Oclusão Percutânea Transvenosa de Comunicação Interatrial
Mediante Utilização do Buttoned Device
Jorge Haddad, Antonio Secches, Luiz Finzi, Hernando Nazzetta, Mauro Wanderley, Rogério Wanderley, Maeve Correa, João Freitas, Luiz Kajita, Sandra Carvalho, Costantino Constantini, Jorge Arévalo, Elephterious
Sideris
Ribeirão Preto, SP
Atrial Septal Defect Percutaneous Transvenous Occlusion With the Buttoned
Device
Purpose - To analyse the experience with the use of
Sideris’ device for percutaneous transvenous occlusion of atrial septal defect (ASD).
Methods - Thirty six procedures of ASD occlusion
were performed in 32 patients; 27 (84,4%) female and five (15.6%) male, mean age of 16 years (4 - 61). All patients had secundum atrial septal defects with clinical and hemodynamic compromise. The ASD diameter measured <31mm and occupied less than 50% of the septal length in all cases. The basic device was used in 28 (87.5%) patients and the self centered model in four (12.5%). The direct im-plant technique was employed in 15 (41.7%) procedures while in the other 21 (58.3%) an over a wire technique was used. The size of the device was selected according with the Sideris’ normogram.
Results - Occlusion of the defect was achieved in 29
patients (90.63%). In two (6.25%) the position of the device was not adequate and in one (3.12%) the device embolized to the pulmonary artery. In these three cases the device was removed surgically during the defect closure. There was neither morbidity nor mortality in this series. Trivial or small residual shunt was detected with color flow mapping in three (9.4%) patients immediately after the procedure. In 22 patients with 12 months follow-up, trivial residual shunt was present in only one (4.5%). Structural modification of the device was detected in one patient, however with com-plete ASD occlusion and neither clinical nor hemodynamic disturbance.
Conclusion - The Sideris’ device is safe and efficient
for ASD occlusion in selected patients. Although there is a relatively high incidence of residual shunt immediately af-ter the procedure, the shunt itself tends to become smaller or disappear during the follow-up and it does not preclude clinical and hemodynamic improvement.
Key-words: pediatric cardiology, atrial septal defect,
cardiac catheterization Objetivo - Analisar os resultados obtidos com a
téc-nica de oclusão percutânea transvenosa de comutéc-nicação interatrial (CIA), mediante prótese de Sideris.
Métodos - Foram realizados 36 procedimentos de
oclusão percutânea transvenosa de CIA em 32 pacientes; 27 (84,4%) do sexo feminino e cinco (15,6%) do masculi-no, idade média de 16 (4 - 61) anos. Os critérios de inclu-são foram defeito septal atrial com repercusinclu-são clínico-hemodinâmica, localizado na fossa oval, com diâmetro <31mm e comprometendo menos que 50% da longitude do septo interatrial. Em 28 (87,5%) pacientes foram utiliza-das próteses do modelo básico e, em quatro (12,5%), próteses do modelo autocentrável. Em 15 (41,7%) proce-dimentos utilizou-se a técnica de implante direto da prótese e em 21 (58,3%) a técnica over a wire. A seleção do tamanho da prótese foi de acordo com o diâmetro da CIA segundo normograma de Sideris.
Resultados - Em 29 (90,63%) pacientes obteve-se
oclusão da comunicação. Em dois (6,25%), o posiciona-mento da prótese foi considerado inadequado e, em um (3,12%), houve embolização da mesma para artéria pul-monar, sendo, nos três casos, retirada durante a correção cirúrgica do defeito. Não houve morbi-mortalidade. Shunt residual mínimo ou pequeno foi detectado com mapeamen-to de fluxo em cores em 3 (9,4%) pacientes, imediatamen-te após o procedimento. Dos 22 doenimediatamen-tes com seguimento >12 meses observou-se mínimo shunt residual em apenas um (4,5%). Alteração estrutural da prótese foi detectada em um durante o seguimento, porém, sem alterações clíni-co-hemodinâmicas e com oclusão total do defeito.
Conclusão - A oclusão percutânea transvenosa com
prótese de Sideris é um método seguro e eficaz no trata-mento de casos selecionados de CIA. A incidência de shunt residual, relativamente elevada imediatamente após o pro-cedimento, diminui ou desaparece durante o período de se-guimento e o mesmo, quando existente, é de pequena mag-nitude e não impede a normalização dos parâmetros clíni-co-hemodinâmicos.
Palavras-chave: cardiologia pediátrica, comunicação
interatrial, cateterismo cardíaco
Hospital do Coração de Ribeirão Preto
Correspondência: Jorge Haddad Rua Marcondes Salgado, 1058/42 14010150 -Ribeirão Preto, SP
Recebido para publicação em 4/12/95 Aceito em 13/3/96
A oclusão de comunicação interatrial (CIA) por cateterismo foi inicialmente descrita por King e Mills em 1974 1,3 e, posteriormente, por Rashkind e col 3,4, e Rome e
col 5, entretanto, diversas dificuldades e complicações
evi-taram uma ampla difusão da técnica. O avanço da cardio-logia intervencionista na última década e o auxílio da ecodopplercardiografia têm renovado o interesse pela oclusão percutânea de defeitos cardíacos como técnica al-ternativa à cirurgia cardíaca.
O buttoned device, idealizado por Sideris e col 6,7 ,
permite a oclusão percutânea transvenosa de CIA, interventriculares e canais arteriais persistentes e tem sido utilizado clinicamente em mais de 400 pacientes nos diver-sos serviços que participam do International Trial.
O objetivo deste trabalho é analisar a experiência acu-mulada em 40 meses de aplicação da técnica, em portado-res de CIA.
Métodos
No período de dezembro/91 a maio/95, 36 procedi-mentos de oclusão percutânea foram realizados em 32 pa-cientes, 27 (84,4%) do sexo feminino e cinco (15,6%) do masculino, com idade média de 16 (4 - 61) anos. Apresen-tavam idade <12 anos 23 (71,9%) pacientes, encontravam-se entre 13 e 18 anos, cinco (15,6%), e quatro (12,5% eram adultos. Os critérios de inclusão foram: 1) portadores de CIA tipo óstium secundum com repercussão clínica e hemodinâmica significativa, isto é, sintomatologia compa-tível com sobrecarga de câmaras ou diminuição do débito sistêmico, desdobramento fixo da 2ª bulha, sopro sistólico ejetivo em área pulmonar, ruflar diastólico em área tricus-pídea, aumento da dimensão ventricular direita e movi-mento paradoxal do septo interventricular no ecocardiograma e relação QP/QS >1,7 no estudo hemodinâmico; 2) defeito septal interatrial tipo óstium secundum com diâmetro <31mm e <50% da longitude do septo interatrial e com a presença de bordas superior e in-ferior, ausência de extensão à cava superior ou inferior ou outras anomalias congênitas cardíacas com indicação de correção cirúrgica.
O buttoned device, previamente descrito na literatura
6,7, é composto por um oclusor, um contra-oclusor e um
sis-tema de liberação. Existem dois modelos para oclusão da CIA, o básico (fig. 1), que pode ser implantado em forma
di-Fig. 1 - Modelo básico do buttoned device. CO- contra-oclusor; OC- oclusor; SL- sis-tema de liberação.
Fig. 2 - Modelo autocentrável do buttoned device. SC- sistema de autocentralização ati-vado. O oclusor em conjunto com o contra-oclusor apresentam uma imagem similar a um pára-quedas; BT- buttoned. Após abotoadura o sistema de centralização forma uma imagem de duplo oito.
reta ou over a wire e o modelo autocentrável (fig. 2), indi-cado em grandes comunicações 8. O modelo básico foi
uti-lizado em 28 casos e o autocentrável em quatro. Neste úl-timo o contra-oclusor atua como mecanismo de centraliza-ção durante o posicionamento da prótese, adquirindo, em conjunto com o oclusor, morfologia semelhante a um pára-quedas. Após a abotoadura, forma um duplo oito na face di-reita do septo interatrial. As próteses foram selecionadas de acordo com diâmetro do defeito, medido com cateter balão,
Tabela II - Normograma para seleção da prótese - modelo autocentrável
CIA (mm) Prótese (mm) Sheath (French)
<24 45 11
25 - 27 50 11
28 - 29 55 11
30 - 32 60 11
CIA- comunicação interatrial; mm- milímetros Tabela I - Normograma para seleção da prótese - modelo básico
CIA (mm) Prótese (mm) Sheath (French)
<10 25 8 11 - 12 30 8 13 - 15 35 8 16 - 20 40 8 21 - 22 45 9 23 - 25 50 9
Fig. 4 - Esquema de utilização do modelo básico do buttoned device. A) diagrama do oclusor expandido e com as hastes flexionadas; B) diagrama do contra-oclusor livre e no interior do sheath com o guia de liberação através da válvula de látex; C) diagrama da abotoadura de ambos os componentes da prótese. O botão do oclusor é passado através da válvula de látex do contra-oclusor. A prótese permanece fixada à guia de liberação mediante a alça de fio de nylon; D) diagrama da liberação da prótese. O guia de libera-ção é cortado no extremo que permanece fora do sheath, sendo retirado tracionando-se sobre os fios de nylon. A alça do fio de nylon é retirada tracionando-se um dos extremos da mesma, liberando-se a prótese. AD- átrio direito; AE- átrio esquerdo; BT- button; COC- contra-oclusor; FN- fio de nylon; GL- guia de liberação; OC- oclusor; SH- sheath; SIA- septo interatrial; VL- válvula de látex.
oral foi mantida por oito semanas a partir do 1º dia pós im-plantação da prótese.
Os controles clínicos, radiológicos e ecocardiográficos pós procedimento foram realizados no 1º dia, um mês, seis meses e, a seguir, anualmente.
O procedimento de oclusão (fig. 4) foi: 1) por via transvenosa femoral percutânea, cateterizando-se o átrio esquerdo (AE) e a veia pulmonar superior esquerda através da CIA; 2) mediante utilização de guia metálico intercambiável, é introduzido um long sheath de oito a 11 French de diâmetro, de acordo com a prótese utilizada (tab. I e II); 3) um guia metálico 0,018 é posicionado na veia pul-monar superior esquerda; 4) flexionando-se as hastes do oclusor, este adquire uma configuração cilíndrica que per-mite introduzí-lo no sheath. O oclusor é introduzido sobre o guia metálico 0,018", previamente posicionado na veia pulmonar superior esquerda (técnica over a wire). Esta modificação técnica, utilizada a partir de 1993, confere maior estabilidade ao oclusor durante todo o procedimen-to e permite uma melhor centralização, ao nível do defeiprocedimen-to, que a obtida com a técnica de implante direto; 5) median-te auxílio de um camedian-temedian-ter especial, o oclusor é conduzido até o AE, onde readquire a forma romboidal; 6) após o posicionamento do oclusor, na face esquerda do septo interatrial, o sheath é deslocado até a parte inferior do átrio direito (AD) próximo ao orifício da veia cava inferior; 7) o guia de liberação é passado através da válvula de látex do contra-oclusor e o mesmo é introduzido no sheath, sendo conduzido até o AD com o cateter auxiliar; 8) mediante movimentos opostos e simultâneos do sheath e do guia de liberação, empurra-se o primeiro e traciona-se o segundo, o contra-oclusor é ancorado na face direita do septo e, ao mesmo tempo, abotoa-se o loop do oclusor na válvula de látex do contra-oclusor, fixando-se a prótese; 9) confirmado o adequado posicionamento da prótese retira-se o guia 0,018. Corta-se e retira-se o guia de liberação, liberando-se seguindo normograma previamente estabelecido (tab. I e
II). Foram utilizadas próteses de 35 a 50mm de diâmetro do modelo básico, e 50 e 60mm de diâmetro do modelo auto-centrável.
Todos os pacientes foram previamente estudados com ecodopplercadiograma por via transtorácica e/ou transe-sofágica. O diâmetro da CIA e a dimensão das bordas supe-rior e infesupe-rior foram determinados em diversos planos. A dimensão do ventrículo direito (VD) e a movimentação do septo interventricular foi determinada no modo M. A pre-sença de shunt ao nível da comunicação foi confirmada por Doppler pulsado e mapeamento do fluxo em cores. O estudo foi realizado por via transesofágica nas seguintes situações: 1) avaliação pré-procedimento - quatro (8%) pacientes, nos quais o estudo transtorácico foi considerado insatisfatório; 2) avaliação intra procedimento - 12 (40%) pacientes, se-gundo disponibilidade do equipamento na sala de hemodinâmica, idade e peso do paciente e condições técni-cas consideradas adequadas; 3) no período de seguimento - dois (6,7%), nos quais a existência e quantificação de shunt residual não foi conclusivamente determinada pelo estudo convencional.
Foi realizado estudo hemodinâmico completo e deter-minado o tamanho da CIA por cateter balão, segundo téc-nica de King e col 9, com controle ecocardiográfico
simul-tâneo (fig. 3).
Todos os pacientes receberam três doses de cefalexina (50mg/kg/dia) com intervalo de 6h, iniciando-se a série na sala de hemodinâmica. Aspirina 5-10mg/kg/dia por via
Fig. 3 - Determinação do diâmetro da CIA mediante cateter balão com controle ecodopplercardiográfico simultâneo. A e B) imagens radiológicas do cateter balão; em A) insuflado no átrio esquerdo (AE) e no momento da determinação do stretched
diameter e em B) observa-se o entalhe do balão ao nível do septo interatrial durante a
passagem do átrio esquerdo para átrio direito (AD); C e D) determinação do diâmetro da comunicação interatrial (CIA) com cateter balão com controle ecocardiográfico do de-feito (C) e da oclusão do mesmo com cateter balão (D). O mapeamento de fluxo em cores demonstra ausência de shunt durante a oclusão temporária. R- referência radiológica.
Fig. 5 - Oclusão de CIA. A) injeção em veia pulmonar superior direita demonstrando CIA ampla; B) determinação do tamanho da CIA com cateter balão (23 mm); C-D) imagem radiológica da prótese implantada ocluindo a CIA em OAE e OAD, respectivamente. As estrelas marcam as extremidades do oclusor. A seta indica a marca radiopaca do button do lado direito do contra-oclusor demonstrando a abotoadura dos componentes. CIA-comunicação interatrial; OAD- oblíqua anterior direita; OAE- oblíqua anterior esquer-da.
Fig. 7 - O gráfico ilustra a incidência e magnitude de shunt residual durante a evolução em 22 pacientes com 12 meses de seguimento.
Fig. 6 - Oclusão de CIA. Estudo ecocardiográfico transesofágico peri-procedimento. A) observa-se defeito septal interatrial grande; B) prótese implantada ocluindo a CIA; C) mapeamento de fluxo a cores revelando ausência de shunt. AD- átrio direito; AE- átrio esquerdo.
a prótese ao se tracionar um dos extremos da alça de fio de nylon. Um esquema da utilização dos diferentes elemen-tos da prótese é ilustrado na figura 3; 10) quando a prótese utilizada é do modelo autocentrável oclusor e contra-oclusor são introduzidos em conjunto. Posicionada a prótese no AE, o mecanismo de autrocentralização é ati-vado, o oclusor ancora-se na face esquerda do septo e se realiza a abotoadura e liberação da prótese da forma já descrita.
O procedimento foi realizado por implante direto da prótese nos primeiros 15 (41,7%) procedimentos e pela téc-nica over a wire nos últimos 21 (58,3%).
Resultados
Obteve-se sucesso em 29 (90,63%) pacientes, nos quais a prótese foi liberada e o defeito ocluído (fig. 5,6). Em quatro pacientes em que a técnica utilizada foi de im-plante direto, devido ao deslocamento do oclusor para o AD, durante as manobras de centralização ou de introdu-ção do contra-oclusor, o mesmo foi retirado por via percutânea e uma nova prótese implantada com sucesso em um 2º procedimento.
Em 2 (6,25%) pacientes, não foi possível ancorar a prótese no septo interatrial devido a deficiência da borda su-perior da comunicação, em um caso, e da borda inferior, em outro. Em um (3,12%) paciente houve embolização da pró-tese para artéria pulmonar após seu posicionamento
inade-quado. No procedimento cirúrgico de correção do defeito, retirou-se a prótese mediante pequena arteriotomia pulmo-nar. Neste caso, a presença de extensão da comunicação à cava inferior, não observada no ecocardiograma prévio, de-terminou a impossibilidade de fixação da prótese no septo interatrial.
Não houve, em nossa casuística, morbi-mortalidade e nos últimos 18 pacientes o índice de sucesso foi de 100%. O mapeamento de fluxo em cores demonstrou shunt residual imediatamente após o procedimento em três (9,4%) casos. O mesmo foi quantificado segundo o proto-colo internacional do buttoned device 11 (tab. III), de
acor-do com a magnitude e repercussão hemodinâmica. A inci-dência e magnitude do shunt residual diminuiu progressi-vamente durante o seguimento (fig. 7), estando presente em apenas 4,5% dos 22 pacientes com seguimento >um ano.
No estudo ecocardiográfico pré-procedimento o diâ-metro do VD era superior ao valor máximo normal e o septo
Tabela III - Quantificação do shunt residual após oclusão de CIA com prótese
Shunt Eco bidimensional MFC
Defeito SVD
Ausente Não visível Ausente Ausência de shunt
Mínimo Não visível Ausente Jato <1mm na origem Pequeno Não visível Ausente Jato 1 - 2mm na origem Moderado Visível Ausente/Presente Jato >2mm na origem
Grande Visível Presente Jato largo ou múltiplo
CIA- comunicação interatrial; ECO- ecocardiograma; MFC- mapeamento do fluxo a cores; SVD- sobrecarga ventricular direita.
interventricular apresentava movimentação paradoxal nos 32 pacientes. O aumento do diâmetro ventricular direito era de até 25% do valor máximo em sete (21,9%) casos, entre 25% e 50% em 14 (43,7%) e >50% em 11 (34,4%). Nos 22 pacientes com seguimento >12 meses houve normalização do diâmetro do VD, exceto em uma paciente adulta (61 anos) na qual observou-se redução do diâmetro ventricular, porém, permanecendo acima do valor máximo normal, apesar da oclusão completa do defeito.
Uma paciente, durante o 2º ano de seguimento, apre-sentou uma gravidez que cursou sem intercorrências e cul-minou com parto normal. No controle radiológico aos 24 meses de evolução, observou-se migração do núcleo central do contra-oclusor que encontrava-se alojado na junção da cava inferior com o AD. O oclusor e o componente não me-tálico do contra-oclusor permaneciam posicionados no septo interatrial e o defeito totalmente ocluído. Realizados exames radiológicos semanais durante um mês, não se ob-servou modificação da posição do componente metálico do contra-oclusor, decidindo-se manter conduta conservado-ra.
Nas restantes 31 próteses não houve alterações es-truturais.
Discussão
A correção cirúrgica da CIA constitui um método tera-pêutico eficaz e com baixa mortalidade (<1%). Entretanto, a morbidade, a cicatriz residual e o desconforto decorren-tes do procedimento cirúrgico são desvantagens que pode-riam ser evitadas pela correção do defeito por cateterismo cardíaco. O procedimento de oclusão por prótese deve apre-sentar morbi-mortalidade menor e eficácia semelhante à ci-rurgia, para constituir o tratamento de eleição na correção do defeito septal atrial.
Atualmente, são passíveis de correção por cateterismo defeitos do tipo óstium secundum cêntricos, e sem exten-sões às cavas superior ou inferior e com bordas de dimen-sões suficientes para permitir ancorar a prótese na superfície septal 10. O diâmetro da comunicação é uma das limitações
do método, podendo ser ocluídos defeitos <31mm e inferi-ores a 50% da longitude do septo interatrial, devido à neces-sidade de utilizar uma prótese com diâmetro pelo menos duas vezes maior que o da comunicação. Os defeitos com estas características constituem aproximadamente 50% das
comunicações localizadas na fossa oval.
A determinação ecocardiográfica da localização e morfologia do defeito e da presença e dimensões das bordas da comunicação permitem selecionar os casos com alto ín-dice de sucesso. Em nossa casuística, a existência de bordas deficientes em dois casos, e de extensão a cava inferior em um paciente, foram determinantes do insucesso na primeira circunstância e complicação na segunda. A avaliação com mapeamento do fluxo a cores da oclusão temporária com cateter balão permite excluir defeitos secundários e/ou ex-tensões a veia cava superior ou inferior.
A técnica over a wire, modificação introduzida em 1993, confere ao oclusor maior estabilidade durante o pro-cedimento e facilita uma centralização adequada ao nível da CIA quando comparada com a técnica de implante dire-to. Nos quatro pacientes nos quais o oclusor foi retirado via percutânea, e o defeito ocluído em um segundo procedi-mento, houve deslocamento do oclusor para o AD durante as manobras de centralização ou de introdução do contra-oclusor. Estes quatro procedimentos foram realizados nos dois primeiros anos de nossa experiência pela técnica de implante direto. Acreditamos que, nos quatro casos, a mo-dificação técnica mencionada evitaria o deslocamento do oclusor permitindo sucesso no 1º procedimento.
O shunt residual é relativamente freqüente após a oclusão de defeitos cardíacos com prótese, entretanto, tende a diminuir ou desaparecer durante o seguimento 11-15. A
ava-liação com ecocardiografia demonstrou shunt residual mí-nimo ou pequeno em três (9,4%) pacientes imediatamen-te após a oclusão. A incidência e magnitude do shunt resi-dual diminuíram progressivamente durante o seguimento, e dos 22 doentes com evolução >12 meses, o mesmo foi de-tectado em apenas um (4,5%), sendo de grau mínimo. A normalização da sobrecarga de volume é indicativa de um tratamento eficaz, motivo pelo qual achamos que, em todos os casos, a oclusão foi clinicamente eficiente. A incidência de shunt residual em nossa casuística, é favorável quando comparada com a do Clamshell International Trial 16 que
apresenta 33% de shunt residual imediatamente após o pro-cedimento. Outrossim, estudos com mapeamento do fluxo a cores após correção cirúrgica demonstraram shunt resi-dual em 7,4% e 15,4% dos casos 17,18.
Possíveis alterações estruturais da prótese devem ser exaustivamente pesquisadas durante o seguimento. As fra-turas das hastes da prótese que foram observadas com o
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Clamshell, determinaram a retirada da prótese dos estudos
internacionais 16,19 e a introdução de modificações
estrutu-rais da mesma. Acredita-se que a resistência das articula-ções da estrutura metálica resultou insuficiente ao ser sub-metida ao movimento decorrente do batimento cardíaco. O
buttoned device não apresenta estruturas articuladas,
entre-tanto, três pacientes na experiência internacional, um de-les na presente série, apresentaram distorções do núcleo metálico da prótese. A distorção foi registrada em próteses produzidas no final de 1992; detectado o defeito, foi corri-gido, não observando-se alterações estruturais nas próteses posteriormente utilizadas. Na paciente de nossa casuística, a embolização do núcleo metálico do contra-oclusor à jun-ção da cava inferior com AD, não apresentava alterações clínicas, hematológicas ou hemodinâmicas e não houve mi-gração posterior do núcleo. Manteve-se conduta conserva-dora e, após 12 meses de evolução, a paciente continua assintomática sem modificações no aspecto radiológico.
Os elementos que constituem a prótese, poliuretano, aço inox e fios de nylon têm sido amplamente utilizados em diversas especialidades médicas não havendo relatos de rejeição ou outros efeitos indesejáveis.
Os estudos experimentais 6 demonstram a completa
endotelização da prótese entre a 8ª e 12ª semana após o im-plante. A profilaxia da endocardite infecciosa (EI) é realiza-da durante os primeiros três meses de seguimento, manten-do-se posteriormente nos casos com shunt residual.
De-monstração experimental de completa endotelização da prótese, ainda na presença de defeitos residuais, possibi-litará suspender a profilaxia da EI neste casos. Na experi-ência internacional com o buttoned device não se verificou nenhum caso de EI ainda na presença de defeitos residu-ais.
A ausência de insucesso e complicações nos últimos 18 pacientes, é atribuída, por nós, a uma maior experiência tanto na seleção dos pacientes quanto na técnica de utiliza-ção da prótese.
O custo de qualquer procedimento intervencionista constitui uma preocupação justificada, devido a limitação dos recursos da saúde e a condição sócio-econômica de grande parte da população. O procedimento descrito acres-centa ao gasto normal de um cateterismo cardíaco, o custo da prótese, que representa 25% a 50% de uma endoprótese vascular coronária (stent). Comparada à cirurgia, a oclusão percutânea requer uma internação mínima (um dia), sem precisar cuidados intensivos pós-procedimento. A oclusão percutânea transvenosa da CIA apresenta custo menor que o tratamento cirúrgico e constitui um procedimento inter-vencionista relativamente econômico.
De acordo com os resultados obtidos, concluímos que o buttoned device é uma prótese estável, segura e eficiente no tratamento de CIA tipo óstium secundum e constitui uma alternativa ao tratamento cirúrgico.
