uma ilusória associação entre qualidade na assistência e insumos de exames, medicamentos e consultas especializadas. Assim, o processo de trabalho de base tradicional carece de interação de novos saberes e práticas, fomentadoras da viabilização para a integralidade em todos os processos envolvidos na atenção em saúde (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2003).
Este contexto sinaliza para a necessidade de se reconstruir as concepções habituais de fazer clínica em saúde, qualificando e sustentando-a em uma oferta de serviços interdisciplinares, intersetoriais e interinstitucionais (CAMPOS; DOMITTI, 2007). É tarefa e desafio de todos profissionais e atores envolvidos no campo da produção em saúde, refletir e enfrentar esta temática de modo crítico, na busca de um agir comprometido com a mudança dos modelos de gestão-atenção-educação em saúde, que reconduza os processos de produção de práticas ao eixo orientador que são os princípios e diretrizes do SUS (MANFROI, 2007).
A integralidade, que pressupõe uma abertura para o desenvolvimento de múltiplas possibilidades do cuidado, deve ser utilizada como princípio orientador das práticas, seja para organização do trabalho ou de políticas de saúde. Implica, em sua essência, a recusa ao reducionismo e à objetividade dos sujeitos, o que a conduz a uma abertura para o diálogo (MATTOS, 2003).
Para subsidiar e potencializar todo este complexo processo de mudança, o Ministério da Saúde instituiu, nos últimos anos, dentre outros dispositivos, a Política Nacional de Humanização - PNH (BRASIL, 2004). Esta política aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir saúde e os modos de gerir os processos de trabalho (atenção e gestão, clínica e política, produção de saúde e produção de subjetividade). Tem por objetivo provocar inovações nas práticas gerenciais e nas práticas de produção de saúde, propondo para os diferentes coletivos/equipes, implicados nestas práticas, o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder.
Uma das diretrizes da PNH é a prática da Clínica Ampliada, que pressupõe que o atendimento à pessoa em processo de saúde-doença não se limite apenas ao seu diagnóstico e tratamento, sendo necessário a abrangência das diversas necessidades do usuário, em sua singularidade como sujeito e cidadão de direitos
(BRASIL, 2008b). A proposta da Clínica Ampliada, de acordo com a cartilha ministerial “Clínica Ampliada e Compartilhada” (BRASIL, 2009), busca uma ampliação do objeto de trabalho para que pessoas se responsabilizem por pessoas, devendo ir muito além da prescrição de um medicamento ou solicitação de exames, uma vez que os sujeitos não se limitam às expressões das doenças de que são portadores. Engloba os seguintes eixos fundamentais: compreensão ampliada do processo saúde-doença, construção compartilhada dos diagnósticos e terapêuticas, ampliação do objeto de trabalho, transformação dos meios ou instrumentos de trabalho e suporte para os profissionais de saúde.
Frente às DCNT, considera-se essencial a ampliação do objetivo ou da finalidade do trabalho clínico para lidar com a dimensão social e subjetiva e não apenas biológica das pessoas, pois além de buscar a produção de saúde por distintos meios, a clínica pode também contribuir para a ampliação do grau de autonomia dos usuários (CAMPOS; AMARAL, 2007). Trabalhando na perspectiva da Clínica Ampliada, o elemento mais importante em cada momento define-se na singularidade dos sujeitos e instituições imersos na relação.
Este caminho é extremamente relevante, pois possibilita que a abordagem em saúde possa ser entendida num contexto mais amplo, além dos limites da biomedicina, esgotando as contribuições de todos os saberes, sem, no entanto, desprezar nenhum (CUNHA, 2004). Qualquer abordagem em saúde se faz através de um trabalho vivo em ato, em um processo de relações, isto é, em um encontro entre pessoas, que atuam umas sobre as outras, no qual opera um jogo de expectativas e produções (MERHY, 2004).
Compreender a percepção dos usuários com doenças crônicas sobre sua realidade e experiências é fundamental para que os profissionais procedam a uma conduta terapêutica adequada para promover a saúde e o empoderamento desses sujeitos de forma eficaz para lidar com tais doenças, possibilitando que adotem uma postura crítica em relação a seus problemas de saúde (TADDEO et al., 2012). É importante que sejam buscados novos caminhos e desenhos organizacionais para a consolidação do Sistema Único de Saúde e a operacionalização de seus princípios e diretrizes, com capacidade para interferir positivamente no bem-estar da população (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Neste sentido, a Atenção Primária em Saúde pode ser considerada um lócus privilegiado para o desenvolvimento das práticas e ações de Promoção da Saúde,
sejam aquelas voltadas para a prevenção de fatores de risco ou para ações que compreendam o empoderamento, participação social, busca pela equidade, informação qualificada, comunicação e educação em saúde, além do fortalecimento da intersetorialidade, de modo a ampliar o cuidado e a efetividade de suas estratégias e ações (TEIXEIRA; CASANOVA; DE OLIVEIRA et al., 2014). A Política Nacional de Atenção Básica preconiza a promoção e a proteção à saúde como norteadoras para as ações no nível primário, através da composição de uma equipe multiprofissional e o desenvolvimento de ações interdisciplinares, resultando em uma visão integral do usuário e do próprio sistema (BRASIL, 2011).
Desta maneira, a transformação dos modos de organizar a atenção à saúde das pessoas com Doenças Crônicas Não Transmissíveis se torna indispensável, principalmente pela necessidade de ampliar a clínica e qualificar o cuidado por meio de inovações produtoras de integralidade da atenção, da diversificação das tecnologias de saúde e da articulação da prática dos diferentes profissionais e esferas da assistência, além da necessidade de adotar modos mais eficientes de utilizar os escassos recursos, considerando que o modelo hegemônico de atenção à saúde implica custos crescentes, não sendo mais capaz de responder às necessidades de saúde da população (FEUERWERKER; MERHY, 2008).
Pode-se dizer que não há um consenso na concepção de clínica enquanto espaço de saúde, pois observa-se nos profissionais uma subjetividade e falta de comunicação efetiva e eficaz, motivo pelo qual é fundamental que se continue trabalhando em prol de pesquisas para ressignificar o espaço da clínica de forma a promover a interdisciplinaridade (DIAS; VIEIRA, 2008). Contudo, os progressos alcançados até então, são significativos para se observar que os conceitos de Promoção da Saúde e Clinica Ampliada são determinantes para o bem-estar geral do usuário com uma doença crônica e da comunidade em geral.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Frente ao atual quadro de transição demográfica e epidemiológica no Brasil, destaca-se o aumento de ocorrência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, desafiando o sistema de saúde a repensar a oferta de serviços no país. Em meio a muita tecnologia, medicamentos e atendimentos cada vez mais especializados, muitas vezes o principal sujeito envolvido neste processo acaba sendo esquecido: o
próprio usuário portador de uma doença crônica. A Promoção da Saúde pode ser considerada uma alavanca para o fortalecimento e implantação de uma política transversal, integrada e intersetorial, que dialogue com distintas áreas, em prol da ampliação da clínica e da qualidade de vida desta população.
A produção de saúde está associada, portanto, aos processos e tecnologias de trabalho, entendendo que os saberes e práticas da clínica são parte fundamental no debate em torno da promoção da saúde, associando-se a outros saberes e fazeres, dada sua complexidade. A grandiosidade destas ações está na possibilidade da convivência, troca de olhares e saberes diferentes sobre o usuário e sobre o mundo como um todo. Desta maneira, se assume uma responsabilidade muito maior do que simplesmente tratar “o doente portador de uma DCNT”. Busca-se fortalecer um compromisso com o sujeito em questão e a sua capacidade de produção da própria vida, em favor de sua autonomia.
Para que se consiga a ampliação da clínica frente às doenças crônicas, são necessárias mudanças de paradigmas na atenção à saúde, fazendo com que vínculo, humanização, responsabilidade e integralidade sejam a base para qualquer ação em saúde. Compreende-se, pelos elementos apresentados, a necessidade de encontrar novas maneiras de produzir saúde na rede de serviços públicos, reconhecendo que os modelos atuais de ordenamento das práticas de gestão e atenção não cumprem sua finalidade e orientação: a de cuidado integral, acolhedor, resolutivo, promotor de saúde e não de doença. Assim, torna-se primordial a ampliação da clínica para lidar com todas as dimensões do sujeito (biológica, social e subjetiva) para a produção e promoção da saúde e ampliação do grau de autonomia dos usuários.
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Recebido em: 15 de Maio de 2016 Aceito em: 30 de Agosto de 2016
