Breve estudo sobre o prolapso do utero gravido

1 X ALBERTO AUGUSTO GOMES D'ALMEIDA

BREVE -ESTUDO

PROLAPSO

OTERO GRÂYIDO

D I S S E R T A Ç Ã O I N A U G U R A L

ESCOLA MEDïCO-CfRURGICA 00 PORTO

PORTO

r y P O G B A P H I A P O R T U E N S E

23 —Travessa da Ficaria —25

1899

ESCOLA MEDICO-CIRMICA DO PORTO

VISCONDE DE OLIVEIRA

RICARDO D ' A L M E I D A JORGE

l.a Cadeira—Anatomia descripliva

geral João Pereira Dias Lebre. a:-' Cadeira— Physiotogia « . . Vicente Urbino de Freitas. 2­­1 Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia me­

dica . '. Dr. José Carlos Lopes.

4." Cadeira— Pathologia externa e

therapeutica externa . . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas.

5.a Cadeira—Medicina operatória. Pedro Augusto Dias.

6." Cadeira—Partos, doenças das mulheres 'de parto e dos re­

cem­nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto.

y.n Cadeira —Pathologia interna e

therapeutica interna . . . Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.­' Cadeira—Clinica medica . . Antonio d'Azevedo Maia.

cj.a Cadeira —Clinica cirúrgica . Eduardo Pereira Pimenta.

to.­' Cadeira—Anatomia pathologi­

ca . . . Augusto Henrique d'Almcida Brandão

II.; l Cadeira—Medicina legal, hy­

giene privada c publica e to­

xicologia Manoel Rodrigues da Silva Pinto. 12." Cadeira—Pathologia geral sc­

meiologia c historia medica. Illidio Ayres Pereira do Valle.

Pharmacia Vago.

Professores jubilados

Secção medica José d'Andradc Gramaclio. Secção cirúrgica Visconde de Oliveira.

Professores substitutos

■c ■ ­, ». I Antonio Placido da Costa.

Secção medica j Maximiano A, d'Ulivcira Lemos Junior o ­ • ■ „ . i Ricardo d'Almcida Jorge.

Secção cirúrgica j C a n d i d o A u g u s t 0 C o r r c i a d c pi n h o.

Demonstrador de Anatomia

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A Escola nào responde pelas doutrinas expendidas na dis-sertação e enunciadas nas proposições.

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D. THOMAZ GOMES D'ALMEIDA

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ANTONIO DE PINHO REZENDE

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Aos

Meus condiscípulo

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P A R T I C U L A R M E N T E

A

.Antonio augusto de Castro

^oareà-Eduardo de Barros

Qaspar J. tfavares de Castro

jiumberto P. da Costa Araújo

José B. de Paula I^obertes

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mM GONTEMPOERNIOÍ

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MEUS AMIGOS E CONTEMPORÂNEOS

Alberto Perry de Sampaio

Antonio Caetano Ferreira de Castro

Adolpho Pinto Monteiro da Cruz

Bernardo José Borges

Eduardo de Moura

Custodio Martins Henriques

José Alves Ferreira da Silva

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Illustre djorp Damtte

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^y/Ceii tPííeàhe pteàicfenfe

o Ex.m 'Sur.

CAPITULO I .

Situação normal do uteró. Différentes nomes dados ao prolapso e definição

Qjutero acha-se situado na cavidade pélvica, Cu-jas paredes em parte solidas e em parte membra-nosas e"elásticas affectam em geral uma forma con-vexa para fora; está situado acima da vagina, abaixo das ansas do intestino delgado, atraz da bexiga, e adearite do recto.

Está um pouco inclinado para deante de maneira que o seu eixo longitudinal faz um angulo Obtuso, aberto para deante, com o eixo da vagina, segundo Beaunis.

Segundo Auvard o angulo seria recto.

Esta inclinação está sujeita a variações por causa da laxidão dos ligamentos e das pressões exercidas sobre elle pelo recto, bexiga, etc.

A esta inclinação antero-posterior ajunta-se or-dinariamente uma ligeira inclinação lateral, em vir-tude da qual o seu eixo se dirige para baixo e para a esquerda.

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O focinho do tença aeha-sc ao nível d'uma li-nha que partindo da extremidade do sacco vae á parte inferior da symphyse púbica.

Os meios de fixidez são : os músculos e tecido cellular da vagina que se continuam com os da pa-rede do utero; os ligamentos pubo-vesico-uterinos e os ligamentos redondos ; os ligamentos largos c o revestimento peritoneal; e finalmente os ligamen-tos utero-sagrados.

Os ligamentos inserem-se sobretudo á parte su-perior da região cervical ; o corpo e a porção vaginal são relativamente moveis. Esta mobilidade é neces-sária ao utero, que se acha comprehendido entre" ór-gãos que se distendem e retrahem, e deve obede-cer ás pressões que experimenta.

A relação com a bexiga, sobretudo, é muito in-tima, a superficie anterior do collo está lixa por tecido cohjunctivo á parede posterior d'esté órgão n'uma extensão de dois centímetros.

De todas as paredes da bacia o pavimento pél-vico é o que se acha nas condições mais desfavo-ráveis, porque na maior parte das posições do corpo, é elle que supporta as maiores pressões, e apresenta um certo numero de orifícios pelos quaes as vísce-ras podem herniar.

O ponto mais mal sustentado é o espaço que se-para o pubis do sacro, e que é occupado pelo utero.

Hart e Barbour consideram o pavimento pélvico da mulher dividido em dois segmentos pela fenda vaginal, um anterior, pâbico, e outro posterior,

sa-(jrado.

pa-27

rede vagina! anterior e o peritoneo vesical. Está fixo adeante á symphyse púbica. Este modo de inserção é laxo, a bexiga e a urethra encontram-se em an-gulo recto e são separadas do pubis por tecido adi-poso laxo—-tecido adiadi-poso retro púbico.

O peritoneo tapeta a parede abdominal anterior até á symphyse e d'esta passa para o fundo da be-xiga.

O segmento sagrado insere-se ao sacro e ao coc-cyx : é formado pelo recto, perineo, tecido aponevro-tico e muscular resistente.

O segmento púbico está ligado de cada lado á parede pélvica anterior, assim como o sagrado está ligado á parede pélvica óssea posterior.

Finalmente estes dois segmentos confundem-se mutuamente do lado direito e esquerdo tia Vagina.

O segmento púbico é feito de tecido laxo e é la-xamente inserido á symphyse púbica; o segmento sagrado é formado de tecido resistente e é solida-mente fixo ao sacro e coccyx. D'aqui resulta que quando a pressão intra-abdominal augmenta o se-gmento sagrado quasi não muda de posição, ao passo que o púbico em virtude da sua laxidãoé levantado á medida que o utero vae descendo na vagina.

Tem-se applicado ao prolapso vários nomes: abaixamento, relaxamento, descida, queda, precipi-tação, procideneia, etc. Umas vezes, tem-se empre-gado estes termos como synonimos, outras, dando-lhe significações distinctas.

Assim, consideram que ha abaixamento em to-dos os casos em que a porção vaginal do collo chega ao contacto do pavimento perineal sem se mostrar

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á vulva; descida quando o focinho do touca lor vi-sível na abertura dos grandes lábios; queda ou pre-cipitação quando o órgão se achar situado íóra da vulva.

Partilho a primeira opinião conservando uma única palavra, a de — prolapso —e empregando as outras como synonimas; e digo quê ha prolapso do utero quando o órgão em totalidade está situado abaixo do plano que occupa normalmente.

Esta definição, posto que um pouco theorica, tem a Vantagem de ser curta e completa è de poder ap-plicar-se tanto ao prolapso do utero gravido como ao da madre vasia. Além d'isso não se presta á con-fusão da descida do utero com os casos em que o collo anormalmente alongado vem fazer á vulva uma saliência mais ou menos considerável.

Julgo conveniente conservar a distincção muito simples e geralmente acceite de prolapso incom-pleto e comincom-pleto. Posto que esta ultima variedade não seja admittida por alguns auetores, sobretudo quando se trate do prolapso n'uiua mulher gra-vida.

Com effeito, rigorosamente fatiando, não ha prolapso completo senão quando todo o utero se achar abaixo do nivel da vulva, o (pie será dilïicil encontrar-se e é mesmo um estado cuja existência alguns auetores negam.

O prolapso poderá ser completo nos primeiros mezes da prenhez quando o volume do utero é muito restricto, mas, desde que a gravidez esteja avançada e com mais razão durante o parto, somos obrigados a admittir só a existência do prolapso incompleto,

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acompanhado da circurnstància do collo do utero ter sabido mais ou menos fora da vulva.

Com isto não quero negar a existência do prola-pso completo, mas penso que, se existe, é extrema-mente raro.

Hart e Barbour emittem a opinião de que o pro-lapso é simplesmente uma hernia e fundamentam-n'a descrevendo n'ella as mesmas partes que com-põem uma hernia. Assim descrevem n'ella sacco e paredes anterior, posterior, lateraes, e terminam por dizer, que, como todas as hernias, o sacco contém intestino delgado.

Se nos lembrarmos que uma das causas do pro-lapso é o esforço, e que este é também a causa das hérnias, e que, além d'isto, ha o facto da coexistên-cia de hernias cruraes ou inguinaes com o prola-pso, havendo assim uma falta de resistência dos te-cidos para a producção d'estes deslocamentos, pare-ce-me justificada a opinião de Hart, com esta diffe-rença, que nas hernias ordinárias, os órgãos impel-lidos para o exterior pela pressão abdominal são es-sencialmente moveis (intestino, epiploon) ao passo que aqui, trata-sc de órgãos fixos, que conservam pontos estáveis ao nivel de suas inserções profundas e, por consequência, devem sofTrer deformações.

D'esté modo explicaríamos as hypertrophiés do collo uterino.

CAPITULO II

Causas do prolapso e influencia da prenhez e do parto

Hart e Barbour dizem que o prolapso pode ser devido a três factores:

4) 0 segmento sagrado não sustentar o pavi-mento pélvico;

2) Haver falta de tonicidade do segmento pú-bico do pavimento pélvico;

3) A pressão intra-abdominal actuar mui for-temente.

Debaixo de que influencia entram estes factores cm jogo?

Devemos primeiramente incriminar os esforços e, por consequência, todas as profissões que deman-dam na mui lier o emprego d'uma certa força, que faz com que a pressão habitual: e normal das vísce-ras do abdomen augmente.

Devemos vêr na posição de pé prolongada, no uso do espartilho, no uso de vestuários muito aper-tados, nas marchas longas, na dança, nos saltos, constipação, tosse, vómitos, defecação, traumatis-mos, etc., causas sem duvida predisponentes.

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So. a estas juntarmos uma disposição viciosa dos orgfios, uma influencia geral da economia sobre os tecidos, vemos que a resistência medianica ao es-forço pôde ser sensivelmente diminuída e enfilei-rada na mesma ordem de causas. Este facto expli-eai'-n'os-hiacomo esforços, que ficariam sem p ff eitos na maior parte das mulheres, teriam acção sobre outras.

Todas estas causas podem occasional1 o prolapso

tanto durante a prenhez como fora da epocha da ges-tação, porque umas provocam o esforço produzindo o augmenté da pressão intra-abdominal, outras di-minuem a resistência dos órgãos á mesma pressão.

Mas devemos examinai' com cuidado um dos es-tados <pie favorecem mais a appariç.ão do prolapso,, e particularmente do prolapso do utero gravido; quero fallar da gestação, que tratarei nos seus dois grandes périodes: prenhez e parto.

A prenhez é um poderoso auxiliar das causas do prolapso, que summariamente foram enumeradas, e possue por si mesma uma acção considerável. Tam-bém este accidente sobrevem bastantes vezes du-rante este estado.

A prenhez actua: relaxando os ligamentos do utero, afastando este órgão da posição normal, au-ganenlando o seu volume e o seu peso.

']." Os numerosos ligamentos que sustentam o utero são formados sobretudo de tecido muscular e elástico. Apesar d'isto, debaixo da influencia das tracções do utero gravido, perdem em parte a sua tonicidade; não conservam mais as suas relações normaes. Com effeito, o órgão gerador crescendo

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sobretudo pela sua parte superior, os ligamentos, que sustentam o utero a este nivel, acham-se refe-ridos mais abaixo, e o fundo da madre já não é íixo.

2.° Sabemos que o utero no estado normal está em anteflexão ou em anteversão ligeira e que o seu fundo se app'roxima da parede abdominal, repou-sando a sua face anterior sobre a bexiga. Uma pres-são actuando de cima para baixo não fará mais do que exagerar a anteflexão ou anteversão, mas não poderá abaixar o utero, que comprimirá somente contra a symphyse púbica.

Mas se este órgão, em logar de estar deitado para dcante, se acha levantado pela influencia do aug-menta do seu volume, approxima-se da parede pos-terior e vem, pelo facto da prenhez, collocar-se no eixo da bacia, achando-se assim nas condições as menos favoráveis para resistir á pressão diaphra-gmatica e abdominal.

3." Esta pressão exerce-sc tanto nrelhor, quanto mais volumoso se tornar, porque offerece uma maior superficie á sua acção.

4.° Convém também ter em linha de conta o peso da bexiga, que se esvasia menos facilmente e contribue ainda para afastar o utero da parede abdo-minal, ao mesmo tempo (pie ella comprime sobre o seu fundo, se está muito distendida.

5.° O augmente do peso do utero tende a ar-rastal-o para baixo, em virtude da gravidade.

A acção d'estas différentes causas é provada por este facto: é sobre tudo durante os primeiros mezes, isto é, durante a epocha cm que o utero

34,

aehando-so ainda na bacia soffrcu a sua influencia, que se produziu o prolapso do ute.ro gravido.

A partir do momento cm que este órgão é man-tido pelo seu volume acima do estreito superior, as probabilidades de procidencia desapparecem, pelo menos, até ao momento do trabalho.

O prolapso 6 mais frequente durante os três pri-meiros mezes; a partir do quarto, torna-se cada vez mais raro até ao momento do termo exclusiva-mente.

Entre as différentes causas occasionaes já men-cionadas, convém notar que o traumatismo, cuja in-fluencia sobre a producção do prolapso fora da ges-tação não parece notável, toma aqui na prenhez uma importância maior. Os abalos e as tracções, que imprime ao órgão, são augmentados na sua acção pelo peso maior do utero c a resistência menor dos ligamentos distendidos e enfraquecidos.

Fora das causas enumeradas, temos ainda ou-tras, que desempenham um papel importante na producção do prolapso durante a prenhez; quero referir-me á queda da vagina, á retroversão uterina e ao alongamento hypertrophico do collo.

A influencia da queda da vagina parece-me du-pla. D'uma parte, as paredes d'esté canal, logo que são bastante prolabadas, exercem uma tracção di-recta sobro o collo da madre. D'outra parte, este órgão cm logar de achar, como no estado normal, um ponto de appoio n'estas mesmas paredes, encon-tra deante d'elle um orilicio alargado pelo seu abai-xamento.

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produz antes do da vagina, este canal dobra-se e tende assim a prejudicai' a descida do utero, retra-hindo o espaço adeante d'esté.

Não devo exagerar o papel da queda da vagina, po'rque, se de facto a prolapso da parede anterior da vagina precede quasi sempre a sabida do collo atra-vez do orifício vulvar, já a este tempo a situação do utero não é normal, mas em retroversão com abai-xamento.

A retroversão é, com effeito, um dos maiores factores do prolapso do utero gravido ou não gravido.

Se a retroversão é ligeira e não produz grandes soffrimentos e a mulher continua nos seus labores ou se se entrega a grandes esforços, o utero que se acha situado no eixo da bacia será impellido cada vez mais na vagina, e, por fim, lançado tora da vulva com a vagina, que virá voltada sobre elle.

Se, ao contrario, a retroversão produz desde o principio grandes soffrimentos e a mulher começa a tratar-se, e pode fazel-o facilmente, o fundo do utero desce somente um pouco e a retroversão tor-na-se maior.

O corpo do utero occupa então uma situação pro-funda na concavidade do sacro, e o angulo que for-ma a for-madre com a vagina é análogo ao que existe no estado normal, somente está n'uma situação op-posta e é muito grande para que a pressão que actua em cheio sobre o corpo do utero possa impellir este para fora da vulva. O que pode é enterral-o mais na excavação do sacro.

Ha, portanto, duas espécies de retroversão: uma ligeira, que favorece o prolapso e que se dá nas

mu-36

Micros pobres"; outra considerável, que a limita, e apparecc de preferencia nas mulheres de meios.

Como a retroversão, o alongamento hypcrtro-phico do collo pode ser uma causa do prolapso.

Hiiguier fazia gosar ao alongamento hyportro-phico do collo um papel importante na producção do prolapso. Segundo este auctor, na maior parte dos casos, a hypertrophia da porção supravaginal do collo é a lesão inicial e geradora do deslocamento real da vagina e apparente do utero. Pozzi é de opi-nião que esta hypertrophia não é sempre o facto primordial, mas que as mais das vezes é um alon-gamento secundário, devido á tracção exercida pela vagina prolabada. Já expuz n'outra parte como elle explicava a producção d'estas hyportrophias.

Seja como fôr, se a hypertrophia primitiva da porção supra vaginal do collo produz uma proci-dencia, esta pode também causar secundariamente um alongamento hypei'trophico, produzindo-se as-sim, por processos différentes, casos que se asseme-lham e que são por assim dizei- idênticos.

Poder-se-hia explicara producção do prolapso do modo seguinte: o collo alongado forçará o utero a collocar-se no eixo da vagina, que, como já sabemos, está mais exposto ás pressões abdominaes, e por con-sequência, escorregará mais facilmente para baixo, voltando a vagina sobre elle.

Rosta-me agora tratar da influencia do parto. O parto é uma das causas de maior importância por motivo do trabalho. O parto actua: '1.° disten-dendo os laços fibrosos e vasculares que sustentam

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o utero, ou amollecendo-os em virtude da conti-nuidade da inflamação; 2." alargando a abertura vulvar, distendendo o perineo e a vagina.

Em definitivo, o parto actua mechanicamente so-bre os ligamentos que distende. Estes ligamentos uma vez o parto terminado teem perdido a sua elas-ticidade, no todo ou em parte, e ficam relaxados; podem mesmo, em virtude de prenbezes repetidas, ser despedaçados.

Demais, o parto actua por inflamação dos teci-dos uterinos e peri-uterinos ; ajunta portanto á acção mechanica a acção inflamatória, e é mesmo muitas vezes a causa de novas formações, de tumores intra ou extra-uterinos, que continuam a acção da gesta-ção' e fornecem ao augmente do prolapso uterino um factor importante. A prenhez por si, em vir-tude da congestão que determina e do seu au-gmente de peso, pôde ser sufficiente para produzir o prolapso.

Emquanto ao prolapso produzido no momento do termo da gravidez, não conhece senão uma causa — o trabalho.

Quasi sempre então o collo é rígido ou muito in-suficientemente . dilatado e impede a sabida da creança, de maneira que as contracções abdominaes expulsam ao mesmo tempo o continente e o con-tbeudo. A inextensibilida.de do collogosa, pois, n'esta circumstancia um papel dos mais importantes. Geral-mente este accidente sobrevem bruscaGeral-mente, mas não ao principio do trabalho. Não é senão depois de ter durado um certo tempo que as contracções expulsam a madre. Parece-me que a largura

excès-38

siva da bacia deve facilitar muito esta expulsão em massa do utero a termo.

Do mesmo modo a regressão do tecido cellulo-adiposo contido na região peri-uterina explicar-nos-hia porque as mulheres muito magras são mais expostas a esta affecção. Accrescentando que a au-sência de gordura enfraquece os meios de fixidez e produz um relaxamento dos ligamentos, completo a opinião de Barnes, exposta na pathologia de Fol lin.

As operações obstétricas, a versão e sobretudo o forceps provocam algumas vezes o deslocamento-do utero. As tracções exercidas com este instrumento são poderosas, e sobretudo se o collo não está sufïi-cientemente dilatado póde-se arrastar facilmente o utero ao mesmo tempo que a cabeça da creança.

Foi Scansoni que por numerosos trabalhos de-monstrou a influencia da parturição laboriosa e re-petida sobre o desenvolvimento do prolapso uterino. Este auctor refere 114 observações de prolapso pro-duzido em mulheres, entre as quaes só 15 eram nul-liperas.

O parto acabado a parturição pode ainda provo-car a producção do prolapso. Podemos considerar este prolapso do utero não gravido como a causa geral do prolapso do utero gravido. E' preciso in-criminar principalmente as rupturas do perineo e as imprudências praticadas após o parto.

A ruptura do perineo é um accidente que tem pouca ou mesmo nenhuma acção sobre a producção do prolapso, tal é a opinião de Hart e Barbour. Po-rém outros auctorcs e principalmente Pozzi não são

39

da mesma opinião. Pozzi diz que é uma das causas não duvidosas, por diminuir a resistência do pavi-mento pélvico, favorecendo d'esté modo tanto a pro-duceão do prolapso do utero gravido como não gra-vido. O gasto do perineo que se observa nas mu-lheres desde ha muito tempo atacadas de prolapso uterino actua da mesma maneira. Este gasto é al-gumas vezes tal, que não resta senão uma ponte bas-tante fina, separando o recto da parte inferior da vagina.

Devemos approximar d'estes factos a largura muito grande da vulva. N'estas rupturas incluo as rupturas sub-cutaneas do transverso e do elevador do anus e mesmo as parylisias tardias, que appare-ccm depois do traumatismo puerperal sem lesão ap-parente do tegumento. Incluo também a Iaxidão do peritoneo que foi distendido pela ascenção do utero gravido, porque todas contribuem para diminuir a resistência do diaphragma pélvico.

Em fim as imprudências praticadas após o parto são seguidas da penosa enfermidade que estudamos. Comprehende-se facilmente que o utero, cuja invo-lução está longe de ser completa e o peso augmen-tado, tenderá a descer atravez da vagina ainda alar-gada pelo parto, pois que os seus ligamentos esten-didos pela prenhez e privados da sua tonicidade an-tiga não retecm já este órgão assim desviado da sua posição normal. E' em particular uma nova causa de prolapso para as mulheres pobres obriga-das a tomar depressa o seu trabalho ou a tratar dos cuidados de casa.

CAPITULO III

I—Descripção do prolapso durante a gravidez. II—Influencia da gravidez sobre o prolapso. III—Influencia do prolapso sobre a gravidez. IV—Influencia do trabalho sobre o pro-lapso. V—Influencia do prolapso sobre o trabalho.

I — Desoripção do prolapso durante

a gravidez

È' muito dífficil dar uma descripção completa do

prolapso do utero gravido, porque a forma debaixo

da qual

se

apresenta este órgão assim desviado da

sua situação natural é das mais variáveis, e

modi-fica-se d'um instante para o outro, segundo a

posi-ção tomada pela doente, ou em virtude dos esforços

feitos por ella.

Comtudo para simplificarmos o estudo

reconhe-ceremos três graus; no primeiro o collo vem

afleu-rar á vulva, mas sem fazer hernia no exterior ; no

segundo, o collo sae atravez da fenda vulvar ; no

iêrceiro, uma parte maior ou menor do corpo faz

saliência adeante dos grandes lábios e apresenta um

volume variável.

Esta divisão é certamente um pouco schematic»,

42

porque muitas vezes vê-se n'uma mesma mulher a

procidencia augmentai

ou diminuir

momentanea-mente debaixo de influencias as mais diversas e

passar assim d'um grau a outro.

Mas, não me sendo possível entrar em detalhes

sobre estas diversas modificações, tratarei somente

o estado debaixo do qual se apresenta habitualmente

cada forma de prolapso.

Primeiro grau ou abaixamento simples. — O

utero não é visível senão afastando os grandes

lábios, e então observamos mais ou menos acima o

collo, que conserva os seus caracteres normaes.

A-doente accusa dores na região lombar e nas

virilhas e peso na parte inferior do recto. Estes

symptomas, que apresentam uma certa analogia com

os do cystocele e rectocele, são geralmente mais

ac-centuados em seguida a esforços, á posição vertical

prolongada, marchas, etc. Perturbações variadas

na micção e na defecação; ha geralmente dysuria e

constipação.

Estes symptomas são muito variáveis : certas

mulheres, que teem um prolapso apenas perceptível,

experimentam perturbações maisaccentuadasdoque

outras, nas quaes o utero é muito abaixado e enche

toda a cavidade vaginal ou mesmo faz saliência fora

da vagina.

A este respeito diz Pozzi: «Parece que no

pri-meiro caso foi creada uma estática uterina nova e

definitiva, permittindo a tolerância d'uma lesão

con-siderável, ao passo que no segundo esta

compensa-ção não se effectuou».

43

elevado do que deveria estar normalmente e o collo

.

abaixado proporcionalmente ao abaixamento do

fun-do ; comtufun-do o estafun-do da gravidez torna o volume

do órgão mais difficil a apreciar.

Pelo toque vaginal sente-se mais ou menos

ap-proximado da vulva um tumor piriforme, cuja

ex-tremidade é fendida e á volta da qual podemos

pas-sar o dedo e reconhecer a profundidade menor dos

fundos de sacco.

Segundo grau ou sèmî-prolapso.^Qs

sympto-mas são um pouco mais accentuados: assim, pela

palpação sente-se o fundo do utero mais abaixado,

o collo visível fora da vulva e os fundos do sacco

vaginaes menos profundos. Umas vezes, o collo

con-serva os seus caracteres .ordinários, outras

torna-se como que entumecido, pastoso, tomando uma

côr livida, vermelha ou mesmo sanguinolenta. Se

conseguirmos reduzir o tumor, o collo toma pouco a

pouco a sua dimensão ordinária,

A causa d'esta turgescência do collo é a

cons-tricção exercida sobre elle pelo annel vulvar, que é

provada pelo facto da rapidez com que volta ao seu

volume normal logo que tor reduzido.

Terceiro grau, verdadeiro prolapso. —

Estuda-remos primeiramente os symptomas objectivos eem

seguida os subjectivos.

Symptomas objectivos. —O volume do utero

pro-cidente é extremamente variável, podendo ir desde

o tamanho d'um ovo até ao da cabeça d'uni adulto,

ou ainda mais quando o prolapso fòr completo. E'

preciso attribuir estas.differenças á edade da

pre-nhez, á facilidade maior ou menor com que a

41

dre se deixa reduzir, ao tempo porque fica reduzida, e a um numero de circumstnncias individuaes, no detalhe das quaes não é possível entrar.

A forma que apresenta o utero -gravido prola-bado é quasi sempre a de um cone contendo a extre-midade mais volumosa dirigida para baixo. A parte superior mais estreita perde-se entre os grandes lá-bios, que estão algumas vezes muito edemaciados e repellidos para fora, ao passo que os pequenos lá-bios são quasi imperceptíveis.

O prolapso acompanha-se sempre d'uma inver-são mais ou menos notável da vagina e, portanto-, d'uma diminuição proporcional dos fundos desacco.

As paredes vaginaes, arrastadas para o exterior pelo peso do utero, formam em grande parte o re-vestimento do tumor e reconhecem-se pelos sulcos transversaes, que não encontramos ria parte mais inferior. Mas esta estriação desapparecc nos prola-psos antigos e a mucosa vaginal perde uma parte dos seus caracteres e toma uma apparencia cutanea. A inversão da vagina não é geralmente completa, mesmo nos prolapsos muito volumosos, e faz-se so-bretudo á custa da parede anterior. Para sabermos o grau d'esta inversão introduz-se o dedo sobre os lados do collo, medindo a profundidade a que pe-netra.

A côr do utero é variável : é rosa pallida nos pro-lapsos recentes e torna-se cada vez mais escura á proporção que o prolapso é mais antigo. Com esta alteração de côr coincidem quasi sempre ulcera-ções indolentes o com pouca tendência para a cica-trisacão.

45

São mais ou monos extensas,, raramente profun-das, irregulares, apresentando uma superficie ver-melha com pontos brancos.

Juntamente existem depressões resultantes da pressão da massa prolabada sobre a face interna das coxas. Estas depressões e ulcerações, entretidas por contínuos attritos, deixam correr uma serosidade abundante que mancha a roupa e ordinariamente exhala um cheiro fétido, desagradável.

N'um utero muito procidente, o collo as mais das vezes tem perdido a sua forma característica; umas vezes é molle e permeável, outras, duro e muito, espesso, e mui frequentemente-tem desap-parecido por completo. N'este ultimo caso, encon-tramos um orifício de dimensões muito variáveis affectando a forma d'um armei ou d'uma fenda mais ou menos regular, segundo que a mulher teve ou não filhos. Este orifício acha-se collocado na parte inferior do tumor.

Na prenhez normal, o collo é molle e tanto mais, quanto mais perto se achar do termo da gestação; no utero procidente o collo ou o orifício é as mais das vezes inextensivel, duro e algumas vezes de con-sistência cartilaginea. Estas modificações são sem duvida devidas á exposição, ao ar exterior e ao attrito continuo do vestuário muitas vezes manchado de urina sobre o utero. Effectivamente, se conseguirmos reduzir.um utero n'estas circumstancias-e inantel-o reduzido durante a maior parte da prenhez, é raro vêr o collo apresentar esta rigidez e> fazer obstáculo ao parto.

ordinária-48

mente de perturbações na micção devidas ao cysto-cele concomitante.

Para fazei' o diagnostico do cystocele não temos mais do que praticar o cathetrismo tendo de dirigir para baixo c para deanto a ponta da sonda. Esta extremidade do instrumento poderá ser sentida atra-vez a parede anterior do tumor. O cystocele não é a única causa do obstáculo á micção; o prolapso só, pela compressão que exerce sobre o canal da ure-thra, basta para prejudicar muito esta funeção.

Mais paras vezes o prolapso é acompanhado de rcctocele. Para fazer o diagnostico basta introduzir o dedo no recto o vêr se ha ou não uma cavidade anterior, existindo faz-se acompanhar de constipa-ção e de tenesmo.

Resta 1'allar do abaixamento do fundo do utero que se reconhece pela palpação abdominal, que nos indicará se o tumor é uma porção d'um utero volu-moso ou, ao contrario, a quasi totalidade d'um utero ainda no principio da gestação. E' preciso, pois, pra-tical-a com cuidado e combinal-a com o toque va-ginal, se o grau do prolapso o permittir.

Symptomas subjectivos.—A dòr nos casos em que

o prolapso foi produzido subitamente é intensa; no caso contrario muito variável tendo a sua sede, não no tumor, mas sim na pequena bacia, ao nivel da vulva, e irradiando para as virilhas e para os lom-bos, exagerando-se pela posição de pé. As dores nos rins, que faltam raramente na prenhez ordinária, são aqui mais violentas, porque a mulher, achando-se mais pendida para deante, contrahe mais fortemente

47

os músculos sacro-Iombares para conservar o equi-líbrio»

As diffieúldades na micção podem sor de tal or-dem, que a mulher tenha de levantar o tumor com a mão para a micção ser possível, «ella urina com a mão», como diz Auvard no seu tratado de

Gyne-. cologia.

Mas algumas vezes será preciso recorrer ao ca-thetrismo, que deve ser feito, com uma sonda d'ho-mern, e flexível (a sonda rígida só será empregada na exploração). As necessidades de urinar são fre-quentes, e a micção acompanha-sé de tenesmo.

Algumas vezes ha incontinência.

II — Influencia da gravidez sobre o prolapso

A influencia da prenhez sobre o prolapso pode ser das mais variadas : pode haver reproducção, au-gmento, reducção, ou não ser influenciado.

A reproducção do prolapso dá-se ordinariamente durante os três ou quatro primeiros mezes, tendo por causa, quer um esforço, quer o peso do utero ou outra qualquer causa já enumerada no primeiro capitulo. Isto comprehcnde-se facilmente atten-dendo ao pequeno volume que o utero tem durante os primeiros mezes c por estar ainda na pequena bacia, mas os casos em que se produz o prolapso

48

quando o utero já tiver deixado esta e apresente um volume considerável como no termo de prenhez não são de fácil explicação. Assim, vejo incriminar o es-forço n'uni caso referido por Moreau no seu tratado de partos,(l) o n'uma observação de Bar e Doleris,

publicada no jornal Nouvelles archivas

d'Obstelri-que et de Gynécologie, anno de 1890, lè-se d'Obstelri-que n'uma

mulher que teve 14 prenhezes, durante anona, de-cima, umdede-cima, duodécima e decima terceira, o seu prolapso se reduzia completamente logo que era prenhe e se reproduzia bruscamente ao sétimo mez, em seguida a um esforço ou sem causa apparente, com uma notável periodicidade.

Mais frequentemente a acção da prenhez traduz-se, por um augmento do prolapso, tendo por causa o peso maior do órgão e o crescimento do seu volume pelo progresso da gestação. No entanto não deve-mos crer que a gravidez tenha sempre sobre a mar-cha do prolapso tão nefasta influencia.

Muitas vezes o utero sobe na bacia e mantem-se em virtude das dimensões que adquiriu e que vão augmentando, outras vezes não sobe por si só, mas, uma vez reduzido, mantem-sc em virtude do au-gmento do volume.

Assim, Scansoni na sua arte de partos diz que o prolapso uterino existente antes da concepção é

(O Não tendo a mulher sido encommodada durante a ges-tação posto que em antes houvesse um relaxamento do utero, para no momento do parto quando a mulher se entregava a grandes esforços apparecer um «tumor prodigioso do tamanho d'um balão que continha a creançarç.

49

curado pela prenhez durante o tempo da gestação, que o utero se eleva pouco a pouco acima da bacia e occupa a sua posição normal sem causar a menor dòr, que em geral a gravidez "chega ao seu termo normal, porque o utero passa o estreito superior e arrasta com elle o segmento inferior, e, portanto, toma a sua posição normal. Esta subida será tanto mais fácil quanto o prolapso fôr menos accentuado, ou, admittindo os três graus, será fácil no segundo e muito mais no primeiro. No terceiro grau não encontrei observação alguma em que se reduzisse espontaneamente.

Aqui efectivamente a marcha da gravidez não faz senão diflicultar a reducção, não se pôde operar como nos dois primeiros casos, porque é ao augmente do volume do utero e ás exíguas dimensões da pe-quena bacia que se deve a subida.

Algumas vezes o prolapso não é sensivelmente influenciado pela prenhez, pelo menos, durante os primeiros mezes; apesar do augmente) do seu volu-me, o utero entra e sae com a mesma facilidade. Outras vezes a gravidez corre no utero situado fora do corpo, como se estivesse no lugar natural.

Tal é a observação de Chopart, a que já me re-feri, e que vem no tratado de partos de Moreau.

«Trata-se d'uma rapariga de 14 annos, que, que-rendo lançar um feixe d'herva a cima d'uni muro, experimentou um prolapso do utero. Casou-se mais tarde e gravidou pelo coito no orifício da madre. O utero desenvolveu-se parte tora, parte dentro, du-rante nove mezes».

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o utero subir unj pouco e a retroflexão ou retrover-são manifestarem-se. O utero cae para traz na con-cavidade do sacro, onde se encrava o, se não fôr reduzido ou se não se reduzir espontaneamente, pode causar a morte do feto e até a da mãe.

III — Influencia do prolapso sobre a gravidez

O prolapso do utero não gravido é muitas vezes um obstáculo á prenhez.

.lá vimos no caso de Chopart que a fecundação se tinha dado pelo coito no orifício do collo. Mas, não havendo esta dilatação, a fecundação é impossí-vel e a mulher, portanto, está condemnada á esteri-lidade,— isto nos casos em que o collo não entra na vagina, porque, n'aquelles em que se reduza fa-cilmente e sem que o collo seja muito desviado da sua posição normal, a fecundidade pode não ser al-terada.

Dada a fecundação parece que no maior numero dos casos cila marcha normalmente, n'uni menor numero não chega a termo.

Não é indifférente que o utero gravido tenha ou não sido reduzido no decorrer da prenhez. Isto por que a não reducção do utero faz com que se produ-, zam sobre elle modificações que podem tornar o parto difficil e comprometter a vida da creança.

51

O aborto parece dar-sc com jnais frequência perto do sexto mez e menos á medida que a gra-videz chega a termo.

QuasKsempre o aborto produz-sc sem causa no-tável: umas vezes, é uma queda, outras, um tra-balho penoso, e outras, as tentativas do redueção muito prolongadas.

A influencia do prolapso sobre a gravidez não é tão má como seriamos tentados a crer, e mesmo, não parece, que fora dos soffrimentos locaes produ-zidos directamente pela procidencia do utero gra-vido, e que são de causa, até certo ponto, mechanics), as mulheres alfectadas do prolapso tenham uma gravidez mais difticil.

O prolapso do utero não impede a mulher de perceber os movimentos do feto. somente não os sente tão bem. Estes movimentos parecem com effeito ser monos activos n'uni utero medianamente prolabado, porque o feto, estando em parte na fileira pélvica, não é tão movei como quando se desenvolve n'uni utero normalmente situado.

Emfim, o prolapso não é um obstáculo á prenhez gcmellar, que pôde, como a gravidez simples, chegar ao seu termo.

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IV — Influencia do trabalho sobre o prolapso

Já mostrei que o prolapso se produzia algumas vezes espontaneamente debaixo da influencia do tra-balho o esforcei-me por provar a influencia que este tinha sobre aquello.

As mais das vezes as contracções uterinas fazem com que se reproduza um prolapso já antigo, mas reduzido desde um certo tempo o que, apesar do au-gmente do volume do utero, se reproduz algumas vezes com extrema facilidade. —Muito mais fre-quentemente, c é o mais racional, o trabalho não faz mais dp que augmentai' o prolapso já existente.

Este augmente do prolapso pôde fazer-se como no caso já mencionado de Portal', isto é, o utero ser bruscamente projectado fora da vagina no mo-mento d'uma dòr forte, ou a descida fazer-se lenta-mente debaixo da influencia das contracções abdo-minaes.

Estas contracções fazem algumas vezes com que o utero desça para subir depois da dôr. Produz-se aqui o que se dá no parto na apresentação de vér-tice, só com a differença de que n'esta é só a cabeça que apparece e desapparece, ao passo que no prola-pso c o órgão inteiro que executa taes movimentos.

Poderá o trabalho produzir a reducção ou pelo menos a diminuição do prolapso?

Sc existe algum d'estes casos, não será muito fá-cil dar d'elles uma explicação.

53

V — Influencia do prolapso sobre o trabalho

Na maior parto dos casos o utero só bastaria para se desembaraçar do producto da concepção.

Harvey cita a observação d'uma mulher, na qual a madre era pendente, o que não impediu o parto de fazer-so sem ser preciso intervir, mas morreu de-vido ao puerperio.

0 utero é obrigado a esforços prolongados e in-tensos, por ser o trabalho na maior parte dos casos extremamente longo e por lhe faltar em gran.de parte, e tanto menos quanto maior fòr o prolapso, o concurso das contracções abdominaes.

Uma outra causa da longa duração do trabalho c mais importante é a não dilatação do coito. Já vimos, estudando o aspecto exterior do utero pro-labado, que em virtude da exposição e dos attritos o Quilo era muitas vezes duro e que esta dureza che-gava a ponto de ser cartilaginea. N'este caso o parto não pôde dar-se senão á custa (fuma ruptura do coito-ou d'intervençao cirúrgica. O collo faz um obstáculo invencível ao parto e torna-o a causa ver-dadeira da longa duração do trabalho. Assim, Portal e Fabricius conduziram-se da mesma maneira pro-duzindo a dilatação do collo para que o parto se po-desse executar.

Nas observações de DucUemin e Pietsch, a ex-pulsão não teve togar senão á custa de rupturas, que

r.i

se produziram no collo depois d'uni trabalho de al-guns dias.

Algumas vezes o collo é normal ou quasi, prin-cipalmente quando o prolapso é produzido ás pri-meiras contracções o a sua dilatação se faz nas con-dições ordinárias.

Outra causa da longa duração do trabalho é, por assim dizer, a não formação da bolsa das aguas.

Sabemos que no parto normal a bolsa das aguas se forma á custa da demora da cabeça no estreito superior, que permRte ao liquido amniótico juntar-se abaixo d'ella e a cada contracção ir dilatando pouco e pouco o collo tomando a forma d'esté.

Nos casos de procidencia notável a cabeça appli-ca-se estreitamente sobre o utero e a bolsa das aguas não existe senão no estado virtual entre a cabeça e o segmento inferior do utero.

Pelo exposto a bolsa das aguas não contribue tanto como nos casos normaes para a dilatação do collo.

CAPITULO IV

Diagnostico. Prognostico. Tratamento.

I — Diagnostico

Comprehende o exame dos pontos seguintes:

A massa que faz hernia á vulva é o utero

prola-bado ?

Está gravido, e em que período ?

E' com a queda da vagina, o cystocele, o

recto-cele, os kystos dos grandes lábios, os polypos, a

in-versão uterina, o alongamento hypertrophico do

collo, que poderemos sobretudo confundir o

pro-lapso.

a) A vagina prolabada será reconhecível, pela

sua forma regularmente cylindrica, pelo seu volume

egual na parte superior e inferior, pelas suas

pre-gas transversaes, pelo seu orifício, no qual o dedo

pôde fácil e profundamente penetrar, e emfim pelo

facto de ser possível sentir o collo repellindo a massa

anormalmente distendida.

b) O cystocele existe mui raramente em grau

56

das relações anatómicas da bexiga o do utero. Já n'outra parte indiquei que era por meio d'uma son­ da rígida que se media o grau do cystoeele.

c) O rectocelc é uma complicação muito rara do

prolapso uterino. E' o toque rectal que permittirá reeorihecêj­o.

d) Os kystos dos grandes lábios e da vagina po­

dem dar por ura momento a illusão d'uni prolapso, mas um exame mais attento mostrará a sua conti­ nuidade com os tecidos vulvares, c, se o tumor não é muito considerável, poderemos afastal­os o intro­ duzir o dedo na vagina e talvez attingir o collo.

. e) O prolapso já foi confundido com um polypo do utero. Á forma regularmente cylindrica do tu­ mor; a presença d'um orifício na sua extremidade, a ausência de collo no fundo da vagina, a falta de hemorrliagia, devem impedir uma tal confusão.

■ f) O diagnostico, com a inversão completa'acom­ panhada da sabida do utero para o exterior, será mais difíicil. N'este caso, com effeito, encontramo­nos em presença d'um tumor vermelho com a parte in­ ferior mais volumosa e ligada á vulva por um pedí­ culo estreito. Ao mesmo tempo a palpação abdomi­ nal indica que o órgão não occupa o seu logar nor­ mal ; é, pois, o utero qye temos debaixo dos olhos, mas o utero voltado, como o demonstra o seu as­ pecto tumentoso, que é o da mucosa uterina, e/con­ servação dos fundos de sacco no fundo dos quaes po­ demos algumas vezes sentir atravez da parede vagi­ nal o bordalete formado pela extremidade dos lábios do focinho de tença e sobretudo a ausência do collo na sua parte declive. Emlim, as circumstancias

57

nas quaes o accidenté se produziu^geralmente de-pois d'uma dequitadura difficil, oil nos dias que seguiram o parto, são um signal conimémorativo importante.

g) No alongamento hypertrophiée- do Collo a

pal-pação demonstra a existência do utero no seu logar ordinário, o toque permitte constatar que os fundos de sacco vaginacsjeem a"sua profundidade normal. Algumas vezes o deslocamento do utero coexiste com o alongamento anor'mal do collo ; n'este caso, temos de medir com cuidado o collo e examinar se o utero attinge em cima o seu limite normal.

O prolapso não impede geralmente de fazer o diagnostico da prenhez, logo qiie esta seja sufficiente-mente avançada. Se elle é pouco considerável, a pal-pação abdominal permitte, como nos Casos normaes, reconhecer o augmente» dt> volume do órgão e tam-bém sentir algumas partes fetaes.

A auscultação dá os ensinamentos habituaes. Logo que uma parte notável do utero esteja fora da fenda vulvar, podemos algumas vezes perceber atra-vez das suas paredes a cabeça, que elle encerra fre-quentemente. O toque, podendo ser praticado, dá preciosas indicações, porque, mais facilmente do que no utero normalmente situado, d dedo indica a apresentação.

Mas, logo que a gravidez esteja no seu começo, é muito difficil reconhecel-a. Com effeito, nas mulhe-res já ha muito tempo atacadas de prolapso uterino, acontece muitas vezes que os menstruos não são tão regulares e o signal tirado da ausência das regras perde então o seu valor.

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Demais, a madre pròlabada não grávida soffre

algumas vezes um augmente- de volume, que pôde

induzir-nos em erro. Em vista do exposto, é

neces-sário, ainda mais do que nos casos ordinários,

espe-rar a apparição dos signaes de certeza para affirmar

a gravidez.

A existência da gravidez sendo reconhecida, resta

determinar a edade. Se estamos em presença d'uma

mulher mal regrada, e os casos como já dissemos

não são raros, falta-nos uma indicação preciosa. O

desenvolvimento do utero é diíficil d'apreciar,

por-que as relações do seu fundo com os pontos de

re-ferencia ordinários, o pubis e umbigo, são

absoluta-mente mudados. Emquanto ao collo, cuja molleza

e permeabilidade fornecem algumas vezes tão

precio-sas indicações, já vimos que, em virtude da exposição

ás influencias exteriores, se modificava na sua forma,

tornando-se umas vezes duro, outras volumoso c

turgescente.

Portanto será só depois do apparecimento dos

ruídos do coração fetal, dos primeiros movimentos

do feto e do sopro uterino, que poderemos

estabe-lecer a epocha probavel do termo da prenhez.

&9

III — Prognostico

Pelo estudo que acabamos de fazer, vê-se que

o prognostico do prolapso do utero gravido está longe

de ter na maior parte dos casos a gravidade que

parece comportar á primeira vista.

Varia com a posição social da mulher e com os

cuidados que tomar durante a prenhez, com o modo

de producção do prolapso, o seu grau, e a facilidade

maior ou menor da reducção, e com a assistência que

fôr dada á doente no momento do trabalho.

a) A posição social da mulher tem, como já

disse, uma grande importância. E' evidente que

uma mulher, que tem meios o pode guardar o

repouso mais absoluto, manterá assim o seu utero

reduzido, ou pelo menos evitará o augmente da

pro-cidencia e as modificações perniciosas que a

situa-ção de pé e os attritos repetidos dos vestuários não

deixariam de imprimir aos tecidos. A mulher

po-bre, ao contrario, obrigada a ganhar a vida, ou pelo

menos a tratar dos cuidados de casa, verá o seu

es-tado aggravar-se de dia para dia. A hospitalisação,

diminue, é verdade, os casos, porém umas vezes não

é possível, e outras as doentes recusam-se a

accei-tal-a.

b) E' quasi indifférente para o prognostico que o

prolapso exista antes da gravidez ou se produza

(10

mente ao principio d'ella ; mas, quando a prociden-tia apparece n'uma epoclia mais avançada da ges-tação, principalmente a termo, suppõe um verda-deiro traumatismo com lesões internas, de que a morte pode ser a consequência.

Emquanto ao volume maison menos considerá-vel do prolapso e á impossibilidade algumas vezes completa da sua rcducção, não são obstáculos abso-lutos á evolução normal da gravidez, que pode ape-sar d'isto chegar a termo.

Mas é certo que quanto mais os casos se appro-ximarem das condições normaes da gestação, tanto mais numerosas serão as sabidas favoráveis.

c) A assistência que será dada á doente no

mo-mento do parto é muito importante para a mãe e mais ainda para o filho.

Do que já sabemos do augmente frequente do prolapso no momento do trabalho, do obstáculo que a rigidez do collo oppõe muitas vezes ao parto, comprehende-se'facilmente que o recurso medico será para a mulher d'uma grande utilidade. Em-quanto ao filho, uma intervenção prompta, que o impedirá de soffrer durante um tempo muitas ve-zes longo as contracções uterinas, assegurará a sua conservação.

Cl

III

—

Tratamento

Durante a gravidez. — Durante » trabalho. —"Depois do parto.

§ 1." — Tratamento durante a gravidez

A mulher grávida deverá evitar com cuidado todo o esforço, todo o trabalho penoso, que sobre-tudo durante os primeiros mezes poderia produzir um prolapso uterino.

Nos casos de bacia ampla, de ruptura antiga do perineo, de vulva excepcionalmente.larga, estes cui-dados prophylaticos serão particularmente indi-cados.

Se o prolapso existia antes da,prenhez ou se se produziu ao principio d'esta, deve-se favorecer a re-posição do utero, que vemos muitas vezes fazer-se por si mesmo durante os primeiros mezes.

Podemos obter este resultado imitando a con-dueta do professor Tarnier, que faz guardar o re-pouso á doente, n'uni leito, cuja extremidade cor-respondente aos pés é levantada.

Se a reducção se não faz expontaneamente, é pre-ciso intervir; a bexiga e o recto tendo sido prece-dentemente esvasiados, colloca-se a mulher na po-sição obstétrica e dois ajudantes man teem as pernas afastadas.

62

dodos e dirigindo o collo para a palma da mão comprimimos ligeiramente, depois com uma pres-são cada vez mais enérgica impellimol-o para a vulva, um pouco para traz, e em seguida para o

pro-montório.

Se o utero prolabado é volumoso ou edematisado, é com as duas mãos que é preciso pegar-lhe. Com-primil-o-hemos com a palma das mãos para o re-duzir, e ao mesmo tempo que o impellimos, afasta-remos os grandes lábios com a extremidade dos de-dos, insinuados entre o tumor c a parede vaginal.

Poderemos também collocar a mulher no decú-bito genu-pectoral, obtendo-se assim uma diminui-ção da pressão abdominal ao mesmo tempo que pro-vocamos uma pressão pela entrada do ar na vagina.

Quando a prenhez é pouco avançada, consegue-se as mais, das vezes reduzir o. utero; a propria doente o reduz ás vezes.

Se o órgão se tornou mais volumoso e não pode ser collocado no seu logar, devemos prolongar as tentativas? Devemos renovar algumas vezes o pri-meiro ensaio infruetuoso, mas, como este modo de tratamento deve ser antes de tudo um methodo de doçura, se percebermos que provocamos as con-tracções uterinas, é preciso desistir, com o medo de produzir o aborto ou o parto prematuro.

Com esta*-; precauções a reducção poderá e deverá ser tentada em todas as epochas da prenhez.

As ulcerações, que encontramos muitas vezes, quer ao nivel do collo, quer na parte superior da madre, não são uma contra-indicação ; ao contrario, estas ulcerações, que são o facto da exposição do

63

utero ao ar exterior, da irritação produzida pela urina e dos contactos a que está anormalmente sujeito, curam-se muitas vezes sem tratamento, desde que elle é subtrahido a estas influencias.

Reduzido o prolapso, falta manter o utero na sua posição normal.

Temos, em primeiro logar, o decúbito dorsal, que deve ser prescrito, pelo menos, até ao momento em que a madre sufficientemente desenvolvida se mantenha pelo seu próprio volume acima do estreito superior; em seguida, os pessarios, posto que alguns auctores digam que elles provocam secreções patho-logicas e teem uma acção excitante sobre a fibra muscular, provocando o parto prematuro.

Parece-me que não provocam taes secreções, e, se as provocam, é porque as mulheres não teem os cuidados de limpeza convenientes, consistindo em injecções vaginacs frequentes e na limpeza do pessario, que .se deve retirar de tempos a tempos para este eífeito.

Emquanto ao receio de provocar o parto prema-turo, também me não parece bem fundado, atten-dendo a que a excitabilidade d'um utero ha muito tempo prolabado é quasi completamente embotada e que o attrito, apezar de contínuo, entre o utero e a parte superior das coxas, não tem impedido em mui-tos casos a prenhez de marchar normalmente.

Além d'isso, sendo as mulheres prenhes, ataca-das de prolapso, as que pertencem á classe labo-riosa e não podem certamente permanecer no leito, depois da reposição do órgão, semanas ou mezes, julgo dever fallar cm favor dos pessarios nos casos

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de prolapso do utero grávido. Devemos portanto empregal-os sempre, salvo nos casos em que tenha-mos a tratar um prolapso que se produziu subita-mente durante a prenhez; sem se ter nunca apre-sentado. N'este caso contentar-nos-hemos só com a reposição do utero.

| 2.° — Tratamento durante o trabalho

Logo que o prolapso chega ao. tempo do parto, pretendem uns que toda a redacção c inutil e mesmo perigosa ; outros, que se deve tentai' a redacção, que tem as mais das vezes dado bom successo, quer no principio, quer mesma no decorrer do parto.

A redacção parece não ser inutil, pois que a re-posição do órgão facilita o parto permittindo aos músculos das paredes abdominaes juntarem a sua acção expulsiva á do utero.

E' evidente, çomt.udo, qne n'este momento a re-ducção do órgão é particularmente difiicil e muitas vezes impossível, pois que é preciso, lactar contra o esforço dos músculos abdominaes e pelvi-uterinos, e convém não prolongar- muito as tentativas de re-posição e mesmo não tentar repor o utero, senão quando o prolapso for de producção muito recente, ou que tenha reapparec-idp ou augmenfcido ha pouco tempo.

Tem-sc tentado as applicaçõcs quentes, sobre o utero para facilitar a redueção, mas este meio

pa-65

rece não ter dado as mais das vezes nenhum

re-sultado.

Antes de ensaiar a reducção, é preciso

esva-siar a bexiga e o recto, precaução que deve também

ser tomada desde o principio do trabalho, em vista

do próprio parto.

Quer o utero tenha ou não sido reduzido, é

pre-ciso, durante toda a duração do trabalho e

princi-palmente no momento do parto, evitar que o

prola-pso se reproduza ou augmente debaixo da

influen-cia das contracções.

Para conseguir este resultado é necessário: 1."

impedir a mulher de contrahir-se ; 2.° submettel-a

á acção chloroformica ; 3.° sustentar o utero.

1.°—A recommendação a uma parturiente, que

não faça esforços é as mais das vezes illusoria,

por-que ella involuntariamente emprega todos os meios

para apressar o parto, e por isso devemos recorrer

ao chloroforrnio.

2.°—-As inhalações de chloroforrnio prestarão um

verdadeiro serviço, impedindo as contracções dos

músculos abdominaes e pelvi-uterinos. E' preciso

manter a mulher debaixo da sua influencia,

dando-lhe pequenas doses, sem nunca chegar até á perda

completa do conhecimento.

3.°—Se o utero não foi reduzido, é preciso

sus-tentar o órgão e repellil-o durante as contracções.

Um ajudante collocar-se-ha a um dos lados,

me-lhor á direita da mulher, e, com as mãos

appli-cadas, manterão tumor, precedentemente envolvido

n'uma compressa húmida.

66

bem quo geralmente levando mais tempo do que nos casos ordinários, o papel do medico é muito simples: reduz-se a vigiar o trabalho, empregando as precauções, que acabamos de indicar, e ajudando a sahida da creança.

Mas no maior numero de casos, a não dilatação do collo vem causar ao parto um serio obstáculo e necessita algumas vezes uma verdadeira inter-venção.

Já vimos que no utero prolabado o collo é mui-tas vezes rigido ; é este estado particular do orifício uterino, que é preciso combater.

Os banhos prolongados e algumas vezes renova-dos produzem bons resultarenova-dos principalmente se a textura do collo não esti muito modificada.

Para provocar a dilatação do collo, quando este for bastante rigido para poder soffrer a acção dos dilatadores e bastante largo para permittir a sua in-troducção podem servir os balões de Tarnicr, Bar-nes, ou Champetier.

Poderemos também tentar o alargamento com os dedos. E' preciso que o orifício do collo não te-nha uma grande dureza e seja ao menos sufficiente para admittir a extremidade do index.

N'um caso, em que esta condição não era reali-sada, Portal introduziu na estreita fenda um estylete de prata e pôde assim dilatar bastante a abertura para fazer em seguida penetrar os dedos. Estes de-verão ser unctados com um corpo gordo e deve-se proceder com doçura.

O alargamento assim obtido é algumas vezes bas-tante grande para permittir a expulsão natural do

07

filho ; outras vezes é suficiente para se poder

intro-duzir as colheres do forceps.

Taes são os meios que devemos primeiramente

pôr em pratica para favorecer a dilatação do collo,

quando as contracções uterinas permanecem sem

effeito. Mas muitas vezes estes diversos processos

são infructuosos, ou insufficientes, ou actuam mui

lentamente.

E' preciso, com effeito, não somente que a

crean-ca saia do ventre materno, mas que saia viva, e para

isso, é necessário que o trabalho não seja prolongado

por muito tempo, porque, sendo-o, é muitas vezes

para o feto uma causa de morte. O estado do feto é

pois um novo e importante factor, que deverá entrar

em linha de conta e dictar ao medico a sua

condu-cta. Se as pulsações fetaes, frequentemente

inves-tigadas, são regulares, e a rigidez do collo parece

ce-der aos meios que acabamos de examinar, poce-dere-

podere-mos prolongar as tentativas de dilatação. Mas, se

ao contrario as pulsações diminuem notavelmente

de frequência, se corre pelo orifício uterino, torada

apresentação pélvica, o liquido amniótico corado pelo

meconio, se, emfim, nenhum dos processos

indica-dos mais acima dá resultado satisfatório, ha logar

para intervir immediatamente.

O parteiro deverá então pensar : 1.° nas incisões

sobre o collo; 2.° no forceps; 3.° na versão ; 4.° na

craniotomia.

l.°—As incisões são indicadas logo que o collo

é absolutamente indilatavel, logo que a dilatação,

depois de ter começado a fazer-se e ter attingido

uma certa dimensão, se suspende e não progride

68

mais, ou o estado do feto não permitte que se faça com lentidão.

2."—As mais das vezes as incisões não são suffi-cientes para permittir ao parto o terminar rapida-mente, c o medico deve extrahir o feto com o for-ceps.

Esta intervenção aeba-se indicada todas as vezes que, depois d'uma dilatação natural ou artificial no-tável, a vida do feto é ameaçada pela longa duração do trabalho, ou ha inércia uterina.

A applicação do forceps nos casos de descida da madre é geralmente muito simples, porque, graças á procidencia do utero, opera-se por assim dizer á vista.

As duas colheres, precedentemente, engordura-das na face externa, serão applicaengordura-das sobre a cabe-ça, mas a tracção exige precauções particulares para não augmentai' o prolapso. E' então que os ajudan-tes segurarão a madre emquanto o medico fará as tracções com vagar e sem abalos. O meio que me parece preferível é o tie Doleris ; um ajudante, de joelhos sobre o leito da doente e escarranchado so-bre o corpo d'esta, tendo a cara voltada para o ope-rador, segurará com as mãos o utero o poderá fazer tracções em sentido contrario ás do operador.

O processo de cobrir o utero com um pan no com uma abertura e de os ajudantes fazerem tracções pe-las pontas não me parece bom, porque impede o operador de vêr se faz descer a madre ao mesmo tempo que a cabeça.

3.°—Logo que a apresentação é de espádua, c pre-ciso fazer a versão podalica. O orifício tendo sido

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precedentemente dilatado, proceder-se-ha a esta ope-ração segundo as regras ordinárias.

4.°—Em certos casos, emfim, a morte certa do fi-lho, o excesso de volume da cabeça, a tetanisaçào do utero, ou a hypertrophia considerável do collo po-dem necessitar a embryotomia. Esta operação nunca deve ser praticada, senão quando houver indicações

nítidas e precisas, porque os outros meios são mais

simples, logo que sejam possíveis.

§ 3.° —Tratamento depois do parto

A delivração nos casos de prolapso uterino não se faz tão facilmente como nos casos normaes. Mas, mesmo que se faça muitas vezes d'uma maneira nor-mal, demanda grandes precauções. Deveremos espe-rar que a placenta o as membranas sejam destaca-das, porque, fazendo tracções antes, sobre o cordão, o utero poderia ser ainda abaixado ou invertido.

Se o prolapso é pouco considerável e uma boa parte do utero c accessivel acima da symphyse, poderemos empregar utilmente a expressão sobre o fundo do órgão. Mas, quando a procidencia uterina fòr considerável ou ainda nos casos de liemorrhagia oifde descolamento muito lento das membranas, não deveremos hesitar cm introduzir a mão na cavidade uterina e proceder com precaução ao destacamento da placenta.

A posição anormal do utero torna então fácil esta delivração artificial, aconselhada è praticada por

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tos auctores. Este metliodo, empregado outr'ora com successo, deve hoje ser empregado sem receio, visto dispormos de meios antisepticos, que tornam taes operações innocentes e de ser necessário praticar ra-pidamente a dequitadura, afim de poder proceder á reducção do órgão.

Tal tem sido a conducta geralmente seguida pe-los auctores, que quasi nunca teem experimentado n'este momento difficuldades sérias para repor o utero. Alguns, depois de terem feito a delivração ar-tificial, introduzem de novo a mão na cavidade ute-rina e repellem com o punho fechado o fundo do utero ; outros, fazem enti'ar com os dedos' o utero tornado globuloso.

Esta ultima pratica, que expõe menos á perfura-ção, parece-me preferível.

As incisões e as rupturas do collo não são uma contra-indicação á reducção; porque, sendo exten-sas, assupfcuraremose reduziremos depois. Comtudo, se o collo está muito lesado e ha para a reposição serias difficuldades, é melhor não prolongar as ten-tativas c esperar para reduzir que as feridas da ma-dre estejam curadas. Porque a pressão, que exerce-mos sobre o órgão -nos ensaios repetidos da reduc-ção, não contribue certamente para accelerar a cura das rupturas do collo do utero.

O prolapso, uma vez reduzido, é preciso recom-mendar á mulher a decúbito dorsal e que se abste-nha de todo o esforço. Ao mesmo tempo será con-veniente fazer algumas vezes por dia injecções com líquidos antisepticos.

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collocar um pessario, mas, querendo sustentar o

utero com um tampão de gaze ou algodão, é

pre-ciso esperar que todo o corrimento vaginal tenha

desapparecido.

Emfim, prolongaremos quanto possível a

perma-nência da mulher no leito, lembrando-nos que uma

puerperalidade bem dirigida e os cuidados durante

o período de regressão podem conduzir á cura do

prolapso uterino.

PROPOSIÇÕES

A n a t o m i a . —O primeiro ponto epiphysario cTurn osso

comprido mono-epiphysario apparece sobre a extremidade mais movei.

P l i y w i o l o g i a . — A absorpção fazse cm maior grau

no jejunum do que no ileon.

l l n t e r i a m e d i c a . — Dos saes de cocaina prefiro o

phenato.

P a t h o l o g i a s e r a i . — A hereditariedade

desempe-nha um papel importante na etiologia do prolapso uterino.

P a t l i o l o g i a i n t e r n a . — Na pleurisia com derrame

a dyspnêa não é guia seguro para a thoracentese.

P a t h o l o g i a e x t e r n a . — O s apertos consecutivos á

blennorrhagia não dependem do tratamento.

A n a t o m i a nathologica.—Clinicamente só admitto

duas classes de tumores — operáveis e inoperaveis.

M e d i c i n a o p e r a t ó r i a . — No tratamento do

hydro-cele prefiro a excisâo da vaginal?

Parto*.—O prolapso uterino favorece as apresentações

de vértice.

M e d i c i n a l e g a l . — E impossível affirmai- cjue uma

mancha seja formada por sangue humano.

APPROVADA.

O 1'liESIDKNTK,

(Duveita <y/Coníeno. _{' PODE IMPRIMIR-SE.}

O DIUKCTOR,