CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CENTRO DE PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS — CEPID

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CENTRO DE PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS — CEPID

E®..)

ADRIANO MELO FILHO

CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS

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1

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-4-

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CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Implantodontia.

Orientador: Prof. MsC. Marco Aurélio Bianchini

Florianópolis

Segundo protocolo introduzido por Branemark e colaboradores em 1977 a instalação de um ou mais implantes e a posterior confecção da prótese sobre o mesmo, deve respeitar um período de cicatrização livre de cargas por três a seis meses como requisito prévio para se obter uma aposição óssea sem a interposição de um tecido fibroso cicatricial, e, juntamente com outros fatores de extrema importância são considerados como determinantes da osseointegração. A previsibilidade do tratamento com implantes levou ao desenvolvimento de técnicas com o objetivo de simplificar o procedimento, reduzindo o período de cicatrização, proporcionando maior conforto para o paciente. A carga imediata surgiu com esse propósito. Assim, esse trabalho busca mostrar quando esta deve ser indicada e quais os pré-requisitos e cuidados na utilização dessa técnica. Posto que, estudos voltados A análise clinica e histológica dos implantes dentais instalados em diferentes situações de qualidade e quantidade óssea, bem como, diversas anatomias remanescentes que proporcionem a elaboração de planejamentos para implantes específicos a cada paciente, vieram a questionar a possibilidade de abreviar o tempo para ativação protética viabilizando resultados otimizados em estética, função e conforto para o paciente. Neste trabalho faz-se uma revisão de literatura nas quais são relatados estudos cujos protocolos de carga imediata, apresentaram resultados altamente previsíveis e favoráveis ao conforto do paciente, bem como, A estética e função, garantindo uma condição clinica e histológica passivel da indicação desta técnica como opção de tratamento para perdas unitárias.

Second protocol introduced by Branemark and collaborators in 1977 the installation of an or more implants and the subsequent making of the prosthesis on the same, it should respect a cicatrization period free from loads for three to six months as previous requirement to obtain a bony apposition without the interference of a fabric fibrous cicatricial, and, together with other factors of extreme importance they are considered as determinant of the osseointegração. The previsibility of the treatment with you implant it took to the development of techniques with the objective of simplifying the procedure, reducing the cicatrization period, providing larger comfort for the patient. The immediate load appeared with that purpose. Like this, that work search to show when this should be indicated and which the preview requirements and cares in the use of that technique. Puts that, studies returned to the clinical analysis and histological of the you implant dental installed in different quality situations and bony amount, as well as, several remaining anatomies that provide the elaboration of plannings for you implant specific to each patient one, they came to question the possibility to abbreviate the time for prosthetic activation making possible results optimized in aesthetics, function and comfort for the patient. In this work it is made a literature revision in which are told studies whose protocols of immediate load, presented results highly previsible and favorable to the patient's comfort, as well as, to the aesthetics and function, guaranteeing a clinical condition and susceptible to histological the indication of this technique as treatment option for unitary losses.

INTRODUÇÃO z;

1 CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS 6

1.1 Histórico do protocolo de Branemark ó

1.2 Alguns estudos comparativos entre carga imediata e implantes tradicionais 10

1.2.1 Carga imediata e densidade óssea 15

1.2.1 Vantagens dos implantes com carga imediata 15

2 CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS 17

3 DISCUSSÃO 49

CONCLUSÃO

A odontologia restauradora sempre se deparou com um

desa

fi

o

na

reabilitação

de

pacientes mutilados. Por um longo período, poucas alternativas

protéticas

o

profissional

podia

lançar mão, muitas

dessas chegavam a devolver

função,

nem sempre a estética desejada. Com

o advento dos implantes

osteointegrados

este quadro começou a ser modificado.

0

presente trabalho visa fazer uma revisão literária a respeito da

reabilitação

através de implantes, os quais

são

submetidos a carga imediata, mas

especificamente,

em

situações

de reposição de elementos

unitários.

Tentando traduzir para uma linguagem simplificada e transportar para a nossa clinica

diária,

conhecimentos

que

nos possam ajudar na tentativa de devolver a saúde oral para os nossos pacientes.

A

previsibilidade

do tratamento implanto-suportado

não

se restringe a

função,

mas cada vez mais a estética é de fundamental importância para o sucesso de nossa terapia de

reabilitação.

Associado a esses estudos de autores respeitados no universo da

implantodontia,

procurou-se contribuir através de casos clínicos realizados e testemunhados para

aproximação

1.1 Histórico

do protocolo de

Branemark

Segundo

Szmukler-Moncler (2000),

anteriormente à

introdução

do protocolo de

Branemark,

os

implantes

dentais comumente se perdiam, pois,

eram

colocados

e

carregados

imediatamente para estimular a

formação

de osso

e

evitar a perda da crista

óssea (LINKOW; CHERCHEVE, 1970).

A

interposição

de tecido

fibroso

foi considerada uma

ótima

resposta para os implantes, uma vez que, imitava

o

ligamento periodontal natural

(LINKOW; CHERCHEVE, 1970).

Em contraste com outros estudos

experimentais

daquele tempo,

Branemark

et al.

(1969)

demonstrou que a

justaposição

direta de osso à

superficie

do implante era

possível e

duradoura. Seguindo os dez anos de experiência clinica,

prop6s recomendações,

assegurando

que a

osseointegração durável

dos implantes garantiam maior

fixação

dental. As mais

importantes eram:

1) uso de material

biocompativel, titânio (BRANEMARK

et al.,

1977; ALBREKTSSON

et al.,

1981);

2) uso de procedimento de dois

estágios (BRANEMARK

et al.

1977; ADELL

et al.

1981; ALBREKTSSON

et al.,

1986);

3) uso de um

período cicatrização

livre de

tensão

de

trds

a seis meses antes de

colocar carga

(BRANEMARK

et al.,

1977; ALBREKTSSON

et al.,

1981; BRANEMARK,

1983;

ZARB;

JANSSON, 1985; ALBREKTSSON

et al.

1986);

4) uso de uma cirurgia

atraurnatica

envolvendo uma

perfuração

de baixa velocidade

(BRANEMARK

et al.

1977; ADELL

et al.

1981);

6) uso de equipamento operatório em condições estéreis como "in a fully equipped operatory"(ADELL et al., 1985);

8) uso de superficie oclusal de contato em acrílico (ADELL et al., 1981; SKALAK, 1983; SKALAK, 1985).

A carga precoce foi identificada como um determinante critico para osseointegração através de Branemark et al. (1977). Durante o curso da tentativa clinica destes (BRANEMARK et al. 1977), vários períodos de carga eram experimentados. Em 1968 o tempo cicatrização era de treze a oitenta e quatro dias, em 1970 o mais baixo era de 45 dias incluindo alguma carga na prótese depois de duas a quatro semanas. Tendo notado que aquele "tempo cicatrização insuficiente estava aumentando o risco de mobilidade de implante imediato ou recente" (BRANEMARK et al., 1977), foi aumentado mais adiante, alcançando cento e setenta e quatro dias em 1974 e então oitenta e nove dias em 1975.

Conseqüentemente, com base em dez anos de experiência clinica, estes afirmaram que a osseointegração requer um período de cicatrização de pelo menos tits meses dentro da mandíbula e, pelo menos de cinco a seis meses na maxila (BRANEMARK et al., 1977, ADELL et al., 1981; ZARB e JANSSON, 1985; ALBREKTS SON et al., 1986). A razão para a espera por um período longo para carregar o implante, se deve ao fato de que, cargas prematuras podem conduzir a encapsulação por tecido fibroso em vez de justaposição direta ao osso (ALBREKTSSON, 1981; ALBREKTSSON et al., 1986).

0 segundo argumento se referia ao fato de que o osso necrótico na borda do implante, não é capaz de suportar cargas e deve ser substituído primeiro por um novo osso (BRANEMARK et. al., 1977; BRANEMARK 1983; ALBREKTS SON et al., 1986).

um segundo procedimento cirúrgico é executado para expor os implantes. (BECKER et al., 1997).

Conforme Szmukler-Moncler etal., (2000), há aproximadamente vinte e sete anos atrás, Branemark et al. (1977) publicaram o primeiro estudo de seguimento a longo prazo em implantes orais, provendo a fundação cientifica da moderna implantodontia dental. A previsibilidade de integração do implante de acordo com Branemark e colaboradores (BRANEMARK et al., 1977; ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1981; BRANEMARK, 1983) era obtida através de um rígido protocolo cirúrgico e protético. A maioria das exigências enfatizavam que era necessário um período livre de tensão de tits, seis e até doze meses, (BRANEMARK et al., 1977; ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1981; BRANEMARK, 1983; BRANEMARK et al., 1985; ALBREKTSSON et al., 1986).

Porém atualmente, relatórios de protocolos de carga imediata e precoce são informados por um número crescente de publicações de casos clínicos (BIANCHI et al., 2004; BLOCK et al., 2004; CORNELINI et al., 2004; COVANIet al., 2004; LEDERMANN 1984; SCHNITMAN et al., 1990; HENRY e ROSENBERG, 1994; SALAMA et al., 1995; SPIEKERMAN et al., 1995; BALSHI e WOLFINGER, 1997; CHIAPASCO et al., 1997; SCHNITMAN et al., 1997; TARNOW et al., 1997) e experimental (DEPORTER et al., 1986; HASHIMOTO et al., 1988; LUM et al., 1991; AKAGAWA et al., 1993; PIATELLI et al.,

1993a; SAGARA et al., 1993; PIATELLI et al. 1997a; CORSO et al., 1999).

O propósito deste trabalho é então clarificar por que Branemark e colaboradores requeriam para osseointegração um período livre de carga por pelo menos três a seis meses. Além disso, é tido como objetivo discutir o ganho durante os últimos vinte anos e definindo protocolos de carga prematura que envolve períodos carga menores que três meses, como uma modalidade previsível potencial, em terapia de implante.

De acordo com o protocolo de Brannemark, um período de cicatrização livre de estresse é um dos requisitos mais enfatizados para a integração do implante. Estudos recentes tern encorajado um encurtamento progressivo do período de cicatrização e tem sido proposta a carga imediata para mandíbulas edêntulas.

alterações do nível ósseo a partir da localização do implante até à junção (abutment), seis meses após a inserção.

No curso da investigação, sete pacientes com mandíbula edêntula foram tratados com quarenta e três implantes, seguindo o protocolo de carga imediata. Com o objetivo de se obter uma comparação intra-paciente de implantes com carga imediata e sem carga, aqueles na posição trinta e três e quarenta e três foram escolhidos para serem submetidos à carga imediata por uma sobredentadura retida por uma barra de Dolder.

Os implantes nas posições trinta e dois, trinta e quatro, quarenta e dois e quarenta e quatro foram cobertos e deixados cicatrizar. Após um período de cicatrização de seis meses, foi realizado o segundo estagio cirúrgico. Os critérios clínicos verificados nesta etapa foi a sobrevida (permanência), valores do Perioteste e nível de osso marginal nos implantes com carga e sem carga. 0 valor médio do Perioteste foi 2,7 para os implantes com carga e 5,6 para os sem carga. Não foi observada nenhuma falha do implante até a restauração protética seis meses após a inserção. Os resultados desta investigação permitiram a comparação direta da sobrevida e dos resultados clínicos entre os implantes com carga imediata e implantes tradicionais.

As alterações ósseas clinicas na avaliação de seis meses apresentaram reabsorção da crista óssea significativamente mais alta em torno dos implantes com carga. De acordo com o resultado deste estudo, a carga imediata em dois implantes interforaminais com uma barra de Dolder, resultou numa considerável aposição óssea, comparável com os implantes de cicatrização submersa. Contudo, tanto o nível de osso coronal como a estabilidade clinica (PTV) foram significativamente menores no caso dos implantes com carga imediata. São necessários estudos futuros para avaliar a reabsorção óssea marginal, os valores do Perioteste e o índice de sucesso clinico em longo prazo dos implantes mandibulares com carga imediata. (LORENZ ON I et. al . , 2003)

Sugere-se que os protocolos de carga podem ser encurtados através de dois diferentes caminhos. 0 primeiro seria diminuir paulatinamente o período de atraso de carga para implantes livres abaixo dos três a seis meses de cicatrização aceitos atualmente. 0 segundo seria identificar protocolos de carga imediata que sejam capazes de manter a micromovimentação abaixo de um limite prejudicial a osseointegração. Isto mostrou que os sucessos de protocolos de cargas prematuras requerem uma cuidadosa e restrita seleção do paciente, visando obter a melhor estabilidade primária. Estes vários protocolos necessitam ser mais documentados a fim de avaliar sua previsibilidade. (SZMUKLER-MONCLER et.al ., 2000).

1.2 Alguns estudos comparativos entre carga imediata e implantes tradicionais

Szmukler-Moncler et.al ., (2000), relatam o caso de dez pacientes que se recusaram usar próteses removíveis, nos quais foram inseridos sessenta e três implantes Branemark (Nobel Biocare, Suécia) de 7 a 15 mm comprimento; vinte e oito implantes estavam com carga e foram apoiadas em próteses fixas provisórias

Isto permitiu que os outros implantes submergidos cicatrizassem de modo tradicional. Os implantes imediatamente carregados foram supostos para falhar e eram considerados como "implantes disponíveis". (SCHNITMAN et al., 1990).

Notavelmente, na cirurgia de dois estágios a maioria deles não apresentavam mobilidade, então eles eram incorporados nas pontes bilaterais finais. Encorajado por estes resultados, seis pacientes tiveram todos seus seis implantes imediatamente carregados. Depois de até dez anos de follow-up, quatro entre os vinte e oito implantes com carga imediata falharam, dois eram implantes de 7mm de comprimento, um era de 10mm e um era de

15mm, portanto, correspondendo a um sucesso de 85.7%.

fator de

sobrevivência, três

entre

quatro

fracassos aconteceram

distalmente

ao

forame

mental onde osso diminui de densidade.

Seguindo o principio de

restauração fixa provisória

descrito por

Schnitman

et al.,

(1990), Salama

et al.,

(1995)

tratou-se dois

pacientes

com implantes imediatamente carregados e implantes submergidos.

0

paciente A recebeu dentro da maxila

três

implantes carregados imediatamente e

três

implantes cilíndricos com cirurgia de dois

estágios.

No paciente

B

foram colocados implantes de

Branemark

na mandíbula, eles eram dois tradicionais e dois implantes carregados imediatamente, e na maxila,

quatro

tradicionais e dois carregados imediatamente. Ao final do período de

cicatrização,

os implantes carregados imediatamente

não

eram

móveis,

eles estavam incorporados na ponte bilateral final Follow-up de

três

anos. Nenhum implante falhou. Segundo

Lorenzoni et.al., (2003),

vários

estudos demonstraram ser possível

alcançar

bons resultados clínicos.

Recentes resultados clínicos

(CHIAPASCO

et al.,

1997;

TARNOW et al.,

1997;

RANDOW

et al.,

1999;

ERICSSON et al.,

2000)

e experimentais

(PIATELLI

et al.,

1998)

encorajaram um encurtamento progressivo do período

cicatrização

e a carga imediata vem sendo proposta.

Este método encurta o tempo da

reabilitação

dental com

satisfação

pertinente para os pacientes.

Vários

autores demonstraram o carregamento imediato por meio de superestruturas

fixas (SALAMA

et al.,

1995;

TARNOW et al.,

1997; RANDOW

et al.,

1999;

ERICSSON et al.,

2000),

com a

utilização

de

overdentures

com barra-retida (LEDERMAN

1979, 1983;

BABBUSH

et al.,

1986;

GARBER e

BESIMO, 1991),

prevenindo, assim, o movimento ou cargas que

não

estejam no sentido axial do implante através de

imobilização

rígida do implante.

Chiapasco

et. al.

(1997)

e Gatti et al.

(2000)

utilizaram U-shaped

Dolder-barra

e demonstraram que o índice de sucesso para implantes de mandíbula carregada imediatamente

são

semelhantes ao obtido

em

casos que foi carregado posteriormente.

(LORENZINI et.al .,

2003)

Szmukler-Moncler et.al ., 2000,

informam sobre estudos de implantes nos

quais

foram introduzidos protocolos de carga

que

envolvem a

cicatrização

sob carga.

Ledermann

(1979)

usou carga imediata

TPS

(plasma spray de

titânio),

com implantes de parafuso

protocolo pediu

três

a

quatro

implantes (rough self-tapped) inseridos na parte anterior da mandíbula, longo bastante para adquirir ancoragem

bicortical.

Implantes eram

esplintados

e carregados no mesmo dia.

Ledermann (1984)

informou que em um controle baseado em um período de um a oitenta meses em

quatrocentos

e setenta e seis implantes colocados em cento e trinta e oito pacientes. A taxa de

sobrevivência

era de

91.2%

com quarenta e dois implantes eram

explintados.

A maioria dos fracassos acontecidos durante o primeiro ano foram considerados por falta de estabilidade

primaria,

falta de

esplintagem,

falta de pelo menos

11 mm

de osso disponível, perfuração bucal ou lingual, inserção muito cedo em um alvéolo de

extração

e higiene insuficiente.

Segundo o protocolo de

Ledermann,

Schroeder et. al.,

(1983)

inseriu

cinquenta

e

três

implantes

ITI-tipo, (Straumann

Institua, Waldenburg, Suíça), com implante de

titânio

de

superficie

de plasma-sprayed, em catorze pacientes suportando

overdentures

na mandíbula. No

5-48

mês controle um implante falhou devido a perfuração da cortical mais fina, correspondendo a uma taxa de sucesso de

98.1%.

Em mais três pacientes, inseriram

4 ITI-tipo

na parte anterior da mandíbula carregada imediatamente e depois de

19-22

meses de seguimento

não

foi registrado nenhum fracasso.

Os autores também fizeram

relatórios

de

três

casos de maxila restabelecidas com

overdentures

retidas em dois implantes

(17

meses de controle) e duas barras apoiadas através de dois e quatro implantes, com respectivamente dezessete e sete meses de controle. Nenhum fracasso foi informado.

Segundo

Szmukler-Moncler et.al ., 2000, Babbush

et al.

(1986)

reproduziram de

Ledermann

protocolo em

overdentures

implante-retido

(LEDERMANN, 1979).

Quatro implantes

TPS

foram colocados dentro da parte anterior da mandíbula, eles eram

esplintados

dentro de dois a três dias por uma barra de

Dolder

e carregados. A

pesquisa

estava baseada em cento e vinte e nove pacientes e quinhentos e catorze implantes com um acompanhamento de cinco anos.

Durante este período, vinte implantes fracassaram correspondendo a uma taxa de sucesso de

96.1%.

Todos os fracassos aconteceram durante o primeiro ano, considerando

que

a maioria deles

(16/20, 80%)

aconteceu durante os primeiros seis meses.

0

terceiro ano de controle, interessantemente, cento e vinte e dois implantes insertos dentro de trinta e um pacientes tiveram o índice de sucesso inalterado. Fracassos foram relacionados a

esplintagem

Szmukler-Moncler et.al. 2000,

relatam que em

mandíbulas

edêntulas

reabilitadas por

overdentures

retidas por implante, Dietrich et. al

(1993)

compararam

o

resultado de

quatrocentos

e

vinte

e

um implantes

TPS

com um controle de cinquenta

e

sete meses com

mil cento

e

trinta

e

sete

IMZ, (Friatec,

Mannheim, a Alemanha) com um follow-up de trinta

e

sete meses. Os dois sistemas de implantes diferiram em design

e

em protocolo

cirúrgico.

Os implantes de

IMZ

foram colocados de acordo com os dois

estágios

técnicos

e

os

implantes de

TPS

eram imediatamente

esplintados

e

carregados. Depois de seis meses, a taxa

de sucesso dos implantes de

TPS

era

92.5%

enquanto era

99.3%

para os implantes de

1MZ.

Em cinco anos de seguimento,

86.3%

dos implantes de

TPS

ainda estavam em

função,

comparou a

94.6%

para os implantes de

IMZ.

Os

autores

concluíram

que aquele modo de

cicatrização

era um

parâmetro

significantemente satisfatório

para

o

prognóstico

do implante e,

concluíram

que

aquele

carregado imediatamente estava conduzindo a uma taxa de fracasso mais alta.

Szmukler-Moncler et.al ., 2000

descrevem que em um controle de dez anos,

Spiekerman

et al.

(1995)

fizeram

relatório

de

overdentures

retido por principalmente

três

implantes

TPS esplintados

por uma barra

e

imediatamente carregados. Onze pacientes

receberam trinta

e

seis implantes, um implante falhou durante

o

primeiro ano.

0

controle de cinco anos conduziu a uma taxa de

sobrevivência

de

97.3% (1/36

fracasso).

Chiapasco

et al.

(1997)

publicaram um estudo retrospectivo

multicentro

de

duzentos

e

vinte

e

seis pacientes

edentulos

restabelecidos com implante imediatamente

carregados retendo

overdentures.

Quatro implantes inseridos dentro da parte anterior da

mandíbula

foram rigidamente conectados por uma barra curvada

chapeada

em um dia depois

da

colocação.

Os novecentos

e

quatro implantes colocados foram

distribuídos

entre

quatro

diferentes sistemas de implante: trezentos

e

oitenta

TPS

implantes

(Straumann

Institute,

Waldenburg,

Suíça)

com acompanhamento médio de

8.6

anos

(6-13

anos), cento

e

cinqüenta

e

dois implantes de

IT!

(Straumann

Institute, Waldenburg, a

Suíça)

com

um

acompanhamento

médio de

7.7

anos

(5-9

anos), duzentos

e

oito Ha-Ti implante

(Matthys

Dental,

Bettlach,

Suíça)

com um acompanhamento médio de

3.2

anos

(2-6

anos)

e

cento

e

sessenta

e

quatro

implantes

NLS (Friatec,

Mannheim, a Alemanha) com um acompanhamento médio de

4.8

anos

(4-6

anos).

0 apoio bicortical

foi

alcançado

sempre que

possível e

implantes

10 mm

Critérios de sucesso incluindo uma perda de osso anual de 0.2 mm, informaram uma taxa de sucesso de 96.9%; a maioria dos fracassos aconteceram durante o primeiro ano (10/15, 66.66%), sendo três no segundo ano de serviço e dois outros depois de cinco anos. Nenhuma relação significante foi achada entre fracasso e sistema de implante.

Segundo Szmukler-Moncler et.al ., 2000, a partir do acompanhamento de dez pacientes, Tarnow et al. (1997) avaliou implantes com carga imediata com uma restauração provisória fixa. Seis mandíbulas edêntulas e quatro maxilas edêntulas eram tratadas com pelo menos 10 mm de comprimento de implante e acompanhamento durante urn a cinco anos. Foram colocados no minimo dez implantes em cada paciente. Nos primeiros seis pacientes, foram colocados pelo menos cinco parafusos com cicatrização sem carga como segurança. Nos pacientes sete e oito, o número de implantes submergidos foi diminuído.

Nos últimos dois pacientes todos os dez implantes estavam imediatamente carregados, pois, observou-se que os implantes integraram nos pacientes anteriores. Sessenta e sete entre sessenta e nove (97.1%) implantes imediatamente carregados integraram, bem como, trinta e sete entre trinta e oito (97.4%) implantes submergidos. Os autores concluíram que a carga imediata e esplintagem bilateral de implantes pode ser um tratamento viável.

Barone et.al . (2003) e Schroeder et. al. (1983) trataram catorze pacientes com cinqüenta e três implantes orais imediatamente carregados apoiados sob overdentures na mandíbula. Os autores informaram uma taxa de sucesso de 98.1% em um seguimento entre cinco e quarenta e oito meses.

Alguns outros autores como Chiapasco et.al . (1997) em um estudo retrospectivo corn duzentos e vinte e seis pacientes edêntulos tratados imediatamente com novecentos e quatro implantes orais com carga. Quatro implantes por paciente foram colocados dentro da região anterior da mandíbula conectado por uma barra curvada para apoiar urna overdenture. Eles mostraram uma taxa de sucesso de 96.9% com um aspecto clinico e radiográfico que variou entre quatro e seis anos.

0 bom resultado do protocolo carga imediata não só era confirmado por estudos clínicos, mas também por al-Wise histológica. Piattelli et al. (1997) informou resultados histológicos de dois implantes orais carregados imediatamente colocados em dois pacientes por causa de fratura dental e razões psicológicas.

1.2.1 Carga imediata e densidade óssea

Conforme Barone et.al . (2003), a taxa de sucesso geral deste estudo com implantes corn carga imediata foi de 100%. Os exames radiológicos mostraram que o perfil

densitométrico médio, que é uma medida da mineralização óssea, foi maior nos grupos com carga imediata que no grupo sem carga. As diferenças observadas entre os dois grupos de

implantes orais (carga imediata e sem carga) foram estatisticamente significantes (P.0,05). 0

osso foi significantemente mais denso em torno dos implantes com carga imediata que nos sem carga, com base nos exames radiológicos

1.2.1.1 Vantagens dos implantes com carga imediata

a) Diminuição do tempo de espera

para completar o tratamento

protético

e as

dificuldades

da necessidade da

confecção

de uma

prótese provisória

antes da definitiva.

b)

Maior

aceitação

ao tratamento pelo paciente

Segundo

Szmukler-Moncler et.al . (2000),

semelhantemente,

Balshi

e Wolfinger

(1997)

publicaram uma

pesquisa

com doze a dezoito meses de acompanhamento de implantes

Branemark

na mandíbula com carga imediata. Em cento e trinta pacientes foram inseridos

um mínimo de

10

implantes por paciente com

prótese provisória

unida a quatro implantes.

0

comprimento do implante era pelo menos

7mm

na

regido

posterior, variou a

qualidade de osso tipo II com osso tipo IV

(LEKHOL

e ZARB,

1985).

Por fim a

pesquisa

revelou

que

trinta e dois entre quarenta implantes carga imediata

(80%)

e oitenta e seis entre

noventa implantes

submersos (95.6%)

eram clinicamente

estáveis.

Eles declararam que este

estudo sugere que a carga prematura sob implantes dentais afeta a taxa de

sobrevivência

adversamente em

relação

a

osseointegração.

Existe

relação

entre fracasso do implante e

quantidade de osso, local do implante e oclusão não favorável.

Carga

precoce

de implantes inseridos na parte anterior da mandíbula foi relatada por

Henry e Rosenberg

(1994)

em cinco pacientes

edêntulos,

seis implantes

Branemark

foram

colocados com ancoragem

bicortical;

depois de sete a nove semanas de

cicatrização,

quatro

implantes

da esquerda não estavam submersos e foram carregados unidos a uma ponte

bilateral. Os dois implantes restantes, foram mantidos como reservas para ativar, no caso de

fracasso.

0

comprimento do implante variou entre sete e quinze milímetros, a qualidade de

osso era tipo II em quatro pacientes, e, tipo IV em um paciente sob controle por dois anos,

nenhum implante estava perdido.

Eles sugeriram

que

depois de sete a nove semanas, "o tempo de

organização

da

superficie

osso implante e o desenvolvimento de uma interface que parece ter capacidade

Segundo Gapski et al., (2003.), o implante dentário tornou-se um sucesso com a descoberta das propriedades biológicas do titânio. No protocolo original, estudos preconizam um protocolo cirúrgico de dois tempos para a cicatrização submersa e sem carga para garantir uma osseointegração previsível.

Entretanto, o desconforto, a inconveniência e ansiedade associada ao período de espera permanecem como desafios tanto ao paciente quanto ao profissional. Por isso, foi desenvolvido o implante com carga imediata, que ganhou popularidade entre os clínicos.

Algumas questões relativas a esta abordagem permanecem não respondidas.

Portanto, faz-se necessário a revisão e análise critica da literatura atual disponível sobre implantes com carga imediata, para que se possa discutir com base em evidências cientificas, os fatores que podem influenciar esta modalidade de tratamento

A literatura publicada nos últimos vinte anos foi selecionada e revista. Os achados destes estudos foram discutidos e resumidos em tabelas. Foram analisadas as vantagens e desvantagens associadas ao implante com carga imediata.

Os fatores que podem influenciar o sucesso dos implantes com carga imediata foram exaustivamente revistos e discutidos, incluindo a seleção do caso, tipo da qualidade óssea, comprimento necessário do implante, micro e macroestrutura do implante, experiência clinica, necessidade de se obter estabilidade primária e controle da força oclusal e diretrizes protéticas.

longitudinal e prospectivo certamente é necessário antes desta abordagem ser amplamente utilizada.

2.1 Revisão da literatura

Ericsson et al. (2000), referem-se a um estudo clinico e radiográfico realizado para avaliar o tratamento de substituição de dentes unitários com coroas artificiais, retidas por implantes instalados de acordo com procedimento cirúrgico de um estágio (uma fase) e carga imediata (grupo experimenta1=EG), em comparação com o conceito original de dois estágios (grupo controle=CG). No EG (grupo experimenta1=EG), uma coroa provisória foi conectada ao implante dentro das vinte e quatro horas após a instalação da fixação. Após seis meses esta coroa foi substituida por uma permanente. No CG (grupo controle=CG), o tratamento cirúrgico e protético seguiu o protocolo padrão. Das catorze fixações no EG, duas se perderam até os cinco meses em função e foram retiradas subseqüentemente. Todos os doze implantes restantes estavam estáveis em cada exame de acompanhamento. Nenhuma perda foi registrada no CG e todos os implantes neste grupo estavam estáveis nos acompanhamentos.

No período de observação de seis meses, todos os vinte pacientes participantes foram

examinados radiograficamente, e o exame foi repetido em dezoito meses de acompanhamento. A análise das radiografias do EG bem como do CG revelaram que durante

o período de observação de doze meses a mudança média de suporte ósseo foi de

aproximadamente 0,1mm.

Estudos futuros, segundo Ericsson et. al., (2000), denominados como multiantricos controlados, devem ser realizados antes que os resultados deste estudo piloto possam ser recomendados para um uso mais geral.

Lorenzoni et al. (2003), informam que de acordo com o protocolo convencional, um

período de cicatrização livre de carga é um dos requisitos mais enfatizados para a integração

Norton, (2004Bianchi et al., (2004) e Covani et al., (2004) relatam estudos sobre implantes unitários. Estes estudos avaliaram resultados clínicos do implante FRIALIT-2 com carga imediata, doze meses após a instalação na regido incisal da maxila. No curso da investigação, nove pacientes foram tratados seguindo o protocolo da carga imediata. Os implantes do tipo rosca com degrau foram inseridos com um torque crescente até 45Ncin, medindo assim a estabilidade primária dos implantes.

Todos os implantes foram restaurados imediatamente com coroas provisórias de resina acrílica não esplintados e os pacientes receberam splints oclusais. Os controles regulares foram realizados em intervalos mensais, foram tomadas radiografias intraorais logo após a instalação do implante, seis e doze meses após a colocação. A taxa de sobrevida, estabilidade clinica (Perioteste) e defeitos ósseos cervicais radiográficos (DOC) foram avaliados na instalação das restaurações definitivas (DOC 6) e seis meses depois (DOC 12). Doze FRIALIT-2 de rosca com degrau de diâmetros de 3,8, 4,5 e 5,5mm e 13 e 15mm de comprimento foram colocados na regido incisiva da maxila. 0 valor médio do Perioteste seis meses após a inserção foi dois com um mínimo de -5 e um máximo de +2. A média das alterações do nível de osso cervical (DOC) aos seis e doze meses foram 0,45 e 0,75mm.

Nenhum implante falhou nos doze meses após a inserção, resultando numa taxa de sobrevida de 100%. Os resultados apresentados mostram dados promissores dos implantes unitários com carga imediata na maxila anterior. Os valores do Perioteste estavam dentro da faixa publicada para implantes submersos. A reabsorção óssea cervical radiográfica após seis e doze meses foi até menor que a verificada em implantes colocados no procedimento convencional de duas etapas. E evidente que o sucesso do protocolo de carga imediata exige uma seleção de caso cuidadosa e restrita, intencionada na obtenção da melhor estabilidade primária e evitando qualquer carga excessiva, funcional ou para-funcional.

Lorenzoni, et al., (2003), relatam que os altos níveis de previsibilidade na terapia de implante encorajaram a reavaliação de vários aspectos do tradicional protocolo implante Branemark (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et ai., 1981; BRANEMARK, 1983; SZMUKLER-MONCLER et al., 2000).

Vários autores manifestaram entusiasmo em relação a carga imediata em mandíbulas de edéntulos por meio de superestruturas fixas (SALAMA et. al, 1995; SCNITMAN et al.,

et al., 1997) prevenindo assim qualquer movimento ou forcas não axiais através da esplintagem rígida dos implantes.

No momento, acredita-se que a carga prematura não conduza a encapsulação de tecido fibroso. Preferivelmente, o que conduziria a urna encapsulação é uma quantia excessiva de micromovimentação a. interface de osso-implante, durante a fase de cicatrização (SZMUKLER-MONCLER et al., 2000). A remodelação do osso, provavelmente, não aconteça tudo de urna vez em cima do implante inteiro. Caso contrário, a mobilidade vai acontecer durante o processo de remodelação do osso.

Experimentos recentes, (PIATELLI et al., 1998; CORSO et al., 1999) e clínicos (WOHRLE, 1998; ERICSSON et al., 2000; GARBER et.al ., 2000; CHAUSHU et al. 2001; COOPER et.al , 2001) concentraram seus estudos na redução progressiva do período cicatrização para implante de um único-dente com carga imediata em zona estética de maxila anterior.

Kan, Rungcharassaeng e Lozada, 2003, realizaram estudo prospectivo de um ano, com o objetivo avaliar a taxa de sucesso do implante, resposta do tecido perimplantar e o resultado estético de implantes anteriores unitários colocados e restaurados imediatamente em maxila.

0 estudo contou com os seguintes materiais e métodos:

a. trinta e dois pacientes (8 homens, 27 mulheres) com idade média de 36,5 anos (faixa de 18 a 65) participaram deste estudo.

b trinta e cinco implantes revestidos com hidroxiapatita foram colocados e restaurados provisoriamente imediatamente após a remoção do dente condenado

c. a restauração definitiva foi colocada seis meses depois. Os pacientes foram avaliados clinica e radiograficamente no ato da colocação do implante e três, seis e doze meses após a colocação do implante.

—0,55 + 0,53mm, -0,52 + 0,39mm

e

-0,39 + 0,40mm, respectivamente. Todos os pacientes estavam muito satisfeitos com

o

resultado estético

e

nenhum deles tinha observado alguma alteração na altura gengival.

A pesquisa apontou as seguintes discussões:

Embora as alterações no osso marginal

e

na altura gengival fossem sig,nificantes desde

o

pré-tratamento até doze meses de acompanhamento, todos estavam dentro das expectativas clinicas. Desta discussão conculiu-se que os resultados deste estudo sugerem que a taxa favorável de sucesso dos implantes, a resposta dos tecidos perimplantares

e

os resultados estéticos podem ser conseguidos nos implantes maxilares anteriores unitários colocados

e

restaurados imediatamente.

Kan, Rungcharassaeng

e

Lozada, (2003.), colocam que a perda iminente de uni

único

dente em zona estética para uni paciente com urn periodonto

saudável

pode ser urna experiência infeliz. Embora substituições de

único

dente por um implante esteja documentado com sucesso , diretrizes tradicionais sugerem que dois a três meses de remodelação do processo (ridge) alveolar seguem com a remoção do dente

e

uns seis meses adicionais de cicatrização livre de carga são necessários para osseointegração do implante

Para este

período

do tratamento estendido

é

necessário uma prótese removível durante a fase cicatrização, que pode ser inconveniente para certos pacientes. Além disso, a perda do tecido ósseo

e

ou gengival seguida da remoção do dente

e

tratamento cirúrgico de implante, talvez comprometam a estética

e

desafios adicionais.

Recentes estudos preliminares informaram alta taxa de sucesso seguido da restauração provisória de um único implante colocado imediatamente após a extração do dente na regido anterior da maxilar. Além de eliminar a necessidade de urna restauração provisória

removível,

esta técnica também tem demonstrado urn potencial por preservar o remanescente ósseo

e

arquitetura

gengival.

O

propósito

do presente estudo era avaliar a taxa de sucesso, resposta de tecido periimplantar,

e

resultado estético um ano depois da colocação

e

restauração imediata de implantes únicos na maxila anterior.

Nobel Biocare)

Os resultados promissores em mandíbulas edêntulas conduziram a novos estudos em implantes de dentes unitários. O propósito deste estudo piloto de cinco anos era avaliar a taxa de sucesso de oito implantes sólido da IT1 plasma sprey (TPS), imediatamente carregados.

Conforme Kan, Rungcharassaeng, Lozada, (2003.), foram executados todos os exames e coleta de dados por um examinador. Avaliações da colocação e restauração provisórias dos implantes foram de três, seis, e doze meses depois de colocação de implante. Foram avaliadas as seguintes variáveis: sucesso/falha do implante, nível de osso marginal, modificação do índice de placa, nivel de margem gengiva!, nível papila e complicações relacionadas. Para propósitos estatisticos, somente um implante por paciente foi avaliado. Para pacientes em que mais que um implante tinha sido colocado dentro da zona estética (canino-canino), o implante mais próximo da linha média foi selecionado.

Fracasso do implante. Os implantes foram avaliados de acordo com os critérios de sucesso de Smith e Zarb. Os implantes foram considerados fracassados com a presença significante de perda de osso marginal, radiolucência perimplantar , mobilidade, dor, desconforto e ou alteração neurosensorial.

Mudança de Osso marginal. A mudança de osso marginal era medida usando uma seqüência de radiografias periapicais, técnica de paralelismo e cone longo. Foi utilizado um jig oclusal de vinil polysiloxane para unificar a angulação e posição do filme para a radiografia. Os níveis de osso marginal na mesial e distal, aspectos dos implantes a cada intervalo de tempo era medido a ampliação de vezes para o mais próximo de I mm, usando o angulo do ombro apical do implante como o ponto de referência, e as mudanças foram então calculadas .

Mudança da Arquitetura Gengival. 0 nível da margem gengiva! (FGL), mesial (MPL), e nível papila distal (DPL) foi registrado usando slides 35-mm com ampliação 1:1 a um Angulo certo para antes da extração do dente na ocasião de colocação provisória do implante (0 meses), três meses depois, A. colocação da restauração definitivo (seis meses), e a analise de doze meses de acompanhamento. As medidas foram feitas a urna ampliação de dez vezes para o mais próximo 1 mm.

A linha que conecta o FGL dos dois dentes adjacente era usada como a linha de referência. As mudanças no FGL da restauração de implante eram avaliadas medindo sua distância da referência paralelamente a cada intervalo de tempo. As mudanças no MPL e o DPL estavam medidas como a distância do topo da papila comparado a referência da linha paralela a à linha que bifurca a restauração de implante a cada intervalo de tempo.

A Satisfação Estética de paciente. Após doze meses os pacientes foram questionados com as seguinte perguntas:

1. em uma escala de 0 a 10, onde O estão totalmente insatisfeitos e 10 estão totalmente satisfeitos, como o esta a sua taxa de satisfação com o resultado estético de seu tratamento?

2. você notou qualquer mudança no nível de ao redor da coroa de implante?

As perguntas foram administradas aos pacientes pessoalmente por pessoas que não estavam envolvidas no tratamento do paciente.

Complicações também foram registradas e incluiu problemas em tecido mole, perda significante de osso, radiolucencia peri-implantar, e complicações protéticas.

Com respeito ao questionário, trinta e três entre trinta e cinco pacientes estavam totalmente satisfeitos com o resultado estético (avaliando 10), enquanto dois pacientes avaliaram para o resultado deles/delas uma contagem de nove, para uma taxa média satisfação estética de 9.9. Nenhum dos pacientes havia notado qualquer mudança na arquitetura gengival periimplantar ao longo do estudo.

Andersen; Haan; Knutsen, 2002 realizaram um estudo piloto prospectivo de 5 altos

sobre Imp/au/es unitários com carga imediata na maxila anterior. 0 estudo tinha por

objetivo, avaliar a taxa de sucesso dos implantes unitários (IT1) de plasma sólido aspergido (SPT/ TPS) com carga imediata na maxila.

Oito implantes foram submetidos a carga imediatamente após a instalação em oito pacientes diferentes

e

foram acompanhados por cinco anos. Restaurações

temporárias

em resina acrilica, que foram fabricadas a partir de moldagens obtidas imediatamente apos a instalação do implante, foram colocadas uma semana depois. Estas restaurações

temporárias

foram ajustadas com

o

objetivo de evitar qualquer contato oclusivo direto.

Após

seis meses, as coroas provisórias foram substituidas por coroas

cerâmicas

definitivas

0 acompanhamento regular foi realizado durante

o período

de investigação. Nenhum implante foi perdido,

e o nível

de osso marginal médio dos oitos implantes aumentou em 0,53mm (variação >>0,83 a 1,54mm) da instalação até

o

último exame. Foram observadas apenas complicações menores,

e

a satisfação geral dos pacientes foi alta.

Andersen, Haanxs, Knutsen, (2002) relatam neste estudo que

o

tratamento da perda de dente ou agenesia na maxila anterior com coroas de único-dente implanto suportada

estão

bem documentadas (JEMT et al., 1990; ANDERSSON et al., 1995; HENRY et.al , 1996: SCHELLER et al., 1998). 0 conceito foi desenvolvido como conseqüência de pesquisas em implantes previamente realizadas em pacientes edêntulos parcialmente

e

edêntulos totais. (BRANEMARK et al., 1969; ADELL et al., 1981, 1990; STEENBERGHE et al. 1990; LEKHOLM et. al., 1994).

Buser et al. (1997) avaliou implantes de ITI não submersos em um estudo multicentro em edêntulos parcialmente

e

edéntulos totais

e

situações de

único

-dente, os resultados publicados eram semelhante a esses do grupo de Branemark. Para muitos pacientes, porém, a carga imediata funcional de implantes tern vantagens. Um

período

de tratamento longo envolve

o

uso de uma prótese provisória que pode ser de grande inconveniência,

e

as vezes

é

a

razão

por não escolher restaurações implanto suportadas

Segundo estudos realizados por Ericsson, et al, (2000) a reconstrução de dentes unitários retidos por implantes dentários tem a capacidade de demonstrar com atributo e sucesso uma alternativa de tratamento (ANDERSSON, 1995; ANDERSON et al., 1998; SCHELLER et al., 1998). Este estudo esta todo baseado em implantes instalados de acordo com procedimento cirúrgico tradicional de dois estágios cirúrgicos (BRANEMARK et ai.,

1969). Além disso, resultados similares foram publicados por Buser e colaboradores (1997) os quais relataram a instalação de duzentos e setenta e um implantes (ITI) de acordo corn procedimentos de um estagio cirúrgico e suportando restauração de uma coroa unitária.

Relatórios tem sido publicados indicando tratamentos além de resultados bem sucedidos com cirurgias de um estagio cirúrgico com a colocação de implantes em mandíbulas edêntulas com fixação de overdentadure. (BUSER et al.1997; COLLAER e De BRYUN, 1998)

Segundo Nkenke, et al., (2003), a taxa de sucesso atual para implantes dentais na mandíbula alcançou mais que 95% (TESTOR1 et al., 2001b). Embora, haja a reivindicação de que o processo de osseintegração requer três meses em média para a cicatrização na mandíbula, houve sempre uma demanda para implantes imediatamente carregados, alcançando uma reabilitação rápida de pacientes completamente e parcialmente edêntulos por razões funcionais e estéticas (BREMAR, 1983; LEDERMANN, 1996) Corno uma condição prévia para osseointegração, o mecanismo dos implantes dentais durante o período cicatricial foi mencionado. Carga em cima do implante pode interferir com o processo de osseointegração e conduzir a cicatrização com tecido conjuntivo no lugar de osso.

Porém, tentativas de experimentos clínicos em animais mostraram que implantes dentais carregados imediatamente podem alcançar sucesso a longo prazo para próteses fixas e removível. 0 osso periimplantar ajusta sua arquitetura dentro da relação para seu porte de carga funcional. As tensões induzidas por estas cargas afetam o processo de remodelação do osso. É sugerido que a magnitude das forças de carga entre o implante e o osso determina o sucesso de implante (HOSHAW et al., 1994). Então, uma chave para sucesso do implante de titânio parece estar relacionado ao osso na periferia do implante adequadamente remodelado.

Para Nkenke et al., 2003, implantes com carga imediata não faz diferença a taxa de justaposição do osso minerlal comparado com o grupo controle. No contato de ossoimplante a densidade é semelhante, também. A estabilização de splintagem rígida parece ser o fator crucial para sucesso dos implantes carregados imediatamente. É provável que o fracasso do implante aconteça por forças mastigatórias descontroladas.

Muitos estudos clínicos, segundo Hermann, etal. (2000), e, várias indicações clinicas, têm documentado a alta taxa de sucesso da terapia de implante dental (BRANEMARK et al.,1977; ADELL et al., 1981; BABBUSH et al., 1986; COX e ZARBrb,

1987; ADELL et al., 1990; BUSER et al., 1990; BRUGGENKATE et al., 1990; BUSER et al., 1991; BEHNEKE et.al ., 1992; SCHMITT e ZARB, 1993; MEROCSKE-DURO et.al .,

1994; JEMT e LEKHOLM, 1995; HENRY et. al., 1996; BUSER et al., 1997).

A avaliação de sucesso nestes estudos, segue alguns critérios específicos Geralmente, estes critérios incluem falta de mobilidade, ausência de infecção persistente ou incomoda, falta de dor, e ausência de radiolucencia periapical continua. (ALBREKTSSON et al., 1986; SMITH e ZARB, 1989; BUSER et al., 1990). A maioria destes critérios são projetados para avaliar a integridade da integração óssea do implante e provê poucas informações relacionadas à integração do tecido mole ao redor do implante.

Para Lorenzoni et al., (2003), a vantagem deste procedimento de um estágio é obvio, pois, inclui função imediata e estética. Não há nenhuma necessidade por uma dentadura

temporária. Um segundo estágio de cirurgia é eliminado e a papila adjacente é preservada,

enquanto contribui para o resultado estético final (CHAUSHU et al., 2001).

No que se refere a seleção do paciente, a condição exigida neste estudo envolvia simultaneamente: 1) pacientes com pobre quantidade e qualidade óssea, 2) desenho não optimizado do implante, 3) implantes curtos, 4) colocação cirúrgica não optimizada 5) protocolo cirúrgico não optimizado e 6) prótese biomecanicamente não optimizada. A extrapolação da necessidade de longos períodos de cicatrização destas condições particulares para uma situação padrão maior envolvendo protocolo cirúrgico mais refinado e uma seleção mais cuidadosa do paciente pode ser questionada. (SZMUKLER-MONCLER; PIATELL1; FAVERO; DUBRUILLE; 2000)

tinha que permitir estabilidade

oclusal

bilateral, C) o paciente deveria

não

ser

bruxtimano, D)

Os pacientes deveriam estar disponíveis para o programa de

manutenção

e acompanhamento.

Nkenke,

et al.

(2003),

relata ainda que uma

correlação significante

entre estabilidade

primária

e a

sobrevivência

de implantes carregados imediatamente foram mostrados.

(ZUBERY

et al.,

1999).

Os implantes falhos,

freqüentemente,

tinham uma estabilidade reduzida

comparada

aos implantes

prósperos

na hora da

colocação

do implante, tendo como um

critério

para carga imediata, o torque de

colocação

dos implantes. Valores entre

32

e

40Ncm

é considerado suficiente que correlatam

com

uma estabilidade primária

(HORIUCHI

et.al . 2000; MALO

et al.,

2000). Porém,

o implante falhou em cima de uma

restauração

imediata

que

alcançou uma

colocação

com valor de torque de

50Ncm.

Este fato

enfatiza

a

importância

novamente de

esplintagem

rígida e exclusão de forças

parafuncionais

ao lado de estabilidade

primária

alta.

Uma higiene adequada sempre foi considerada uma

exigência

importante durante o período

cicatrização

de implantes com carga imediata

(SAGARA et.al ., 1993;

ROMANOS

et.al ., 2001).

Um controle

mecânico

de placa foi proposto até mesmo em tentativas experimentais com animais.

(PIATELLI

et al.,

1998).

Embora no presente estudo um controle de placa

não

tenha sido

levado

a cabo, este, fato não parece ter qualquer efeito adverso no curso de

osseintegração

comparado com os

implantes

submergidos. Então, parece que a higiene oral revela-se menos importante do

que

vem sendo dito que é para o sucesso de implantes. A taxa de fracasso de implantes com carga imediata estão baseados no tipo de implante. No estudo presente, usando implantes de

3.8mm

em diâmetro e

llmm

em comprimento, a taxa de fracasso era minima, também.

Ainda

que

cargas prematuras tenham sido interpretadas como indutoras da interposição de tecido fibroso, a carga imediata por si

não

é

responsável

pela

encapsulação

fibrosa, mas sim o excesso de

micromovimentos

durante a fase de

cicatrização

que interfere com a

reparação óssea.

Romanos

(2004), Jaffin

et al.

(2001)

e Block

(2004)

relatam sobre

micromovimentos

como problema para a integração dos implantes. Para estes existem um limite tolerado de

micromovimentos,

que

esta

entre

50um

e

150um.

Sugerem

que

os protocolos de carga possam ser encurtados através de dois diferentes caminhos.

0

primeiro seria diminuir

paulatinamente

o período de atraso de carga para implantes livres abaixo dos

Hermann etal., (2000), relatam que pesquisas em lmplantodontia têm dado ênfase principalmente à integração do tecido duro e muito menos à dados relacionados à integração do tecido mole envolvendo tecido epitelial e conectivo. No presente estudo, analisou-se histometricamente a unido implantogengival de implantes de titânio não submersos com carga e sem carga em mandíbulas de cães. Os resultados indicam que o Espaço Biológico é uma estrutura formada fisiologicamente e estável ao longo do tempo (longitudinalmente), nos casos de implantes de titânio de uma peça não submersos avaliados histometricamente sob condições sem carga e com carga. Mudanças dinâmicas ocorrem, entretanto, dentro da dimensão total do Espaço Biológico. Desse modo, o uso não submerso de implantes de uma peça, permite uma estabilidade do tecido mole peri-implante quando avaliado sob condições de carga de até doze meses.

Segundo Kan, Rungcharassaeng; Lozada, (2003.), embora diferenças insignificantes fossem notáveis na taxa de sucesso do implante entre liso e superficies áspera (tratada), recentemente, a literatura parece favorecer a superfície áspera alcançando maior magnitude e uma taxa mais rápida de osseointegracao.

Então, em situações de próteses imediatas, onde o máximo de magnitude e taxa de osseointegracao são desejado, os implantes com tratamentos de superficie deveriam ser considerados. Além disso, implantes colocados que deverão ser utilizados em carga imediata, necessitarão de uma forte retenção mecânica. Conseqüentemente, neste estudo, implantes colocados cobertos com hydroxiapatita, (Substitua, Nobel Biocare E.U.A.) eram usados.

Além de uma restauração aparentemente natural, implante único anterior estético também são governados pela presença de uma harmoniosa arquitetura gengival. Infelizmente, recessões na face gengival geralmente ocorrem em restaurações com implantes, e podem ser esperados aproximadamente 1 mm de perda de tecido até um ano que segue a colocação da prótese definitiva. Bengazi e associates e Grunder informaram individualmente sobre a

recessão da face gengiva! de 0.4 mm e 0.6 mm, respectivamente, seis e doze meses depois de colocação de prótese definitiva.

Na outra mão, Small e Tarnow informaram sobre a recessão facial depois foram

(-0.53 ± 0.39 mm), e DPL (-0.39 ± 0.40 mm) seguindo um ano de função, isto é comparável para a quantia previamente de mudanças informada.

Além disso, estas mudanças de tecido de gengival eram dentro de expectativas clinicas, confirmado pelos pacientes nas resposta dos questionários, em que uma taxa satisfatória estética de 9.9 foi registrada e nenhum paciente tinha notado qualquer mudança no gengival arquitetura ao redor da coroa de implante ao longo do estudo. Na realidade, tecido mínimo de mudanças (facial = —0.07 mm, mesial = —0.03 mm, e distal = 0.00 mm) observado depois da colocação da prótese definitiva (a seis meses) indicou tecido periimplantar estável. Os resultados deste estudo parecem apoiar a eficácia deste procedimento mantendo a arquitetura gengival do dente ausente.

Desenvolvimento de fistula foi informado ao redor dos únicos implantes anteriores, especialmente ao limite provisório a junções de abutment/implante, e normalmente é relacionado a afrouxamento de componentes. Sob tais circunstâncias, a restauração provisória era removida, e o local infectado era limpo e desinfectado com pasta de tetracycline (misturado com 0.12% gluconato de chlorhexidine).

Nkenke et al , (2003), relatam que o objetivo do estudo foi comparar a taxa de aposição mineral óssea (TAMO/BMAR) de implantes com carga imediata com um controle sem carga durante a fase de cicatrização inicial em mandíbula parcialmente edêntula. Em sete mini-porcos, três pré-molares e o primeiro molar foram removidos da mandíbula esquerda. Três meses depois, foram instalados cinco implantes. Quatro implantes receberam uma restauração fixa provisória e foram imediatamente submetido a carga.

0 implante mais anterior foi usado como controle sem carga. Foi realizada marcação policromática fluorescente para verificar a TAMO/BMAR. Após quatro meses, os implantes foram retirados junto com o osso adjacente. Espécimes histológicos foram preparados e submetidos a analise microscópica por fluorescência e histomorfica. Duas restaurações provisórias foram parcialmente perdidas no fim do período de observação. Um implante cuja esplintagem de fixação foi perdida apresentou cicatrização por tecido mole conectivo.

ser o fator crucial para o sucesso do implante. Forças mastigatórias sem controle podem causar falhas após a perda parcial da restauração provisória.

Para Barone etal., (2003 ), os resultados de pesquisas clinicas apoiaram a idéia de encurtar o período cicatricial, e o protocolo de carga imediata foi introduzido. Em um estudo usando macacos, alguns autores (PIATELLI et.al ., 1998) colocaram vinte e quatro implantes orais com carga imediata e vinte e quatro implantes orais sem carga foram usados como controle. Nove meses depois, uma análise histomorfometrica foi executada. Todos os implantes estavam cicatrizados e porcentagem do contato osso-implante era maior dentro dos implantes com carga imediata do que nos implantes sem carga. Os autores concluiram que estes resultados poderiam ser devido a um benéfico papel da micromovimentacao relativa estimulando a uma formação de osso ao redor do implante.

Conforme Barone eta!, (2003 ), em um outro estudo experimental executado em cachorros, os autores Henry et.al ., (1997) observaram um osso mais maduro e um osso cortical denso ao redor de implantes carregado imediatamente em relação ao grupo controles sem carga. Então, estudos experimentais em animais foi confirmado urna previsibilidade boa do protocolo carga imediata para a cicatrização do osso.

Para Berglundh et.al ., (2003), a osseointegração representa um processo dinâmico tanto durante o seu estabelecimento quanto na sua manutenção. Na fase de estabelecimento, existe um delicado interplay entre a reabsorção óssea nas regiões de contato (entre o corpo de titânio e o osso mineralizado) e formação óssea nas Areas livre de contato. Durante a fase de manutenção, a osseointegração é assegurada através da remodelagem continua e adaptação à função.

Para Szmukler-Moncler et al., (2000), embora o procedimento de casos clínicos com implantes de carga precoce e imediata venham trazendo informações sobre a estabilidade clinica dos implantes, isto por si so não basta para afirmar se a osseointegração aconteceu. Pode ser que uma fina camada fibrosa tenha se desenvolvido ao osso-implante e devido a sua reduzida densidade, imobilidade clinica ainda é avaliada ao curto ou médio prazo. Esta camada fina pode se tornar mais grossa com tempo e arriscar o sucesso do implante (BRANEMARK, 1983). Então, é necessário trabalho experimental para apoiar a hipótese de que a osseointegração pode ser alcançada ao cicatrizar debaixo de carga.

al., 1993; PIATELL1 et al., 1997a; CORSO et al., 1999) e um pode achar uma revisão de literatura que provê tal evidência quando implantes são esplintados em um vigamento de ponte (SZMUKLER-MONCLER et al., 1998) Além disso, amostras humanas recobrertas de implantes com carga imediata (LINKOW, 1992; PIATELLI et al., I993a, 1997b) substanciam a hipótese de que a osseointegração pode ser obtida. Estes relatórios clínicos e experimentais se fazem necessário para que se possa entender porque Branemark e colegas de trabalho (BRANEMARK et al., 1977; ADELLet al., 1981, 1985; ALBREKTSSON et al., 1981, 1986) concluíram que um longo período sem carga era uma condição prévia para ósseointegração.

Em tentativas seguintes para melhor compreensão destes fatores, Branemark et al., (1977), informou que a tentativa de reabilitação com implante foi dividida em três diferente períodos: 1. o período inicial entre 1965 e 1968; 2. o período de desenvolvimento entre 1968 e

1971, e, 3. a rotina do período entre 1971 e 1975.

Antes de começar o período rotineiro o protocolo sofreu várias modificações (BRANEMARK et al., 1977). 0 tempo de cicatrização era mais ou menos de três a seis meses, período que era adicional mantido durante a parte rotineira do estudo.

A partir destes procedimentos concluíram que "uma cicatrização minima de urn período de três meses era requerida, caso contrário o risco de mobilidade de implante imediata ou recente era grande." (BRANEMARK et al., 1977).

Com efeito, a seleção do paciente era "uma seleção negativa com pacientes que exibem extremamente uma reabsorção do osso da mandíbula, freqüentemente, com baixa força mecânica." (BRANEMARK et. al., 1977), onde 100/0 tiveram reabsorção de osso moderada, 80% tinham avançada reabsorção e 10% tinham reabsorção extrema (BRANEMARK et al., 1977). Estes pacientes tiveram freqüentemente "um córtex bastante fino com um espaço de medula central, contendo pouco trabeculado ósseo, provendo uma retenção mecânica do implante menos favorável." (BRANEMARK et al., 1977)

E agora admitida àquela qualidade de osso como urn parâmetro determinante para o prognostico do implante. Indices de fracassos mais altos foram registrados em taxas para implantes insertos submersos em locais receptores com osso cortical fino. (JAF-BARBATANA e BERMAN, 1991; SAADOUN e LeGALL, 1992; JEMT, 1993; HUTTON et al., 1995).

implante Brfinemark em dimensão e design desde então "dimensões standards e proporções eram estabelecidas do período rotineiro e onwards." (BRANEMARK et al., 1977). Antes do período rotineiro, até vinte e dois tipos de design de implantes foram experimentados e abandonados. (BRANEMARK et al., 1977). Além disso, os vários design de implantes que conduziram à exigência de um mínimo de três a seis meses de carga tardia não foram aperfeiçoados.

Terceiro, o protocolo cirúrgico não se mostrava a contento desde ajustes continuos e modificações de procedimentos terapêuticos que aconteceram (BRANEMARK et.al ., 1977), rotineiramente retalhos (flaps) muco-periosteal flaps extensos foram realizados (BRANEMARK et.al ., 1977). Este retalho privou a mandíbula de osso cortical de parte de sua provisão vascular periosteal (BRANEMARK et al., 1977) e tornou a cicatrização do osso demorada. Enquanto no período rotineiro a exposição de osso reduzida conduziu a menores complicações pós-operatórias e aumentou cicatrização do osso (BRANEMARK et al. 1977). Além disso, instalações quando curtas foram colocadas bastante superficialmente e a cobertura de osso era freqüentemente bastante pequena especialmente marginalmente.

No procedimento rotineiro, estavam instalações mais longas que também foram inseridas mais profundamente dentro do osso da mandíbula. Isto significa que havia, consideravelmente, mais tecido ósseo que cerca o implante. (BRANEMARK et al., 1977).

Atualmente, tem sido documentado que o comprimento é um parâmetro critico para integração de implante (QUIRYNEN et al., 1992; BHAT, 1993; HENRY et.al ., 1993; HIGUCHI et al., 1995). Além disso, tapping era parte do protocolo cirúrgico (BRANEMARK et al., 1977), e afetava a estabilidade inicial do implante.

Schnitman et al. (1990, 1997) e Salama et al.(1995) nos protocolos com carga imediata reduziram ou evitaram tapping para prover a melhor estabilidade primária.

Quarto, porque a maioria dos pacientes apresentou avançado ou severa reabsorção dos maxilares, as reabilitações protéticas, apresentando condições de carga desfavoráveis, devido a grandes alavancas dos abutments e forças em ângulos. (BRANEMARK et al.,

1977).

Tendo estabelecido que o método de ancoragem tem um bom prognóstico para a osseointegração, a construção da prótese foi aperfeiçoada. (BRANEMARK et al., 1977).

Então, a biomecânica protética conduziu a exigência de um mínimo de três a seis

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Assim, o principio de um período de espera de três a seis meses antes da colocação de carga, período defendido por Bránemark et. al. (1977), era exigido em casos clínicos especialmente em situações que envolvem simultaneamente: 1) o paciente selecionado com qualidade e quantidade pobre de osso; 2) design do implante não aperfeiçoado; 3) implantes curtos; 4) colocação cirúrgica não aperfeiçoada; 5) técnica cirúrgica não aperfeiçoada 6) biomecânica da prótese. Eram então fixadas como exigências. (ADELL et al. 1981; BRANEMARK, 1983; ALBREKTSSON et al., 1986).

Logo, é legitimo questionar se esta extrapolação aplica-se as condições mais standards, locais de receptores envolvidos com osso de melhor qualidade e quantidade, refinamento no protocolos cirúrgico e protético e design do implante diferente.

Em relação a seleção dos pacientes, Andersen; Haanxs; Knutsen, (2002), relatam que de um conjunto de pacientes que foram referenciados pelo Departamento de Cirurgia Oral e Medicina oral, Faculdade Dental, Universidade de Oslo, oito pacientes (duas mulheres e seis homens) que eram de idade entre dezessete e vinte e oito anos (média vinte e um anos) foram selecionados para um estudo piloto. Todos os pacientes estavam perdendo qualquer um dos dois centrais ou um incisivo lateral, e a dimensão do processo alveolar era tal que permitia a colocação de implante sem a necessidade prévia ou simultânea de aumento de osso. Os dentes adjacentes ao elemento perdido deveria estar intacto e sem doença periodontal.

Todos os participantes estavam com a saúde geral boa e que não apresentassem condição que pudesse interferir nos resultados do tratamento. Foi também exigido ser fisicamente e psicologicamente capaz de tolerar procedimentos convencionais cirúrgicos e restaurativos. Não havia nenhum bruxomano no grupo, mas dois pacientes fumavam, aproximadamente, dez cigarros por dia. Informações eram dadas sobre opções alternativas de tratamento e o procedimento especifico a ser empreendido, e um consentimento informado escrito era assinado.