Diarreia em transplante renal
Diarreia em transplante renal
Leandro Miranda
Leandro Miranda
Agosto, 2017 Agosto, 2017
Definição
Definição
•
•
Alteraç
Alteração na
ão na motilidade intestinal caracterizada pela
motilidade intestinal caracterizada pela
eliminação de fezes não formadas ≥ 3 vezes em 24 horas (ou
eliminação de fezes não formadas ≥ 3 vezes em 24 horas (ou
a passagem de >
Definições
Definições
•
•
Classificação temporal
Classificação temporal
––
Diarreia
Diarreia aguda -
aguda - duração
duração <14 dias.
<14 dias.
––
Diarreia per
Diarreia persistent
sistente -
e - duração 1
duração 14-29 dias.
4-29 dias.
––
Diarreia crônica -
Diarreia crônica - duração ≥ 30 dias.
duração ≥ 30 dias.
••
Disenteria -
Disenteria - infecç
infecção do trato int
ão do trato intestinal, result
estinal, resultando em diarreia
ando em diarreia
contendo sangue ou muco (não inclui
contendo sangue ou muco (não inclui sangue oculto).
sangue oculto).
•
•
Gastroen
Gastroenterite
terite -- geralmen
geralmente se
te se ref
refere a in
ere a infecção
fecção viral auto-limit
viral auto-limitada
ada que
que
acomete estômago e intestino, resultando em diarreia aquosa ou
acomete estômago e intestino, resultando em diarreia aquosa ou
vômito.
Fisiologia
Distinção fisiopatológica
•
Diarreia osmótica: ↑ exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo
água para a luz ( causada por vírus, bactérias, carboidratos).
•
Diarreia secretora : patógenos não-invasivos agridem o intestino delgado com
toxinas que promovem secreção abundante de água e eletrólitos
•
Diarreia motora: alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou
hipotonia
•
Diarreia exsudativa: processo inflamatório que sugere infecção por agentes
Micofenolato
•
O efeito adverso mais comum do micofenolato é a diarreia
–36% dos pacientes tratados.
–
Dependente da dose;
–
Relacionada ao dano direto dos enterócitos.
•
Uma hipótese proposta é que as células epiteliais GI podem
ser parcialmente dependentes da via “de novo” da síntese
de purina para crescimento e proliferação.
•
O ácido micofenólico (MPA) pode, assim, inibir a replicação
e reparação do epitélio intestinal, levando a diarreia.
Micofenolato
Objetivo:
• Avaliar a tolerabilidade de EC-MPS e MMF em receptores de transplante renal.
Métodos:
• Estudo retrospectivo, multicêntrico, com pacientes submetidos a transplante renal
entre 07/01/2004 e 31/07/2007 em 18 centros brasileiros.
Resultados:
• A incidência de eventos avaliados no desfecho composto de eficácia não foi diferente
entre os grupos ao final de 24 meses de acompanhamento (22,9% para EC-MPS versus 19,9% para MMF, p = 0,203). Os pacientes tratados com EC-MPS apresentaram maior incidência de eventos adversos gastrointestinais comparados com os tratados com MMF (57,7% vs. 52,5%, p 0,2 ). Não houve diferença nos valores médios tolerados no final do primeiro (1187 ± 344 mg vs. 1209 ± 426 mg, p = 0,294) e segundo ano (1172,3 ± 347mg vs. 1197,4 ± 430,6 mg, p = 0,241) pós-transplante.
•
Alguns estudos sugerem que o tratamento com MPS
melhora a tolerabilidade gastrointestinal (GI) em
comparação com o micofenolato mofetil (MMF).
•
Estudo randomizado mostrou melhora dos sintomas GI após
troca de MMF para MPS.
Micofenolato
•
Além da diarreia esses pacientes podem apresentar:
–Disabsorção, desidratação e perda de peso.
•
Vários padrões histológicos têm sido associados à toxicidade de
MMF-MPA:
–
Atrofia vilosa duodenal;
–
lesões inflamatórias semelhantes a Crohn.
• Lesões tipicamente relacionadas a infecção.
• Possível relação com infecção crônica por norovírus.
Micofenolato
•
Níveis elevados de tacrolimos estão relacionados a sintomas
gastrointestinais.
•
A maioria dos efeitos colaterais associados ao tacrolimus
associou um curso leve e raramente requerem
descontinuação do fármaco
Tacrolimos
Clostridium
•
Clostridium difficile é uma bactéria anaeróbica formadora
de esporos que causa diarreia pela produção de duas
exotoxinas:
–
toxina A e toxina B.
•
Estas toxinas desencadeiam uma resposta citotóxica na
mucosa colônica, o que resulta em infiltração de neutrófilos
e produção de citocinas
Clostridium
• Principal causa de diarreia no primeiro mês pós transplante (frequente nos primeiros 6 meses). • Fatores de risco: uso de antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, clindamicina e as
fluoroquinolonas estão associadas ao maior risco)
• Incidência: de 3.5% a 16% em pacientes transplantados hospitalizados.
• Complicações: megacolon tóxico (Leucocitose, dor abdominal, pancolite em TC), perfuração
intestinal, recorrência.
• Tratamento: Metronidazol 500mg TID por 10-14 dias. Vancomicina 125mg QID 10-14 dias.
Transplante de fezes em casos selecionados.
•
Campylobacter jejuni
, infecção geralmente auto-limitada em
imunocompetentes, porém requer tratamento em imunossuprimidos.
•
Incidência: 5%-28% dos episódios de diarreia pós transplante renal.
•Comum após 6º mês de transplante.
•
Complicações: Síndrome de Guillain-Barret, bacteremia.
•Tratamento: Azitromicina ou quinolona por 5-10 dias.
Campylobacter jejuni
•
Diarreia crônica, esteatorreia, flatulência.
•
Incidência: 12% de todos os casos de diarreia;
•Comum após sexto mês de transplante.
•
Complicações: síndrome disabsortiva.
•
Tratamento: Amoxcilina/Clavulanato ou quinolona.
Supercrescimento bacteriano:
•
Escherichia coli
, incluindo as cepas enteropatogênicas (EPEC) e
enterotoxigênica, é uma das principais causas de diarreia dos
viajantes.
•
Incidência 20-30% de todos os casos de diarreia pós transplante.
•Comum após sexto mês de transplante.
•
Tratamento: quinolona, cefalosporina.
Escherichia coli
• Microsporidios são protozoários oportunistas de formação de esporos intracelulares
que causam doença em hospedeiros imunocomprometidos. Enterocytozoon bieneusi é a cepa mais encontrada nos receptores de transplante renal.
• A diarreia aquosa intensa é a principal manifestação clínica.
• 3.6% dos casos de diarreia pós transplante renal.
• O diagnóstico é feito pela identificação de esporos em fezes (coloração tricromio) ou
por PCR, que é o teste com maior sensibilidade.
• Tratamento: Fumagilina, Albendazol
Microsporidiose
• Cryptosporidia (C. parvum e C. hominis) são protozoários intracelulares.
• Em pacientes transplantados, a criptosporidiose pode levar à diarreia profusa e
persistente, por vezes, levando a má absorção, desidratação profunda e complicações que ameaçam a vida.
• O diagnóstico de infecção por Cryptosporidium é feito principalmente pela presença de
oocistos em uma coloração modificada com ácido fecal.
• Não existe uma terapia ideal para Cryptosporidium, e o curso clínico frequentemente é
recidivante.
– Redução da imunossupressão pode ser necessária e a
– Terapia a longo prazo, incluindo nitazoxanida, azitromicina, espiramicina ou paromomicina.
Criptosporidiose
Citomegalovírus
•
Citomegalovírus (CMV) é um vírus humano da família dos
Herpesviridae, um β-herpes-vírus, assim como o HHV-6 e
HHV-7.
•
A primeira infecção ocorre, em geral, na infância, sendo a
soroprevalência de 70 a 90% da população adulta.
•
No transplante, a infecção pode ocorrer sob a forma de primoinfecção
ou de reativação, após um longo período de latência.
•
A primoinfecção ocorre em receptores D+/R-.
•
A reativação viral pode ocorrer em receptores portadores do vírus,
•Fatores de risco:
–
Status sorológico
D+/R- –
Uso de anticorpos depletores de linfócitos,
–O tratamento de rejeição aguda.
Citomegalovírus
•
A infecção pelo CMV pode ser classificada de duas formas, de acordo com
sua apresentação clínica:
– Infecção ou doença.
•
Na infecção pelo CMV, há evidências de replicação viral na ausência de
sintomas.
•
A doença pelo CMV é caracterizada pela
– Síndrome clínica: febre, astenia, mialgia, leucopenia, trombocitopenia ou alterações
das enzimas hepáticas;
– Doença invasiva, na qual há evidências de inclusão viral em células de órgãos ou
tecidos, como no trato gastrintestinal, fígado, no próprio enxerto renal, pulmão, medula óssea e retina.
Citomegalovírus
•
A infecção gastrointestinal pelo CMV é a doença mais comum
em transplante renal e inclui esofagite, gastrite, enterite e colite.
•
Os sintomas típicos da colite por CMV são dor abdominal,
diarreia e febre.
•
Incidência: 5-20% dos casos de diarreia pós transplante.
•
Comum nos primeiros seis meses, a depender dos fatores de
risco da estratégia de prevenção.
Citomegalovírus
•
Diagnóstico:
–
Antigenemia: pesquisa do antígeno pp65 em leucócitos infectados
por meio de imunofluorescência.
–
PCR CMV-QNAT (do inglês
quantitative nucleic acid testing
.)
•Padrão ouro.
Citomegalovírus
•
Tratamento preemptivo
– Pesquisa da viremia deverá ser realizado através da AgCMV nos pacientes que foram
tratados de rejeição aguda com metilprednisolona e/ou timoglobulina.
– Realizar semanalmente no primeiro mês e posteriormente de 15 em 15 dias até 90
dias pós pulsoterapia.
– Tratamento com ganciclovir deverá ser iniciado se CMV doença (alteração clínica e
ou laboratorial) ou CMV infecção ( AgCMV > 5 células positivas)
•
Tratamento profilático
– Indicado nos receptores com sorologia para CMV IgG negativa pré transplante e que
receberem rins de doadores IgG positivo ou desconhecido.
– Iniciar Valganciclovir na dose de 900mg / dia no total de 200 dias.
Citomegalovírus
•
Tratamento com Antiviral
–
Recomenda-se o tratamento em paciente com doença
sintomática, doença invasiva ou em casos assintomáticos se
AgCMV > 5 células ou PCR CMV > 2000 cópias.
–
A técnica de PCR poderá ser utilizada como método diagnóstico se
alta suspeição de doença clínica na ausência de AgCMV positiva.
–
Ganciclovir intravenoso é o antiviral de escolha, na dose de
5mg/kg de 12/12 horas para pacientes com Cl Cr > 50 ml/min.
Ajustar a dose de acordo com a função renal.
Citomegalovírus
• O norovírus é uma das principais causas de gastroenterite esporádica e epidêmica em todo o
mundo;
• Estimado em 21 milhões de casos, > 70.000 hospitalizações e 800 mortes por ano em todas as
faixas etárias
• O vírus é altamente contagioso.
• Possui múltiplas rotas potenciais de transmissão
– A via fecal-oral é o principal meio de transmissão, mas a transmissão vomito-oral também pode
ocorrer;
– A transmissão pode ocorrer através de vários veículos
• Pessoa para pessoa
• Meio Ambiente
• aerossol
• Ingestão de alimentos contaminados ou água
Norovírus
•
Em pacientes imunocompetentes, o norovírus normalmente resulta quadro
curto de náuseas, vômitos e diarreia, seguido de um período mais longo (dias
a semanas) de eliminação assintomática nas fezes (potenciais reservatórios).
•
O norovírus tem sido cada vez mais reconhecido como uma causa comum de
diarreia aguda e crônica entre os receptores de órgãos sólidos
•
Alguns pacientes apresentam infecção aguda por norovírus associado a
náuseas, vômitos e diarreia, que evoluiu com diarreia prolongada ou crônica,
às vezes intermitente, que pode ser debilitante e associada ao
desenvolvimento de complicações.
Norovírus
•
Entre 41 pacientes com diarreia inexplicável, 20 pacientes foram
rastreados para norovírus, 16 dos quais foram positivos.
•
Quinze deles (94%) tiveram diarreia crônica.
•
Quando comparados com infecções bacterianas e parasitárias, as
infecções por norovírus foram associadas a uma maior perda de peso,
uma duração de 8,7 vezes maior de sintomas e uma necessidade mais
frequente de redução da dosagem de micofenolato.
•
Oitenta e um por cento dos pacientes hospitalizados por diarreia
•
Não existe uma terapia específica para a infecção por norovírus.
O tratamento é realizado com sintomáticos e reidratação.
•
A redução da imunossupressão, MMF ou MPS, pode reduzir o
tempo de infecção.
•
Nitazoxanida demonstrou eficácia no tratamento de norovírus
com reduções significativas no tempo para a resolução dos
sintomas.
Norovírus
Abordagem geral
•
História clínica:
–
Duração do quadro, características das fezes, presença de febre,
emagrecimento.
•
Exame físico:
–
Hidratação; estado volêmico; exame abdominal.
•Laboratório:
Investigação laboratorial para diarreia infecciosa
Exame Quando pedir Observações
Protoparasitológico de fezes Sempre Três amostras
Coprocultura Sempre Meio de cultura específico
Toxina A e B de clostridium Uso atual ou prévio de ATB Uma amostra
Norovírus, rotavírus e adenovírus Sempre- se disponível Uma amostra
Pesquisa de cryptosporidium, microsporidium e isospora
Após o primeiro mês de transplante Mais comum em diarreia crônica
Antigenemia ou PCR CMV Primeiros seis meses Pedir também em situações de
risco: Pulsoterapia, rejeição, mudança de ISS
Hemocultura Se bacteremia Duas amostras pareadas
Antibioticoterapia empírica
Período Esquema* Dose Duração
Atê um mês pós-transplante Ciprofloxacino + ivermectina 500mg, 12/12h, VO 200mcg/kg/dia, VO Sete dias Três dias Entre um e seis meses
pós-transplante Ciprofloxacino + Nitazoxanida ** 500mg, 12/12h, VO 500mg, 12/12h, VO Sete dias Sete dias Após seis meses Ciprofloxacino +
Nitazoxanida **
500mg, 12/12h, VO 500mg, 12/12h, VO
Sete dias Sete dias
*Considerar metronidazol 500mg, VO, 8/8h, se uso de antibiótico ou internação prolongada em qualquer período pós-transplante.
**Na falta de Nitazoxanida: ivermectina + metronidazol.
