Marcelle Rodrigues Pereira – R2
Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e
Tratamento
Marcelle Rodrigues Pereira – R2 Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
Diagnóstico
Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia.
O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!!
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
Diagnóstico
Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar. Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigília do que anteriormente considerado normal pela mulher.
Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pela necessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida por sono.
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
Diagnóstico
A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência
urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência.
Diagnóstico Diferencial
Uretrite
Tumor de Bexiga
Corpo estranho (cálculo, sutura)
Cistite
Fístula do trato urinário
Divertículo
Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral)
Incontinência urinária de esforço
Anamnese
Neurológica e genitourinária Duração dos sintomas
Avaliação da qualidade de vida
Sintomas associados (IUE, prolapso) Sintomas associados (IUE, prolapso) Padrão da ingestão de líquidos
Número de absorventes usados Tratamentos prévios e resultados
Expectativas e desfechos do tratamento
Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida
Avaliação – Exame Físico
Avaliação neurológica
Exame de estado mental
Avaliação dos segmentos sacrais baixos Teste de sensibilidade
Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal)
Exame do abdome
Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor
Avaliação pélvica:
Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser excluídos.
Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal.
Avaliação – Exame Físico
Teste de esforço (tosse)
Determina a presença de incontinência urinária de esforço Não exclui BH, mas interfere no tratamento
Estimativa do volume residual Estimativa do volume residual
Exames Complementares
EAS e Urinocultura
- Diagnóstico diferencial
Urodinâmica
- Falha na resposta à terapia adequada - Disfunção miccional persistente
- Prolapso genitourinário sintomático - Prolapso genitourinário sintomático - Dúvida diagnóstica
Cistoscopia
- Hematúria sem infecção
- Disfunção miccional persistente - Dúvida diagnóstica
Tratamento
Terapia comportamental
Biofeedback e cones vaginais Estimulação elétrica Tratamento Farmacológico - Anticolinérgicos - Anticolinérgicos - Antidepressivos tricíclicos Neuromodulação Sacral Toxina Botulínica Tratamento Cirúrgico - Cistoplastia de aumento - Denervação vesical
Terapia Comportamental
Treinamento vesical
Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia
Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a urgência
Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL)
Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8 segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas
Biofeedback e Cones Vaginais
Biofeedback
Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência.
Cones vaginais pesados Cones vaginais pesados
Manutenção durante as atividades
Estimulação elétrica
Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade detrusora
Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada
Anticolinérgicos
Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não diminuem a contração involuntária do detrusor
Contra-indicações
Glaucoma de ângulo fechado Retenção gástrica e urinária Retenção gástrica e urinária
Efeitos Colaterais
Boca seca
Visão turva para objetos próximos Taquicardia
Constipação
Diminuição da função cognitiva
Anticolinérgicos
Oxibutinina
Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso
Dose máxima 30mg/dia
Avaliação do efeito a partir de 4 semanas Avaliação do efeito a partir de 4 semanas
Tolterudina
Dose máxima 4mg/dia
Não usar com antifúngicos e macrolídeos
Outros medicamentos
Agonistas alfa adrenérgicos
Estimula a contração do músculo liso uretral Não tem grandes efeitos comparado ao placebo Muitos efeitos colaterais
Antidepressivos Tricíclicos
Imipramina
Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o tônus uretral e do colo vesical
Outros medicamentos
Trospium Depuração renal 20mg 2x/dia Solifenacin Solifenacin 5 a 10mg/diaAvaliação do efeito em 2 semanas
Darifenacin
Antagonista seletivo do M3 7,5 a 30mg/dia
Estrogênio
Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente
Tratamento Cirúrgico
Cistoplastia de Aumento
- Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno
volume
- Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal,
cistoscopia e urinocultura cistoscopia e urinocultura
- Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose
metabólica, tumores e perfuração
Tratamento Cirúrgico
Desvio Urinário
Última opção ( casos extremos) Anastomose ureteroileal Coletor externo - Complicações: Obstrução intestinal Infecção da ferida Estenose
Tratamento Cirúrgico
Denervação Vesical Rizotomia sacral seletiva Denervação paravaginal
Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou
- Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou
persistente
Bexiga Hiperativa Intratável
Sintomas há 12 meses que causem incapacidade Falha no tratamento conservador documentado:
- Farmacológico (2 drogas)
- Comportamental
Teste de estimulação bem sucedido Teste de estimulação bem sucedido
Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação
Neuroestimulação
Não invasiva Percutânea Intravesical Neuromodulação Sacral Neuromodulação SacralNeuroestimulação Não Invasiva
Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no ânus
Estimulação direta do músculo estriado periuretral Estimulação aferente do nervo pudendo
Inibição reflexa do músculo detrusor secundária Eficácia inconclusiva
Neuroestimulação percutânea
As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um
rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos.
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009
Neuromodulação Sacral
Mecanismo de ação ainda incerto
Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3
Estimulação Intravesical
Tratamento controverso
Último recurso na hipocontratilidade do detrusor
Toxina Botulínica
Inibe a liberação de Ach na placa motora Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9%
Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono
1,5cm acima do trígono
Perguntas
Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga
hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico?
Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem?
ou é muita viagem?
Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor?
