A Composição corporal e a menstruação como marcadores da recuperação nutricional em doentes anoréticas
Body composition and menstruation as markers of nutritional recovery in anorexic patients
Mariana Barracosa da Costa Silva
Orientado por: Dra. Alexandra Pereira
Revisão Temática
1.º Ciclo em Ciências da Nutrição
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Resumo
A anorexia nervosa (AN) é uma doença psiquiátrica com uma incidência maior em mulheres jovens. É caracterizada por uma restrição alimentar voluntária que pode levar a uma perda de peso muito acentuada e a uma desnutrição severa, conduzindo a um comprometimento nutricional e distúrbios nos principais sistemas orgânicos.
É de grande importância uma intervenção terapêutica por uma equipa multidisciplinar especializada no tratamento deste tipo de doença. O tratamento varia de acordo com a situação clínica da paciente, sendo a reabilitação nutricional uma área prioritária que tem como objetivo reverter as complicações fisiológicas e psicológicas da desnutrição.
A amenorreia está comumente presente e é um indicador de disfunção fisiológica, sendo uma consequência da perda de peso. A regularização da menstruação é considerada um indicador biológico de saúde, podendo ser entendido como marcador de recuperação nutricional, essencial para a estabilização da doença no decurso do tratamento. Uma composição corporal e uma massa gorda adequadas são condições necessárias para a recuperação menstrual, no entanto, outras variáveis estão envolvidas na génese da menarca e na manutenção da menstruação.
Este trabalho de revisão teve como objetivo compreender a evolução da composição corporal e a recuperação da menstruação no tratamento da AN e avaliar a correlação entre os dois marcadores.
Palavras-Chave: Anorexia nervosa, Composição corporal, Reabilitação
Abstract
Anorexia nervosa (AN) is a psychiatric disease with a higher incidence in young women. It is characterized by a voluntary food restriction that can lead to a very pronounced weight loss and severe malnutrition, leading to a nutritional impairment and disturbances in the main organic systems.
It is of great importance a therapeutic intervention by a multidisciplinary team specialized in the treatment of this type of disease. The treatment varies according to the patient's clinical situation and nutritional rehabilitation is a priority area that has as goal to reverse the physiological and psychological complications of malnutrition.
Amenorrhea is commonly present and is an indicator of physiological dysfunction, being a consequence of weight loss. The regularization of menstruation is considered a biological indicator of health, which can be understood as a marker of nutritional recovery, essential for the stabilization of the disease in the course of treatment. Adequate body composition and fat mass are necessary conditions for recovery of menses, however, other variables are involved in the genesis of menarche and menstrual maintenance.
This review study aimed to understand the evolution of body composition and the recovery of menstruation in the treatment of AN and the evaluate the correlation between the two markers.
Key-Words: “Anorexia nervosa”, “Body Composition”, “Nutritional Support”
Lista de abreviaturas
AN - Anorexia Nervosa
PCA – Perturbações do Comportamento Alimentar
DSM 5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 IMC – Índice de Massa Corporal
DXA – “Dual-energy X-ray absorptiometry” BIA – Impedância Bioelétrica
Sumário Resumo ... ii Abstract ... iii Lista de abreviaturas ... iv 1. Introdução ... 1 2. Metodologia da Pesquisa ... 2 3. Anorexia Nervosa ... 3 4. Composição Corporal ... 4 5. Complicações médicas ... 5 6. Amenorreia ... 8
6.1. Complicações associadas à amenorreia ... 10
7. Tratamento ... 10
8. Recuperação da doença ... 12
9. Análise Crítica e Conclusões ... 15
1. Introdução
A anorexia nervosa (AN) é uma doença psiquiátrica grave, pertencente ao grupo das Perturbações do Comportamento Alimentar (PCA). Este grupo é caraterizado por desequilíbrios alimentares e distorção da imagem corporal,
podendo ou não existir comportamento purgativo.(1)
A prevalência da AN, a nível mundial, tem aumentado nas últimas décadas e estima-se que atualmente afete cerca de 0,4% da população feminina.(2, 3) Este aumento pode ser devido, em parte, ao ideal de beleza
centrado na magreza, imposto pela sociedade, associado aos padrões relacionados com a moda divulgados intensamente pelos meios de comunicação social e a uma maior sensibilização para o diagnóstico.(4, 5)
A AN apresenta a taxa de mortalidade mais elevada entre as doenças do foro psiquiátrico.(6) Os pacientes com AN apresentam um comprometimento
nutricional que pode interferir no funcionamento dos diversos sistemas de órgãos, culminando em várias complicações médicas e distúrbios fisiológicos. As complicações médicas estão associadas à rápida perda de peso e à desnutrição,(7) sendo na sua maioria reversíveis. O prognóstico melhora se o
diagnóstico e posterior tratamento forem realizados numa fase inicial da doença.(8, 9)
A amenorreia está comumente presente em anoréticas, aparecendo como consequência da restrição energética severa e da perda de peso rápida, indicando disfunção fisiológica nestas doentes.(10) O aumento de peso e a
normalização dos parâmetros de composição corporal são uma premissa para que os processos fisiológicos, como o ciclo menstrual, sejam regularizados.(11) A
resolução da amenorreia é geralmente aceite como um indicador de recuperação nutricional durante o tratamento da AN, sinalizando a estabilização da doença no decurso do tratamento.(12) No entanto, o que acontece em muitas doentes
anoréticas, é que ocorre aumento de peso, mas não a recuperação de ciclos menstruais regulares.(13)
A presente monografia procura compreender a relação entre a resolução da amenorreia e a recuperação nutricional no curso do tratamento da doença. Concomitantemente pretende-se avaliar a associação entre medidas de composição corporal e estado menstrual em pacientes anoréticas, e assim, avaliar a possibilidade de prever o reaparecimento da menstruação com base na evolução da composição corporal.
2. Metodologia da Pesquisa
Na pesquisa bibliográfica foram utilizadas as bases de dados Pubmed e UpToDate com os seguintes termos de pesquisa: “anorexia nervosa”, “eating disorder”, “nutritional support”, “body composition” e “amenorrhea”. Após a leitura dos resumos dos estudos foram selecionados aqueles que considerei mais relevantes para o tema com particular ênfase nas publicações mais recentes. Foram utilizadas, adicionalmente, algumas referências bibliográficas mais pertinentes dos artigos previamente selecionados.
3. Anorexia Nervosa
A AN, segundo os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM 5, 2013), é definida pela existência de uma restrição alimentar voluntária, medo intenso de ganho de peso ou comportamento persistente que
interfere com o ganho de peso e distorção da perceção corporal.(3)
É uma doença que, apesar de poder afetar indivíduos de todas as idades,
sexos, raças e etnias (1), é mais prevalente durante a adolescência, em idades
compreendidas entre 13 e 19 anos(4) e em indivíduos do sexo feminino.(1)
Existem dois subtipos distintos de AN: o restritivo e o purgativo. O subtipo restritivo implica que, durante três meses, o individuo não esteja envolvido em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamentos purgativos. Neste subtipo habitualmente a perda de peso é causada primariamente por dieta restritiva, jejum e/ou exercício físico excessivo.(3) O subtipo compulsão
alimentar/purgativo caracteriza-se por, pelo menos, durante o período de três meses, o individuo apresentar episódios recorrentes de compulsão alimentar/comportamento purgativo e/ou uso de medicação, como laxantes e diuréticos. Contudo, alguns indivíduos não realizam atos de compulsão alimentar, mas induzem o vómito regularmente depois de consumirem pequenas quantidades de alimentos.(3)
Atualmente ainda não se conhece bem a etiopatogenia da AN, ao que se presume multifatorial. Existem diversos fatores que podem predispor ao seu aparecimento, tais como certos traços de personalidade, fatores ambientais, genéticos e fisiológicos.(3, 14) Os indivíduos com AN têm muitas vezes
insónia. Outras características associadas a esta patologia incluem: preocupação relativamente a comer em público, sentimentos de frustração, desejo de controlar o ambiente em que estão inseridos, pensamento inflexível, perfeccionismo, comportamento obsessivo-compulsivo, espontaneidade social limitada e expressão emocional excessivamente restringida.(3, 15)
4. Composição Corporal
Nesta doença psiquiátrica devido às restrições alimentares e
comportamentos purgativos existe uma redução do aporte energético(16), sendo
observada uma marcada redução no peso e uma mudança da composição corporal.(17, 18) O peso corporal e o Índice de Massa Corporal (IMC) são
amplamente utilizados para estabelecer o grau de baixo peso, pela facilidade com que são obtidos.(12) No entanto estas avaliações, ao contrário da avaliação
da composição corporal, não conseguem distinguir massa gorda, muscular e óssea, tendo sido documentadas grandes variações de percentagem de massa gorda (até 30%) sem qualquer variação do IMC.(12, 19) Trocki & Shepherd(20)
mostraram ainda que, em adolescentes com AN, as mudanças no IMC não se correlacionam adequadamente com as mudanças na composição corporal. Uma perda de massa celular corporal pode ser compensada pela acumulação de fluido extracelular podendo não ser detetada com precisão pela medição do peso corporal e consequentemente pelo cálculo do IMC. Atendendo a que diversos fatores na AN, como exercício físico exagerado, indução do vómito, abuso de laxantes e dieta, afetam de diferentes formas a massa gorda, a massa livre de
gordura e a água corporal total, podem existir perfis de composição corporal distintos, que não são identificados pelo peso corporal ou IMC.(21-23)
O estudo da composição corporal na AN assume assim particular importância uma vez que permite identificar situações clínicas em que a disponibilidade reduzida de energia desempenha um papel importante na
patogénese de complicações médicas associadas à doença.(24)
Avaliar a composição corporal, como indicador do estado nutricional de saúde, ajuda a determinar a resposta do paciente a distúrbios fisiológicos e
metabólicos.(25) Daí a importância de complementar as medições do peso com a
avaliação da composição corporal no diagnóstico, durante o tratamento da
desnutrição assim como na avaliação da resposta do paciente à terapia.(21)
Deste modo, a monitorização da composição corporal terá um papel fundamental para a avaliação nutricional em indivíduos com AN, pois permite uma avaliação mais precisa do estado nutricional, para assim haver um melhor acompanhamento clínico.(11, 17, 19, 26-28)
5. Complicações médicas
A AN está associada a numerosas complicações médicas, sendo que, em
geral, estas são um resultado secundário da perda de peso e desnutrição,(14, 29)
afetando quase todos os principais sistemas de órgãos, incluindo frequentemente distúrbios fisiológicos.(6)
Mais de metade das mortes em pacientes com AN resultam das complicações médicas associadas.(3, 29) Os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações médicas na AN são o grau de perda de peso e a cronicidade da doença. (14, 29)
A perda de peso e a desnutrição nestes doentes induzem o catabolismo proteico e adiposo levando à perda de volume e função celular, resultando numa atrofia em numerosos órgãos vitais, tais como, coração, cérebro, fígado, intestinos, rins e músculos.(14)
As diversas complicações associadas aos diferentes sistemas aparecem descritas na TABELA 1.(6, 14)
Tabela 1- Complicações Médicas associadas à AN
Constitucionais Caquexia; Atraso no crescimento; Hipotermia; Cardiovasculares Atrofia miocárdica;
Prolapso da válvula mitral;
Alterações no eletrocardiograma (intervalo QT prolongado); Bradicardia; Hipotensão; Acrocianose; Ginecológicas/ Reprodutivas Amenorreia; Infertilidade;
Complicações pré e neonatais (aborto, parto pré-termo, baixo peso ao nascer);
Endócrinas
Osteoporose e fraturas patológicas; Hipotiroxinemia eutiroideia;
Hipercortisolemia;
Diabetes Insipidus nefrogénica;
Gastrointestinais
Gastroparesia; Obstipação;
Dilatação gástrica; Trânsito intestinal lento;
Elevação das transaminases (por apoptose hepática pela desnutrição ou pela esteatose hepática na realimentação);
Síndrome da artéria mesentérica superior;
Renais e eletrolíticas
Diminuição da taxa de filtração glomerular; Litíase renal;
Incapacidade de concentrar urina;
Desidratação;
Depleção de fósforo, magnésio e potássio; Nefropatia;
Pulmonares
Enfraquecimento dos músculos respiratórios;
Diminuição da capacidade pulmonar; Falência respiratória;
Pneumotórax/pneumomediastino espontâneo;
Alargamento dos alvéolos periféricos sem destruição dos septos;
Hematológicas Anemia; Leucopenia; Trombocitopenia; Neurológicas Atrofia cerebral;
Alargamento dos ventrículos; Alterações cognitivas; Neuropatia periférica; Convulsões; Dermatológicas Xerose; Lanugo; Queda de cabelo; Carotenodermia;
Musculares Perda de massa muscular.
Défices vitamínico
6. Amenorreia
O ciclo menstrual, como um dos ritmos biológicos mais complexos e importantes do corpo de uma mulher, é entendido como um “sinal vital”, refletindo o estado geral de saúde.(30)
Mulheres adultas e adolescentes com distúrbios alimentares apresentam,
nestas doentes.(32) A amenorreia é a ausência de menstruação espontânea
numa mulher em idade reprodutiva, sendo classificada como primária ou secundária. A amenorreia primária é definida como a incapacidade de menstruar aos 15 anos em meninas com características sexuais secundárias. A amenorreia secundária é a ausência anormal da menstruação após a menarca por um período de pelo menos 3 meses.(10, 33)
A amenorreia foi, no entanto, retirada dos critérios de diagnóstico de AN, no manual DSM- 5, lançado em maio de 2013(3, 34, 35), pois este critério só pode
ser aplicado em mulheres pós-menarca /pré-menopausa e que não estejam a
ingerir hormonas exógenas.(13) Pensa-se que assim, em algumas situações, é
possível que o diagnóstico seja mais precoce, podendo existir um acompanhamento e uma recuperação mais rápida, associada a um melhor prognóstico nestas doentes.(34)
A etiologia da amenorreia em mulheres com AN aparece como resposta adaptativa à privação energética característica da doença(10, 36, 37), surgindo
como um marcador de disfunção fisiológica.(34, 37, 38) Os processos fisiológicos,
incluindo a função reprodutiva, dependem da disponibilidade de reservas energéticas oxidáveis ao nível celular. A energia ingerida é oxidada em substratos metabólicos e subsequentemente utilizada em cinco processos fisiológicos principais (termorregulação, atividade física, manutenção celular, reprodução e crescimento).(39) Numa fase em que há um défice elevado de
aporte energético é iniciada uma cascata de mecanismos adaptativos de conservação de energia, atenuando o gasto energético ao desviar a energia essencial ao crescimento e reprodução para processos vitais na sobrevivência do indivíduo.(10, 39) O crescimento e a reprodução não sendo adequadamente
nutridos conduzem à supressão do eixo hipotálamo-pituitário.(35) Assim, o défice
energético resulta em distúrbios menstruais caracterizados por alterações na produção e na libertação de hormonas ao nível do hipotálamo.
6.1. Complicações associadas à amenorreia
As pacientes com AN de início precoce são mais suscetíveis de sofrerem consequências físicas e psicológicas a longo prazo derivada da disfunção gonadal persistente.(31, 40, 41)
A acumulação mineral óssea ocorre principalmente durante a adolescência. Existindo amenorreia persistente nessa idade pode haver um comprometimento do pico de massa óssea e resultar num aumento do risco de fraturas ósseas no futuro.(40, 42-44) Além disso, na AN durante a adolescência, as
deficiências hormonais induzidas por inanição podem conduzir a prejuízos na maturação de certas regiões cerebrais que podem resultar em défices no funcionamento neuropsicológico.(13, 39, 40) Tem sido demonstrado que a função
menstrual anormal está associada a défices na aprendizagem verbal, na memória e reprodução visual.(42)
7. Tratamento
O tratamento da AN é um processo longo e complexo, que requer a intervenção de uma equipa multidisciplinar, composta por diferentes profissionais de saúde especializados(45) que devem atuar de forma integrada e complementar para
potenciar a eficácia da intervenção.(46) A maioria das complicações médicas,
consequência dos transtornos alimentares, resolve-se com a realimentação e/ou
supressão da purgação.(47) No entanto, há uma preocupação crescente
relativamente a algumas complicações, como o atraso do crescimento, mudanças estruturais no cérebro e a diminuição da densidade óssea que podem, com o tempo, tornar-se irreversíveis.(48)
A intervenção nutricional é uma área prioritária no tratamento da AN, sendo a indicada como o primeiro passo do tratamento.(47) A intervenção
nutricional tem como principais objetivos a recuperação do peso, o restabelecimento de um padrão alimentar saudável, a noção de perceção de fome e saciedade e a correção das complicações biológicas e psicológicas consequentes da desnutrição.(47)
De acordo com a maioria das diretrizes internacionais, o restabelecimento de um peso corporal saudável é uma das metas centrais no tratamento da AN, uma vez que é acompanhado de reversão das complicações médicas da doença(49) e melhoria do humor(50), que é sentida por muitos na prática clínica
como necessária para que a psicoterapia seja eficaz.(47, 51, 52) É necessário que
a equipa médica estabeleça um peso objetivo a ser discutido com o paciente, para assim haver um maior compromisso por parte deste. Pode conseguir-se uma melhor adesão ao tratamento e um maior envolvimento do paciente na recuperação ponderal educando acerca das necessidades nutricionais e das sequelas físicas e psicológicas do baixo peso corporal. A discussão com o paciente inclui informações sobre necessidades energéticas, o plano para iniciar o ganho de peso aumentando a ingestão energética e a provável necessidade
em aumentar continuamente a mesma à medida que o ganho de peso progride.(47)
Esta etapa é uma das mais desafiantes no tratamento da AN, devido ao
receio intenso em engordar que estes doentes apresentam.(47)
No entanto, na prática clínica, existe uma falta de consenso sobre a definição do “peso corporal saudável” no tratamento da doença,(13) ou seja, o
peso no qual a maioria das complicações médicas se resolve e as funções corporais do paciente voltam ao normal.(51, 52)
8. Recuperação da doença
Segundo a Associação Psiquiátrica Americana o “peso saudável” para mulheres corresponde ao peso em que a menstruação normal e a ovulação são restauradas.(10, 38, 42, 53)
O ganho de peso é um pré-requisito para o restabelecimento da
menstruação.(54) No entanto, o grau preciso de ganho de peso necessário e a
associação temporal entre peso e resolução da amenorreia ainda não foram estabelecidos.(55)
Como originalmente proposto por Frisch e McArthur,(56) a gordura corporal
desempenha um papel central em permitir a função menstrual normal, tendo sido
sugerido por Frisch(57) um mínimo de 17% de gordura corporal para a menarca,
e uma percentagem de gordura mínima de 22% para a manutenção ou
restauração da menstruação.(58)
Contudo, o estudo de Golden et al.,(53) relatou não haver diferença
entre as pacientes que retomaram a menstruação e as que permaneceram amenorreicas. No entanto, o protocolo utilizado neste estudo baseou-se na medida das pregas cutâneas para estimar o percentual de gordura corporal total,
sendo um método com baixa precisão.(59)
As medidas de espessura das pregas cutâneas, apesar do reduzido grau de precisão, são utilizadas frequentemente na avaliação da composição
corporal, por serem não invasivas, simples e pouco onerosas.(59) Porém, o ato
físico de agarrar a prega cutânea de pacientes com AN pode ser desconfortável e desagradável.
Atualmente, neste âmbito, diversos estudos têm vindo a ser realizados com a utilização do método de avaliação “Dual-energy X-ray absorptiometry” (DXA).(54, 55, 60-62) O método de avaliação DXA é considerado o “gold-standart”
para a análise da composição corporal na prática clínica, pois oferece uma estimativa rápida e não invasiva da percentagem de massa gorda, massa magra
e densidade óssea.(63) São diversos os estudos que utilizam o método DXA para
avaliar a percentagem de massa gorda, relatando uma associação significativa entre o percentual de gordura corporal total e a regularização da menstruação. Mostram que, mesmo um pequeno aumento no percentual de gordura corporal total, aumenta drasticamente a probabilidade da recuperação de ciclos menstruais regulares durante o ano seguinte, destacando a importância desta
variável.(61) Valores de massa gorda entre 20,5%−23,2% foram estimados como
necessários para a reposição da menstruação utilizando o método DXA.(54, 55,
60-62) No entanto, o método DXA envolve radiação, exige equipamentos
A análise de impedância bioelétrica (BIA) tornou-se um método relevante de avaliação da percentagem de massa gorda, por ser um método barato, portátil, não invasivo (fisicamente e psicologicamente) e livre de radiação.(12, 58)
Para além de ser cómodo para as pacientes, os resultados são considerados adequados para determinação da composição corporal e monitorização das mudanças na composição corporal ao longo de todo o tratamento.(24) Vários
estudos têm sido feitos utilizando o método BIA, identificando como ponto de corte o valor de 21,2% como o percentual de gordura corporal total necessário
para a resolução da amenorreia em doentes com AN.(12, 58)
Independentemente do método de avaliação, alguns estudos têm revelado que certas pacientes apesar de aumentarem o seu peso, não recuperam a função menstrual.(10, 51) Este facto é explicado pela existência de
outros fatores que influenciam a disfunção hipotalâmica.(58)
Estudos recentes têm surgido apontando a leptina como um importante
regulador hormonal da função reprodutiva.(24) A leptina é uma hormona
secretada pelos adipócitos, cujas concentrações estão diretamente relacionadas
com a massa gorda.(64) A sua ausência está relacionada com o hipogonadismo
durante a fome, sugerindo a leptina como um importante mecanismo subjacente à amenorreia de origem hipotalâmica.(58) Alguns estudos têm relatado que as
pacientes com AN reduziram significativamente a leptina plasmática e
aumentaram as concentrações de leptina na recuperação menstrual.(24, 62) Tem
sido, por isso, sugerido que a leptina pode desempenhar um papel seminal ao permitir a função reprodutiva normal.(10, 33, 34, 37, 42, 64, 65)
9. Análise Crítica e Conclusões
A importância da definição de uma meta de peso no tratamento da AN, na qual a paciente está bem clinicamente, é de grande importância na prática clínica, quer para a paciente, quer para a equipa que acompanha o seu tratamento.
A recuperação da composição corporal e a consequente reposição da menstruação têm sido apontadas como marcadores de viragem no funcionamento orgânico do estado de doença no tratamento da AN.
No entanto, permanece alguma controvérsia sobre a associação entre composição corporal, ganho de peso e estado menstrual e os resultados obtidos com grandes amostragens ainda são limitados. Na prática clínica, seria útil conseguirmos fornecer à paciente um valor de limiar previsto para o percentual de gordura corporal que aumentasse a probabilidade da paciente recuperar a função menstrual. Muitos fatores influenciam a recuperação da função ovariana, assim como, os resultados relativos a um limiar para percentagem de massa gorda são influenciados por variáveis envolvidas na génese da menarca e dos diferentes métodos de avaliação da composição corporal.
Concluindo, uma composição corporal adequada e uma massa gorda bem representada são certamente condições necessárias à regularização menstrual na AN. A previsão da recuperação do ciclo menstrual provavelmente necessitaria da avaliação de outros fatores envolvidos na retoma da função menstrual em pacientes com amenorreia secundária na AN. No futuro devem ser realizados estudos que identifiquem previsões adicionais que estabeleçam uma associação entre a composição corporal e a função menstrual.
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