Adesivos dentários: resistência adesiva aos tecidos dentários - artigo de revisão bibliográfica

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Adesivos Dentários: Resistência Adesiva

aos Tecidos Dentários – Artigo de

Revisão Bibliográfica

Ana Mafalda Moreira Pedroso

Orientador

Prof. Doutor João Cardoso Ferreira

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Ana Mafalda Moreira Pedroso

2 Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Adesivos Dentários: Resistência Adesiva

aos Tecidos Dentários

Ana Mafalda Moreira Pedroso

Orientador

Prof. Doutor João Cardoso Ferreira

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-392 Porto-Portugal

E-mail:

amafaldapedroso@gmail.com

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3 AGRADECIMENTOS

Certamente não irei conseguir agradecer, como deveria, a todas as pessoas que ao longo desta minha passagem pela FMDUP me ajudaram, direta ou indiretamente, na concretização desta etapa da minha vida.

Sendo assim, deixo apenas algumas palavras, poucas, mas com sentido de profunda gratidão.

Ao Prof. Doutor João Cardoso Ferreira, expresso o meu profundo agradecimento pela orientação, auxílio e total disponibilidade que sempre revelou para comigo. A sua ajuda foi determinante na elaboração desta monografia. Um sincero obrigada!

À D. Filomena, pela amabilidade, amizade, boa disposição e simpatia com que sempre me recebeu.

Às minhas companheiras de casa e amigas Sandra, Ana, Rita, Sandra Freitas, Vânia, Rita Zão e Joana, pelos estímulos nas alturas de desânimo. Agradeço-lhes pela companhia nas longas noites de trabalho, pelo carinho, amizade, apoio, companheirismo e preocupação. Muito obrigada!

À minha família, em especial aos meus pais e à minha irmã, a quem devo tudo, um enorme obrigada pelo apoio e amor incondicional, por acreditarem em mim e naquilo que faço.

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4 ÍNDICE

ABSTRACT ... 7 INTRODUÇÃO ... 9 Esmalte ... 9 Dentina ... 9 Smear layer ... 10 Adesão ... 10

Sistemas Adesivos e sua Classificação ... 11

Objetivo ... 12

MATERIAIS E MÉTODOS ... 13

DESENVOLVIMENTO ... 14

Condicionamento Ácido ... 14

Evolução dos Sistemas Adesivos ... 16

Adesão ao Esmalte e à Dentina ... 17

Testes de Adesão ... 20

CONCLUSÃO ... 24

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 25

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5 RESUMO

Introdução

Os tecidos dentários sobre os quais se efetua a adesão das restaurações com resinas compostas são o esmalte e a dentina. A adesão aos tecidos dentários compreende, para além de outros fatores, a existência de um adesivo e de forças de adesão. Para avaliar as forças de adesão, têm sido utilizados vários testes de força de resistência adesiva, especificamente a resistência adesiva ao cisalhamento (SBS) e à tração (TBS), teste de resistência à microtração (µTBS) e ao microcisalhamento (µSBS).

Objetivos

O objetivo desta revisão bibliográfica consiste em perceber quais as características e fatores que influenciam as forças de resistência adesiva no esmalte e na dentina.

Materiais e métodos

A pesquisa da literatura científica foi realizada na base de dados eletrónica PUBMED procurando incluir-se informação dos artigos publicados nos últimos dez anos mas ressalvando a informação base dos artigos mais antigos sobre o tema.

Foram analisados estudos laboratoriais (in vitro) e artigos de revisão.

Desenvolvimento

Um dos maiores problemas da dentisteria restauradora da primeira metade do século XX, a adesão aos tecidos dentários por parte dos materiais restauradores, foi em parte resolvido quando, em 1955, Buonocore introduziu a técnica de condicionamento ácido do esmalte. Dependendo da forma como interagem com a smear layer, os sistemas adesivos podem ser classificados em etch-and-rinse ou self-etch. A adesão ao esmalte é a mais favorável, pois este tecido é menos complexo ultraestruturalmente e muito mais hidrofóbico.

Entretanto, na dentina a adesão é mais problemática. O teste de resistência adesiva ao cisalhamento tem sido muito utilizado devido à sua relativa facilidade de preparação das amostras e a um protocolo de testes mais simples. Pelo contrário, no teste de resistência à tração é difícil garantir o alinhamento das amostras na máquina de

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testes sem criar um stress nocivo.

Conclusão

O adesivo com melhor desempenho na dentina são os self-etch de 2 passos pois originam boa morfologia, baixa percentagem de nanoinfiltração e valores de resistência adesiva elevados.

São numerosos os estudos que comprovam que os adesivos etch-and-rinse são os melhores adesivos para o esmalte.

Palavras-chave

“adhesion to enamel”, “etch-and-rinse adhesives”, “self-etch adhesives”, “shear bond strengths” e “dentin”.

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7 ABSTRACT

Introduction

Dental tissues in which it makes the adhesion of composite resin restorations are enamel and dentin. Adherence to dental tissues includes, in addition to other factors, the existence of an adhesive and adhesion forces. To evaluate the adhesion forces, various tests of strength adhesive strengths have been used, specifically the shear bond strength ( SBS ) and tensile strength ( TBS ) , resistance microtensile ( μTBS ) and microshear ( μSBS ) test.

Objectives

The purpose of this literature review is to understand the characteristics and factors influencing forces bond strength to enamel and dentin.

Material and methods

A search of the scientific literature was performed in the electronic database PUBMED include looking up information from articles published in the last ten years, including also older articles. Were analysed in vitro laboratory studies and review articles.

Development

One of the biggest problems of restorative dentistry in the first half of the twentieth century, the adhesion to dental tissues by the restorative materials was partly resolved when, in 1955, Buonocore introduced the technique of etching enamel. Depending on how they interact with the smear layer, the adhesive systems can be classified into etch-and -rinse or self - etch. The adhesion of the resin on the enamel is the most favourable, because when the enamel is conditioned, the adhesive resin penetrates in the spaces that are created in the enamel by adhering mechanically. However, dentin adhesion is more difficult. The test adhesive shear strength has been widely used due to their relative easier preparation of the samples and protocol. On the other hand, in the tensile test is difficult to ensure the alignment of the samples in the testing machine without creating harmful stress.

Conclusion

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morphology, low percentage nanoleakage values and high bond strength.

Some studies shows that the etch-and-rinse adhesives are the best adhesives to enamel.

Keywords

"Adhesion to enamel", "etch-and-rinse adhesives", "self-etch adhesives", "shear bond strenghts" and "dentin"

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9 INTRODUÇÃO

No âmbito da dentisteria minimamente invasiva, a adesão entre os materiais restauradores e os tecidos dentários tem sido objeto de grande pesquisa científica (1). Tendo em conta as exigências estéticas atuais, os adesivos dentários e as técnicas de adesão apresentam grande relevância por permitirem a realização de preparos cavitários mais conservadores, melhorando assim as propriedades mecânicas e estéticas das restaurações adesivas (1).

Os tecidos dentários sobre os quais se efetua a adesão das restaurações com resinas compostas são o esmalte e a dentina. Desta forma é fundamental descrever os tecidos dentários, os detritos resultantes do corte dos mesmos (como a smear layer), os principais conceitos relacionados com a adesão e sistemas adesivos bem como a classificação dos mesmos (2).

Esmalte

Tecido de origem epitelial, apresenta-se como uma camada de revestimento da coroa dos dentes. Corresponde ao tecido mais mineralizado do organismo contendo, 97% de conteúdo inorgânico (cristais de fosfato de cálcio sob a forma de hidroxiapatite), 1% de matéria orgânica e 2% de água (3).

Dentina

Tecido de origem conjuntiva, menos duro e mineralizado do que o esmalte. O conteúdo mineral na forma de hidroxiapatite corresponde a 70% do seu peso, possuindo cerca de 18% de material orgânico e 12% de água (3). A sua estrutura tubular confere-lhe uma certa elasticidade. É avascular, apresentando apenas prolongamentos dos odontoblastos no interior dos túbulos (3). A dentina superficial é composta principalmente por dentina intertubular e possui uma quantidade mínima de túbulos. Por outro lado, a dentina profunda apresenta menos dentina intertubular e túbulos amplos. O diâmetro dos túbulos sofre um crescimento contínuo em direção à polpa (4).

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10 Smear layer

Durante o preparo cavitário, os túbulos dentinários são obliterados pela produção de um biofilme superficial, a smear laye (5). A smear layer é uma camada uniforme de estrutura amorfa resultante da abrasão mecânica aquando da preparação das paredes do preparo cavitário (5). Os detritos produzidos durante este procedimento e que entram nos túbulos, diminuindo a permeabilidade dentinária em cerca de 86%, são conhecidos por smear plugs (6). Estes impedem a interação entre o sistema adesivo e o substrato. Para além disso as bactérias presentes na smear layer podem sobreviver e multiplicar-se debaixo das restaurações. Por outro lado, a smear layer impede que ocorra uma maior sensibilidade pós-operatória (6). Pelos motivos supracitados, os sistemas adesivos atuais utilizam estratégias de interação ou remoção desta camada de forma a permitir a ocorrência de um processo adesivo (6).

Adesão

A adesão pressupõe uma união estrutural entre duas superfícies. A adesão aos tecidos dentários compreende, para além de outros fatores, a existência de um adesivo e de forças de adesão (7). O adesivo é um líquido que solidifica entre dois substratos, estabelecendo ligações micromecânicas/químicas entre ambos (8). A força necessária para quebrar a ligação adesiva corresponde à força de adesão (8). A força de adesão depende do tamanho da área de adesão, do substrato, do condicionador, do primer, dos adesivos e dos procedimentos restauradores (7).

Para avaliar as forças de adesão, têm sido utilizados vários testes de força de resistência adesiva, especificamente a resistência adesiva ao cisalhamento (SBS) e à tração (TBS), teste de resistência à microtração (µTBS) e ao microcisalhamento (µSBS). Quanto às forças de resistência adesiva ao cisalhamento, as forças aplicadas são paralelas à interface com áreas de superfície entre 3-12 mm2 enquanto nas de resistência à tração e microtração são aplicadas perpendicularmente com áreas de superfície de cerca de 1mm2 (9).

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11 Sistemas Adesivos e sua Classificação

Os sistemas adesivos surgiram com a finalidade de promover a adesão dentinária pela interação de monómeros hidrofílicos com as fibrilas de colagénio expostas nas superfícies dentinárias após condicionamento ácido. Esta zona de união entre o material restaurador e a dentina sólida denomina-se camada híbrida (4).

Van Meerbeek et al sugeriram uma classificação simples baseada na interação

dos adesivos com os substratos dentários e o número de passos: etch-and-rinse

(two-step e three-(two-step), e self-etch (one-(two-step e two-(two-step) (10). Os sistemas adesivos etch-and-rinse utilizam um passo separado para o condicionamento simultâneo do esmalte e da

dentina e para a lavagem, removendo completamente a smear layer e desmineralizando a superfície dentinária, expondo as fibrilas de colagénio. Dependendo da aplicação separada ou conjunta de um primer e uma resina adesiva, estes adesivos estão divididos em three-step e two-step. Nos etch-and-rinse de three-step, o primeiro passo corresponde à aplicação de ácido, o segundo na aplicação de um primer e o terceiro na aplicação de resina adesiva. Nos etch-and-rinse de two-step o primer e o adesivo são combinados numa só solução, reduzindo e simplificando o protocolo (11).

Os sistemas adesivos Self-etch compreendem a utilização de um monómero acídico sem enxaguamento, que condiciona e infiltra os tecidos dentários simultaneamente (11). Estes adesivos modificam a smear layer, desmineralizando parcialmente a superfície dentinária. Os adesivos self-etch podem ser subdivididos em dois passos e um passo único. Nos self-etch de two-step, o primeiro passo consiste na aplicação do primer acídico seguido da resina adesiva. Nos self-etch de um passo, conhecidos também por all-in-one, conjugam as funções de condicionador ácido,

primer e adesivo numa única solução, de modo a facilitar o protocolo (11).

O mercado apresenta uma grande variedade de sistemas adesivos e protocolos diferentes para cada grupo de materiais. Desta forma, torna-se essencial que o Médico Dentista tenha conhecimento das características e propriedades químicas e físicas desses materiais, bem como, da associação destes com as estruturas dentárias de forma utilizá-los corretamente e obter elevadas forças adesivas, o que consequentemente leva a restaurações duradouras no tempo (9).

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12 Objetivo

O objetivo desta revisão bibliográfica consiste em perceber quais as características e fatores que influenciam as forças de resistência adesiva no esmalte e na dentina visto que, o não conhecimento dos diferentes adesivos, das suas aplicações e do próprio substrato, pode conduzir ao fracasso das restaurações em resinas compostas.

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13 MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa da literatura científica foi realizada na base de dados eletrónica PUBMED procurando incluir-se informação dos artigos publicados nos últimos dez anos mas ressalvando a informação base dos artigos mais antigos sobre o tema.

Na pesquisa foram utilizadas diferentes combinações das palavras-chave, “adhesion to enamel”, “etch-and-rinse adhesives”, “self-etch adhesives”, “shear bond strenghts” e “dentin”, todas elas termos MESH. Os critérios de inclusão para a leitura dos artigos foram a disponibilidade do texto integral, a referência no título ou no resumo de uma das palavras-chave e a disponibilidade dos artigos na língua portuguesa e inglesa.

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14 DESENVOLVIMENTO

Condicionamento Ácido

A durabilidade dos procedimentos restauradores depende de uma união efetiva entre os materiais restauradores e as estruturas dentárias (12). Um dos maiores problemas da dentisteria restauradora da primeira metade do século XX, a adesão aos tecidos dentários por parte dos materiais restauradores, foi em parte resolvido quando, em 1955, Buonocore introduziu a técnica de condicionamento ácido do esmalte (13).

Buonocore observou que o uso do ácido fosfórico melhorava a adesão de tintas e resinas às superfícies metálicas no âmbito industrial e, com esse conhecimento, sugeriu a possibilidade de melhorar a união entre a resina acrílica e a estrutura dentária. Através da sua descoberta, Buonocore modificou e revolucionou os conceitos do preparo cavitário, prevenção e estética, possibilitando assim a adesão dos materiais restauradores às superfícies dentárias (principalmente ao esmalte) graças à aplicação de uma resina hidrofóbica (com o monómero Bis-GMA) mais tarde sintetizado por Bowen (1962) e que tinha a capacidade de fluir para as porosidades criadas pelo ácido fosfórico no esmalte (13).

Contudo, a adesão à dentina não foi bem sucedida até 1979, ano em que Fusayama e a sua equipa conseguiram uma boa adesão à mesma, in vivo (13). Isto deve-se ao facto deste substrato deve-ser bem mais complexo comparativamente ao esmalte e conter água bem como uma maior quantidade de matéria orgânica, apresentando uma organização morfológica tubular (ao contrário do esmalte que apresenta uma estrutura prismática).

Numerosas pesquisas foram realizadas desde os anos 60 do século XX até aos dias de hoje de forma a desenvolver um material adesivo adequado para adesão aos diferentes substratos dentários (14).

A união das resinas compostas às estruturas dentárias é realizada por intermédio dos sistemas adesivos, sendo que essa união dá origem a uma interface dente/restauração. O sucesso clínico das restaurações depende da efetividade e durabilidade dessa interface, que segundo se sabe, é o elo mais fraco desta união (12).

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estruturas dentárias antes do procedimento adesivo propriamente dito (12). O ácido fosfórico, normalmente a 37%, condiciona a dentina, abrindo os túbulos dentinários e removendo a hidroxiapatite, permitindo assim a impregnação dos monómeros da resina, nos nanoespaços interfibrilares após exposição das fibras de colagénio, originando assim uma zona de dentina desmineralizada pela remoção da hidroxiapatite (15). Este processo, promove a formação de uma zona de interface infiltrada por resina adesiva. Essa zona, segundo Nakabayashi et al , foi designada de camada híbrida (15).

A penetração do primer e do adesivo pode ser afetada pela morfologia do tecido dentário nas diferentes localizações da dentina. Os fatores biológicos e clínicos, como dentina esclerosada e permeabilidade da dentina, também podem afetar a adesão dentinária (16). Existem alguns inconvenientes relacionados com esta técnica, uma vez que a água deve ser em parte removida, mas o substrato não pode ser desidratado para evitar o colapso das fibras de colagénio, o que dificultaria a penetração do adesivo (17). Reis et al. afirmam que a desmineralização da dentina e a exposição da rede de fibras de colagénio é necessária para uma boa adesão, mas quando essa dentina é desidratada as fibras de colagénio colapsam, diminuindo a penetração dos monómeros e consequentemente a adesão. É necessária a presença de humidade na dentina para que os sistemas adesivos com condicionamento ácido tenham efeito, mas é difícil saber o quão húmida essa dentina deve ficar (17).

Em contrapartida, humidade em excesso poderia alterar a composição do adesivo ou até mesmo a ação dos seus componentes, provocando o aumento do volume das fibras de colagénio, fecho dos espaços interfibrilares e eventual incompleta penetração do adesivo na dentina desmineralizada, o que pode levar ao fenómeno de nanoinfiltração na camada híbrida (12). Desta forma, a técnica adesiva etch-and-rinse exige um maior número de passos clínicos, um tempo de aplicação mais longo e, portanto, aumenta a probabilidade de erros por parte do operador (12).

Na década de 80 do século XX, face à presença de sensibilidade pós-operatória nos procedimentos restauradores realizados em dentes posteriores, iniciaram-se investigações para verificar as possíveis causas. Concluiu-se que nenhum adesivo era efetivo para proteger os túbulos dentinários após condicionamento ácido. Além disso, a contração de polimerização das resinas era suficiente para romper o adesivo (originando falhas adesivas) e contribuir para a sensibilidade (18).

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16 Evolução dos Sistemas Adesivos

Dependendo da forma como interagem com a smear layer, os sistemas adesivos podem ser classificados em etch-and-rinse ou self-etch.

Os sistemas adesivos etch-and-rinse, são aqueles que utilizam o condicionamento ácido prévio, seguido pela aplicação do primer e da resina adesiva, e podendo estar presentes em frascos separados (três passos) ou misturados num só (dois passos) (18).

Nakabayashi et al. afirmaram que os sistemas adesivos etch-and-rinse ( de três passos) podem produzir elevadas forças de resistência adesiva na dentina, mas alguns fatores podem influenciar o seu desempenho. Um condicionamento ácido por tempo excessivo na dentina produz uma fraca união, uma vez que as fibras de colagénio desmineralizadas podem colapsar e não ocorrer uma correta impregnação dos monómeros adesivos, o que leva à formação de uma camada híbrida qualitativamente fraca (19).

Os primeiros sistemas adesivos promoviam uma adesão satisfatória no esmalte, porém em dentina não havia a mesma eficácia, ocorrendo uma maior preocupação com a adesão dentinária. Surgiram então os sistemas adesivos, que procuravam uma adesão eficiente na dentina – os sistemas self-etch (19).

Estes adesivos contêm primers autocondicionantes nos quais a hibridização ocorre simultâneamente ao condicionamento. Desta forma, condicionam e infiltram a superfície dentinária simultaneamente, incorporando a smear layer no processo adesivo em vez de a remover (12).

Os sistemas adesivos self-etch podem ser subdivididos em dois passos ou de um passo único, consoante se apresentem em 2 frascos que se aplicam separadamente, em 2 frascos que se misturam antes de aplicar ou num só frasco (verdadeiros all-in-one) (12).

À exceção dos adesivos all-in-one com pH>2,5, os sistemas adesivos self-etch favorecem a adesão na dentina enquanto que no esmalte apresentam um pior desempenho, especialmente se o pH não for baixo (menor do que 1).

Um dos maiores problemas dos adesivos self-etch intermédios, suaves e ultra-suaves reside precisamente no esmalte, uma vez que ao possuírem ácidos fracos na sua

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composição, não revelam uma adesão satisfatória devido ao condicionamento insuficiente deste substrato (o mesmo não acontece com os fortes de pH <1). Alguns fabricantes recomendam usar previamente ácido fosfórico no esmalte (técnica de pré-etching) antes da aplicação dos adesivos self-etch no mesmo (11).

Relativamente à adesão dentinária, os sistemas self-etch de dois passos apresentam-se como uma boa opção para a adesão neste substrato. Uma resina adesiva hidrofóbica é aplicada separadamente, o que confere muito mais fiabilidade pela menor hidrofília, menor nanoinfiltração e consequente menor degradação hidrolítica pelas enzimas proteolíticas metaloproteinases (MMP), promovendo assim uma adesão mais duradoura (9).

Pode-se assim concluir que a formulação do adesivo e a natureza do substrato são características importantes para o alcance de uma interface de ligação estável ao longo do tempo (8).

Adesão ao Esmalte e à Dentina

A adesão depende de vários fatores : os fatores dependentes das superfícies e os fatores que estão dependentes do adesivo (9).

Os fatores dependentes da superfície são, superfícies limpas e secas, a energia de superfície, recetividade às uniões químicas e superfícies lisas e rugosas (9).

Quanto aos fatores dependentes do adesivo podem ser, tensão superficial, capacidade de molhabilidade, estabilidade dimensional, resistência mecânica, capacidade de desmineralização, capacidade coesiva do adesivo e método de aplicação. (9)

O pré-tratamento do substrato, consiste no primeiro passo para a obtenção de adesão durante um procedimento restaurador adesivo.

A aplicação de ácido fosfórico remove a smear layer e todos os minerais dentinários (18).

Estudos recentes provam que uma concentração de 37% de ácido fosfórico desmineraliza completamente uma superfície de 5-8µm da matriz de dentina intertubular, criando microporosidades dentro da matriz de fibras de colagénio subjacente (20). Assim, o tratamento com ácido remove a smear layer, aumenta a

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permeabilidade e modifica a composição química da superfície (1). Após o condicionamento a rede de fibras de colagénio fica exposta permitindo assim a infiltração de resina adesiva (21).

A adesão da resina no esmalte é a mais favorável, pois, quando o esmalte é condicionado, a resina adesiva penetra nas microporosidades que são criadas, aderindo mecanicamente.

A dentina apresenta-se como uma estrutura complexa e dinâmica, com variações morfológicas que impossibilitam um condicionamento ácido uniforme (22). A não uniformidade da camada de dentina desmineralizada vai condicionar a impregnação dos adesivos e consequentemente a união do adesivo com o substrato dentinário (22). Deve-se ainda considerar o facto de a dentina Deve-se apreDeve-sentar esclerótica, o que interfere com a difusão monomérica (22).

A difusão dos monómeros resinosos através da rede de fibras de colagénio é garantida pela presença de água nos espaços interfibrilares ( 22).

Segundo Fawsy et al, quanto mais profunda for a dentina, maior é a capacidade da rede de colagénio desmineralizada de resistir à desidratação e à perda de integridade estrutural com o aumento do tempo de exposição ao ar, uma vez que o conteúdo de água é superior na dentina profunda comparativamente com a superficial (23).

Nos sistemas etch-and-rinse, após condicionamento ácido da dentina, é feita um enxaguamento com o objetivo de remover minerais solubilizados (fosfato de cálcio), permitindo a completa infiltração entre as fibrilas de colagénio expostas por parte da resina adesiva, preenchendo as microporosidades produzidas pela ácido (24). Quanto aos adesivos self-etch, não há necessidade desse passo de enxaguamento, uma vez que estes já contêm água na sua composição permitindo-lhes ionizar o hidrogénio.

A adesão à dentina pode ser influenciada por alguns fatores: a presença de lesão de cárie diminui a dureza da dentina e cria depósitos minerais nos túbulos dentinários diminuindo a eficácia adesiva; cavidades não cariosas possuem dentina hipermineralizada e colagénio desnaturado que também diminui a eficácia dos materiais adesivos; a dentina radicular transparente é fisiológica e natural do processo de envelhecimento, sendo que esta dentina é muito semelhante à dentina encontrada debaixo de lesões de cárie (dentina terciária do tipo reparativo) e é caracterizada pela precipitação de minerais que obliteram os túbulos, dificultando a hibridização e por

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conseguinte a eficácia da adesão. O aumento do número e diâmetro dos túbulos na dentina profunda promove um aumento da humidade e diminuição de dentina intertubular com a profundidade, região onde se forma a camada híbrida que é a maior contribuinte para a adesão. Por essa razão, a adesão é mais eficaz na dentina superficial do que na mais profunda (24).

Um estudo acerca do movimento de fluídos através dos túbulos dentinários demonstrou que o movimento de fluídos através da dentina era significativamente maior nos adesivos etch-and-rinse que nos self-etch e que os efeitos mais suaves do condicionamento ácido dos primers self-etch reduzem esta circulação (25;9).

Um estudo recente defende que as forças de resistência adesiva no esmalte são superiores quando se usam sistemas etch-and-rinse (26).

Isto devido, a uma rápida dissolução da smear layer e sua remoção com a lavagem e a uma ancoragem estável e profunda dos prolongamentos de resina nas microporosidades provocadas pelo ácido entre os cristais de hidroxiapatite parcialmente desmineralizados (26).

Mesmo o esmalte apresentando uma capacidade diminuída de interagir químicamente, pode ser obtida uma adesão adequada através dos numerosos sítios microretentivos produzidos pela técnica do condicionamento ácido (9).

Os adesivos etch-and-rinse correspondem assim ao material mais aceite na adesão ao esmalte (9;27;28)

Este comportamento menos eficiente dos adesivos self-etch, pode dever-se à presença de água na composição dos adesivos. A água é um componente presente em todos estes adesivos, permitindo a ionização dos monómeros acídicos para que estes apresentem uma ação desmineralizante. No entanto, os adesivos self-etch fortes compreendem ainda uma maior quantidade de solvente a fim de promover a completa ionização dos monómeros acídicos. Este elevado conteúdo em água pode não ser removido com o spray de ar, conduzindo à não polimerização eficaz e à diminuição do grau de conversão por diluição dos monómeros, alterando as propriedades mecânicas do adesivo. Os monómeros acídicos não polimerizados podem ainda comprometer a polimerização das resinas, prejudicando desta forma as forças adesivas (29).

Assim, a adesão ao esmalte é mais fiável do que à dentina,pelo facto do esmalte não possuir uma ultra-estrutura tão complexa e ser um substrato que possui muito

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menos quantidade de água, quando comparado com a dentina ( 9).

Utilizando adesivos etch-and-rinse, o esmalte é seco com um jacto de ar ao contrário da dentina, onde este procedimento pode colapsar as fibrilas de colagénio desmineralizadas e que são fundamentais para a adesão à dentina, trazendo mais água dos túbulos para a superfície (9).

Desta forma, os sistemas etch-and-rinse são mais eficazes no esmalte do que na dentina (30).

Estudos comprovam que a adesão dos sistemas adesivos self-etch à dentina é eficaz mas o seu comportamento relativamente ao esmalte ainda permanece questionável (9;20).

Testes de Adesão

Diversas metodologias são hoje em dia utilizadas a fim de medir a eficácia da resistência adesiva ao esmalte e dentina. A força de adesão pode ser medida utilizando macro ou micro testes, dependendo da área de união a ser alvo de avaliação (32).

Dois dos teste mais utilizados são, o shear bond strenght test ou teste de resistência adesiva ao cisalhamento e o teste de tração (tensile bond strenght test) (32;33).

Estes testes baseiam-se no conceito de que quanto mais forte for a adesão entre o dente e o biomaterial, melhor será a resistência à contração de polimerização e ás funções orais, melhor será o seu comportamento face ao stress e consequentemente mais duradouras serão as restaurações ( 10).

A realização destes testes laboratoriais prende-se em prever eventuais desempenhos clínicos e os resultados dependem do desenho do teste e das variáveis utilizadas . (26)

Vários aspetos devem ser considerados aquando da avaliação de forças adesivas e durabilidade da adesão, tais como heterogeneidade do dente, estrutura e composição, as características do substrato após preparo cavitário e as características do próprio adesivo, as suas propriedades físico-químicas e a forma como interagem com o esmalte e a dentina (8).

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dos testes. Quanto maior o módulo de elasticidade, maior parece ser o valor da resistência adesiva (8).

Devido à variação que existe nos materiais, métodos e protocolos de cada investigação, a comparação dos resultados de testes de adesão torna-se complicada (34). A crítica à realização destes ensaios prende-se no facto de por vezes, induzirem forças mal dirigidas às amostras e assim apresentarem valores de resistência adesiva imprecisos e no facto de se utilizarem áreas muito grandes de adesão, onde o stress não se distribui de forma equitativa na superfície aderida (35).

A utilização de superfícies grandes aumenta a probabilidade de falhas coesivas, conduzindo a uma avaliação pouco precisa da interface adesiva (26).

De forma a combater as desvantagens acima referidas, surgiram os testes de microtração (microtensile bond strenght), que utilizam áreas de adesão muito pequenas. Além disso, estes testes permitem obter muitas amostras a partir de um só dente (36).

Porém, é requerida experiência para a preparação das amostras, pois o risco de desidratação é relativamente elevado. Durante o corte e a preparação da forma de ampulheta podem ocorrer fendas na interface e falhas prematuras, o que pode alterar os resultados ( 36).

Os testes de microcisalhamento (microshear bond strenght) vieram combater esta desvantagem. Estes testes, tal como os testes de microtração, avaliam áreas pequenas, inferiores a 2mm2, e permitem obter várias amostras a partir de um só dente. No entanto, evitam a fase de corte e recorte, impedindo prováveis fraturas prematuras (37).

Sano et al. verificaram que as forças de adesão, obtidas através de testes de microtração, estão inversamente relacionadas com a área de adesão e que apesar das forças obtidas serem maiores, eram registadas múltiplas falhas adesivas entre o adesivo e o dente. Como referido anteriormente, uma das maiores desvantagens deste teste é a técnica da preparação das amostras ( 10).

As falhas prematuras que ocorrem aquando da preparação da amostra podem ser consequência da baixa elasticidade e estrutura prismática do esmalte, que o tornam um substrato intrinsecamente mais propenso a defeitos e fraturas ( 36).

Por norma, os testes de microtração apresentam resultados de adesão mais elevados do que os de microcisalhamento, mas ambos parecem estar relacionados

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linearmente ( 36).

Estudos demonstram que áreas mais pequenas de adesão permitem maiores forças de resistência adesiva, e que o uso de resinas compostas com módulos de elasticidade elevados (mais rígidos) também pode contribuir para o aumento das forças adesivas, sendo que este efeito depende dos sistemas adesivos utilizados. Os testes de tração apresentam menor stress na zona de adesão comparativamente com os testes de cisalhamento (37).

Estudos de resistência adesiva in vivo na dentina, demonstraram que apesar das forças de resistência adesiva diminuírem ao longo do tempo, a interface da adesão usando adesivos self-etch, é mais estável do que a obtida pelos adesivos etch-and-rinse (38).

Estudos in vitro revelam resultados idênticos. Verificando-se que as forças de resistência diminuíam com o tempo e que esta diminuição era mais significativa para os adesivos etch-and-rinse (Scotchbond MP)comparativamente com os adesivos

self-etch(Clearﬁl Liner Bond II§) (39).

No entanto, num estudo de Kiremitci et al., os adesivos self-etch (Prompt ™ L-Pop

™ e Clearfil ™ SE Bond)demonstraram melhores forças de adesão tanto no esmalte como na dentina relativamente aos adesivos etch-and-rinse (Prime & Bond® NT™) (40).

Os valores de resistência adesiva ideais podem variar entre os 15 e os 30 Mpa (26).

Tay et al. verificaram que não existem diferenças significativas na adesão ao esmalte íntegro quando são utilizados adesivos etch-and-rinse e adesivos self-etch fortes, ou seja, com pH muito baixo (41).

Num estudo em dentina cariada, verificou-se que os adesivos self-etch promoviam uma melhor adesão à dentina sã do que à dentina cariada. Desta forma, a dentina cariada deve ser totalmente removida antes dos procedimentos adesivos, uma vez que , as forças de adesão diminuem com o aumento da profundidade da desmineralização da dentina (26).

Em contrapartida, outros estudos defendem não existirem diferenças significativas na adesão nos dois tipos de dentina (26).

Quando são comparados os diferentes sistemas adesivos no que diz respeito às forças de adesão, alguns estudos defendem a não existência de grandes diferenças entre

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23

eles como demonstra um estudo em que não existem diferenças significativas entre os sistemas adesivos self-etch e etch-and-rinse no condicionamento da dentina (40).

Kaaden analisou a resistência adesiva no esmalte e na dentina com três adesivos

self-etch (Clearfil ™ SE Bond, Prompt ™ L-Pop ™ e Etch&Prime3.0 ®) tendo

verificado que todos eram eficazes na adesão ao esmalte, mas só o Clearfil ™ SE Bond

apresentava uma resistência adesiva promissora à dentina superficial e profunda (42). Num estudo mais recente foi analisada a adesão ao esmalte e à dentina utilizando adesivos self-etch (Prompt L-Pop e Clearfil SE Bond). Os resultados mostraram que no esmalte o Prompt™ L-Pop™ apresentava maior força de adesão do que o Clearfil™ SE Bond e do que um adesivo etch-and-rinse (Prime & Bond® NT™). Não foram encontradas

diferenças estatisticamente significativas entre os três na adesão à dentina e o Prompt™ L-Pop™ obteve valores de adesão mais altos no esmalte do que na dentina, como seria de esperar, visto ser um sistema adesivo self-etch forte (40).

Van Meerbeek et al. compararam adesivos etch-and-rinse de 2 e 3 passos em esmalte e foram obtidos resultados idênticos de resistência à microtração entre ambos (10).

O teste de resistência adesiva ao cisalhamento tem sido amplamente utilizado devido à sua relativa facilidade de preparação das amostras e a um protocolo de testes mais simples. Pelo contrário, no teste de resistência à tração é difícil garantir o alinhamento das amostras na máquina de testes sem criar um stress nocivo ( 9).

O teste de microtração (µTBS), proposto por Sano et al. (1994) também é amplamente utilizado, uma vez que permite avaliar com mais precisão a interface adesiva e possibilita uma diminuição significativa do número de falhas coesivas. Este teste permite ainda estudar diferentes regiões de um mesmo dente. A obtenção de um grande número de amostras a partir de um elemento dentário reduziu também o coeficiente de variação do método em relação aos testes de tracção e cisalhamento. Para além disso, a reduzida dimensão das amostras facilitou a análise das fraturas em microscopia eletrónica de varredura (43).

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24 CONCLUSÃO

A dentisteria operatória adesiva e preventiva surgiu em 1955 quando Buonocore verificou que o ácido fosfórico poderia contribuir para uma melhor resistência adesiva ao modificar a superfície do esmalte. A técnica do condicionamento ácido tornou-se assim, um procedimento imprescindível na medida em que uma superfície de esmalte não condicionado oferece níveis mínimos de retenção. Buonocore defendia que a aplicação de ácido criava microporosidades na superfície de esmalte essenciais para a impregnação de prolongamentos de resina, aumentando assim a área de superfície microscópica disponível para a retenção da resina.

Atualmente existem duas abordagens possíveis de adesivos: etch-and-rinse e

self-etch.

De acordo com as investigações atuais, o adesivo com melhor desempenho na dentina são os self-etch de 2 passos pois originam boa morfologia, baixa percentagem de nanoinfiltração e valores de resistência adesiva elevados.

São numerosos os estudos que comprovam que os adesivos etch-and-rinse são os melhores adesivos para o esmalte.

A força de adesão entre o dente e o adesivo pode ser medida utilizando macro ou micro testes adesivos, como o teste de resistência adesiva ao cisalhamento (SBS), o teste de resistência adesiva à tracção (TBS), o teste de de resistência adesiva à microtracção (µTBS) e testes de resistência adesiva ao microcisalhamento (µSBS).

Apesar da existência de numerosos ensaios laboratoriais que avaliam as forças de adesão, estes apresentam sempre algumas limitações e impossibilidade de simulação das condições orais de uma forma fidedigna, razão pela qual serão necessários mais ensaios clínicos para melhor compreender o comportamento cllínico dos vários sistemas adesivos.

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