O tratamento cirúrgico da síndrome de
impacto idiopática no processo coracóide
*Surgical treatment of coracoid process
idiopathic impingement syndrome
*MICHAEL SIMONI1, OSVANDRÉ LECH2
* From Hospital Samaritano – Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
1. Orthopedic Surgeon, Hospital Samaritano – Rio de Janeiro, RJ; American Shoulder and Elbow Surgeons Member.
2. Head, Medical Residence, Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brazil; President of CEM, SBOT.
* Trabalho realizado no Hospital Samaritano – Rio de Janeiro, RJ.
1. Médico Ortopedista do Hospital Samaritano – Rio de Janeiro, RJ; Membro da American Shoulder and Elbow Surgeons.
2. Chefe do Serviço de Residência Médica do Instituto de Ortopedia e Trauma-tologia de Passo Fundo – Passo Fundo, RS; Presidente da Comissão de Edu-cação Continuada-SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Alberto de Campos, 168/101 – 22411-030 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Recebido em (Received in) 7/5/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 14/10/03. Copyright RBO2004
RESUMO
A dor na região anterior do ombro pode ter inúmeras causas. Os autores relatam os casos de 10 pacientes (11 ombros) com dor nessa região causada por síndrome de impacto do processo coracóide de origem idiopática. Dor localizada sobre o processo coracóide, causada por ativi-dades com o braço em flexão e rotação interna, era a prin-cipal queixa. A história e o exame clínico específico condu-ziram ao diagnóstico. Após um período de tratamento fisioterápico sem melhoras, foi realizado tratamento ci-rúrgico (aberto em sete e artroscópico em três pacientes) para coracoplastia póstero-lateral, que evoluiu com reso-lução dos sintomas em todos.
Unitermos – Ombro; síndrome do impacto; processo coracóide
INTRODUÇÃO
A dor na região anterior do ombro pode, em diversas oca-siões, ser de difícil diagnóstico. Muitas doenças cursam com esse sintoma, entre elas: lesões do manguito rotador, síndro-me do impacto, alteração da cabeça longa do músculo bíceps do braço, artrose glenoumeral, lesões labiais e a síndrome do impacto do processo coracóide(1).
Goldthwait(2) descreve em 1909 a compressão da bursa sub-coracóide entre a cabeça do úmero e o processo sub-coracóide.
ABSTRACT
Pain at the anterior shoulder region may have several caus-es. The authors report 10 patients (11 shoulders) with pain at that region caused by an idiopathic nature impingement syndrome of the coracoid process. Localized pain on the co-racoid process caused by activities with the arm in flexion and internal rotation was the chief complaint. The history and specific clinical examination led to the diagnosis. After a period of unsuccessful physical therapy treatment, patients were submitted to surgical treatment (open surgery in sev-en patisev-ents and arthroscopically in three) for posterolater-al coracoplasty, leading to symptom resolution in posterolater-all pa-tients.
Key words – Shoulder; impingement syndrome; coracoid process
INTRODUCTION
Pain at the anterior shoulder region can often be difficult to diagnose. Many conditions cause such symptoms, including rotator cuff injuries, impingement syndrome, changes at the biceps muscle long head of the arm, glenohumeral arthrosis, labrum lesions, and coracoid process impingement syn-drome(1).
Goldthwaith(2), in 1909, described the compression of
podem estar associadas com impacto no processo coracói-de(3).
O objetivo deste trabalho é estudar o comportamento clínico e propor uma coracoplastia póstero-lateral (aberta ou artros-cópica) para os pacientes com impacto idiopático no proces-so coracóide que não melhoram com tratamento conservador. MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1993 e outubro de 2002, um total de 18 pacientes tratados no Hospital Samaritano do Rio de Janeiro (HS-RJ) tiveram o diagnóstico isolado de síndrome do impac-to do processo coracóide e não melhoraram com tratamenimpac-to conservador. Pacientes com instabilidade anterior do ombro, tendinite calcária do subescapular, peitoral menor aberrante e fraturas foram excluídos pela possível associação. Dez pa-cientes (11 ombros) foram considerados idiopáticos e resis-tentes a métodos conservadores, conseqüentemente, incluí-dos neste estudo.
Seis pacientes eram do sexo masculino (sete ombros, um bilateral) e quatro do feminino. A faixa etária variou entre 30 e 49 anos (média de 36), sendo todos os pacientes destros. Em nove pacientes o lado direito foi acometido, em um, o ombro esquerdo e um foi tratado bilateralmente.
A queixa principal era dor na região anterior do ombro por mais de quatro meses, ligada principalmente a atividades com o braço em flexão e adução (ex.: dirigindo um veículo) e de caráter progressivo em intensidade e freqüência. No exame clínico todos os pacientes apresentavam dor à palpação ex-clusiva do processo coracóide. As manobras de irritação suba-cromial foram negativas, sendo mobilidade e força normais em todos os casos. O sinal do impacto do processo coracóide (flexão de 90o e rotação interna) foi positivo em 100% dos casos (fig. 1). Três ombros apresentavam dor à abdução hori-zontal de 900 com rotação interna e seis ombros, dor à adução horizontal.
O estudo radiográfico foi feito em todos os pacientes, sem alterações correlatas. A ressonância nuclear magnética foi rea-lizada em sete pacientes, sendo que em cinco havia aumento de sinal na ponta do processo coracóide e em dois, um peque-no esporão em T2 (com supressão de gordura) peque-nos plapeque-nos axial e coronal oblíquo (figs. 2A e 2B).
process. According to Shankwiler et al(1), Codman did not
accept the existence of such impingement.
The impingement of the coracoid process can be idiopath-ic, iatrogenidiopath-ic, traumatidiopath-ic, or secondary to other conditions. Anterior microinstability, previous Bristow/Latarjet proce-dures, humeral head or coracoid process fractures all may be associated to coracoid processimpingement(3).
The aim of this study is to assess clinical behavior and pro-pose a posterolateral coracoplasty (either open or arthroscop-ically) for patients with idiopathic impingement of the cora-coid process who do not improve with conservative treatment.
MATERIAL AND METHODS
Between January 1993 and October 2002, a total of 18 patients treated at Hospital Samaritano do Rio de Janeiro (HS-RJ) were diagnosed with isolated coracoid process im-pingement syndrome and did not improve with conservative treatment. Those patients with shoulder anterior instability, subscapularis tendon calcified tendonitis, aberrant pectora-lis minor muscle, and fractures, all have been excluded due to the possible association. A total of 10 patients (11 shoulders) were considered idiopathic and irresponsive to conservative methods and, consequently, were included in the study.
Six patients were male (seven shoulders, one bilateral case) and four were female. Age ranged from 30 to 49 years (mean, 36 years), and all of them were right-handed. In nine patients, the right side was affected, one patient had the left shoulder Fig. 1 – Sinal do impacto do processo coracóide (flexão de 90o e
rotação interna)
Fig. 1 – Impingement sign of the coracoid process (flexion of 90o
O procedimento cirúrgico foi realizado após três meses de tratamento fisioterápico, orientado por profissional com ex-periência em reabilitação de patologias do ombro, associado a medicações analgésicas e antiinflamatórios não esteróides e sem resolução dos sintomas. No grupo inicial de oito ombros (sete pacientes), utilizamos a via aberta e no grupo de três ombros tratados mais recentemente, a via artroscópica. O ob-jetivo do procedimento era de executar uma coracoplastia póstero-lateral aumentando, conseqüentemente, a distância coracoumeral (figs. 3A e 3B).
Fig. 2A – A ressonância nuclear magnética pode auxiliar o diag-nóstico identificando alterações no processo coracóide. Imagem em T2 coronal oblíquo.
Fig. 2A – Magnetic resonance imaging can help diagnosis by iden-tifying changes in the coracoid process. A T2-weighted oblique coronal image.
Fig. 2B – Imagem de ressonância magnética em T2 axial com su-pressão de gordura mostrando aumento de sinal na ponta do pro-cesso coracóide
Fig. 2B – Magnetic resonance image in axial T2-weighted with fat suppression showing signal increase on the tip of the coracoid process
affected, and one patient was treated for symptoms of both sides.
The chief complaint was pain at the anterior region of the shoulder for more than four months, particularly during ac-tivities with flexed and adducted arm (e.g., driving a car) and with progressive intensity and frequency. Upon clinical ex-amination, all patients presented with pain on palpation only on the coracoid process. The subacromial irritation maneu-vers were negative, with normal mobility and strength in all cases. The coracoid process impingement sign (flexion of 90º Fig. 3A e 3B – O objetivo da cirurgia é ressecção de 5 a 10mm da extremidade póstero-lateral do processo coracóide, eliminando o impacto sobre o tubérculo menor do úmero e o subescapular
Fig. 3A and 3B – The aim of the surgery is a 5 to 10 mm resection of the posterolateral tip of coracoid process, eliminating the impingement of the humerus and subscapularis on the lesser tubercle
nas 1cm. Uma coracoplastia póstero-lateral é executada e sua área regularizada posteriormente criando um espaço e um pro-cesso coracóide lateral liso sem proeminências ósseas. O del-tóide é suturado e, posteriormente, a pele com sutura subcuti-cular. O paciente utiliza uma tipóia para proteção, inicia exercícios pendulares no 2o dia pós-operatório e movimentos ativos após o 10o dia.
Técnica cirúrgica artroscópica (três ombros) – Com o paciente colocado em posição de cadeira de praia é feito por-tal posterior convencional. Após inspeção glenoumeral com-pleta, um novo portal ântero-lateral, junto ao acrômio, é usa-do para palpar e para executar a coracoplastia. Com auxílio de radiofreqüência o processo coracóide é individualizado atra-vés do intervalo dos rotadores. Usando uma broca (Eggburr ou Barrelburr) por meio do shaver, a coracoplastia é realiza-da com a ressecção de aproximarealiza-damente 5 a 10mm e regula-rização óssea da região póstero-lateral do processo coracóide. No pós-operatório os movimentos ativos são liberados ime-diatamente e exercícios pendulares e de rotação lateral incen-tivados (fig. 4A, 4B, 4C e 4D).
RESULTADOS
O tempo de seguimento mínimo foi de seis meses e o má-ximo de 10 anos no momento desta revisão. Todos os pacien-tes estavam sem dor e com mobilidade e força normais, soman-do 35 pontos pelo escore da UCLA. Não houve complicações imediatas ou tardias. Os pacientes tornaram-se assintomáti-cos entre dois e quatro meses de pós-operatório no grupo aberto e, em média, de um mês no grupo artroscópico. O sinal do impacto do processo, antes 100% positivo, estava negativo em torno do 2o mês após a cirurgia. Todos os pacientes esta-vam satisfeitos com o procedimento. Não houve complica-ções em nenhum dos grupos, mas as queixas dolorosas foram significativamente menores no grupo artroscópico, sendo ne-cessários doses e tempos menores de analgésicos.
DISCUSSÃO
Poucos artigos falam sobre o possível contato do processo coracóide com estruturas moles adjacentes à cabeça do úme-ro como causa de dor. Gerber et al(3), em 1985, descreveram
performed in seven patients, with five patients showing en-largement of the tip of the coracoid process, and two patients showed a small spur in T2 (with fat suppression) on axial and coronal oblique planes (figures 2A and 2B).
Surgery was performed after three months of physical ther-apy treatment led by a professional experienced in rehabilita-tion of shoulder condirehabilita-tions, in conjuncrehabilita-tion with analgesic and non-steroidal antiinflammatory drugs, without resolution of symptoms. In the initial group of eight shoulders (seven pa-tients), we used the open approach, and for the group of three more recently treated shoulders we employed the arthroscop-ic approach. The purpose of the procedure was to perform a posterolateral coracoplasty, thus increasing the coracohumer-al distance (figures 3A and 3B).
Open surgical procedure (eight shoulders) – With the
pa-tient in beach chair position, a 3 cm anteriorly located ap-proach is established following Langer lines. The deltoid is bluntly divulged. The coracoid process is exposed and the coracoacromial ligament is disinserted at its base. The con-joint tendon is dissected from the coracoid process by only 1 cm. A posterolateral coracoplasty is performed and then smoothened, creating a space and a smooth lateral coracoid process without bony prominences. Firstly, the deltoid is su-tured and then the skin by subcuticular stitches. The patient uses a sling for protection, starts pendulation exercises on second day after surgery, and active movements after 10th day.
Arthroscopic surgery (three shoulders) – With the patient
in beach chair position, a conventional posterior portal is established. After complete glenohumeral inspection, a new anterolateral portal, nearby the acromion is used to palpate and to perform the coracoplasty. Using radiofrequency, the coracoid process is identified through the rotator interval. Using a burr (Eggburr or Barrelburr) with the shaver, the co-racoplasty is performed by coracoid process resection. Post-operatively, active movements are started immediately and pendulation and lateral rotation exercises are encouraged (fig-ures 4A, 4B, 4C and 4D).
RESULTS
There was a minimum follow-up of six months and maxi-mum of 10 years at the time of this review. All patients had no
50 casos de síndrome de impacto do processo coracóide, sen-do que, dentre esses, 23 considerasen-dos idiopáticos. Um pro-cesso coracóide aumentado é sugerido como possível fator. Nesse trabalho fica evidente que o diagnóstico dessa doença é eminentemente clínico e baseado nas características e loca-lização da dor, assim como no exame clínico específico. A abdução horizontal com rotação interna aparentemente
gera-pain and normal mobility and strength, achieving 35 points according to the UCLA score. There were no immediate or late complications. Patients from the open surgery group became asymptomatic between two and four months post-operatively, and averaged one month in the arthroscopy group. The im-pingement sign of the process, formerly 100% positive, was negative around the second month after surgery. All patients were satisfied with the procedure. There were no complica-tions in any group, but there were significantly less pain com-Fig. 4A – A ponta do processo coracóide é individualizada com
uso de radiofreqüência
Fig. 4A – The tip of the coracoid process is identified with the use of radiofrequency
radiofreqüência
coracóide
Fig. 4B – Coracoplastia com uso de broca Fig. 4B – Coracoplasty with a burr
broca
coracóide
Fig. 4C – Aspecto após ressecção de 5 a 10mm do processo cora-cóide, sendo possível identificar o tendão conjunto e o ligamento coracoacromial
Fig. 4C – After a 5 to 10 mm resection of the coracoid process, the conjoint tendon and the coracoacromial ligament can be seen
coracóide
tend. conjunto
coracóide
Fig. 4D – Aumento da distância entre o processo coracóide e a cabeça do úmero
Fig. 4D – Distance increase between the coracoid process and the humeral head
Em relação aos exames de imagem, Masala et al(4) concluí-ram, em 1995, que a radiologia convencional e a ultra-sono-grafia seriam úteis em excluir outras fontes de dor, tendo pou-ca utilidade no diagnóstico de impacto no processo coracóide. Concluem também que a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser de algum auxílio. Bonutti et al(5), em 1993, produziram a cinerressonância mag-nética como o melhor método para estudar a distância entre a cabeça do úmero e o processo coracóide do ponto de vista dinâmico. Fica claro, no entanto, que o exame clínico se mos-trou mais sensível e específico quando comparado com os métodos de imagem disponíveis.
Gerber et al(3,6) demonstraram que a distância coracoume-ral normal é em torno de 8,6mm, estando diminuído em mé-dia para 6,7mm nos casos sintomáticos. Existe, portanto, pouco espaço para o deslizamento do tendão do subescapular entre o processo coracóide e a cabeça do úmero. O tratamento ini-cial foi fisioterápico em todos os pacientes, tendo como crité-rio a coordenação desse método por fisioterapeuta experiente em patologias e alterações da cintura escapular. Medicações analgésicas e antiinflamatórios não esteróides foram igual-mente utilizados, sem resolução dos sintomas.
A técnica cirúrgica realizada foi descrita por Gerber et al(3) e consiste numa coracoplastia lateral, formando um espaço maior entre a cabeça do úmero e o processo coracóide, po-dendo ser criada uma analogia com a acromioplastia para tra-tamento das síndromes de impacto subacromiais. Os excelen-tes resultados com 100% de satisfação foram obtidos tanto na série original como no nosso estudo. Dines et al(7) descreve-ram certa técnica, em 1990, na qual é feita ressecção de 1,5cm do processo coracóide com desinserção e reinserção do ten-dão conjunto. Nos oito pacientes estudados por esses autores houve melhora em seis. Essa técnica mostrou-se mais trau-mática, implicando desinserções musculares desnecessárias. A partir de 2002, com a progressão da curva de aprendiza-do e aperfeiçoamento técnico, passamos a utilizar a via artros-cópica como método de eleição. Seguimos a técnica descrita por Lo e Burkhart(8) utilizando radiofreqüência para visuali-zação adequada do processo coracóide, na porção que fica em íntimo contato com a inserção do subescapular junto à tuberosidade menor do úmero. É possível, utilizando a
artros-as the cause of pain. In 1985, Gerber et al(3) described 50
cases of impingement syndrome of the coracoid process, of those 23 were considered idiopathic. An enlarged coracoid process is suggested as a possible causative factor. In this study, it is evident that the diagnosis of this condition is main-ly clinical and based on pain features and location, as well as on specific clinical examination. The horizontal abduction with internal rotation seemed to generate the smallest space be-tween the coracoid process and the humeral head, but that did not represent the most sensitive maneuver, either in their series or in this one. The impingement sign of the coracoid process described by Gerber et al(3) was 100% positive for
this group of patients, and considered the most sensitive in both studies.
Concerning imaging evaluation, Masala et al(4) concluded,
in 1995, that conventional radiology and ultrasound would be useful to exclude other pain sources, but not useful to diag-nose impingement of the coracoid process. Additionally, they concluded that CT scan and magnetic resonance imaging could be of some help. Bonutti et al(5), in 1993, produced the
kine-magnetic resonance imaging as the best method to study the distance between the humeral head and the coracoid process from the dynamic standpoint. However, it is clear that clinical examination showed to be more sensitive and specific when compared to the available imaging methods.
Gerber et al(3,6) have shown that the normal
coracohumer-al distance is approximately 8.6 mm, and reduced, on aver-age, to 6.7 mm in symptomatic cases. Therefore, there is little space for subscapularis tendon gliding between the coracoid process and the humeral head. Initial treatment was physical therapy for all patients, with the pre-requisite that such meth-od should be coordinated by a physical therapist experienced in shoulder girdle pathology and changes. Analgesic, non-steroidal antiinflammatory drugs were also used without symp-tom resolution.
The surgical technique used was described by Gerber et al(3), consisting of lateral coracoplasty for a larger room
be-tween the humeral head and the coracoid process; an analo-gy can be made with acromioplasty for the treatment of sub-acromial impingement syndromes. Excellent results, with 100% satisfaction, were achieved both in the original series
copia, avaliar se há presença de dano da inserção do subesca-pular, assim como uma noção da distância e suas modifica-ções conforme o movimento. A ressecção póstero-lateral do processo coracóide é bastante precisa, evidenciando aumento significativo da distância coracoumeral.
CONCLUSÃO
O processo coracóide pode ser fonte de impacto, podendo gerar dor na região anterior do ombro. A anomalia pode ser idiopática ou ligada a diversas situações patológicas. O diag-nóstico é eminentemente clínico, mas a exclusão de outras fontes de dor é fundamental para o tratamento adequado. A dor localizada sobre o processo coracóide e o sinal de impac-to do processo coracóide (flexão de 90o e rotação interna) des-crita por Gerber et al são os sinais com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. O tratamento cirúrgico atra-vés de coracoplastia póstero-lateral aberta ou artroscópica é procedimento reproduzível, descrito na literatura e que levou à cura a totalidade dos nossos pacientes. O objetivo deste tra-balho não é de comparar as técnicas e, sim, evidenciar que ambas as técnicas produzem resultados satisfatórios e podem ser utilizados, dependendo da experiência do cirurgião.
of the author and in our study. Dines et al(7) described a
tech-nique in 1990, in which a 1.5 cm resection is made on the coracoid process with disinsertion and reinsertion of the con-joint tendon. Six out of the eight patients studied by those authors showed improvement. This technique proved to be more traumatic, requiring unnecessary muscle disinsertions. Starting in 2002, with the progression of the learning curve and technical improvement, we have begun to use the arthro-scopic approach as the method of choice. We follow the tech-nique described by Lo and Burkhart(8) using radiofrequency
for the proper visualization of the coracoid process at the site where it is in close contact with the subscapularis insertion by the lesser tuberosity of the humerus. Arthroscopy enables damage assessment from subscapularis insertion, as well as the distance and motion changes. The posterolateral resec-tion of the coracoid process is rather accurate, showing a significant increase in the coracohumeral distance.
CONCLUSION
The coracoid process can be the source of impingement, causing pain in the anterior region of the shoulder. The anom-aly can be idiopathic or linked to several pathologic condi-tions. Diagnosis is mainly clinical, but the exclusion of other pain sources is crucial for proper treatment. Localized pain on the coracoid process and the impingement sign of the co-racoid process (flexion of 90º and internal rotation) described by Gerber are the greatest sensitivity and specificity signs for diagnosis. Surgical treatment by posterolateral open or ar-throscopic coracoplasty is a reproducible procedure described in literature, producing cure for all our patients. The purpose of this study is not to compare techniques, but to show that both techniques result in satisfactory outcomes and can be used depending on the surgeon’s experience.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
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