SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA
DA CRIANÇA
no
OGE 2017
Mensagens chave
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O actual contexto económico continua a ter umim-pacto negativo no sector da Saúde, que sofreu uma redução na alocação orçamental para 2017 em termos reais. De 2015 a 2016, a dotação orçamental para o sector da Saúde aumentou em 2,6% em termos nomi-nais. Este facto representa uma desaceleração dos au-mentos que aconteceram de 2015 para 2016, quando o orçamento tinha aumentado em 17,9%. Em termos do peso do sector da saúde no OGE de 2017, repre-senta uma ligeira diminuição de 4,4 a 4,2% do total do OGE (menos de um terço do compromisso internacio-nal de atribuição de 15% do OGE ao sector da Saúde, assumido pelo Executivo em Abuja, em 2001). Em termos reais, continua a representar uma diminuição muito mais significativa, sobretudo quando se consi-dera a inflação, que atingiu 42% em 2016, e o cresci-mento populacional que Angola continua a viver. O que limitou o Acesso aos Serviços de Saúde de Qualidade.
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Angola comprometeu-se, no âmbito da NovaAgen-da para o Desenvolvimento Sustentável 2030, com o Objectivo de Desenvolvimento Sustentável número 3 (ODS 3), que defende e garante o acesso a saúde de qualidade e a promoção do bem-estar para todos. Deve dar-se especial atenção à redução da mortali-dade infantil e das epidemias que mais afectam as crianças em Angola, como a malária, tuberculose e SIDA. Em 2017, a larga maioria dos recursos dis-poníveis para o sector da saúde foram para as sub-funções de “serviços de saúde pública” e “serviços hospitalares gerais”, indicando, de novo, a necessi-dade urgente de melhorar a classificação e transpa-rência da despesa e priorizar os serviços destinados à melhoria dos cuidados de saúde materno-infantil.
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É necessário que o Governo de Angola priorize osec-tor da Saúde e, em particular, os serviços-chave para melhorar as condições de vida das crianças, tendo em conta os grandes desafios que o país ainda enfren-ta neste domínio (por exemplo, os serviços de saúde ambulatórios, um dos serviços-chave para os mais vul-neráveis, sofreram um corte de 93%). Por outro lado, o nível de agregação dos classificadores orçamentais significa que é impossível saber-se qual a percenta-gem alocada para as maternidades e outras despesas que beneficiam as crianças ou pessoas vulneráveis.
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As diferenças na distribuição do orçamento da Saúdepor províncias continuam. Mesmo que a atribuição mé-dia por pessoa seja de Kz 6.309 em 2017, registam-se grandes variações nas alocações a províncias distintas e não parece existir uma fórmula fixa que determine a distribuição do orçamento (por exemplo, com uma alo-cação por habitante de Kz 4.287 na província da Huila
vs Kz 15.550 por habitante na província do Bengo).
Resumo dos resultados da análise
do OGE para a Saúde em 2016
Principais resultados da análise do OGE para a Saúde, descritas em profundidade no Folheto de 2016:
1. O peso do orçamento para a Saúde é de apenas 5,3% do total do OGE, um terço do previsto nos compromissos internacionais do sector da Saúde (Compromisso de Abuja, 2001);
2. Angola está entre os países do continente Africano que investem menos recursos do OGE no sector da Saúde;
3. Nos últimos anos, a atribuição ao sector da Saúde tem-se mantido constante ou aumentado ligeira-mente em termos nominais;
4. O financiamento do sector da Saúde prioriza os servi-ços hospitalares (cuidados secundários e terciários) em detrimento da saúde primária;
5. A atribuição média por pessoa (atribuição por habi-tante) apresenta amplas variações de uma província para outra;
6. Os classificadores orçamentais são bastante gerais e a falta de informação clara sobre o conteúdo das diferentes rubricas torna difícil uma avaliação com-pleta do quadro das escolhas orçamentais do sector.
© UNICEF/Xavi Simancas
A organização do sistema de Saúde em Angola
Em Angola, o Serviço Nacional de Saúde estáestrutu-rado em três níveis: o terciário, que inclui os hospitais centrais e especializados; o secundário, que inclui os hospitais provinciais gerais e monovalentes; e o primá-rio, que inclui os postos de saúde, hospitais municipais, estações de enfermagem e consultórios médicos. Segundo o Plano Nacional de Desenvolvimento Sani-tário 2012-2025 (PNDS, 2014), Angola tem um total de 2.356 unidades sanitárias. Na maior parte dos casos, são postos de saúde básicos e sem condições para for-necer um conjunto completo de serviços, ou não ope-racionais. De tal forma que há um grande défice em termos de infra-estrutura e serviços de saúde, quer nas zonas periurbanas quer nas zonas rurais.
As unidades sanitárias operam em três níveis territo-riais: central, provincial e municipal. Ao nível central, o Ministério da Saúde (MINSA) é o principal responsável pela implementação das políticas e planos de saúde do Governo. Ao nível local, os governos provinciais, através da Direcção Provincial de Saúde, são os res-ponsáveis pelos hospitais provinciais, monitorizando as despesas ligadas ao orçamento provincial. As Ad-ministrações Municipais têm assumido paulatinamente a responsabilidade sobre a rede de cuidados primários através dos departamentos de saúde, encarregados de gerir todas as actividades de saúde.
Apesar do mercado de seguros de saúde ser muito re-cente em Angola, o sector privado tem um papel impor-tante no fornecimento de serviços de saúde. Existem vários prestadores de serviços de saúde sem fins lucra-tivos, maioritariamente localizados nas zonas rurais, em comunidades pobres e desfavorecidas. As clínicas priva-das são mais virapriva-das para as cidades onde se encontram indivíduos com recursos suficientes para pagar. Contu-do, apesar do crescente papel das entidades privadas, o sector da saúde, em geral, ainda não consegue cobrir a demanda da população, quer em termos de infra-estru-turas, quer de acesso e utilização dos serviços de saúde.
A nova situação dos mercados de petróleo resultou numa contracção das receitas fiscais e menor liquidez (resultante da escassez de divisas), o que limitou a ca-pacidade de investimento e despesa pública, com cor-tes orçamentais em sectores sociais-chave, tal como a saúde. Por conseguinte, é necessário levar a cabo refor-mas mais profundas para garantir o acesso a Serviços de Saúde de Qualidade, promover a sobrevivência das crianças e o bem-estar de todos, com o objectivo de evitar que milhares de crianças morram prematuramen-te e de causas preveníveis. Isto requer um esforço para se estabilizar o quadro macro-fiscal, em particular para desacelerar a taxa de inflação, incrementar a dotação e proteger o sector da Saúde de mais cortes fiscais, en-contrar formas de aumentar a eficiência, transparência, prestação de contas e responsabilização em relação às despesas e resultados dos investimentos nos serviços de saúde, assim como discutir de forma abrangente as prioridades políticas e orçamentais de médio prazo do país, tendo em conta a demanda do crescimento
popu-350 300 250 200 150 100 50 0 KZ MIL MILHÕES 2014 2015 2016 2017
Despesa saúde nominal
Despesa saúde real (preços de 2014)
Prioridades e realidades do sector da Saúde em 2017
As prioridades do Governo em termos de Saúde e, mais precisamente, da sobrevivência das crianças em Angola, não mudaram significativamente em 2017 – úl-timo ano de implementação do Plano Nacional de De-senvolvimento (PND) 2013-2017. As políticas de Saúde continuam a ser formuladas em termos muito gerais no Relatório de Fundamentação do OGE de 2017. As políticas de Saúde são:
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Promover de forma sustentada o Estado Sanitário daPopulação Angolana. Assegurar a longevidade da po-pulação, apoiando os grupos mais vulneráveis e con-tribuindo para o combate à pobreza.
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Proteger de forma integral os Direitos da Criançaten-do em vista o desfrute pleno, efectivo e permanente dos princípios reconhecidos na legislação nacional e nos tratados internacionais de que o país é signatário, constituindo uma agenda efectiva para a Defesa dos Direitos da Criança.
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Promoção da Igualdade de Género.Nesta análise, salientamos que a política da promoção da Igualdade de Género é importante para a sobrevivên-cia das crianças. É reconhecido que melhorias nos direi-tos e autonomia da mulher têm um impacto directo e
positivo nos indicadores de sobrevivência das crianças.1
Em termos mais específicos, o relatório de fundamen-tação enfatiza os seguintes programas como prioritá-rios, dentro das limitações financeiras (não incluindo o único programa directo que apoia as questões de géne-ro e pgéne-romoção da mulher):
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Programa de Prestação de Cuidados Primários eAs-sistência Hospitalar.
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Programa de Gestão e Ampliação da Rede Hospitalar.No relatório de fundamentação do OGE de 2017 exis-te alguma ambiguidade: primeiro defende, no parágrafo 162, que as dotações orçamentais para a Saúde são su-ficientes para assegurar a implementação do PND 2013-2017. E depois, nas notas finais do relatório, no parágra-fo 182, destaca a redução da capacidade de financiar a prestação dos serviços de Educação, Saúde e Assistên-cia SoAssistên-cial e da suspensão da execução de projectos de investimento em curso, como algumas das consequên-cias da redução permanente das receitas petrolíferas. Com uma atribuição de 4.2% do OGE total para a Saú-de, Angola continua longe de honrar os seus compro-missos de Abuja onde, em 2001, os países da União
Africana comprometeram-se em alocar pelo menos 15% do seu Orçamento Geral do Estado para o sec-tor de Saúde. Embora nem todos os países da região consigam alcançar esta meta, geralmente apresentam melhores resultados que Angola. Em comparação, a Namíbia atribui 11% para a Saúde no OGE de 2017, o Malawi 9%, o Quénia 8%, o Zimbabwe 7% e o Uganda quase 6%.
Angola aderiu à Agenda dos Objectivos do Desenvolvi-mento Sustentável 2030 e comprometeu-se, no âmbito da Saúde (ODS 3 – Saúde de Qualidade), em garantir o Acesso à Saúde de Qualidade e promover o bem-estar para todos, em todas as idades. Para atingir este ob-jectivo, o Governo precisa de alocar mais verbas para este sector.
Angola continua com enormes desafios na área de Saú-de e Sobrevivência da Criança. Durante muitos anos, as taxas de mortalidade infantil em Angola estiveram entre as maiores do mundo. Recentemente, o indica-dor melhorou substancialmente, até valores próximos aos marcados pelos ODS, segundo os últimos dados
registados pelo MINSA e pelo INE2, apesar de existirem
ainda disparidades entre a zona rural e urbana.
Por outro lado, tal como demonstra a experiência de 2016, Angola continua muito vulnerável aos surtos epi-démicos e precisa reforçar a vigilância epidemiológica e a prevenção. Além das epidemias como a febre-ama-rela e cólera, a malária, as doenças diarreicas e as in-fecções respiratórias são as quatro principais causas de morte em Angola, principalmente das mortes entre as crianças com menos de cinco anos. Estas três doenças são responsáveis por quase metade de todas as fata-lidades. Segundo o Banco Mundial, “Angola obteve o maior índice de mortalidade de menores de cinco anos devido a doenças diarreicas e infecções agudas das vias respiratórias, entre 194 países com dados dispo-níveis. Isto também é verdade para mortes prematuras em crianças menores de quatro anos. Por fim, Angola ocupa a 8ª posição em mortalidade infantil em crianças com menos de 5 anos devido à malária, entre 69 países
onde esta é uma causa comum de morte de crianças.”3
Para atingir as metas do ODS 3, Angola deve reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100.000 nados-vivos. Segundo os últimos dados registados pelo MINSA e pelo INE, a tendência é
a significativa redução desta cifra.4 Neste âmbito,
Ango-la deve também fazer grandes esforços para alcançar a meta de acabar com as grandes epidemias. Por isso, deve incrementar os valores destinados ao Sector da Saúde.
Tendências de atribuição de verbas ao sector da Saúde
A dotação orçamental para o sector da Saúde em 2017, aumentou em 2,6% em termos nominais de 2016 a 2017, de aproximadamente Kz 303 mil milhões para aproximadamente Kz 311 mil milhões, o que representa uma desaceleração com relação a anos anteriores. Entre 2015 e 2016, o orçamento tinha aumentado 17,9%. Em termos das despesas totais, representa uma ligeira dimi-nuição de 4,4 a 4,2% do total do OGE. Em termos reais, continua a representar uma diminuição muito mais subs-tancial. O orçamento para a Saúde, em 2016, em termos reais (preços de 2014), foi 21% inferior ao de 2015, re-flectindo a elevada inflação que absorveu o aumento do orçamento em termos nominais. De 2016 a 2017 o valor em termos reais diminuiu 11%. O exercício do Execu-tivo tem sido aumentar a dotação total para depois ver o valor real diminuído (devido à elevada inflação). Como no exemplo usado no folheto da Análise Geral do OGE de 2017, o valor atribuído para a compra de vacinas, por exemplo, não chega para a aquisição do mesmo número de vacinas verificado em anos anteriores. Quando o valor do orçamento diminui em 21%, isto significa que 1 em cada 5 crianças não vai receber a vacina crucial para a sua sobrevivência. Para assegurar os mínimos direitos dos ci-dadãos Angolanos em relação à Saúde, o Executivo e os Deputados que aprovam o OGE precisam de acertar, em consulta com a sociedade civil, quais os serviços funda-mentais que devem ser mobilizados pelo OGE.
O Ministério da Saúde controla quase um terço do orça-mento total para a Saúde. 52,4% do orçaorça-mento é distri-buído através das províncias. O que indica que o sector da Saúde tem um grau elevado de desconcentração através das delegações provinciais.
Os documentos orçamentais não contêm informação sobre a subclassificação económica dentro do sector da Saúde de forma geral, mas a massa salarial
repre-sentou 15,9% do orçamento do Ministério da Saúde em 2017. Em termos gerais, a despesa executada com o pessoal flutuou entre 23,7% (2013) e 43,7% (2015); as despesas em bens e serviços flutuaram entre 38,7% (2010) e 55,4% (2013); enquanto as despesas de capital flutuaram entre 21,7% (2010) e 9,3% (2015) da despesa total realizada.5 Estes dados revelam uma situação em que, devido à crise económica, as despe-sas de investimento em infra-estruturas foi a principal subcategoria cortada, levando o peso da massa salarial a aumentar. O valor real dos bens é o que mais sofre com a inflação e a desvalorização do Kwanza. A maioria dos bens para o sector da Saúde são importados. O gráfico 2 mostra que entre 2011 e 2013 os valores orçamentados e realizados cresceram em termos per-centuais, ao mesmo tempo que o valor global do OGE aumentou. Em 2014, houve uma mudança significativa com uma queda dramática de 1,3 pontos percentuais na despesa realizada, apesar do valor total inscrito no OGE ter crescido. Em 2015, a despesa realizada em termos percentuais recuperou, mas agora com base num valor total do OGE muito reduzido devido à crise. Os valores orçamentados para 2016 e 2017 diminuíram de novo revelando uma tendência muito preocupante6. Ao olhar especificamente para a despesa realizada é in-teressante observar que, em todos os anos, entre 2012 e 2015, a despesa realizada foi significativamente su-perior à alocação orçamental. Isto é um sinal de que o sector tem capacidade de gastar os recursos alocados e a baixa priorização não se pode explicar com desafios de falta de execução no sector.
É urgente que o Governo de Angola dê maior prioridade ao sector da Saúde para a melhoria das condições de vida dos mais vulneráveis, tendo em conta os grandes desafios que o país ainda enfrenta neste domínio.
Ligação entre Saúde e
Saneamento Básico e Higiene
O combate a doenças como diarreia, malária, den-gue e febre-amarela é bem mais barato através da prevenção do que do tratamento e resposta de emergência. A curto prazo, deve investir-se noutros sectores, como o Saneamento básico e Higiene. In-felizmente, os cortes nestes sectores também conti-nuam drásticos. O folheto sobre Água e Saneamento no OGE de 2017 demonstra que o Saneamento bá-sico e Higiene representam apenas 0.1% do OGE e sofreram um corte de 80% em termos nominais desde 2014. Em termos reais, os cortes foram maio-res devido à inflação, que atingiu 42% em 2016.
7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
Percentagem da despesa pública total
KZ MIL MILHÕES
2013 2014 2015 2016 2017 Despesa com a saúde orçamentada
Despesa com a saúde realizada
Despesa total realizada (Kz nominais, excl dívida)
GRÁFICO 2 Percentagem orçamentada vs realizada
no sector de saúde 2011-2017 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 5,0% 5,0% 5,1% 5,8% 5,6% 6,0% 4,4% 4,7% 5,1% 5,6% 4,4% 4,2%
Atribuição por subfunção no sector da saúde
Em 2016, os classificadores orçamentais para o sector da Saúde foram bastante gerais. Havia falta de informa-ção clara e objectiva sobre o conteúdo das diferentes rubricas e a análise das alocações para os subsectores foi muito genérica. Por exemplo, os valores alocados para centros médicos e maternidades estão agrupados. Isto significa que é impossível fazer uma análise das dotações direccionadas para serviços que poderiam au-mentar o nível de sobrevivência das crianças.
Em termos das subfunções usadas pelo Governo, a função denominada “serviços de saúde pública” rece-be a maior fatia do bolo (41%), seguida de perto pe-los serviços hospitalares gerais (32%). Com as duas funções, as autoridades gastam a larga maioria (três quartos) dos recursos disponíveis para o sector. Em terceiro lugar vêm os serviços de centros médicos e maternidades, com uma dotação de 16%. Em quar-to lugar estão os serviços hospitalares especializados, com 10%. Estes dois sectores recebem, entre eles, praticamente o último quarto do orçamento. Dos da-dos disponíveis, afere-se que quase nada vai para pro-dutos, aparelhos e equipamentos médicos, nem para aparelhos e serviços de saúde ambulatória. Através dos dados publicados pelas autoridades é impossível saber qual a percentagem alocada para maternidades e outras despesas que beneficiam as crianças em par-ticular. Também não está claro se existem verbas para respostas a emergências na área de saúde, como para a malnutrição ou a cólera.
Aplicando uma análise temporal das dotações entre 2014 e 2017, as áreas que aumentaram (em valores no-minais) foram os serviços de saúde pública e os serviços hospitalares especializados. A última rubrica aumentou 21% de 2016 a 2017. As áreas de compras de produtos, medicamentos e aparelhos médicos e de serviços de saúde ambulatória, que sempre operaram com valores reduzidos, foram sujeitas a mais cortes – o orçamen-to para serviços de saúde ambulatória foi reduzido em 93%. Sendo assim, foi praticamente eliminado.
GRÁFICO 4 Evolução temporal das alocações para
os subsectores de saúde
150
100
50
0
Total Serviços Hospitalares Gerais
Serviços de Centros Médicos e de Maternidade Serviços de Saúde Pública
Serviços Hospitalares Especializados Serviços de Saúde Ambulatórios
Produtos, Aparelhos e Equipamentos Médicos
Kwanza mil milhões
OGE 2014 OGE 2015 OGE 2016 OGE 2017
(revisto) REV
GRÁFICO 3 Alocação para as subfunções do sector da saúde
(percentagem do total para o Sector)
Serviços de Saúde Pública Serviços Hospitalares Especializados Serviços de Saúde Ambulatórios
Produtos, Aparelhos e Equipamentos Médicos Serviços Hospitalares Gerais
Categoria 41%
10% 0,2% 1,3%
32%
16%
GRÁFICO 5 Distribuição entre programas de saúde (2014-2017)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2014 2015 2016 2017
Prestação de Cuidados de Saúde Aprovis. e Logística de Saúde Melhoria Saúde Materno-Infantil Sect. Farmacêutico e Gest. Médicos Cuidados Primários e Assist. Hospital Melhoria Qualidade Serviços Saúde Combate Grandes Endemias Gestão e Ampliação Rede Sanitária
Kwanza mil milhões
Repartição do orçamento por programa
Como descrito na primeira secção desta análise, em 2017 o Governo anunciou que a prioridade seriam os programas de Prestação de Cuidados Primários e As-sistência Hospitalar, de Gestão e Ampliação da Rede Hospitalar. Na realidade, de 2016 a 2017, o orçamento para o Programa de Gestão e Ampliação da Rede foi reduzido a metade. O orçamento para a Prestação de Cuidados Primários e Assistência Hospitalar também foi reduzido em quase um terço (30,9%). O programa que recebeu um aumento muito visível foi o Programa de Combate às Grandes Endemias, o que parece lógi-co, tendo em conta os desafios dos anos recentes em termos de surtos epidémicos e o valor acrescentado da importação de vacinas e outros medicamentos devido à inflação e à desvalorização do Kwanza. A dotação para a saúde materno-infantil aumentou em 13.3%, o que também é uma boa notícia, apesar do valor diminuir por causa da inflação.
Distribuição geográfi ca dos
recursos no sector da Saúde
A atribuição média por habitante dos valores orçamen-tados para a Saúde nas províncias foi de Kz 6.309 em 2017. Registam-se grandes variações nas alocações a províncias distintas e não parece existir uma fórmu-la fixa que determine a distribuição. Províncias como Luanda, Kwanza Sul, Huíla e Cunene recebem menos do que o valor médio orçamentado por província. Pro-víncias como Bengo, Kwanza Norte e Moxico recebem muito mais orçamento por habitante. Uíge, Benguela, Huambo e Bié parecem receber exactamente o valor médio. É interessante que as províncias privilegiadas em termos de dotações parecem ser as mesmas do ano passado. O Bengo e a Huíla foram salientados como províncias em extremos opostos da alocação por habitante. Em Luanda é possível que os cidadãos be-neficiem mais das dotações nacionais e do acesso a hospitais especializados do que os cidadãos do Kuando Kubango. Contudo, isto não explica a grande diferença entre, por exemplo, o Kuando Kubango e o Cunene. Os critérios utilizados para determinar o nível de atribui-ção por província continuam desconhecidos para o pú-blico. A introdução desta abordagem é mais importante do que nunca com os valores orçamentados através do OGE de 2017 (devido à grande inflação, que reduz efectivamente o seu valor). Neste contexto, é crucial garantir os fundos destinados aos serviços que benefi-ciam os grupos vulneráveis no país, dando prioridade às zonas com maiores necessidades e custos superiores para a aquisição e transporte de meios de saúde. Tal abordagem permitiria maior equidade na alocação terri-torial dos recursos.
NOTAS DE RODAPÉ
1 Ver por exemplo: BMC Public Health (2015): Association between gender inequality index and child mortality rates: a cross-national study of 138 countries
https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-015-1449-3 2 O Inquérito de Indicadores Múltiplos de Saúde (IIMS 2015-2016) estima que nos
anos de 2011 a 2015 a taxa de mortalidade infantil foi de 44 mortes por cada 1.000 nados-vivos, a taxa de mortalidade pós- infantil de 25 mortes por cada 1.000 nados vivos; a de mortalidade infanto-juvenil de 68 mortes por cada 1.000 nados-vivos; a neo-natal de 24 mortes por cada 1.000 nados-vivos; e a pós-neonatal de 20 mortes por cada 1.000 nados-vivos.
3 Estes dados vêm da Avaliação da Despesa Pública em Saúde e em Educação em Angola (PER) do Banco Mundial, publicada no dia 15 de Maio de 2017, pagina 39. 4 O Inquérito de Indicadores Múltiplos de Saúde (IIMS 2015-2016) estima que para o
período de 7 anos antes do inquérito, a razão de mortalidade associada à gravidez é de 239 mortes por 100.000 nados-vivos.
5 Ibid., pagina 66.
6 Ainda não foram publicados dados sobre as despesas realizadas em 2016.
GRÁFICO 6 Valor orçamentado para a Saúde por província e por
habitante 25 20 15 10 5 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Luanda Cabinda Zaire Uíge Bengo
Cuanza Norte
Malanje
Lunda Norte Lunda Sul
Moxico
Cuanza Sul Benguela
Huambo
Bié
Namibe Huila Cunene
Cuando-Cubango
OGE 2017 Per capita Pro medio per capita
KZ MIL MILHÕES KZ MILHARES
© UNICEF/ANGA2015-0353/Simancas