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ingesta proteica e eficiência mastigatória

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Academic year: 2021

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

DA SAÚDE

Intolerância alimentar após Bypass Gástrico em Y de Roux e sua correlação com a ingesta proteica e eficiência mastigatória

CYNTHIA MEIRA DE ALMEIDA GODOY

NATAL/RN 2020

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Intolerância alimentar após Bypass Gástrico em Y de Roux e sua correlação com a ingesta proteica e eficiência mastigatória

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Doutor António Manuel Gouveia de Oliveira Co-orientador: Profª. Doutora Lourdes Bernadete Costa de Souza

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VERSO DA FOLHA DE ROSTO

FICHA CATALOGRÁFICA

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenador do programa de pós-graduação em ciências da saúde Profª. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito

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CYNTHIA MEIRA DE ALMEIDA GODOY

Intolerância alimentar após Bypass Gástrico em Y de Roux e sua correlação com a ingesta proteica e eficiência mastigatória

APROVADA EM ___/____/____

Banca Examinadora:

Presidente da Banca:

António Manuel Gouveia Oliveira Membros da Banca:

Renata Vieira Anderson Cavalcanti Hipolito Virgilio de Magalhães Junior Flávio Kleimer

Leandro Pernambuco de Araújo

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DEDICATÓRIA

Aos pacientes que dedicaram parte do seu tempo para nos ajudar na construção desse trabalho

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AGRADECIMENTOS

A presença e espírito de Deus em minha vida. Acho que sem ele não teria forças para continuar.

Ao meu professor orientador, Antònio Gouveia Oliveira, por todo apoio e incentivo, principalmente na reta final dessa jornada científica. Meu respeito e admiração pelo seu trabalho e pelo que tem feito e faz com os seus alunos. Para mim é um exemplo de ética, compromisso e dedicação. O meu muito obrigado pela honra de ter sido meu orientador. A querida Bárbara Araújo Cunha pela grande ajuda na coleta de dados. Você foi minha parceira a todo momento mesmo não estando presente. Acho que foi uma das minhas motivações de ir até o final talvez para mostrar que é possível fazer pesquisa mesmo com todas as dificuldades.

Ao Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Correlacionadas e toda equipe de cirurgiões (Dr. Eudes Godoy, Dr. Igor Marreiros, Dr. Daniel Coelho, Dr. João e Dr. André) e as minhas colegas de trabalho que ficaram na torcida (Mariana Camara, Palloma, Marcia Toscano, Celimar).

Ao Dr. Nelson Neto. Sua ajuda foi importante para realizarmos nossas coletas.

Ao meu grande incentivador e companheiro Eudes Godoy. Para mim, um exemplo de profissional dedicado e apaixonado pelo que faz. Te amo até o infinito!

A toda a minha família que sempre torceu pelo meu sucesso, em especial a Pedro, Daniel e Mariana (filhos que amo tanto).

Aos meus pais (Martinho e Marizélia) pela torcida de longe… Pai tenho certeza que está orgulhoso de mim!

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vi

“Se você assim fizer, se assim Deus orientar, você será capaz de suportar as dificuldades… Ex 18:23 vii

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RESUMO

Introdução: O Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) está entre as técnicas de cirurgia bariátrica mais realizadas. Uma complicação conhecida da cirurgia do BGYR é a intolerância alimentar que pode limitar a ingestão de proteína. Objetivos: Investigar a relação da tolerância alimentar após a cirurgia do BGYR com eficiência mastigatória, tempo mastigatório e ciclos mastigatórios e consumo de proteína e carne vermelha. Método: Estudo caso controle com e sem intolerância alimentar (regurgitação e/ou vômito mais que uma vez por semana) com idade a partir de 18 anos, submetido a BGYR há mais de dois anos, com não mais que dois elementos dentários ausentes e avaliação do sistema motor oral normal. A eficiência mastigatória foi avaliada pela granulometria com a carne vermelha mastigada pelos sujeitos do estudo,de acordo com um protocolo pré-definido utilizando uma técnica de peneiramento que classificou a eficiência mastigatória de muito ruim a excelente.Os consumos de proteína e carne vermelha foram avaliados pelo recordatório alimentar e diário alimentar de 3 dias. Análise estatística pelos testes de Mann-Whitney e qui-quadrado. Resultados: Foram incluídos no estudo 24 casos (37.7±7.57 anos, 79.2% sexo feminino) e 68 controles(38.0±8.75 anos, 61.8% sexo feminino). Observou-se uma associação estatisticamente significativa (p=0.001) entre intolerância alimentar e eficiência mastigatória com 58,3% dos casos e 23,5% do controle mostrando pobre eficiência mastigatória. Não foi evidenciada associação da intolerância alimentar com tempo mastigatório,ciclos mastigatório e consumo de proteína ou carne vermelha. Conclusão: Os resultados indicaram que a ineficiência mastigatória é um dos fatores que levam o paciente,após a cirurgia de BGYR,a ter dificuldade na adaptação alimentar Palavras-chave: Intolerância alimentar, Cirurgia bariátrica, Mastigação, Obesidade ,Comportamento alimentar

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ABSTRACT

Background: Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is among the most performed bariatric surgery techniques. One known complication of RYGB surgery is food intolerance, which may limit the intake of protein. Objective: To investigate the relationship of food intolerance after RYGB surgery with masticatory efficiency, chewing time and cycles, and consumption of protein and red meat. Methods: Case-control study in subjects with and without food intolerance (regurgitation and/or vomiting more than once a week), aged over 18 years-old, who underwent RYGB more than 2 years previously, with absence of no more than 2 dental units, and normal oral motor system evaluation. Masticatory efficiency was evaluated by the granulometry of red meat chewed by the study subject according to a predefined protocol using a sieving technique and classified from very poor to excellent. Protein and red meat consumption were evaluated by usual food recall and 3-day dietary diary. Mann-Whitney and chi-squared tests were used for statistical analysis. Results:The study population consisted of 24 cases (37.7±7.57 years-old, 79.2% females) and 68 controls (38.0±8.75 years-old, 61.8% females). There was a statistically significant association (p=0.001) between food intolerance and masticatory efficiency, with 58.3% of cases and 23.5% of controls showing very poor masticatory efficiency. No evidence was found of an association of food intolerance with chewing time, chewing cycles, and low protein or red meat consumption. Conclusion: The results indicate that masticatory inefficiency is one of the factors leading the patient after RYGB surgery to have difficulty in food adaptation and to complain of food intolerance. Key-word: Food intolerance, Bariatric Surgery, Chewing Obesity, Eating Behavior

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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS BGYR - Bypass Gástrico em Y de Roux

IMC - Índice de Massa Corporal

IFSO - International Federation of Surgery for Obesity and Metabolic Disorders

GLP1 - Peptídeo Tipo Glucagon I

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LISTA DE FIGURAS

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição da eficiência mastigatória em pacientes com e sem intolerância alimentar após cirurgia do BGYR

Tabela 2 – Consumo de macronutrientes avaliado pelo diário alimentar de 3 dias

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO………....15 JUSTIFICATIVA………..17 OBJETIVOS ………...17 MÉTODO ………...18 ARTIGOS PRODUZIDOS ………...21 CONCLUSÃO ………34

COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES...34

REFERÊNCIAS ……….36

APÊNDICE...38

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15

1. INTRODUÇÃO

Obesidade, definida como Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 30 kg/m2, é um problema crescente na saúde pública que

vem afetando todo o mundo. É uma doença com pode vir associada a fatores de risco como diabetes e pressão alta. O tratamento varia de acordo com o grau da obesidade e presença de comorbidades. Quando o grau de obesidade está entre o IMC (Índice de Massa Corporal) 30 Kg/m2 a 35 Kg/m2 (obesidade grau I), sem ou com comorbidade, o

tratamento é baseado em terapia farmacológica, dieta e atividade física. Nos casos de obesidade grau I que não são bem sucedidos com o tratamento clínico tradicional, a indicação da cirurgia pode ser sugerida. Em casos mais severos, com IMC acima de 40kg/m2, ou 35kg/m2

associado a comorbidade, a opção pela cirurgia é indicada 1.

Entre as cirurgias bariátricas, o BGYR é uma das opções cirúrgicas para o tratamento da obesidade. Uma pesquisa realizada pela

International Federation of Surgery for Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) em 2016, confirma uma redução nesse tipo de procedimento,

mostrando uma queda de 15% em 2013. Nas regiões da Europa e América do Norte, o BGYR reduziu e é responsável por 20% das cirurgias bariátricas. Na Ásia é a terceira técnica mais realizada, porém na América Latina corresponde a 60% de todos os procedimentos realizados 2.

O BGYR é considerado um técnica cirúrgica mista, já que reduz o estômago, e por ter um desvio intestinal pode interferir na absorção de macronutrientes e micronutrientes. Mudanças hormonais após a cirurgia

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16 foram observadas e podem justificar a perda e manutenção do peso,

além do controle metabólico a longo prazo. Após o BYGR os pacientes sentem menos fome quando começam a comer e ficam saciados mais precocemente. Uma das justificativas seria o aumento pós-prandial do peptídeo YY e peptídeo tipo glucagon I (GLP1), que são incretinas liberadas pelo intestino devido a presença de alimento no lúmen intestinal, reduzindo a ingesta alimentar 3.

Para que o paciente tenha uma melhor adaptação é necessário comprometimento e envolvimento com o tratamento, entendimento da nova fisiologia do trato gastrointestinal, bem como ter cuidado com as mudanças comportamentais que serão requeridas após a cirurgia. Se estima que entre 3 meses a 1 ano após o BGYR a maioria dos pacientes já tenham resolvido o seu problema de adaptação 4. No entanto, mesmo

aqueles que conseguem resolver sua intolerância alimentar podem não conseguir ingerir a quantidade de proteína diária 5.

Quando os sintomas de regurgitação e vômitos se prolongam, o paciente pode piorar sua adaptação alimentar e a qualidade de vida. Somado a isso, a dificuldade de ingestão de alguns grupos alimentares, devido aos vômitos frequentes, pode levar alguns pacientes ao consumo de alimentos semilíquidos e pastosos por um tempo maior que o recomendado para evitar impactação da comida e vômitos. Esse comportamento pode causar dificuldade na perda de peso bem como deficiência nutricional, já que alimentos processados e líquidos, estão associados ao maior teor de carboidrato e baixa ingesta de proteína 6. Se

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17 intolerância alimentar, sendo a carne vermelha mencionada com mais

frequência7.

2 JUSTIFICATIVA

Muito se tem discutido sobre as razões que poderiam levar a intolerância alimentar após BGYR. Vários autores consideram que a intolerância alimentar após a cirurgia pode ter causa mecânica e, associada a essa condição, os pacientes apresentam dificuldade em processar devidamente o bolo alimentar na cavidade bucal e conduzi-lo para o novo estômago 8,9. A intolerância alimentar após BGYR ocorre em

alguns casos, e a presença de regurgitação e vômito pode estar associada a uma inadequada mastigação e ingesta excessiva de comida e bebidas fluídas logo após refeição8,10. Pouco se fala sobre a eficiência mastigatória e suas repercussões a longo prazo, principalmente no que se refere a ingesta de proteína como a carne vermelha. Desta forma, acreditamos que a investigação sobre a intolerância alimentar (regurgitação e/ou vômito) após dois anos de BGYR e sua correlação com eficiência mastigatória, tempo mastigatório e ingesta protéica nos ajudará em um melhor entendimento dessas queixas e em uma intervenção mais precoce da equipe de saúde.

3 OBJETIVOS

Avaliar a intolerância alimentar e sua relação com a eficiência mastigatória e ingesta de proteína.

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18 4. MÉTODO

Trata-se de um estudo de caso-controle conduzido prospectivamente no Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Correlacionadas - SCODE no Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL - em Natal, que foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição com o número 765.617/14. Pacientes acima de 18 anos, de ambos os sexos, que foram submetidos ao BGYR há mais de dois anos eram elegíveis para o estudo. Pacientes com ausência de mais que dois elementos dentários, doença dentária aguda e alteração na avaliação do sistema motor oral que comprometesse a função mastigatória, como maloclusão, problemas musculares ou dores na articulação temporomandibular, foram excluídos.

Os pacientes foram incluídos para um grupo com intolerância alimentar (casos) e um grupo sem intolerância alimentar (controle). O critério para definição dos casos foi ter presença de regurgitação e/ou vômito duas ou mais vezes por semana, de acordo com o questionário de qualidade alimentar de Suter, parte 44.

Esse questionário, apesar de não ser validado na língua portuguesa, é considerado um instrumento validado já que é muito utilizado na investigação clínica da intolerância alimentar para pacientes obesos antes e após a cirurgia bariátrica.

Foram incluídos também pacientes sem evidência de alteração no trato gastrointestinal superior comprovado pela endoscopia, já que essa condição de alteração poderia causar esses sintomas.

Para avaliação da eficiência mastigatória foi utilizado o método proposto por Whaitaker et al.11 modificado, ou seja, na proposta dessa avaliação o alimento

utilizado para analisar a eficiência mastigatória é amêndoa, porém esse alimento não faz parte da rotina alimentar dos pacientes obesos e a carne vermelha, ainda hoje, é citada com uma alimento de difícil digestão5-8, apesar de sua ingesta ser

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19 recomendada após a cirurgia por conter proteína e micronutrientes importantes como ferro e vitaminas do complexo B6. Desta forma, o alimento que escolhemos

para avaliar a eficiência mastigatória foi a carne vermelha. O tipo de carne utilizado foi alcatra, por ser uma carne magra e indicada na dieta após a cirurgia bariátrica. O bife de alcatra foi cortado em pequenos pedaço (corte de 50g em média) e no tempero utilizamos vinagre, alho, sal e noz moscada. A panela para cocção era de teflon pincelada com um colher de chá de óleo de soja que era colocado antes de iniciar o cozimento. Após o cozimento esperávamos a carne esfriar e para pesar em uma balança digital da marca SF-400. Esse procedimento foi realizado para que o alimento aquecido não interferisse no peso final. Para que o tamanho padrão da amostra ficasse semelhante ao protocolo original o peso de cada pedaço da amostra do alimento foi de 2g.

Esse método usa um conjunto de peneiras com diferentes malhas ( 4,75 mm - Tyler 4, 4,00 mm - Tyler 5 e 2,00 mm - Tyler 9) para medir o fragmento de uma amêndoa após mastigação com tempo definido de acordo com um padrão com peneiras dispostas de modo que os alimentos fragmentados progridam da peneira de malha maior para a menor. Tanto o preparo da carne como todo processo de aplicação do questionário e avaliação da eficiência mastigatória foram sempre feito por uma única pessoa (no caso, a pesquisadora).

O tempo de mastigação foi medido a partir do momento que o paciente colocou a carne na boca até a última elevação da laringe durante a deglutição e o tempo e números de ciclos mastigatórios foram contatos. Esse procedimento foi medido mais duas vezes e os tempos e ciclos mastigatórios foram calculados. Em seguida, foram utilizadas 4 amostras de carne de 2g e o paciente foi instruído a mastigar naturalmente por tempo pré-determinado pelo avaliador - 10s, 20s, 40s e

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20 o tempo médio da mastigação obtida anteriormente. Após o tempo estipulado pelo avaliador, o paciente depositava o alimento processado com auxílio do bochecho com água no sistema de peneiras.

A eficiência da carne vermelha foi classificada como muito má - (todo material mastigado permaneceu na primeira peneira após 40 segundos); pobre - (o material mastigado desce a primeira peneira após 40 segundos); regular - (o material mastigado desce a primeira peneira mas resta algum resíduo em 20 segundos); bom - (o material mastigado desce a primeira peneira e não deixa resíduo) e excelente - (o material mastigado desce na primeira peneira em 10 s).

A ingestão de proteína, bem como a quantidade de carne vermelha consumida, foram avaliadas pelo método do recordatório alimentar habitual no qual foram quantificados todos os alimentos e bebidas consumidas, e pelo diário alimentar de 3 dias em que foi solicitado registrar em um formulário ou fotografar todos os alimentos consumidos diariamente por 3 dias (dois dias úteis e um dia do final de semana). O software Avanutri® (Três Rios, RJ, Brasil) foi utilizado para análise nutrientes.

O armazenamento de todos os dados utilizamos uma tabela do excel. Após registro e finalização de todas as coletas realizamos a análise estatística.

O tamanho da amostra foi definida com 44 sujeitos por grupo que daria um poder estatístico de 70% para detectar o odds ratio superior a 3,0 na comparação de ineficiência mastigatória entre os grupos assumindo uma prevalência entre o grupo controle de 25%. As características dos pacientes em ambos os grupos foi descrita pela média do desvio-padrão ou número (porcentagem). O teste estatístico para comparação entre os grupos foram utilizados o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher por proporção. Para variáveis contínuas utilizou-se o test t-student's

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21 e para variáveis com distribuição não-normal o test Mann-Whitney ranksun. A variável principal do estudo, eficiência mastigatória, foi comparada entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney. A análise de variância foi utilizada para testar a associação da eficiência mastigatória com o consumo de proteína , carne vermelha, tempo e números mastigatórios. A significância de 5% foi adotada com evidência de diferença significativa. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa stata-15. (Stata Corporation, College Station, TX, USA).

5. ARTIGOS PRODUZIDOS

5.1 O artigo “Food Tolerance and Eating Behavior After Roux-em-Y Gastric Bypass Surgery” foi publicado no periódico Obesity Surgery que possui fator de impacto 3.603 e A1 da CAPES para área Medicina II.

5.2 O artigo “Relationship of Food Intolerance 2 Years After Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery for Obesity with Masticatory Efficiency and Protein Consumption” foi publicado no periódico Obesity Surgery que possui fator de impacto 3.603 e Qualis A1 da CAPES para área Medicina II.

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34 6. CONCLUSÃO

A ineficiência mastigatória é um fator que contribui para intolerância alimentar após o BGYR, independente do tempo e ciclos mastigatórios. Não foi encontrado relação entre intolerância alimentar com consumo de carne vermelha e proteína.

7. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

Esse estudo teve algumas limitações. A amostra não foi representativa dos pacientes submetidos ao BGYR já que muitos indivíduos se recusaram a participar da pesquisa por motivos pessoais ou mesmo por não concordar em participar dos procedimentos da avaliação.

O questionário de qualidade alimentar que utilizamos como critério para classificar os grupos caso e controle é um protocolo considerado válido pelo uso, porém visualizamos que a construção de um instrumento de avaliação que detecte a presença da intolerância alimentar antes e após a cirurgia e que possa classificar o tipo de intolerância (mecânica ou metabólica) pode ajudar o cirurgião e toda equipe na detectação de complicações precocemente e conduzir melhor o caso, inclusive com encaminhamento para avaliações clínicas especializadas como avaliação fonoaudiológica.

O protocolo que usamos para avaliar clinicamente a eficiência mastigatória, apesar de não ser um método validado, é amplamente

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35 utilizado na clínica fonoaudiológica de todo Brasil e devido ao seu uso

nas pesquisas clínicas têm se tornado aliados para avaliar essa função.

Os resultados obtidos com a carne vermelha não foram interpretados da mesma forma que a amêndoa (alimento proposto para avaliação no protocolo original), mas o raciocínio clínico foi o mesmo para análise da passagem do alimento (carne) pelas peneiras. Por não existir um protocolo de avaliação da eficiência mastigatória para esse tipo de paciente percebemos a necessidade da construção de um instrumento de avaliação válido que considere a carne como um alimento a ser investigado.

Duas medidas independentes do consumo de macronutrientes foram utilizadas para investigar a ingestão de proteínas nos alimentos ingeridos pelos participantes, o recordatório habitual e o diário alimentar de 3 dias, já que são métodos utilizados na avaliação clínica nutricional. No entanto, são métodos subjetivos e, portanto, propenso a erros.

Acreditamos que mais estudos devam ser realizados para melhor análise da eficiência mastigatória e a intolerância alimentar. Ensaios clínicos com estudos randomizados poderiam ser realizados para investigar a eficácia de uma melhor intervenção na técnica mastigatória antes da cirurgia do BGYR contribuindo para uma tolerância alimentar mais adequada e melhor ingesta proteína a longo prazo.

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36 8. REFERÊNCIAS

1. Samson SL, Garber AJ - Metabolic Syndrome - Endocrinology and Metabolism Clinics, 2014 Mar; 43(1):1-23.

2. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, endoluminal, and revisional procedures. Obes Surg. 2018 Dec; 28(12): 3783- 3794.

3.Roux CW, Buete M. The physiology of altered eating behaviour after Roux-en-Y gastric bypass. Experimental Physiology 2014 Sep;99(9):1128-32.

4. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V. A new questionnaire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg. 2007 Jan; 17(1): 2-8.

5 Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes Surg. 2010 Oct; 20(10): 1393-99.

6. Moize VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg. 2010 Aug ; 20(8):1133-41.

7. Graham L, Murty G, Bowrey DJ. Taste, smell and appetite change after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obes Surg. 2014 Sep; 24(9): 1463- 68.

8. Rossi DC, Soares AN, Silva KRS, Britto ATB, Bosco AA. Improvement in Food Intolerance Resulting from Roux-En-Y Gastric Bypass after Speech Therapy Intervention in Chewing. Obes Surg. 2019 Oct; 29 (10): 3195 - 3201.

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37 9.Subhani M, Rizvon K, Mustacchia P. Endoscopic evaluation of

symptomatic patients following bariatric surgery: a literature review. Diagn and Therap Endosc. 2012 May; 2012: 753472.

10. Ukleja A, Stone RL Medical and Gastroenterologic Management of the Post-Bariatric Surgery Patient. J Clinic Gastroenterol. 2004 April; 38 (4): 312-21

11. Whitaker ME, Trindade Júnior AS, Genaro KF. Proposal for mastication clinical evaluation protocol. Rev CEFAC 2009 May; 11(Suppl - 3): 311- 23. Epub 2009 May 15.

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38 8. APÊNDICE

Tabela 1 - Distribuição da eficiência mastigatória em pacientes com e sem intolerância alimentar após cirurgia do BGYR

Variáveis Casos Controles P

Idade (anos) 37.7 ± 7.57 38.0 ± 8.75 0.87 Sexo feminino 19 (79.2) 42 (61.8) 0.12 b Peso pré-cirurgia (kg) 126.2 ± 30.4 130.9 ± 31.2 0.53 Peso pós-cirurgia (kg) 85.9 ± 19.3 86.1 ± 22.1 0.97 IMC pré-cirurgia (kg/m2) 47.3 ± 9.50 48.8 ± 13.9 0.65 IMC pós-cirurgia (kg/m2) 31.7 ± 6.93 31.5 ± 6.90 0.90 Tempo de cirurgia (meses)a 89 (24-191) 72 (24-145) 0.20 c

Valores em média ± desvio padrão e número (percentual); a valores

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39 Tabela 2 – Consumo de macronutrientes avaliado pelo diário alimentar de 3 dias.

Variável Casos Controles P

m DP m DP Proteina g 58.1 17.2 60.3 17.6 0.63 Proteina % 21.4 5.04 22.1 4.70 0.54 Carne vermelha g 19.2 23.5 11.8 12.7 0.067 Kcal 1203 369 1124 382 0.41 Carboidratos g 152.2 57.2 133.8 52.0 0.18 Carboidratos % 50.3 8.79 48.6 7.65 0.41 Lipídeo g 38.6 15.4 36.9 16.7 0.69 Lipídeo % 28.4 6.37 30.8 14.1 0.46 m: média ; DP: desvio padrão ; a Teste t de Student .

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40 9. ANEXO

Referências

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