eBook Dor e Cuidados Paliativos

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EDITORES

Sérgio Luiz do L

ogar Mattos

Mauro Pere

ira de

Azevedo

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso

Rogean Rodrigues Nunes

SBA

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Rio de Janeiro Rio de Janeiro

2018 2018

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Proibida a reprodução total ou parcial desta

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prévio consentimento da SBA.obra, por qualquer sistema, sem prévio consentimento da SBA.

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).

Produzido pela Sociedade Brasileira de Aneste

Produzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.siologia. Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas. Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.

Produzido em

Produzido em abril/20abril/201818

Sociedade

Sociedade Brasileira Brasileira de de AnestesiologiaAnestesiologia

Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ

CEP 22251-080 - Tel.: (21) 3528-1050 - E-Mail: [email protected] - Portal: https://www.sbahq.org/ CEP 22251-080 - Tel.: (21) 3528-1050 - E-Mail: [email protected] - Portal: https://www.sbahq.org/

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Ficha catalográca Ficha catalográca

S678d

S678d Dor Dor e e Cuidados Cuidados Paliativos Paliativos / / Editores: Editores: Sérgio Sérgio Luiz Luiz do do Logar Logar Mattos, Mattos, Mauro Mauro Pereira Pereira de de Azevedo,Azevedo, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso e Rogean Rod

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso e Rogean Rodrigues Nunes.rigues Nunes. Rio

Rio de de Janeiro: Janeiro: SociedSociedade ade BrasileiBrasileira ra de de AnesteAnestesiologia/SBA, siologia/SBA, 2018.2018. 240

240 p.; p.; 25cm.; 25cm.; ilust.ilust.

ISBN 978-85-98632-39-1 ISBN 978-85-98632-39-1 Vários colabor

Vários colabor adores.adores.

1. Anestesiologia – Estudo e

1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Mattos,ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Mattos, Sérgio Luiz do Logar. III. Nunes, Rogean Rodrigues. IV. Azevedo, Mauro Pereira de. V. Sérgio Luiz do Logar. III. Nunes, Rogean Rodrigues. IV. Azevedo, Mauro Pereira de. V. Cardoso, Mirlane Guimarães

Cardoso, Mirlane Guimarães de Melo.de Melo.

CDD - 617-96 CDD - 617-96

Comissão de Treina

Comissão de Treinamento e Terapêutica damento e Terapêutica da Dor – CTTDor

Dor – CTTDor

Mauro Pereira de Azevedo -

Mauro Pereira de Azevedo - Presidente ePresidente e Coordenado

Coordenador do livr do liv roro

Breno José Santiago Bezerra de Lima - Secretár Breno José Santiago Bezerra de Lima - Secretár ioio Welma Rezende F

Welma Rezende Fuso de Auso de Assis - Membrossis - Membro Vinic

Vinicius Sepuius Sepulveda Llveda Lima - Membro eleito parima - Membro eleito para 2018a 2018 Comissão de Treinamento em Medicina Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa – CTMP

Paliativa – CTMP

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso -

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso - Presidente ePresidente e Coordenado

Coordenadora do livra do liv roro

Guilherme Antônio Moreira de Barros -

Guilherme Antônio Moreira de Barros - MembroMembro Inês Tavares Vale e Melo - Membro

Inês Tavares Vale e Melo - Membro

Capa e diagramação Capa e diagramação

Marcelo de Azevedo Marinho Marcelo de Azevedo Marinho Supervisão

Supervisão

Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo

Revisão Bibliográfca Revisão Bibliográfca

T

Teresa Maria Maia eresa Maria Maia LibórioLibório Aux

Auxiliailiar Técnicor Técnico

Marcelo de Carvalho Sperle Marcelo de Carvalho Sperle Diretoria, gestão 2018 Diretoria, gestão 2018 Sérgio Luiz do Logar Mattos Sérgio Luiz do Logar Mattos Erick Freitas Curi

Erick Freitas Curi T

Tolomolomeu Arteu Artur Assunção Casalur Assunção Casal ii Augu

Augusto Key Ksto Key Karazarazawa Takaschawa Takaschimaima Ar

Armando Vieimando Vieira de Alra de Almeidameida Marcos Antonio Costa de

Marcos Antonio Costa de AlbuquerqueAlbuquerque Rogean Rodrigues Nunes

Rogean Rodrigues Nunes Diretoria, gestão Diretoria, gestão 20120177 Ricardo Almeida de Azevedo Ricardo Almeida de Azevedo Sérgio Luiz do Logar Mattos Sérgio Luiz do Logar Mattos T

Tolomolomeu Arteu Artur Assunção Casalur Assunção Casal ii Augu

Augusto Key Ksto Key Karazarazawa Takaschawa Takaschimaima Enis Donizetti Silva

Enis Donizetti Silva Erick Freitas Curi Erick Freitas Curi

Rogean Rodrigues Nunes Rogean Rodrigues Nunes

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EDITORES

Sérgio Luiz do Logar Mattos Sérgio Luiz do Logar Mattos

•

• TSA – SBA, Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, gestão 2018TSA – SBA, Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, gestão 2018 •

• Instrutor Corresponsável pelo CET/SBA Hosp.Universitário Pedro Ernesto da UERJ.Instrutor Corresponsável pelo CET/SBA Hosp.Universitário Pedro Ernesto da UERJ.

Mauro Pereira de Azevedo Mauro Pereira de Azevedo

•

• TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor, gestão 2017.TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor, gestão 2017. •

• Diretor de EventDiretor de Eventos e Divuos e Divulgação da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SAlgação da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SA ERJ.ERJ. •

• Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso Mirlane Guimarães de Melo Cardoso

•

• Presidente da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.Presidente da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP. •

• Médica anestesiologista com certicação na áMédica anestesiologista com certicação na á rea de atuação em dor e rea de atuação em dor e medicina paliativa.medicina paliativa. •

• Professora adjunProfessora adjunta da ta da disciplina de farmacologia da disciplina de farmacologia da UniversiUniversidade Federal do Amazonas.dade Federal do Amazonas. •

• Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará.Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. •

• Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de ControleResponsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle

de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON. de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON.

Rogean Rodrigues Nunes Rogean Rodrigues Nunes

•

• TSA – SBA, TSA – SBA, Diretor do Departamento CienDiretor do Departamento Cientíco da tíco da SBA.SBA. •

• Instrutor Corresponsável pelo CET Hospital Geral do Inamps de Fortaleza.Instrutor Corresponsável pelo CET Hospital Geral do Inamps de Fortaleza. •

• Mestre e doutor em anestesia; pós-graduado em cardiologia; pós-graduado em engenharia clínica.Mestre e doutor em anestesia; pós-graduado em cardiologia; pós-graduado em engenharia clínica. •

• Professor de medicina da UNICHRISTUS.Professor de medicina da UNICHRISTUS.

A

AUTORES/

UTORES/COA

COAUTORES

UTORES

Alexa

Alexandre Andre Annes Henriquennes Henriquess

•

• Médico psiquiatra, mestre em ciências médicas pela UMédico psiquiatra, mestre em ciências médicas pela U FRGS.FRGS. •

• Psiquiatra contratado exclusivo do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas dePsiquiatra contratado exclusivo do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas de

Porto A

Porto Alegre (HCPA)legre (HCPA)..

•

• Coordenador do Programa de Psiquiatria e Dor – Prodor/HCPA.Coordenador do Programa de Psiquiatria e Dor – Prodor/HCPA. •

• Preceptor das residências médicas de psiquiatria, dor e medicina paliativa do HCPA.Preceptor das residências médicas de psiquiatria, dor e medicina paliativa do HCPA. •

• Professor do Curso de Especialização em Tratamento da Dor e Medicina Paliativa da Faculdade deProfessor do Curso de Especialização em Tratamento da Dor e Medicina Paliativa da Faculdade de

Medicina da UFRGS. Medicina da UFRGS.

Ana Cl

Ana Cláudia Mesquitáudia Mesquitaa

•

• Enfermeira.Enfermeira. •

• Doutora em ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Doutora em ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. •

• Pós-doutPós-doutoranda do Departaoranda do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina mento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNde Botucatu (UNESP)ESP)..

Ana Paula dos

Ana Paula dos SantosSantos

•

• Médica Anestesiologista do SMA/ Hospital Sirio Libanês.Médica Anestesiologista do SMA/ Hospital Sirio Libanês. •

• Especialização em Dor pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.Especialização em Dor pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. •

• Especialização em CEspecialização em Cuidados Paliativouidados Paliativos pelo Pallium Latinoamérica - s pelo Pallium Latinoamérica - Buenos Aires/Buenos Aires/AR.AR. •

• Mestrado e Doutorado em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa CasaMestrado e Doutorado em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo (2009 e 2013). de Misericórdia de São Paulo (2009 e 2013).

André F

André Filipe Junqueira ilipe Junqueira dos Santosdos Santos

•

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André Marques Mansano

• MD, PhD, FIPP, CIPS, TSA – SBA. • Área de atuação em Dor -AMB.

• Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain. • Membro do Comitê de Educação do “World Institute of Pain”.

Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro

• Doutora em anestesiologia pela Universidade Estadual Paulista (Botucatu). • Anestesiologista com certicado de atuação na área de dor.

Breno José Santiago Bezerra de Lima

• MD, MSc, PhD, FIPP, TSA – SBA.

• Secretário da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor-SBA. • Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain . • Mestre e Doutor em Ciências Médicas - FMRP/USP.

• Área de atuação em Dor e Medicina Paliativa.

Cristina Clebis Martins

• TSA – SBA.

• Área de atuação em Dor – AMB.

• Especialização em anestesia regional guiada por ultrassom no Hospital Sírio-Libanês.

Danielle Soller Lopes

• Médica com formação em clínica médica e geriatria.

• Mestrado prossional em cuidados paliativos en el paciente oncologico – Universidad Autónoma

de Madrid , UAM, Espanha.

• Mestrado em master en bioética y derecho – Universitat Barcelona, UAE, Espanha.

Durval Campos Kraychete

• TSA – SBA.

• Professor associado do Departamento de Anestesiologia e Cirurg ia da Universidade Federal da Bahia.

Edison Iglesias de Oliveira Vidal

• Mestrado e doutorado em saúde coletiva pela Unicamp. • Livre-docência em geriatria pela FMB – Unesp.

• Docente da disciplina de geriatria da FMB – Unesp.

Elaine Gomes Martins

• Residência Médica em Anestesiologia pelo Hospital Sírio Libanês.

• Aperfeiçoamento em Anestesia Regional - IEP/Sírio-Libanês. Especialização Dor - IEP/Sírio-Libanês. • Certicado Atuação em Dor AMB/SBA.

• CIPS - Certied interventional Pain Sonologist - World Institute of Pain.

Érica Brandão de Moraes

• Enfermeira doutora pela Universidade de São Paulo. • Orientadora da Liga de Dor do Maranhão da UFM A.

Érica Carla Lage de Oliveira

• TEA – SBA.

• Anestesiologista com área de atuação em dor.

• Especialista em medicina da dor pelo Hospital das Clínicas da UFMG.

• Médica da Clínica de Dor do HC UFMG, da Rede Mater Dei de Saúde e da ClinD’Or.

Esther Alessandra Rocha

• TSA – SBA.

• Instrutora corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento da Faculdade de Medicina do ABC. • Professora adjunta da disciplina de anestesiologia da Faculdade de Medicina do ABC.

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Fernanda Bono Fukushima

• Doutorado em anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

• Especialista em anestesiologia, título de área de atuação em dor e cuidados paliativos pela AMB.

Docente da disciplina de terapia antálgica e cuidados paliativos da FMB – Unesp.

Guilherme Antônio Moreira de Barros

• Membro da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.

• Médico anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e medicina paliativa.

• Professor adjunto da disciplina de dor e cuidados paliativos da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp. • Mestre e doutor em anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.

• Responsável pelo Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.

Gustavo Rodrigues Costa Lages

• Anestesiologista TSA – SBA, CAAD, TEMI AMIB.

• Corresponsável pelo CET do Hospital das Clínicas da UFMG.

• Coordenador da Clínica de Dor do HC UFMG, da Rede Mater Dei de Saúde e da ClinD’Or.

Inês Tavares Vale e Melo

• Membro da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA – CTMP.

• Médica anestesiologista com certicação na á rea de atuação em dor e medicina paliativa. • Coordenadora da especialização latu sensu de cuidados paliativos da Unimed/Unifor. • Coordenadora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital Regional Unimed Fortaleza. • Membro da Câmara Técnica de Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina – CFM.

Irimar de Paula Posso

• TSA – SBA.

• Instrutor corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento da Faculdade de Medicina do ABC. • Anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein.

• Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

Joana Angélica Vaz de Melo

• Anestesiologista, TEA – SBA.

• Especialista em clínica de dor pelo Hospital das Clínicas da U FMG.

João Batista Santos Garcia

• Prof.Dr., TSA – SBA.

• Professor doutor associado da disciplina de anestesiologia, dor e cuidados paliativos da

Universida-de FeUniversida-deral do Maranhão (UFMA).

• Responsável pelo Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Universitário da UFMA e do

Hospital do Câncer do Maranhão.

José Cristovão Ferreira

• TEA – SBA, Anestesiologista do Hospital Evangélico de Londrina.

• Membro da Comissão de Cuidados Paliativos - Hospital Evangélico de Londrina.

Karen Santos Braghiroli

• MD, FIPP, TEA – SBA.

• Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain .

• Médica da equipe de Dor do Hospital Alemão Osvaldo Cruz e Professora Assistente na

pós-gradua-ção em Dor do Hospital Sírio-Libânes.

Lúcia Miranda Monteiro dos Santos

• Médica anestesiologista TSA/SBA com área de atuação em dor e cuidados paliativos. • Mestre em neurociência pela UFRGS.

• Ex-chefe do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA,

2008-16). Coordenadora do Programa de Cuidados Paliativos do HCPA.

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Luís Fernando Rodrigues

• MD, MAHR Palliative Care.

• Médico da Unidade de Cuidados Paliativos – Physician at the Palliative Care Unit . • Hospital São Judas Tadeu, Fundação Pio XII – PIO XII Foundation.

• Hospital de Câncer de Barretos – Barretos, São Paulo.

Mauro Pereira de Azevedo

• TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor da SBA - CTTDor. • Diretor de Eventos e Divulgação da SAERJ.

• Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso

• Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP. • Médica anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e medicina paliativa.

• Doutora em farmacologia e professora adjunta da Universidade Federal do Amazonas (UFAM). • Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle

de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON.

• Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará.

Paulo Adilson Herrera

• TSA – SBA, CAAD, MSc, Membro da Comissão de Educação Continuada SBA - CEC. • Professor auxiliar da disciplina de anestesiologia da PUC/PR – Campus Londrina. • Corresponsável de CET de A nestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina.

Paulo Renato Barreiros da Fonseca

• TEA – SBA.

• Médico anestesiologista com especialização na área de atuação em dor. • Diretor cientíco da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

• Ex-professor de anestesiologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Pedro Paulo Kimachi

• TSA – SBA.

• Residência Médica em Anestesiologia pela Universidade de São Paulo. • Médico Anestesiologista do SMA - Serviços Médicos de Anestesia.

• Coordenador da Pós-Graduação - Aperfeiçoamento em Anestesia Regional, Hospital Sírio Libanês • Coordenador do curso de Ultrassonograa Point of Care, Hospital Sírio Libanês.

Roberto Henrique Benedetti

• TSA – SBA, Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA - CET. • Responsável pelo CET/SBA Sianest/Hospital Florianópolis – Cepon.

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APRESENTAÇÃO

É com grande orgulho e satisfação que a SBA apresenta mais um trabalho de enor-me importância social, que contribui, de maneira incontestável, para a consolidação dessa associação como a principal incentivadora na promoção e qualicação técnica e cientíca do anestesiologista brasileiro.

Este livro representa não só o papel referencial de qualidade da SBA na especiali-dade, mas o empenho e o esforço de todos aqueles que se dedicaram e trabalharam para que esta obra se concretizasse de maneira tão qualicada.

A dor e, mais recentemente, os cuidados paliativos são áreas de atuação do mé-dico anestesiologista, e a SBA não poderia deixar de atender às novas demandas de uma sociedade cada vez mais exigente e dinâmica. Portanto, essas áreas precisam ser fortalecidas para que os espaços sejam ocupados de maneira efetiva e competente e, assim, no nal, os pacientes possam se beneciar de uma assistência especializada mais aprimorada.

Esta obra comprova a histórica tradição da SBA no cumprimento de sua missão de garantir a qualidade e a segurança da medicina perioperatória e, com isso, deixar seus sócios orgulhosos em fazerem parte de tão respeitável entidade.

Bons estudos!

Rogean Rodrigues Nunes Diretor do Departamento Cientíco da SBA

Sérgio Luiz do Logar Mattos Presidente da SBA, gestão 2018

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SUMÁRIO

Prefácio - Partes I e II . . . 11

Parte I

Capítulo 01

Epidemiologia, Fisiopatologia e Classifcação da Dor . . . .15

João Batista Santos Garcia, Érica Brandão de Moraes Capítulo 02

Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória . . . 25

Paulo Adilson Herrera, José Cristovão Ferreira Capítulo 03

Uso de Ultrassonografa no Tratamento da Dor Pós-Operatória . . . 35

Pedro Paulo Kimachi, Elaine Gomes Martins Capítulo 04

Analgesia Pós-Operatória no Paciente com Dor Crônica em Tratamento . . . 47

Durval Campos Kraychete, Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro Capítulo 05

Dor Crônica Pós-Operatória . . . 57

Gustavo Rodrigues Costa Lages, Érica Carla Lage de Oliveira, Joana Angélica Vaz de Melo Capítulo 06

Dor Crônica Pós-Operatória e Inuência da Técnica Anestésica . . . 67

Mauro Pereira de Azevedo Capítulo 07

Tratamento Farmacológico da Dor Crônica . . . .81

Paulo Renato Barreiros da Fonseca, Irimar de Paula Posso, Esther Alessandra Rocha Capítulo 08

Tratamento Intervencionista da Dor Crônica . . . 93

André Marques Mansano, Breno José Santiago Bezerra de Lima, Karen Santos Braghiroli Capítulo 09

Dor Oncológica . . . 105

Breno José Santiago Bezerra de Lima, Roberto Henrique Benedetti, Paulo Adilson Herrera Capítulo 10

Síndromes Dolorosas Crônicas Não-Oncológicas . . . .115

Breno José Santiago Bezerra de Lima, Cristina Clebis Martins, Roberto Henrique Benedetti

Parte II

Capítulo 11

Cuidados Paliativos: Aspectos Conceituais e Princípios Essenciais . . . 129

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso, Inês Tavares Vale e Melo, Guilherme Antônio Moreira de Barros

Capítulo 12

Informação e Comunicação em Cuidados Paliativos . . . .141

Guilherme Antonio Moreira de Barros, Danielle Soller Lopes, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso Capítulo 13

Cuidados Paliativos: Quando Indicar e Como Reconhecer Critérios de Terminalidade . . . .159

(12)

Capítulo 14

Organização e Modelos de Assistência em Cuidados Paliativos . . . .167

Ana Paula dos Santos Capítulo 15

Estratégias no Manejo da Dor Total . . . .173

Mirlane Guimarães de Melo Cardoso Capítulo 16

Sintomas Respiratórios em Cuidados Paliativos . . . 183

Fernanda Bono Fukushima, Edison Iglesias de Oliveira Vidal Capítulo 17

Avaliação e Controle de Sintomas Neuropsiquiátricos . . . 191

Lúcia Miranda Monteiro dos Santos, Alexandre Annes Henriques Capítulo 18

Terapia de Sedação Paliativa . . . 199

Inês Tavares Vale e Melo, Luís Fernando Rodrigues Capítulo 19

Hipodermóclise: Via Alternativa em Cuidados Paliativos . . . 207

Ana Cláudia Mesquita, Guilherme Antônio Moreira de Barros Capítulo 20

Sintomas Gastrointestinais em Cuidados Paliativos. . . .219

Edison Iglesias de Oliveira Vidal, Fernanda Bono Fukushima Capítulo 21

Assistência ao Fim da Vida: Identifcação e Manejo . . . 229

(13)

PREFÁCIO

Parte I - Dor

A Sociedade Brasileira de Anestesiologia investe continuamente na atualização e no aperfeiçoamento de seus associados. Nesse contexto, a Comissão de Treina-mento e Terapêutica da Dor (CTTDor/SBA) participou da elaboração deste livro, cujo objetivo é lançar uma luz nos meandros da dor, voltada especialmente para o anestesiologista que não é clínico de dor.

Uma preocupação particular sempre foi incentivar o trabalho do anestesiologista clínico, aquele que atua diariamente no centro cirúrgico, na prevenção e no tratamen-to da dor, além de estimular aquilo que é feitratamen-to de modo corriqueiro. Pensar na dor como um momento inexorável no curso da cirurgia é esquecer a existência de efeitos a longo prazo, especialmente sua cronicação. Quanto mais se falar em siopatologia da dor pós-operatória, nos fatores envolvidos em sua cronicação e na importância de uma técnica anestésica adequada como principal fator de prevenção, mais estaremos ajudando na redução dessa importante patologia que pode acometer um número ex-pressivo de pacientes em determinadas cirurgias, com grande impacto físico, social, emocional e econômico para os pacientes e para o sistema de saúde.

Procuramos também atualizar o anestesiologista sobre novos aspectos da dor crô-nica e oncológica, temas fundamentais que com frequência se apresentam diante do clínico e para os quais devemos estar preparados para ao menos orientar o paciente.

Colegas importantes e com experiência foram convidados a participar desta em-preitada e prontamente aceitaram a tarefa. A esses colegas agradeço imensamente em nome da SBA e, especialmente, em nome da CTTDor/SBA.

A intenção é atualizar anualmente este livro, para que ele cresça e se aprimore sempre. Novidades aparecem todos os dias, e a SBA estará sempre empenhada em levar o melhor a seu associado.

Agradeço a conança na SBA e seu apoio, sem o qual este livro não existiria.

Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor Mauro Pereira de Azevedo - Presidente e Coordenador do livro

Breno José Santiago Bezerra de Lima - Secretário Welma Rezende Fuso de Assis - Membro

(14)

PREFÁCIO

Parte II - Medicina Paliativa

Com esta mensagem simples e clara, nós, da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, criada em 2015, queremos iniciar um Plano de Informação, Comunicação e Sensibilização dos aneste-siologistas para a mais nova área de atuação de nossa especialidade, que é cuidados paliativos (CP), uma modalidade de assistência solidária que surgiu na década de 1960, em Londres, com uma losoa de cuidados integrais destinados a proporcionar bem-estar, conforto e apoio aos pacientes portadores de doenças ameaçadoras da vida

e suas famílias, incluindo o cuidado pós-morte.

A morte é um tema que, à primeira vista, é muito difícil de ser abordado no dia a dia das famílias. No ambiente hospitalar, paradoxalmente, acontece fenômeno si-milar. Os médicos, apesar de, muitas vezes, lidarem com pacientes em nal de vida, ignoram essa realidade. A arte de “fugir da morte” é exercida na presença daqueles que vão morrer, seja numa conspiração silenciosa entre a equipe de saúde e familia res que impedem a autonomia do paciente, seja pela incapacidade de se buscarem novas possibilidades de se lidar com o nal da vida. Mas enquanto houver vida deve haver a dignidade de poder vivê-la, com a dor e o sofrimento sendo cuidados de forma ade-quada. Um primeiro passo para isso é falar sobre a nitude e avaliar as possibilidades de se trabalhar com uma equipe multiprossional, considerando como foco da aten-ção o doente, e não a doença incurável, tendo os princípios bioéticos como base para a tomada de decisões.

Queremos, com esta obra, que conta com parceiros de destacada qualidade cientí-ca e humana, transmitir as muitas experiências de intensidade da vida que todos nós que trabalhamos no CP vivenciamos na primeira pessoa, todos os dias, acompanhan-do milhares de pacientes no nal de suas vidas e suas famílias.

Este livro é o primeiro movimento da comissão que vai ao encontro dos paliativistas da SBA e dos anestesiologistas interessados em participar desse projeto e trabalhar conosco. Todas as mãos serão poucas para construir a SBA inuente em suas áreas de atuação que queremos. Seguiremos estimulando a elaboração de eventos de treinamento multidisciplinar em CP, com prioridade da qualidade cientíca, que ser- virão como pontos de encontro e participação dos anestesiogistas paliativistas nos

eventos ociais da SBA.

Desejamos transmitir nosso entusiasmo. Desejamos que você nos acompanhe. Desejamos boa leitura!

Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa – CTMP Mirlane Guimarães de Melo Cardoso - Presidente e Coordenadora do livro

Guilherme Antônio Moreira de Barros - Membro Inês Tavares Vale e Melo - Membro

(15)

DOR

(16)

(17)

Epidemiologia, Fisiopatologia e

Classifcação da Dor

João Batista Santos Garcia Érica Brandão de Moraes

Incidência

A dor está associada a elevados custos para o sistema de saúde, além de comprome-ter também o humor e a qualidade de vida das pessoas. A dor crônica tem sido o foco dos estudos epidemiológicos pelo grande impacto na vida dos indivíduos, além de ser considerada hoje um problema de saúde pública mundial.

Estudo conduzido por meio de inquérito por telefone, com 17.543 pessoas em uma cidade da Austrália, observou que os pacientes com dor crônica apresentaram maior probabilidade de acesso dos serviços e estiveram mais propensos a serem usuários frequentes desses serviços. O estudo mostrou ainda que a dor crônica está associada ao aumento duas vezes maior de hospitalização e consultas médicas nos últimos 12 meses. As pessoas que tinham dor crônica procuraram cinco vezes mais os serviços de emergência comparado com as pessoas que não tinham dor crônica1_.

O impacto da dor reete também na qualidade de vida das pessoas. Fatores como depressão, incapacidade física e funcional, dependência, afastamento social, mu-danças na sexualidade, alterações na dinâmica familiar, desequilíbrio econômico, desesperança, sentimento de morte e outros encontram-se associados a quadros de dor crônica2_.

Estima-se que a prevalência de dor crônica possa variar de 12% a 80%3_{, e a dor}

crônica com característica neuropática atinge em média 7% a 8% da população geral e cerca de um terço da população com dor crônica4,5_.

O maior estudo epidemiológico foi realizado em 2006, na Europa, com a par-ticipação de 15 países. Um total de 46.394 pessoas respondeu ao questionário. A

Capítulo

(18)

prevalência média de DC para toda a Europa foi de 19%. Nesse estudo, as mulheres referiram mais dor do que os homens. A dor foi mais prevalente entre 41-60 anos. Somente 12% dos respondentes sofriam de dor crônica há menos de dois anos, quase 60% sentiam dor entre há 15 anos e muitos reportaram dor com duração maior do que 20 anos (21%). Uma em cada cinco pessoas tinha dor de cabeça e nos membros inferiores6_{. A dor foi intensa em 34% das pessoas, e 31% delas não toleravam mais}

a dor. Um em cada quatro indivíduos armou que sua dor inuenciava na situação de trabalho em que se encontravam. A dor teve também grande impacto no estado emocional deles: 21% dos respondentes disseram que tiveram diagnóstico de de-pressão por causa da dor. Somente 25% foram a um especialista em dor. Em relação ao tipo de medicamento utilizado para o tratamento da dor, a maioria utilizava an-ti-inamatórios não esteroides, AINEs (55%), 43% usavam analgésicos, 13% eram opioides. Em relação à satisfação com o tratamento, 40% estavam insatisfeitos com o tratamento recebido6_.

Alguns estudos mostram maior prevalência de dor entre pessoas do sexo femi-nino. Um estudo populacional realizado na Noruega comparou homens e mulheres. Em relação à intensidade dolorosa, as mulheres tiveram signicantemente maior in-tensidade dolorosa em relação à dor no momento da entrevista e também no pior momento. As mulheres também tiveram dor em mais locais do que os homens7_{. As}

mulheres também tiveram maior porcentagem no consumo de medicamentos como analgésicos. A dor crônica também teve uma grande inuência na qualidade de vida das mulheres, que deixaram de fazer suas atividades diárias7_.

Outro aspecto importante é o aumento da prevalência com o avançar da idade. Um estudo realizado com idosos em Londrina observou que 51,4% dos entrevistados apresentaram queixa de dor crônica. Os locais mais prevalentes foram região dorsal (21,7%) e membros inferiores (21,5%). A intensidade foi moderada em 38,4% dos casos e em 9,5% foi descrita como intensa. A maioria dos idosos apresentava frequência diária de dor e 18% referiram sentir dor contínua (31,3%)2_.

No Brasil ainda existem poucos estudos epidemiológicos sobre dor crônica. O primeiro estudo populacional foi realizado em 2008, na cidade de Salvador, Bah-ia. Participaram desse estudo 2297 indivíduos. A prevalência de dor crônica foi de 41,4%, com predominância maior nas mulheres (48,4%). A região lombar foi a mais presente, representando 16,3%. No modelo final, idade, ser ex-fumante e obesidade central estiveram associadas à dor crônica em ambos os sexos. O con-sumo excessivo de álcool na mulher e o fumo para os homens também estiveram associados à dor crônica8_.

Em 2012 foi realizada uma pesquisa populacional na cidade de São Luís (MA), com enfoque na dor crônica com e sem características neuropáticas. A amostra consistiu de 1.597 indivíduos. A prevalência de dor crônica (DC) em São Luís foi 42%, e 10% apresentaram dor com características neuropáticas, percentual maior que no Reino Unido (8%)5_{e na França (6,9%)}4_{. O aumento da idade foi um forte}

fator associado, observando-se que a prevalência de DC aumentou nos indivíduos mais velhos. O tempo de duração da dor, nesse estudo, concentrou-se entre 6 meses e 4 anos, com frequência predominantemente diária, com a intensidade dolorosa

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e o tempo de dor maior nas pessoas que tinham dor crônica com característica neuropática. Houve predominância da dor nos membros inferiores nessa popula-ção (51%). Grande parte da populapopula-ção ainda não sabia a causa da dor (50,89%). Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor crônica nesse estudo foram analgésicos e AINEs9_.

Quinto Sinal Vital

O reconhecimento da dor como o quinto sinal vital surgiu nos Estados Unidos, em 1996, por James Campbell, presidente da Sociedade Americana de Dor. A ideia dessa inclusão é que a dor seja avaliada periodicamente, da mesma forma que os demais sinais vitais, e que essa avaliação passe a ser uma rotina nas instituições.

A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade são fun-damentais para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realizem os ajustes necessários ao tratamento. As construções de rotinas de avaliação da dor e protocolos de conduta são de extrema importância para fomentar essa prática. Deve-se estabe-lecer um local de registro de avaliação da dor, de preferência junto com os demais registros dos sinais vitais.

Outro aspecto importante é o treinamento da equipe, sobretudo da equipe de enfermagem, que é quem terá maior contato com os pacientes. A implantação da avaliação da dor como o quinto sinal vital deve ser tido como uma meta institucio-nal, com monitoramento dos indicadores de adesão pela equipe. Considerar a dor como o quinto sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente10_.

A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)11_{recomenda que os}

compo-nentes iniciais dessa iniciativa devam ser:

• adotar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos os pacientes, usando uma escala visual analógica (EVA);

• documentar a ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os doentes; • documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor,

bem como o período determinado para a reavaliação;

• realizar um planejamento para seu efetivo desenvolvimento, preferencialmente designando um membro da equipe que que responsável pela coordenação da implantação do quinto sinal vital;

• estabelecer um plano de ação com prazos e designação de responsáveis para sua implantação em todas as unidades da instituição;

• denir a folha de registro da avaliação, intervenção e reavaliação; • denir o instrumento de avaliação (EVA) que será utilizado;

• estabelecer normas e procedimentos para avaliação e reavaliação da dor para os pacientes em que a dor seja identicada;

• educar a equipe de saúde quanto à avaliação da dor (componentes de uma ava-liação, aplicação da EVA, registro adequado e reavaliação) e seu manejo (inter- venções farmacológicas e não farmacológicas);

• desenvolver um plano para educação do paciente e seus familiares quanto à avaliação e ao manejo da dor.

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Avaliação da Dor

A dor é extremamente subjetiva, e os pacientes podem ter diculdade para ex-pressá-la, portanto, sua avaliação e mensuração são consideradas tarefas difíceis por agrupar aspectos individuais, valores e fatores próprios da doença.

Uma avaliação apropriada torna-se fundamental no tratamento do paciente, pois possibilita uma terapia analgésica adequada, que conduz a mudanças necessárias no manejo da dor, permitindo melhoria na qualidade do cuidado12_.

Aspectos importantes na avaliação da dor:

1. Sempre avaliar a dor no momento da admissão e visita do prossional ao paciente. 2. Quando houver alguma alteração do estado clínico do paciente, a dor deve

ser reavaliada.

3. Antes, durante e após qualquer procedimento invasivo no paciente. 4. Usar instrumentos adequados para grupos especícos de pacientes:

• neonatos, lactentes e crianças;

• idosos com comprometimento cognitivo (demência avançada); • pacientes em estado grave ou inconscientes (entubados, sedados); • pacientes oncológicos.

5. Realizar uma avaliação abrangente da dor, investigando:

• a localização da dor - observar a região afetada e se há irradiação;

• a intensidade da dor - avaliar a dor atual e no contexto geral, em repouso e movimento;

• o tempo da dor - quando iniciou, a duração de cada episódio e se é inter-mitente ou contínuo;

• a qualidade da dor - avaliar os descritores utilizados pelos pacientes (for-migamento; pontada; queimação etc.);

• os fatores de piora e melhora - avaliar em que momento do dia piora e melhora;

• o tratamento atual e prévio - considerar os fatores farmacológicos e não farmacológicos; adesão ao tratamento; efeitos colaterais e reações adversas; • a interferência na vida diária - sono e repouso; trabalho; apetite; humor;

convívio social e espiritualidade, entre outros.

Os resultados da avaliação da dor devem ser sempre documentados para que todos os prossionais envolvidos no cuidado com o paciente possam realizar o manejo ideal da dor.

São inúmeros instrumentos disponíveis para serem aplicados durante o processo de avaliação da dor. Estes podem ser unidimensionais (avaliam apenas a intensidade da dor) e multidimensionais (avaliam diferentes dimensões da dor). Os instrumentos unidimen-sionais são escalas que quanticam apenas o nível de intensidade da dor; são ferramentas rápidas, fáceis de serem aplicadas, fornecem resposta sobre a ecácia das intervenções e têm sido amplamente utilizadas no meio hospitalar. As mais utilizadas são a Escala Des-critiva Verbal, a Escala Analógica Visual (EAV) e a Escala Numérica Verbal13_.

Os instrumentos multidimensionais são escalas utilizadas para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, afetiva e avaliativa. A mais utilizada é a Escala de Dor de McGill14_.

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Fisiopatologia da Dor e Mecanismos Periféricos e Centrais

A dor resulta da ativação de receptores periféricos por estímulos térmicos, químicos ou mecânicos potencialmente lesivos. Esses receptores ou terminações nervosas livres possuem alto limiar de excitabilidade e são chamados de nociceptores. A informação da lesão tecidual é transmitida ao sistema nervoso central através de bras nervosas do tipo Aδ e C, que se dirigem para a medula espinhal, por meio da raiz dorsal15_.

Quando o estímulo é muito intenso e prolongado, no local da lesão tecidual há a liberação de substâncias responsáveis pela resposta inamatória, que pode durar ho-ras ou dias. A persistência das lesões periféricas pode causar modicações, direta ou indiretamente, no sistema nervoso, nas vias de processamento da dor16_.

A dor que se segue à manipulação cirúrgica, por exemplo, normalmente provo-ca mudanças na sensibilidade das bras nervosas, que provo-caracteriza o fenômeno de sensibilização periférica. Este se manifesta pelo aumento na atividade espontânea neuronal, diminuição do limiar necessário para ativação dos nociceptores e aumento da resposta a estímulos supraliminares. A sensibilização dos nociceptores aferentes primários provoca hiperalgesia, que é denida como uma resposta exagerada aos es-tímulos dolorosos. Há a hiperalgesia primária, que ocorre dentro dos limites da área de lesão tecidual, e a hiperalgesia secundária, que se dá nas circunvizinhanças da lesão. Uma proporção de aferentes primários não mielinizados normalmente não são sensíveis a estímulos térmicos e mecânicos intensos, entretanto, na presença de sensi- bilização tornam-se responsivos. São os chamados nociceptores silentes, que passam

a responder de maneira intensa mesmo a estímulos não nociceptivos17_.

A resposta inamatória que ocorre após a lesão do tecido, que leva à sensibilização periférica, é caracterizada pela liberação de substâncias tanto das células do tecido lesado como das células inamatórias, como mastócitos, macrófagos e linfócitos. Ocorrem mudanças na permeabilidade vascular e no uxo sanguíneo local, ativação e migração de células do sistema imunológico e mudanças na liberação de fatores trócos e de crescimento pelos tecidos próximos18_.

Há liberação de cininas (principalmente a bradicinina) e de ácido araquidônico, que sob a ação da cicloxigenase e da lipoxigenase origina as prostaciclinas, as pros-taglandinas, o tromboxano e os leucotrienos. A liberação de prospros-taglandinas, prin-cipalmente PGE₂, provoca diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores, tornando-os sensíveis a estímulos menos intensos. Há ainda a liberação de media-dores como potássio, serotonina, óxido nítrico, substância P, histamina e citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 e TNFα). Embora alguns mediadores possam agir diretamente nos canais iônicos das membranas, alterando a permeabilidade e a excitabilidade celular, a grande maioria age indiretamente pela ativação de receptores de membrana que estão usualmente, mas não exclusivamente, acoplados a segundos mensageiros, ati- vando cinases especícas com fosforilação de canais iônicos de membrana18_.

Com a estimulação persistente dos nociceptores, observa-se redução do limiar de sensibilidade, fazendo com que estímulos normalmente não dolorosos resultem em dor (alodínia), além do aparecimento de dor espontânea, hiperalgesia primária e se-cundária, que podem persistir, mesmo após a resolução da lesão tecidual. Isso sugere

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que a sensibilização periférica não é responsável por todas essas mudanças, devendo haver um envolvimento signicante do sistema nervoso central nesse processo, que caracteriza o fenômeno de sensibilização central19,20_.

O sistema nervoso central apresenta mudanças estruturais e funcionais, denomi-nadas plasticidade, com adaptações positivas (apropriadas às mudanças do meio) ou negativas (anormalidade de função).

A sensibilização central é desencadeada por impulsos sensoriais transmitidos através de bras amielínicas C, que terminam nas camadas mais superciais do corno posterior da medula espinhal. Essa sensibilização se caracteriza por atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou aumento na responsividade a impulsos aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal. Além do componente medular, há evidências de que as lesões periféricas também possam induzir plasticidade em estruturas supraespinhais, afetando a resposta à dor19,20_.

Para que ocorram alterações no corno dorsal da medula, é necessário que a ati- vação dos aferentes primários de pequeno diâmetro resultem na liberação de

neu-ropeptídeos (substância-P, neurocinina-A, somatostatina e peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonina) e de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato). Essas substâncias estão relacionadas com a geração de potenciais pós-sinápticos exci-tatórios, que podem ser lentos (produzidos pelas bras amielínicas C, podendo durar até 20 segundos) e rápidos (produzidos pelas bras A de baixo limiar de excitabilida-de, durando milissegundos)21_.

Os potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos geram correntes iônicas de curta duração para dentro da célula e são mediados pela ação do glutamato via receptores AMPA (ácido alfa-amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxasolpropiônico), ligados a canal

iô-nico de sódio e receptores metabotrópicos, ligados a proteína-G e fosfolipase-C da membrana, que são conhecidos como receptores não-NMDA (N-metil-D-aspartato). Os potenciais pós-sinápticos excitatórios lentos podem também ocorrer por meio dos receptores AMPA, mas seu mecanismo de geração mais consistente é através da ação do glutamato e da glicina (coagonista obrigatório) sobre os receptores NMDA e da ação de taquicininas, como a substância-P e a neurocinina-A. Há três tipos de recep-tor para as taquicininas: neurocinina-1 (NK ₁), neurocinina-2 (NK ₂) e neurocinina-3 (NK ₃), sendo todos pós-sinápticos, acoplados à proteína G e localizados nas lâminas I, II e X do corno dorsal medular. A substância-P age preferencialmente pelo NK ₁e a neurocinina-A via NK ₂21_.

A duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante os estímulos re-petitivos dos aferentes, esses potenciais possam ser somados temporariamente, pro-duzindo aumento cumulativo na despolarização pós-sináptica (poucos segundos de impulsos pelas bras C resultam em vários minutos de despolarização). Esse aumento progressivo na descarga do potencial de ação às estimulações repetidas é conhecido como o fenômeno de wind up19,21_.

Para que esse fenômeno ocorra é necessário que haja a ativação dos recepto-res NMDA. Esses receptorecepto-res ionotrópicos são multímeros tetra ou pentaméricos que, além de altamente permeáveis ao cálcio, também são permeáveis ao sódio e

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potássio. Identificam-se três famílias de receptor, formadas por subunidades de-nominadas NR1, NR2, NR3. O NR2 pode ainda ser subdividido em NR2 A, B, C e D e o NR3 em A e B. A subunidade NR1 é essencial na formação do receptor, sendo largamente distribuída no sistema nervoso central. A subunidade NR2 está impli-cada na patogênese de doenças como a esquizofrenia. A associação mai s funcional e importante desses receptores é a NR1-NR2B, que tem sido alvo de pesquisas dos antagonistas terapêuticos22_.

As condições necessárias para a ativação desses receptores são complexas e en- volvem, além de sua ligação com o glutamato, a remoção do íon magnésio (que nor-malmente bloqueia o canal) e a ação moduladora de taquicininas. O deslocamento do magnésio acontece quando há despolarização prolongada e repetitiva da membrana (efeito voltagem-dependente), permitindo a passagem de cálcio para o interior

da célula. Se os estímulos através das bras C forem mantidos com a frequência e a intensidade adequadas, o receptor NMDA cará ativado e o resultado disso será a amplicação e o prolongamento das respostas implicadas na hiperalgesia22_.

As taquicininas têm um papel proeminente na potencialização das respostas me-diadas pelos receptores NMDA. A substância P e a neurocinina-A ativam seus recep-tores NK ₁ e NK ₂, havendo como consequência um aumento de diacilglicerol (DAG) e formação de inositol 1,4,5-trifosfato (IP₃). Na presença de fosfatidilserina e de cálcio (em concentrações intracelulares próximas às condições de repouso), o DAG causa ati- vação de proteína cinase C (PKC). Esta é translocada do citoplasma para a membrana, fosforilando proteínas, inclusive os receptores NMDA. A fosforilação dos receptores NMDA muda a cinética de ligação do íon magnésio, deslocando-o e facilitando, assim, a entrada de cálcio para dentro da célula. O aumento do cálcio intracelular tem um efeito adicional na ativação de PKC. A formação de IP₃pode causar liberação de cálcio das vesículas intracelulares e induzir mais ativação de PKC, formando um ciclo de ativação do receptor NMDA (feedback positivo)22_.

O aumento do cálcio também gera a ativação da enzima óxido nítrico-sintetase (NOS) e a estimulação da transcrição de protoncogenes (genes reguladores do proces-so transcricional de DNA). Os protoncogenes c-fos e c-jun, também chamados genes precoces, são originariamente descritos como uma classe de genes expressos nas cé-lulas do sistema nervoso central de forma rápida e transitória após várias formas de estimulação. O produto proteico da transcrição (Fos) é encontrado nos neurônios das lâminas I, II e V da medula espinhal (que são áreas sabidamente receptoras de bras nervosas que conduzem a dor) e tem ação sobre a expressão de outros genes23_.

A ativação de Fos pode causar a transcrição de ARN mensageiros controladores da síntese de proteínas, fundamentais para o funcionamento do neurônio, como re-ceptores do glutamato (que aumenta sua densidade na membrana e torna o neurônio mais sensível ao glutamato), canais iônicos (aumenta sua excitabilidade) e enzimas como fosforilases e proteinocinases. Essas mudanças causam alteração da expressão fenotípica, são duradouras e eventualmente permanentes, tornando esses neurônios hipersensíveis por longos períodos23_.

Importante ainda salientar a participação das células gliais do sistema nervoso central em todo esse processo – sabe-se hoje que elas participam de forma

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dinâmi-ca, com destaque para a micróglia. Esta exibe uma série de respostas especialmente quando há lesão nervosa periférica. Há uma proliferação dessas células no terceiro dia após a lesão, com aumento da expressão de um número de marcadores proteicos, como os receptores toll-like 4(TLR4), CD14, CD4, proteína complexa de histocompati- bilidade classe II. Além desses, há uma regulação ascendente dos receptores

purinér-gicos P2X424_.

Com os dados citados anteriormente, é coerente pensar que antagonistas dos re-ceptores NMDA, de neurocininas e da geração de Fos tenham um papel protetor, blo-queando o desenvolvimento e a manutenção da sensibilização central. A ativação dos receptores NMDA é, em última análise, o mecanismo principal da sensibilização do corno posterior da medula espinhal, caracterizada por atividade espontânea, redução do limiar ou aumento da resposta a impulsos aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos dos neurônios do corno dorsal.

Antagonistas dos receptores NMDA, como ácido aminofosfonovalérico (AP5), dizo-cilpina (MK-801), cetamina, dextrometorfano e outros, têm sido testados em modelos animais e em humanos, mostrando uma ação redutora nos fenômenos de sensibiliza-ção central e de wind up. Os opioides e os anestésicos locais também teriam uma asensibiliza-ção semelhante, tendo sido, inclusive, demonstrada redução da geração de Fos com esses fármacos. Agonistas α-2, como a medetomidina, também têm efeito supressor de Fos na medula espinhal quando usada de forma preemptiva. Com esses resultados pro-missores, há um redimensionamento de estratégias para um melhor controle da dor25_.

Efeitos da Dor nos Órgãos e Sistemas

A dor, especialmente a aguda, pode gerar reexos somáticos e autonômicos que podem inuenciar, de forma adversa, o funcionamento de vários órgãos e contribuir para o aumento da morbidade26_{(Quadro 1).}

Quadro 1 – Consequências siológicas da dor aguda

Cardiovascular ↑_FC, ↑_PA,↑_RVS,↑_{trabalho cardíaco}

Pulmonar Hipóxia, retenção de CO2, atelectasia, diculdade em tos-sir, ↓_VC,↓_{CRF, alteração da ventilação/perfusão}

Gastrointestinal Náusea, vômito, íleo paralítico

Renal Oligúria, retenção urinária

Sistema nervoso central Ansiedade, medo, fadiga, falta de sono

Imunológico Imunossupressão

Extremidades Dor muscular, estase venosa, tromboembolismo

FC - frequência cardíaca; PA - pressão arterial; RVS - resistência vascular sistêmica; VC - volume cor-rente; CRF - capacidade residual funcional.

No sistema cardiovascular, a dor aumenta o risco de isquemia miocárdica, infarto e insuciência cardíaca e o risco de tromboembolismo. No sistema respiratório, causa redução de volumes e capacidades pulmonares, espasmo reexo da musculatura

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ab-dominal, resultando em diculdade para respirar profundamente e para tossir, acu-mulando secreções, causando atelectasias e maior risco de pneumonia26_.

Outras consequências da dor aguda incluem retardo do funcionamento normal do intestino; retenção urinária; alterações do sistema imunológico e incapacidade física27_.

A dor pós-operatória associada ao trauma cirúrgico desencadeia, além de uma resposta neural, caracterizada por elevados valores circulantes de catecolaminas, uma resposta endócrina manifestada pelo aumento dos níveis séricos de hormônios catabolizantes e pela diminuição dos hormônios anabolizantes, o que resulta em retenção de água e sódio, aumento de glicemia, radicais ácidos livres, corpos cetônicos e lactato. Evidências sugerem que essas mudanças autonômicas, endócrinas e metabólicas estão relaciona-das com o aparecimento de eventos adversos no período perioperatório27_.

Há uma valorização crescente para os aspectos mentais da dor, sabendo-se que o paciente reage não só do ponto de vista anatômico e siológico. Observa-se, com frequência, o aparecimento de sintomas psicológicos negativos em pacientes com dor aguda, como sofrimento, tristeza, depressão, pânico, desespero, ansiedade, sentimen-to de desamparo e diminuição da motivação, além de alterações do sono27_.

Em um estudo europeu com pacientes com dor crônica não oncológica, a quali-dade de vida e o humor foram signicativamente afetados em relação à população geral. Quase 60% dos pacientes apresentaram escores que indicavam depressão ou ansiedade. Ansiedade e transtorno depressivo têm se mostrado associados à presen-ça ou ao curso clínico de dor crônica. Pesquisas anteriores mostraram que indiví-duos com dor crônica na população geral são mais propensos a terem um transtorno psicológico ou psiquiátrico28,29_.

Pacientes com dor crônica utilizam muito mais frequentemente o sistema de saúde, acarretando maiores custos com o tratamento, e também apresentam menor produti- vidade com maior número de horas de trabalho perdidas30_.

Conclusões

A dor é um fenômeno complexo e individual, de prevalência importante, com im-pactos físico, psíquico, social e econômico negativos na vida dos indivíduos. Deve ser bem compreendida em seus mecanismos, avaliada corretamente e de forma

sistemá-tica, para que estratégias de tratamento sejam estabelecidas o mais cedo possível.

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(27)

Estratégias para o Controle da

Dor Pós-Operatória

Paulo Adilson Herrera José Cristovão Ferreira

Introdução

Mesmo com todo o avanço médico e novos tratamentos clínicos para várias doen-ças, o número de procedimentos cirúrgicos tem aumentado. Mais de 230 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados anualmente em todo o mundo. A dor pós-operatória é a principal preocupação dos pacientes antes da cirurgia e está rela-cionada com as complicações cirúrgicas e com o aumento da morbidade no período pós-operatório. Postula-se que a dor não tratada no período pós-operatório pode au-mentar a incidência de pneumonias, isquemia miocárdica, eventos tromboembólicos, íleo paralítico, náuseas e vômitos, tempo de internação.

Apesar de todo o conhecimento e os fármacos disponíveis, a dor pós-operatória continua subtratada. Mais da metade dos pacientes submetidos a cirurgias relatam dor moderada a severa no pós-operatório, 40% dos pacientes relatam dor intensa mes-mo após receberem seus analgésicos prescritos1,2_.

A dor pós-operatória possui características únicas. Dor mista, em parte somática (inamatória e relacionada com o trauma tecidual), em parte neuropática (lesão axonal decorrente da cirurgia) só pode ser adequadamente tratada se ambos os componentes forem considerados após correta avaliação. Novos tratamentos têm emergidos fundamentados nos conhecimentos cientícos atuais. Terapêuticas mul-timodais e tratamentos ditos preemptivos e preventivos têm sido recomendados com base nos conhecimentos derivados dos conceitos de sensibilização neuronal central e periférica2_.

Capítulo

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Tratamento Clínico da Dor Pós-Operatória

O tratamento da dor pós-operatória envolve uma equipe de saúde que entende que seu tratamento não se limita simplesmente a prescrever analgésicos anti-inamatórios e opioides. A dor aguda pós-operatória deve ser vista como um fenômeno complexo de interações desencadeadas pela agressão tecidual cirúrgica, moduladas pelo sistema nervoso periférico e central em um paciente que possui um contexto histórico pessoal emocional com expectativas em relação ao procedimento. Seu tratamento inicia na avaliação e orientação da família e do paciente, passa por estratégias farmacológicas que endereçarão a sensibilização periférica (inamação) e central (neuropática) e se extende até a alta do paciente com orientações e cuidados que visam aumentar a satis-fação do paciente no período domiciliar e até identicar precocemente pacientes que vão apresentar a cronicação da dor pós-operatória.

Recomendações para o tratamento da dor pós-operatória foram desenvolvidas em 2014 por um painel de expertos da Sociedade Americana de Dor com o aval da So-ciedade Americana de Anestesiologistas3_{. As 32 recomendações apresentadas estão}

resumidas na Tabela 1. Baseadas em evidências, reetem o princípio de que o trata-mento da dor inicia-se no período pré-operatório, deve ser individualizado e extende--se além da alta do paciente.

Tabela 1 - Recomendações no Tratamento da Dor Pós-Operatória (American Pain Society, 2016)

Recomendação Grau Recomendação/Evidência

Educação e Planejamento Perioperatório Informar paciente e família das opções para o

tratamento da dor PO e documentar o plano

Recomendação forte/Evidência baixa qualidade Pais de crianças submetidas a cirurgias recebam

instruções para avaliar a dor

Recomendação forte/Evidência baixa qualidade Avaliação pré-operatória sobre comorbidades,

doenças psiquiátricas, uso de analgésicos, história de dor crônica, experiências passadas

Recomendação forte/Evidência baixa qualidade

Reajuste do plano de tratamento de acordo com a ecácia em aliviar da dor e efeitos adversos dos analgésicos

Métodos de Avaliação

Utilizar métodos validados de avaliação da dor Recomendação forte/Evidência baixa qualidade Princípios Gerais de Tratamento Multimodal

Recomenda o tratamento multimodal com

diferentes analgésicos, técnicas de administração e tratamentos não farmacológicos

Recomendação forte/Evidência alta qualidade

Utilização de Modalidades Físicas

Considerar TENS ( estimulação transcutânea) Recomendação fraca/Evidência moderada qualidade

Nem encoraja, nem recomenda acupuntura,

massagem ou crioterapia Evidência Insuciente

Uso de Modalidades Cognitivas comportamentais Considerar a utilização de modalidades

cognitivo comportamentais em uma abordagem multimodal

Recomendação fraca/Evidência moderada qualidade

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Recomendação Grau Recomendação/Evidência

Tratamento Farmacológico Sistêmico Recomenda tratamento oral nos pacientes que

podem utilizar esta via

Recomendação forte/Evidência moderada qualidade

Evitar a via intra-muscular Recomendação forte/Evidência moderada qualidade

Recomenda PCA ( analgesia controlada pelo paciente) quando existe necessidade de via parenteral

Considerem lidocaína IV em pacientes submetidos a procedimentos abdominais laparoscópicos se não há contraindicação

Uso de Tratamentos Farmacológicos Locais/Tópicos Considerar Inltrações de anestésicos locais nas

cirurgias em que a evidência demonstra ecácia Recomendação fraca/Evidência moderadaqualidade Anestésicos tópicos junto com a inltração local

em circuncisões

Não recomenda analgesia interpleural após toracotomias

Anestesia Regional Periférica Anestesia Regional é recomendada em adultos e

crianças nos procedimentos em que há evidência de ecácia

Anestesia regional continua se a necessidade de analgesia excede a duração de uma única injeção

Adição de clonidina como coadjuvante para prolongar a analgesia de um bloqueio regional periférico em uma única injeção

Terapias Neuroaxiais Recomendam analgesia neuroaxial para

procedimentos torácicos e abdominais maiores, particularmente em pacientes de alto risco cardiovascular/pulmonar ou íleo prolongado

Evitar a administração neuroaxial de magnésio, cetamina, midazolam, neostigmine, tramadol

Monitoramento pós-operatório apropriado para os pacientes que recebem analgesia neuroaxial

Recomendação forte/Evidência baixa qualidade Estrutura Organizacional, Políticas e Procedimentos

Instalações que realizam cirurgia/analgesia renem seus processos e políticas para a oferta segura de analgesia PO

Acesso a um especialista em dor para os casos de analgesia inadequada ou pacientes de alto risco para inadequação da analgesia ( dependentes químicos, uso crônico de opioides)

Políticas de segurança e pessoal treinado para a realização de anestesias neuroaxiais e bloqueios periféricos

Transição para os Cuidados Ambulatoriais Prover educação para paciente e cuidadores do

plano de analgesia em casa e de como devem reduzir e retirar os analgésicos

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Analgesia Preemptiva

A importância da modulação periférica e central na nocicepção apoiou o conceito da “analgesia preemptiva” em pacientes que serão submetidos a cirurgia. Este tipo de tratamento induz farmacologicamente um estado analgésico antes do trauma ci-rúrgico. Analgesia preemptiva é denida como um tratamento pré-operatório que é mais efetivo do que o tratamento idêntico administrado após a incisão. O objetivo é estender a duração dos analgésicos administrados para além da duração esperada. Estes tratamentos podem ser a inltração da ferida com anestésico local, bloqueio neuroaxiais ou periféricos ou ainda administração sistêmica de doses efetivas de opiáceos, anti-inamatórios, anestésicos locais ou bloqueadores NMDA (cetamina).

Evidências experimentais sugerem que a analgesia preemptiva pode atenuar efe-tivamente a sensibilização periférica e central para a dor. Apesar de alguns estudos terem falhado em demonstrar a analgesia preemptiva em humanos, outros estudos registram reduções signicativas nas necessidades analgésicas pós-operatórias em pacientes recebendo analgesia preemptiva.

Porém os objetivos principais, a prevenção da dor aguda intra e pós-operatória, prevenção da dor neuropática e prevenção da dor pós-operatória persistente e da dor crônica pós-cirúrgica, não são consistentemente alcançados com esta modali-dade analgésica.

É consensual que os mediadores inamatórios devem ser inibidos por mais tempo, abrangendo-se o período de lesão tecidual associado a inamação pós-operatória. A sensibilização central pode não ser prevenida se o tratamento terminar precocemente, deve haver um balanço entre lesão incisional e lesão inamatória, que depende da natureza do procedimento cirúrgico. Em algumas situações, a resposta inamatória é um fator dominante.

Temos evidências fundamentadas em estudos amplos e de boa qualidade de que algumas intervenções especícas, como a analgesia peridural, podem gerar efeito preemptivo clinicamente signicativo. Entretanto, essa armação não é valida para todas as técnicas analgésicas, e, algumas, como a utilização dos receptores de NMDA, permanecem controversas e merecem maior investigação4,5_.

O alívio adequado da dor é importante para reduzir a incidência de dor crônica, devendo ser feito de forma preventiva e com duração suciente para ev itar sensibiliza-ção central pela dor prévia, pelo trauma cirúrgico e pela inamasensibiliza-ção pós-operatória4_.

Analgesia Preventiva

A crença prévia de que a incisão cirúrgica desencadeia a sensibilização central tem sido expandida para incluir os efeitos dos estímulos pré-operatórios e de outros estí-mulos nocivos, intra e pós-operatórios, o que sugere que a denição prévia de analge-sia preemptiva é muito restritiva.

A analgesia preventiva difere da analgesia preemptiva por procurar estender a du-ração da analgesia pelo período pós-operatório, por todo o tempo em que os mecanis-mos de lesão tecidual e sensibilização persistem. Assim, o termo analgesia preventiva foi introduzido para enfatizar o fato de que a sensibilização central é induzida por