Dissertação
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NOVO
HAMBURGO-RS: FATORES ASSOCIADOS E CAUSAS
CARDIOVASCULARES
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina: Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NOVO
HAMBURGO-RS: FATORES ASSOCIADOS E CAUSAS
CARDIOVASCULARES
Autor: Camila de Andrade Brum Orientador(a): Profª Dra. Lucia Pellanda Co-orientador: Profº Dr. Airton Tetelbom SteinDissertação submetida como requisito para obtenção do grau de mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia/ Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
Porto Alegre 2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173
B893m Brum, Camila de Andrade
Mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo-RS: fatores associados e causas cardiovasculares / Camila de Andrade Brum ; orientadora Lucia Campos Pellanda. – Porto Alegre : 2013.
53 f.; il.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, 2013.
1. Mortalidade infantil. 2. Cuidado pré-natal. 3. Cardiopatias congênitas. 4. Novo Hamburgo, RS. I. Pellanda, Lúcia Campos. II.Título.
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha família que sempre me apoiou em todas as horas, ao meu namorado pela paciência e especialmente à minha mãe que sempre me incentivou a estudar.
Agradecimentos
Agradeço o apoio da professora Dra. Lucia Campos Pellanda e do professor Dr. Airton Tetelbom Stein, meus orientadores, que sempre escutaram minhas dúvidas e fizeram considerações importantes que permitiram fazer este trabalho.
Agradeço a Secretaria da Saúde de Novo Hamburgo-RS que disponibilizou os dados para a pesquisa.
SUMÁRIO Base teórica...1 1 Introdução...1 2 Mortalidade Infantil...3 2.1 Classificação...5 3 Pré-natal...8 4 Cardiopatias congênitas...10 4.1 Etiologia...10 4.2 Prevalência...10
4.3 Classificação das cardiopatias congênitas...12
4.4 Prevenção...19 4.5 Diagnóstico pré-natal...19 4.6 Sintomas...20 4.7 Prognóstico...21 4.8 Tratamento...21 Objetivos...22 Referências bibliográficas...23 Artigo...31 Resumo...31 Abstract...32 Introdução...32 Métodos...33 Resultados...34
Discussão...35
Conclusão...38
Tabelas...39
Figuras...41
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil, composta por óbitos neonatal e pós-neonatal, é um coeficiente que retrata as condições de vida de uma população, sendo utilizada como indicador do nível de desenvolvimento e da qualidade de vida das nações, bem como da qualidade e organização da assistência prestada em seus diversos níveis e organização dos serviços de saúde. Ela é também considerada um indicador sensível da adequação da assistência obstétrica e neonatal e do impacto de programas de intervenção nesta área.1
A mortalidade infantil vem diminuindo nos países em desenvolvimento desde o século XX, em razão das melhores condições de vida e saneamento das populações. A partir da década de 60, avanços tecnológicos na área da saúde e programas, como os de imunizações, aleitamento materno e a rehidratação oral, preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), contribuíram para uma forte redução na mortalidade de crianças no primeiro ano de vida.2 A mortalidade neonatal, por outro lado, resulta de uma estreita e complexa relação entre variáveis biológicas, sociais e de assistência à saúde, o que faz com que a sua redução seja mais difícil e lenta.3
A importância deste indicador é sinalizada pelo fato de que um dos Objetivos do Milênio, que fazem parte da Declaração do Milênio assinada por todos os 189 estados membros da Organização das Nações Unidas (ONU), constitui-se em proporcionar condições adequadas de sobrevivência à população. Mais especificamente, este objetivo dispõe que a mortalidade infantil deve ser reduzida até 2015 a dois terços do nível observado em cada país em 1990.4
Analisando-se o período de 2000 a 2006, observa-se que o Brasil vem reduzindo as taxas de mortalidade infantil. No Brasil o risco de morte durante o primeiro ano de vida da criança reduziu de 27,4 por mil, em 2000 para 20,6 por mil, em 2006. A região Nordeste apresenta, durante todo o período, os índices mais elevados e as do Sul e Sudeste, os menores.5
Segundo dados da Secretaria Estadual da Saúde, no Rio Grande do Sul observa-se a mesma tendência de diminuição da mortalidade infantil. No ano 2000 o estado registrou 14,8 óbitos de crianças menores de um ano em mil nascimentos e em 2008 este índice foi de 12,8.6
Segundo os dados do Sistema de Informações de Mortalidade – SIM, o município de Novo Hamburgo vem registrando índices alternados de redução e aumento da mortalidade infantil. Em 2001 registrou 10,3 óbitos em mil nascimentos, em 2004 este índice foi de 17,1, em 2008 totalizou 16,4 e em 2009 reduziu este índice para 8,9. Já em 2010, o município de Novo Hamburgo o coeficiente de mortalidade foi de 14,2.
Portanto, percebe-se a necessidade de pesquisas na área da saúde da criança para um melhor planejamento das políticas públicas de saúde específicas para o município de Novo Hamburgo. Conhecendo-se os fatores de risco para a mortalidade infantil e em que circunstâncias ocorreram os óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de ações em saúde, resultando em diminuição dos índices de mortalidade de crianças.
2. MORTALIDADE INFANTIL
A morte infantil é descrita e analisada no Brasil, sobretudo por meio de informações epidemiológicas que quantificam os óbitos ocorridos. O coeficiente de mortalidade infantil é um indicador reconhecido internacionalmente, capaz de refletir as condições de saúde de uma população.7
A mortalidade nos primeiros anos de vida expressa a complexa conjunção de fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais, estando estes relacionados à atenção a gestante e ao recém-nascido.8
Mais de 10 milhões de crianças morrem cada ano, a maioria de causas evitáveis, destas causas evitáveis, quase todas ocorrem em países pobres. Seis países são responsáveis por 50% de mortes mundiais em crianças menores de 5 anos, e 42 países por 90%. As causas de morte diferem substancialmente de um país para outro. Fatores fundamentais incluem a importância da desnutrição como uma causa subjacente de mortalidade infantil associada a doenças infecciosas, efeitos de múltiplas doenças simultâneas, e reconhecimento que pneumonia e diarréia permanecem as doenças que são frequentemente associadas com mortes de crianças.9
De acordo com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde o conceito de Taxa de Mortalidade Infantil (ou Coeficiente de Mortalidade Infantil) é: “Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado”. 10
Este coeficiente estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida; reflete de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil; expressa um conjunto de causas de morte cuja composição é diferenciada entre os subgrupos de idade (componentes da mortalidade infantil).10
A redução da mortalidade infantil é ainda um grande desafio no Brasil para os gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um todo. Apesar da queda importante na última década, decorrente da redução da mortalidade pós-neonatal os índices são ainda elevados, há uma estagnação da mortalidade neonatal no país – principal componente da mortalidade infantil desde a década de 90 – e uma concentração nas regiões e populações mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta situação é agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, determinadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços de saúde resolutivos e qualificados.11
O período de vida pré, pós e neonatal da criança estão cada vez mais sendo estudado e questionado, pela relação que apresenta com a qualidade de vida e de saúde da população, em especial nesta faixa etária. Sabe-se que o risco de morte varia ao longo do primeiro ano de vida, principalmente quando são consideradas as causas de óbitos e seus respectivos fatores determinantes. 12
Esses fatores estão relacionados com as condições biológicas maternas e infantis (idade da mãe, paridade, intervalo entre os partos,
prematuridade, baixo peso ao nascer, retardo no crescimento intrauterino etc.); condições ambientais (existência dos serviços de saúde e da acessibilidade da população a eles, abastecimento de água potável e saneamento básico adequados, poluição etc.) e, fundamentalmente, as relações sociais que organizam a vida concreta das pessoas (moradia, trabalho, renda, nível de informação, proteção social etc.).13
2.1 CLASSIFICAÇÂO
Procurando-se entender o processo saúde-doença por meio da mortalidade infantil, esta pode ser avaliada, também, pelos seus componentes: neonatal (óbitos de crianças durante os primeiros 28 dias de vida em cada mil nascidos vivos) e pós-neonatal (óbitos ocorridos entre o 29o dia de vida até 11 meses e 29 dias de idade, por cada mil nascidos vivos). O componente neonatal pode ser dividido ainda em precoce (0 a 6 dias) e tardio (7 a 27 dias). Os períodos que caracterizam os componentes da mortalidade infantil apresentam causas de morte muito distintas, o que permite a avaliação da influência de fatores de natureza diversa e, consequentemente, do impacto de medidas com efeito sobre estes fatores.13
No período neonatal precoce, os fatores de risco mais comuns são a prematuridade, asfixia durante o parto, infecções neonatais e o baixo peso da criança ao nascer. 12 A Organização Mundial da Saúde estima que nos países desenvolvidos, cerca de dois terços dos recém-nascidos de baixo peso sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno para idade gestacional. Essa relação se inverte nos países pobres onde aproximadamente 75% dos recém-nascidos de baixo peso são pequenos
para a idade gestacional. Nesses países, o baixo peso ao nascer quase sempre está fortemente associado às condições de pobreza, má nutrição crônica materna e consumo alimentar insuficiente.14
No Brasil, as principais causas de mortalidade neonatal são asfixia intrauterina e intra-parto e baixo peso ao nascer/prematuridade. Em comparação, as principais causas de mortes neste período nos países desenvolvidos são prematuridade extrema e malformação congênita.15 Da mesma forma que a mortalidade neonatal precoce, taxas elevadas de mortalidade neonatal tardia, estão relacionadas a más condições de saúde da mãe e insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.16
As taxas de mortalidade no período pós-neonatal (óbito ocorrido após o 29o dia de vida até 11 meses e 29 dias de idade) quando elevadas, refletem, em geral, baixos níveis de saúde e de desenvolvimento econômico. Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, freqüentemente o componente mais elevado.16
Fundamentado na Classificação de evitabilidade de Tautcher, Ortiz propôs uma classificação para óbitos em menores de 1 ano, que tem sido amplamente utilizada no Brasil. Esta classificação foi difundida nos serviços de saúde como Classificação de Óbitos Evitáveis da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundação SEADE) do Governo do Estado de São Paulo. A mesma classifica as causas de óbito de acordo com a possibilidade de preveni-los.17
Assim as doenças consideradas evitáveis foram subdivididas segundo as diversas ações que podem ser realizadas para reduzi-las e/ou eliminá-las, dado que existam tecnologias apropriadas, independentemente do fato dos
procedimentos estarem ou não disponíveis para a maioria da população neste momento. 17
A Classificação de Ortiz foi revista utilizando a CID 10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ᵃ revisão); essa classificação apresenta a mortalidade infantil em dois componentes: mortalidade neonatal (até 27 dias de vida) e mortalidade pós-neonatal (maiores de 27 dias).17
Além disso, o autor classifica os óbitos em: evitáveis, não evitáveis e mal definidos.
1) Os óbitos considerados reduzíveis ou evitáveis são agregados em cinco grandes grupos:
1.1) Evitáveis por imunoprevenção: são todas as causas de morte contra as quais existem vacinas eficazes, independente do fato de estarem ou não disponíveis na rede pública.
1.2) Evitáveis por adequado controle na gravidez: relacionam-se às condições como sífilis congênita, afecções maternas que afetam o feto ou o recém-nascido; transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, isoimunização Rh e ABO do feto ou recém-nascido, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal.
1.3) Reduzíveis por adequada atenção ao parto: relacionam-se às condições como complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou RN, transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, traumatismo de parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer.
1.4) Reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces - doenças para as quais existem tratamentos, mesmo que este
procedimento seja de alta complexidade. Inclui as doenças infecciosas e parasitárias, doenças das glândulas endócrinas e metabolismo, doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, doenças do aparelho circulatório, respiratório, afecções perinatais e causas externas.
1.5) Reduzíveis por parcerias com outros setores: relacionam-se às doenças reduzíveis por: expansão do saneamento básico, desnutrição, aquelas controladas por medidas educativas (AIDS), associadas ao controle de vetores e ações intersetoriais visando a redução de acidentes e da violência.
Os demais óbitos são ainda classificados como:
2) Condições não-evitáveis: relacionam-se a uma lista de doenças de alta letalidade, doenças do sistema nervoso central, vírus da influenza, desconforto respiratório do recém-nascido e síndrome da morte súbita na infância.
3) Condições mal definidas: relacionam-se a outros transtornos originados no período perinatal (P90 a P96), sintomas, sinais e achados anormais não classificados em outra parte.17
Dentre as causas evitáveis, reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces estão as cardiopatias congênitas.
3 PRÉ-NATAL
O pré-natal é fundamental na prevenção de complicações da gravidez, do parto e do puerpério, protegendo a saúde das mães e dos bebês. É indicado o início precoce da assistência, a fim de que se façam
possíveis diagnósticos, além da identificação de riscos ligados à saúde da mãe e do bebê.18
O Ministério da Saúde preconiza que a primeira consulta de pré-natal deva ser realizada em até 120 dias da gestação. Também estabelece a realização de no mínimo 6 consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre.19
O índice de Kessner classifica o pré-natal como adequado, intermediário e inadequado, considerando a semana de início do pré-natal, a idade gestacional no parto e o número de visitas de pré-natal para classificá-lo. O cuidado é considerado adequado se o pré-natal é iniciado antes do final do primeiro trimestre de gestação (antes da 13ª semana de gestação) e se houver o seguinte número de consultas: uma ou mais consultas para gestação de 13 ou menos semanas; duas ou mais consultas para gestação de 14 a 17 semanas; três ou mais consultas para gestação de 18 a 21 semanas; quatro ou mais consultas para gestação de 22 a 25 semanas; cinco ou mais consultas para gestação de 26 a 29 semanas; seis ou mais consultas para gestação de 30 a 31 semanas; sete ou mais consultas para gestação de 32 a 33 semanas; oito ou mais consultas para gestação de 34 a 35 semanas; e nove ou mais consultas para gestação de 36 ou mais semanas. O cuidado é considerado inadequado se não houver consultas (ou não forem informadas) em gestação de 14 a 21 semanas; se houver uma consulta ou menos em gestação de 22 a 29 semanas; duas ou menos consultas em gestação de 30 a 31 semanas; três ou menos consultas em gestação de 32 a 33 semanas; e quatro ou menos consultas em gestação de 34 semanas. O
cuidado é classificado como intermediário para todas as outras combinações não especificadas anteriormente.20
4. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
4.1 ETIOLOGIA
A prevalência de anormalidades cardíacas fetais é maior em gestações com determinados fatores de risco, sejam maternos ou fetais (história familiar de cardiopatia, exposição a teratógenos, exposição a drogas que causem sofrimento fetal, distúrbios metabólicos maternos, idade maior que 35 anos, infecções virais, colagenoses, polidrâmnio, oligoâmnio, translucência nucal aumentada, anomalias extracardíacas, arritmias cardíacas, hidropisia fetal não-imune, crescimento intrauterino restrito, e suspeita de anomalia cardíaca ao exame ecográfico prévio). 21
Os defeitos cardíacos são encontrados em mais de 90% de fetos com trissomia do 18 ou 13, na metade dos fetos com trissomia do 21 e em 40% dos que apresentam síndrome de Turner. 22
No entanto, um grande número de defeitos ocorre em gestações sem nenhum fator de risco. Assim, é importante investigar os casos em que houver suspeita de cardiopatia, mesmo na ausência de fatores de risco.
4.2 PREVALÊNCIA
Os estudos sobre as cardiopatias no Brasil têm mostrado diferenças a respeito da prevalência da doença, mas a descrevem como uma das principais causas de óbito de crianças menores de um ano de idade.
As cardiopatias congênitas são a terceira causa de morte no período neonatal e a terceira causa específica de mortalidade infantil no Rio Grande do Sul (coeficiente de mortalidade específica: 94,6/1000). Surpreendentemente, estas mesmas anomalias cardíacas estão entre as lesões que menos frequentemente são diagnosticadas nas triagens durante o período pré-natal. Segundo dados do Ministério da Saúde, há no Rio Grande do Sul cerca de 180.000 nascimentos por ano, levando a uma estimativa de 2000 casos novos de cardiopatia por ano neste estado.21
Em um estudo realizado em Brasília de dezembro de 1996 a dezembro de 2007, que revisou 1591 necropsias de crianças, encontrou 11,9% de malformações cardíacas congênitas. As principais malformações observadas foram: 27% comunicação interatrial, 18,5% comunicação interventricular e 14,3% persistência do canal arterial. Em 70,4% dos pacientes, as cardiopatias eram múltiplas e em 50,8% estavam associadas a anomalias de outros órgãos e sistemas; dentre esses, 23,8% apresentaram cardiopatias como componentes de síndromes, destacando-se a alta prevalência de doenças cromossômicas.23
Em outro estudo realizado numa maternidade em Minas Gerais no período de 1990 a 2003, analisou-se um banco de dados de 29.770 óbitos e encontrou prevalência de cardiopatia em 37,2% dos casos entre recém-nascidos vivos e em 18,7% em natimortos.24
Hagemann e Zielinsky, em um estudo realizado em Porto Alegre-RS observaram uma proporção de 2,5% ou 25,8/mil anormalidades cardiovasculares fetais quando rastrearam 3980 fetos de gestantes (sem risco obstétrico ou cardiológico) por ecocardiografia num serviço de
referência no período de 1996 a 2000. Dos 103 casos diagnosticados, 47 referiam-se a alterações morfofuncionais do coração fetal (prevalência de 11,8/mil). 25
Um estudo realizado no Reino Unido no período de 1987 a 2001 com 521.619 recém-nascidos mostrou que 2964 tiveram diagnóstico de malformação cardiovascular até o primeiro ano de idade, ou seja, uma prevalência de 5,7 por mil nascidos vivos. A proporção foi de 5,1 casos por mil entre os nascidos a termo e 12,5 por mil entre os prematuros. Mais bebês prematuros nasceram com diagnóstico de atresia pulmonar com comunicação interventricular (23%), defeito do septo atrioventricular completo (22%) e coarctação da aorta, tetralogia de Fallot e estenose da válvula pulmonar (20% cada). 26
Segundo Hoffmann27 que analisou 62 estudos publicados depois de 1955, a proporção de cardiopatia congênita em estudos mais antigos relatam baixa prevalência, em torno de 4 a 5 por mil nascidos vivos. Este número tem aumentado, quando coeficientes de 12 a 14 por mil nascidos vivos, ou superior, tem sido relatada na literatura.
4.3 CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
As cardiopatias congênitas podem ser classificadas como acianóticas e cianóticas. As acianóticas ocorrem por desvio de sangue da esquerda para a direita, por obstrução no nível das câmaras cardíacas esquerdas ou direitas, e ainda por anomalias congênitas das artérias coronárias. Nas cardiopatias congênitas cianóticas, ocorre desvio de sangue da direita para a esquerda, em decorrência de lesões obstrutivas de câmaras cardíacas
direitas acompanhadas de comunicação intracavitária ou por mistura da circulação sistêmica com a circulação pulmonar.28
Considerando essa classificação das cardiopatias, as cardiopatias acianóticas mais comuns são: Comunicação Interatrial, (CIA), Comunicação Interventricular (CIV), Persistência do Canal Arterial (PCA), Estenoses valvares, Coarctação da Aorta (CAo), Defeito de septo Atrioventricular (DSAV). Dentre as cianóticas destacam-se Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico, Tetralogia de Fallot (T4F), Transposição das grandes artérias (TGA), Atresia pulmonar (AP), Atresia tricúspide (AT), Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito (DVSVD), Drenagem Anômala das Veias Pulmonares (DAVP) e Anomalia de Ebstein. 29, 30
4.3.1 Cardiopatias Acianóticas
4.3.1.1 Comunicação Interatrial (CIA)
Uma comunicação interatrial é visualizada normalmente no feto, o forame oval, o que torna o diagnóstico de CIA difícil. Apenas os defeitos amplos podem ser identificados e diagnosticados no período antenatal. Representam 10% dos defeitos cardíacos, sendo encontrados em 1/3.000 nascimentos e a maioria das crianças afetadas é assintomática no período neonatal.22
4.3.1.2 Comunicação Interventricular (CIV)
É a mais frequente entre as cardiopatias congênitas, correspondendo a cerca de 25% de todas elas. O tipo mais comum é a perimembranosa,
seguida da muscular, da de via de saída e da de via de entrada. O fechamento oportuno da CIV muscular previne o aparecimento de complicações futuras, como hipertensão arterial pulmonar, insuficiência cardíaca e arritmias.31
4.3.1.3 Persistência do Canal Arterial (PCA)
O canal arterial é uma estrutura normal do coração fetal que conecta a artéria pulmonar principal, próximo à origem da artéria pulmonar esquerda, com a aorta descendente.22 Ao nascimento, com a elevação sanguínea da pressão de oxigênio ocorre a constrição deste canal. Em recém-nascidos prematuros entretanto, este mecanismo de fechamento atrial não ocorre em cerca de 50% dos casos. Dessa maneira ocorre um aumento do fluxo pulmonar em detrimento da perfusão sistêmica, em razão do shunt esquerdo-direito, provocando sobrecarga ventricular esquerda, disfunção miocárdica e insuficiência respiratória. Além disso, complicações graves dependentes ou concomitantes ao PCA são enterocolite necrotizante, insuficiência renal, displasia broncopulmonar e hemorragia intraventricular. 32
4.3.1.4 Estenose Aórtica
A estenose aórtica crítica durante a vida fetal é uma doença extremamente grave, com alto risco de morte intra-uterina por insuficiência cardíaca e baixo débito em especial nos casos em que o ventrículo esquerdo apresenta hipocontratilidade grave e fibroelastose endocárdica secundária. 33 Representa 3% de todas as cardiopatias congênitas, ocorrendo em 1/7000
nascimentos e o prognóstico neonatal depende da severidade da obstrução.22
4.3.1.5 Estenose Pulmonar
Das diversas formas de obstrução da via de saída do ventrículo direito com septo interventricular intacto, a mais comum é a estenose valvar pulmonar isolada, responsável por 7 a 10% de todas as lesões congênitas cardíacas. Neste caso, as cúspides valvares são deformadas em vários graus e como resultado a valva abre-se incompletamente durante a sístole. Em pacientes com estenose pulmonar isolada moderada ou grave pode haver a necessidade de valvuloplastia por balão para alívio da obstrução. Pacientes com a forma leve podem levar uma vida normal.34
4.3.1.6 Coarctação da Aorta (CAo)
É responsável por cerca de 5 a 8% das cardiopatias em geral, com incidência de 6 a 8% dos nascidos vivos. Pode ser conceituada como um estreitamento ou constricção, normalmente na região ístmica da aorta, entre a artéria subclávia esquerda e o ductus arteriosus. Se não tratada, pode evoluir com complicações precoces como insuficiência no período neonatal, ou tardias como aneurismas, dissecções, coronariopatia e hemorragia intracraniana consequentes à hipertensão arterial secundária à coarctação.35
4.3.1.7 Defeito de Septo Atrioventricular (DSAV)
É uma malformação relativamente frequente, cuja prevalência é cerca de 3% das cardiopatias congênitas. Está associada geralmente a Síndrome
de Down, tornando seu efeito mais representativo. Seu quadro clínico caracteriza-se basicamente por hiperfluxo pulmonar de manifestação nas primeiras semanas de vida. A complicação pulmonar tipo hiper-resistência com posterior doença vascular oclusiva tem uma expressão maior nas crianças portadoras da síndrome nos meses subsequentes, ao contrário dos não portadores.36
4.3.2 Cardiopatias Cianóticas
4.3.2.1 Hipoplasia de Ventrículo Esquerdo
É uma doença na qual o ventrículo esquerdo e a aorta apresentam graus variados de hipoplasia. Estando sempre acompanhada de estenose ou atresia da valva mitral e/ou aórtica. Compreende cerca de 2% das cardiopatias congênitas, sendo a quarta anomalia mais diagnosticada no primeiro ano de vida. É fatal em 100% dos casos caso não for tratada, sendo que 95% das crianças morrem no primeiro ano de vida. É causa mais frequente de óbito por cardiopatia na primeira semana de vida.37
4.3.2.2 Tetralogia de Fallot (T4F)
Ocorre em aproximadamente 3 a 5 por 10.000 nascidos vivos. Representa cerca de 7% dos defeitos cardíacos congênitos. Em alguns casos, pode ser considerada como a forma mais frequente de cardiopatia congênita cianótica. O aspecto anatômico mais característico é o desvio ântero-cefálico do septo infundibular, levando a estenose subpulmonar, cavalgamento da aorta sobre o septo interventricular e comunicação
interventricular. As três últimas características anatômicas, associadas à hipertrofia secundária do ventrículo direito, compõem a tetralogia descrita por Fallot, em 1888. Clinicamente é bastante variável e depende, basicamente, do grau de obstrução ao trato de saída do ventrículo direito. Os pacientes que apresentam obstrução acentuada, ou atresia pulmonar, podem se apresentar com cianose intensa no período neonatal, com circulação pulmonar ducto-dependente. No extremo oposto estão os pacientes com estenose leve e bom fluxo sanguíneo pulmonar, que podem ser assintomáticos e apresentar apenas sopro cardíaco.38
4.2.2.3 Transposição das Grandes Artérias (TGA)
É a cardiopatia congênita cianogênica mais frequente observada no período neonatal, correspondendo a, aproximadamente, 7% de todas as cardiopatias congênitas.39 Se caracteriza anatomicamente por uma discordância ventriculoatrial com concordância atrioventricular. Sendo que o sangue que chega ao átrio direito por intermédio das veias cavas drena normalmente no ventrículo direito, mas volta para a circulação sistêmica pela aorta. O mesmo acontece com a circulação do lado esquerdo, o sangue que chega ao átrio esquerdo através das veias pulmonares retorna para o pulmão pela artéria pulmonar que emerge do ventrículo esquerdo, existindo assim duas circulações em paralelo.22
4.3.2.4 Atresia Pulmonar (AP)
A atresia pulmonar refere-se a uma valva pulmonar ausente, imperfurada ou fechada, que ocorre em associação com outras
malformações.40 Fetos com atresia pulmonar e ventrículo direito alargado tem alta taxa de mortalidade perinatal.22
4.3.2.5 Atresia Tricúspide (AT)
É uma malformação cardíaca rara em que não existe comunicação entre o átrio e o ventrículo direitos, determinando complexas adaptações fisiológicas que resultam em elevadas morbidade e mortalidade e requerendo a utilização de técnica cirúrgica adequada para sua correção.41
4.3.2.6 Dupla Saída de Ventrículo Direito (DSVD)
É um grupo heterogêneo de conexões anormais ventriculoarterial, onde as duas grandes artérias (pulmonar e aorta) surgem principalmente do ventrículo morfologicamente direito. Essa condição afeta de 1 a 1,5% dos pacientes com cardiopatias congênitas, com uma frequência de 1 em cada 10.000 nascidos vivos.42
4.3.2.7 Drenagem Anômala das Veias Pulmonares (DAVP)
É um raro defeito cardíaco de etiologia desconhecida que ocorre quando há uma falha na formação das veias pulmonares, ocorrendo em menos de 1% dos defeitos cardíacos congênitos. Pode ser definida como drenagem de uma ou mais veias pulmonares fora do átrio esquerdo. É classificada em total quando as quatro veias pulmonares drenam fora do átrio esquerdo ou parcial quando uma a três veias pulmonares drenam em uma veia sistêmica ou no átrio direito.43
4.3.2.8 Anomalia de Ebstein
É uma anomalia cardíaca rara, sendo a doença congênita mais comum da valva tricúspide, correspondendo a 0,5% das cardiopatias congênitas. É definida como aderência de porção variável das cúspides posterior e septal de uma valva tricúspide redundante para o interior da parede ventricular direita e implantada mais caudalmente em direção ao ápice. Não existe associação com qualquer síndrome particular e são raramente descritos defeitos extracardíacos.44
4.4 PREVENÇÃO
Apenas 10% das cardiopatias congênitas ocorrem em grávidas com fatores de risco, o que implica afirmar que 90% das anormalidades cardíacas incidem na população geral, sem risco aumentado. Por isso, a única forma de detectar essas anomalias é o estudo sistemático do coração fetal, em todas as gestantes.21, 45
4.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
O surgimento da ecocardiografia trouxe uma inestimável contribuição para o diagnóstico e acompanhamento das malformações cardíacas, possibilitando o estudo das alterações hemodinâmicas de cada tipo de defeito e dispensando, na maioria dos casos, o exame por métodos invasivos. O ecocardiograma fetal por sua vez, representa uma técnica acurada e precisa para avaliar a estrutura e a função cardíaca fetal, possibilitando a detecção precoce de anomalias, inclusive de malformações complexas. 46, 47
A ecocardiografia fetal diminui a morbidade neonatal e possivelmente a mortalidade associada à doença cardíaca congênita. O diagnóstico pré-natal de cardiopatia congênita possibilita o aconselhamento familiar com aspectos relacionados ao prognóstico pós-natal e as intervenções necessárias. 47
Infelizmente, a detecção de cardiopatia congênita no período pré-natal é baixa. Estudos populacionais com a realização de exames de rotina demonstram taxas de detecção desapontadoras, variando de 6% a 35%. Além disso, a solicitação do exame de ecocardiografia fetal especializada baseado em fatores de risco não é capaz de detectar a maioria das cardiopatias congênitas.48
4.6 SINTOMAS
Entre os lactentes que apresentam cardiopatias congênitas, cerca de 99% manifestam os sintomas característicos de defeitos cardíacos ainda no primeiro ano de vida. Em 40% diagnóstico é estabelecido em até uma semana de idade e 50%, em até um mês de idade O período neonatal para o paciente com cardiopatia congênita pode ser crítico em razão da gravidade de defeitos comumente presentes e das mudanças fisiológicas da circulação fetal para o neonatal. Suspeita-se de cardiopatia congênita no período neonatal quando há presença de quatro sinais clínicos principais: sopro cardíaco, cianose, taquipnéia e arritmia cardíaca.49
4.7 PROGNÓSTICO
O reconhecimento das cardiopatias é extremamente importante, dada a rápida deterioração clínica e a alta mortalidade, onde cerca de 20–30% das crianças morrem no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia.50
4.8 TRATAMENTO
Aproximadamente metade das cardiopatias congênitas necessita de tratamento intervencionista após o nascimento.51
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Descrever as causas dos óbitos infantis do Município do Novo Hamburgo no período de 2007 a 2010, identificando a frequência dos óbitos relacionados a doenças cardiovasculares.
Objetivos específicos:
- Investigar a frequência de malformações cardiovasculares associadas a anomalias genéticas, fatores de risco maternos ou fetais (potencialmente identificáveis) de 2007 a 2010.
- Identificar a frequência de diagnóstico pré-natal de cardiopatias na ecografia obstétrica.
- Verificar o percentual de realização de ecocardiografia e identificar os casos nos quais este exame seria indicado com base na presença de fatores de risco.
- Avaliar o acesso aos serviços de saúde no município de Novo Hamburgo nos casos de óbito infantil.
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Artigo formatado conforme o periódico Cadernos de Saúde Pública
Título: Mortalidade Infantil no município de Novo Hamburgo-RS: fatores associados e causas cardiovasculares
Autores: Camila de Andrade BrumI, Airton Tetelbom SteinII, III, IV, Lucia Campos PellandaI, II
I
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil.
II
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil. III
Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Brasil.
IV
Universidade Luterana do Brasil, Porto Alegre, Brasil.
Resumo
Foram descritas as causas de mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo-RS no período de 2007 a 2010, identificando quais as causas de mortes relacionadas a cardiopatias, se estas foram diagnosticadas no período pré-natal e avaliou-se o acesso aos serviços de saúde. Foram incluídos os dados das crianças menores de 1 ano de idade que foram a óbito, residentes no município. Ocorreram no período 157 óbitos, sendo que a taxa de mortalidade infantil foi de 13,1 óbitos em mil nascimentos. As principais causas de óbito foram 35,3% reduzíveis por ações de diagnóstico e tratamento precoces, 25% reduzíveis através de parcerias com outros setores, 19,2% não evitáveis, 11,5% reduzíveis por adequado controle na gravidez, 5,1% reduzíveis por adequada atenção ao parto e 3,8% mal definidas. A principal causa de óbito estava relacionada a cardiopatias (13,4%). Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 39,2% das gestantes realizaram 6 ou mais consultas de pré-natal. Dos casos de cardiopatia, nenhum teve diagnóstico prévio ao parto e nenhuma gestante realizou ecocardiografia. Conhecendo-se os fatores de risco para a mortalidade infantil e em que circunstâncias ocorreram os óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de ações em saúde específicas para cada município, resultando em diminuição dos índices de mortalidade de crianças.
Mortalidade infantil, pré-natal, cardiopatias.
Abstract
The infant mortality causes were described in the municipal district of Novo Hamburgo-RS in the period from 2007 to 2010, identifying which causes are related to cardiopathy deaths, if these were diagnosed in the prenatal period and evaluated the access to the health services. The research included the 1 year-old smaller children's data who have died and were residents in the municipal district. In the study period there were 157 deaths, and the infant mortality rate was of 13.1 deaths in a thousand births. The main death causes were 35.3% reducible by diagnosis and precocious treatment, 25% reducible through partnerships with other sections, 19.2% didn't avoid, 11.5% reducible for appropriate control in the pregnancy, 5.1% reducible for appropriate attention to the childbirth and 3.8% badly defined. The main cause of death was related to cardiopathys (13.4%). In relation to the access to the services of health, 39.2% of the pregnant women accomplished 6 or more consultations of prenatal. With regards to cardiopathys, none had previous diagnosis to the childbirth and any pregnant did echocardiography. Knowing the risk factors of infant mortality and the circumstances the deaths occurred, there are possibilities to plan for specific health actions, in order to lower rates of child mortality.
Infant mortality, prenatal, cardiopathy.
Introdução
A mortalidade infantil no Brasil em 2010 foi de 19,88 a cada 1000 nascimentos vivos. Esta taxa vem diminuindo ao longo das décadas, mas continua alta, se comparada a outros países em desenvolvimento.1 O estado do Rio Grande do Sul apresenta o melhor indicador de mortalidade infantil (13,1 óbitos/ mil).2 Na região metropolitana de Porto Alegre, o município de Novo Hamburgo no ano de 2010 apresentou o índice mais alto de mortalidade infantil, quando comparado a outros do mesmo porte.3,4
No Brasil as principais causas de mortalidade neonatal são asfixia intrauterina e intra-parto e baixo peso ao nascer/prematuridade. Em comparação, as principais
causas de mortes neste período nos países desenvolvidos são prematuridade extrema e malformação congênita.5 Da mesma forma que a mortalidade neonatal precoce, taxas elevadas de mortalidade neonatal tardia, estão relacionadas a más condições de saúde da mãe e insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.6
Com a redução das causas evitáveis, cresce a necessidade de se estudar as malformações congênitas. Entre estas, as cardiopatias estão entre as de maior impacto. O objetivo deste estudo é descrever as causas de mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo no período de 2007 a 2010, também se objetiva identificar quais as causas de mortes relacionadas a cardiopatias, se esta foi diagnosticada no período pré-natal e avaliar o acesso aos serviços de saúde no município de Novo Hamburgo nos casos de óbito infantil.
Métodos
A coleta dos dados foi realizada no período de 2010 a 2011, no município de Novo Hamburgo-RS com os dados das fichas de investigações do óbito infantil da Vigilância em Saúde do período de 2007 a 2010 e do Sistema de Mortalidade Infantil (SIM). Todos os dados foram coletados pelo mesmo pesquisador que tem uma larga experiência com essa tarefa. A amostra foi composta por 157 óbitos infantis ocorridos no período estudado. Trata-se de um estudo de casos (óbitos) de base populacional
Foram incluídos os dados das crianças menores de 1 ano de idade que foram a óbito residentes no município e foram excluídos os dados não encontrados nas fichas de investigação de óbitos.
O número de nascidos vivos foi fornecido pelo SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul). As datas de nascimento, óbito e causa da morte foram coletadas da declaração de óbito pelo profissional responsável pela investigação do óbito infantil. As semanas gestação, peso ao nascer e número de consultas de pré-natal foram coletadas do prontuário do hospital do recém-nascido ou da caderneta da gestante pelo profissional responsável pela investigação do óbito infantil.
As fichas de investigação de óbitos são preenchidas por profissional da saúde (enfermeiro ou médico) que realiza a investigação do óbito com base no prontuário da criança, caderneta da gestante ou da criança e entrevista com familiares em visita domiciliar.
A classificação da causa dos óbitos foi feita de acordo com a Classificação da Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados do Governo de São Paulo) que é utilizada pelo Ministério da Saúde e que classifica as causas de óbito com a possibilidade de preveni-los. As cardiopatias são classificadas como causas evitáveis, reduzíveis por ações de diagnóstico e tratamento precoce.
Foi utilizada a estatística descritiva, teste qui-quadrado de associação e teste dos resíduos. A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS versão 19.
O estudo utilizou dados secundários, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e não houve a necessidade de termo de consentimento.
Resultados
Dos 157 óbitos ocorridos no período de 2007 a 2010, observou-se que 44,6% dos óbitos ocorreram no período neonatal precoce, 22,3% no período neonatal tardio e 33,1% no período pós-neonatal. Segundo a Classificação da Fundação SEADE as principais causas de óbito infantil em Novo Hamburgo (35,3%) são por causas reduzíveis por ações de diagnóstico, prevenção e tratamento precoces, 25% são óbitos reduzíveis por parceria com outros setores e 19,2% são não evitáveis (Figura 1). Em relação ao local de nascimento, 77,4% dos nascimentos ocorreram em hospitais do município e 21,3% em hospitais de fora. Sendo que 57,2% dos bebês que foram a óbito eram do sexo masculino e 64,1% nasceram com peso inferior a 2.500g.
Analisando-se as características maternas, observou-se que a maior parcela dos óbitos ocorreu entre os filhos de mulheres com idade inferior a 35 anos (84,6%), um total de 39,7% das gestantes teve duração da gestação superior a 36 semanas. Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 39,2% das gestantes realizaram 6 ou mais consultas de pré-natal. (Tabela 1)
As cardiopatias foram a principal causa de óbito infantil (13,4%), seguida por síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (8,9%) e septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (8,3%). As causas de mortalidade em relação às cardiopatia que foram especificadas na declaração de óbito foram: malformações cardíacas sem especificação (7,6%), malformações relacionadas a Síndrome de Edwards (1,3%), malformação não especificada das câmaras e das comunicações cardíacas (0,6%), malformação não especificada de grande veia (0,6%), coarctação da aorta (0,6%), estenose mitral congênita (0,6%), tronco arterial comum (0,6%), atresia
da valva pulmonar (0,6%) e síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,6%). A maior parte destes óbitos ocorreu no período pós-neonatal (61,9%).
Em relação à associação da causa da morte com as variáveis em estudo, observou-se associação estatisticamente significativa em relação à classificação da idade do óbito, sendo que entre os que foram a óbito no período pós-neonatal, 23,1% estavam relacionados a causas cardiovasculares. Também teve associação estatisticamente significativa a idade gestacional, sendo que dos que nasceram com mais de 36 semanas de gestação, 24,2% foram a óbito por causas cardiovasculares. Pode se observar que 96,2% dos bebês com extremo baixo peso (menor que 1000g) tiveram associação a óbitos por outras causas e 26,7% dos que nasceram pesando de 1500g a 2499g tiveram associação a óbitos por cardiopatias. (Tabela 2)
Dos casos de cardiopatia, nenhum teve diagnóstico prévio ao parto e nenhuma gestante realizou ecocardiografia.
Discussão
A redução da mortalidade infantil ainda é um grande desafio no Brasil para os gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um todo.7 Apesar de importante redução do número de óbitos na última década, decorrente da redução da mortalidade pós-neonatal no país, a maioria dos óbitos ocorre nas regiões mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta situação é agravada quando se reconhece que a maioria destas mortes precoces pode ser considerada evitável, determinadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços de saúde resolutivos e qualificados.8
No período neonatal precoce os fatores de risco mais comuns são a prematuridade, asfixia durante o parto, infecções neonatais e o baixo peso da criança ao nascer.9 A Organização Mundial da Saúde estima que nos países desenvolvidos, cerca de dois terços dos recém nascidos de baixo peso sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno para idade gestacional.10 Essa relação se inverte nos países pobres onde aproximadamente 75% dos recém-nascidos de baixo peso são pequenos para a idade gestacional. Nesses países, o baixo peso ao nascer quase sempre está fortemente associado às condições de pobreza, má nutrição crônica materna e consumo alimentar insuficiente.11
Este estudo é o primeiro estudo a avaliar causas de morte de crianças menores de um ano em um município desenvolvido do interior do Rio Grande do Sul (Novo Hamburgo em 2009 registrou um PIB per capita de R$17.457,00).2 Nos anos de 2007 a 2010, ocorreram 157 óbitos, sendo que a taxa de mortalidade foi de 13,1 óbitos em mil nascimentos nesses quatro anos. A principal causa de mortalidade infantil, 13,4%, foram por causas cardiovasculares e 39,7% das gestantes realizaram mais de 6 consultas de pré-natal.
A mortalidade infantil no município do Novo Hamburgo foi de 14,2 por mil nascidos vivos no ano de 2010. Isto demonstra que este índice está acima da média do estado do Rio Grande do Sul que vem diminuindo seus índices (Figura 2) devido a investimentos em políticas públicas de saúde nos municípios prioritários.12 O estado registrou no ano de 2010 um coeficiente de 11,2/1000 nascimentos e uma média de 12 óbitos por mil nascimentos no período estudado. Este índice é baixo quando comparado aos municípios da região norte e nordeste do Brasil, mas é elevado quando comparado a municípios da região metropolitana de Porto Alegre de mesmo porte (Figura 3).
O índice de mortalidade neonatal vem se mantendo estabilizado em níveis elevados, com pouca modificação do componente neonatal precoce, ocupando papel importante na taxa de mortalidade infantil no país.13 Esse dado reflete a assistência dispensada à gestante e ao recém-nascido durante o período pré-parto, parto e atendimento imediato à criança ao nascimento.13 Novo Hamburgo segue esta tendência quando apresenta 66,9% de óbitos no período neonatal. Segundo Jobim14 numa pesquisa realizada em Porto Alegre em que analisou os óbitos ocorridos de 2000 a 2003 observou que 56,9% dos óbitos ocorreram no período neonatal.
As principais causas de mortalidade infantil durante os anos de 2007 a 2010 poderiam ser reduzidas por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces (35,3%), reduzíveis através de parcerias com outros setores (25%) e não evitáveis (19%) (Figura 1). Um estudo realizado no Distrito Federal por Monteiro em que classifica o óbito segundo a evitabilidade, encontrou resultado semelhante em 2000, onde 35,5% dos óbitos eram reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces15. Na pesquisa realizada por Jobim14 de 2000 a 2003 em Porto Alegre, onde observou dos 1.139 óbitos analisados, 76,6% foram classificados como evitáveis.
Nosso estudo demonstrou que 39,7% das gestantes realizaram 6 ou mais consultas de pré-natal e 41,3% realizou de 4 a 6 consultas. No estudo realizado por Soares, o número de consultas de pré-natal teve efeito protetor para a mortalidade infantil precoce. Os recém-nascidos cujas mães que não fizeram pré-natal ou realizaram uma a três consultas apresentaram quatro vezes mais risco de morrer do que aquelas que realizaram 6 ou mais.7 Inúmeros estudos tem mostrado a importância das consultas de pré-natal para a prevenção da morbidade e mortalidade neonatal.16, 17
Em relação aos óbitos por causas cardiovasculares, o percentual de 13,4% significou uma incidência de 1,8 por mil nascidos vivos. Esta incidência está de acordo com vários estudos realizados em populações específicas que observaram incidência de 2 a 10 por 1000 nascidos vivos.18 No entanto em um estudo realizado em Porto Alegre-RS observou uma incidência de 25,8/mil quando rastreou 3980 fetos de gestantes por ecocardiografia num serviço de referência no período de 1996 a 2000.19 Em outro estudo, realizado numa maternidade em Minas Gerais no período de 1990 a 2003, analisou um banco de dados de 29.770 óbitos e encontrou prevalência de cardiopatia em 37,2% dos casos entre recém-nascidos vivos e em 18,7% em natimortos.20
É importante salientar que mesmo com a realização do pré-natal e ecografias obstétricas, a taxa de detecção pré-natal das cardiopatias é muito baixa.21
Observaram-se algumas limitações do estudo como óbitos que não foram encontrados todos os dados devido à falta de dados na ficha de investigação do óbito infantil (falta de preenchimento de prontuários, família não encontrada). Em alguns casos em que a criança nasceu fora do município não se obteve todas as informações sobre o óbito, devido o Sistema de Informações em Mortalidade (SIM) ser centralizado no Ministério da Saúde e não ser retroalimentado para os municípios. Em relação ao pré-natal, na ficha de investigação de óbito constava apenas o número de consultas, mas não o trimestre em que a consulta foi realizada, o que limita a avaliação do pré-natal. Também em relação ao pré-natal, o número de consultas realizadas que constava na ficha de investigação de óbito classificava em quatro a seis ou mais de seis, o que inviabiliza uma descrição do número exato de consultas. Tais limitações não invalidam os resultados encontrados neste trabalho, uma vez que eles se encontram em concordância com os dados da literatura.
Conclusão
As cardiopatias foram a principal causa de mortalidade infantil no estudo. Conhecendo-se os fatores de risco para a mortalidade infantil em que circunstâncias ocorreram os óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de ações em saúde específica, para cada município, resultando em diminuição dos índices de mortalidade de crianças. Com a redução dos óbitos por causas evitáveis cresce a necessidade de identificação precoce de situações complexas como as cardiopatias.
Apesar da maioria das gestantes ter realizado mais de 4 consultas de pré-natal, isto não evitou a morte de crianças, mostra-se necessário a realização de auditoria para verificar a qualidade do pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde.
Com base na principal causa de mortalidade infantil que foi por mortes reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, faz-se necessário a qualificação no atendimento ao recém-nascido em nível hospitalar e na rede básica de saúde assim como a garantia de exames de avaliação do coração fetal para prevenção de óbitos por doenças cardiovasculares que em alguns casos poderiam ter sido evitados.
Fontes de financiamento
A pesquisa não recebeu financiamento para sua realização.
Colaboradores
C. A. Brum, A. T. Stein e L. C. Pellanda participaram da concepção original, análise dos dados, redação do artigo, revisão e crítica do trabalho.
Agradecimentos
Agradecemos à Secretaria da Saúde de Novo Hamburgo por disponibilizar os dados para que fosse possível a realização da pesquisa.
Tabela 1 – Caracterização da amostra
Variáveis n=157
Classificação da idade do óbito – n(%)
Neonatal precoce 70 (44,6) Neonatal tardia 35 (22,3) Pós-neonatal 52 (33,1) Sexo do bebê – n(%) Masculino 90 (57,3) Feminino 67 (42,7) Local de nascimento* – n(%)
Hospital dentro do município 120 (77,4)
Hospital fora do município 33 (21,3)
Outro (fora do hospital) 2 (1,3)
Gestação** – n(%) Única 135 (87,7) Dupla 19 (12,3) Parto** – n(%) Vaginal 81 (52,6) Cesárea 73 (47,4) Idade da mãe*** – n(%) < 35 anos 132 (84,6) ≥ 35 anos 24 (15,4) Renda$ – n(%)
Sem renda/até 1 salário mínimo 17 (18,9)
1 a 3 salários mínimos 53 (58,9) > 3 salários mínimos 20 (22,2) Escolaridade materna# – n(%) Analfabeta/1 a 3 anos 15 (10,1) 4 a 8 anos 86 (58,1) > 8 anos 47 (31,8)
Idade gestacional*** (semanas) – n(%)
22 a 27 39 (25,0)
28 a 31 27 (17,3)
32 a 36 28 (17,9)
> 36 62 (39,7)
Peso ao nascer*** (gramas) – n(%)
< 1000 – extremo baixo peso 53 (34,0)
1000 – 1499 – muito baixo peso 17 (10,9)
1500 – 2499 – baixo peso 30 (19,2)
≥ 2500 – eutróficos 56 (35,9)
Número de consultas pré-natal – n(%)
Não realizou 9 (6,3)
1 a 3 19 (13,3)
4 a 6 59 (41,3)
> 6 56 (39,2)
* 2 indivíduos (1,3%) sem o registro do local de nascimento; ** 3 indivíduos (1,9%) não possuíam a informação; *** 1 indivíduo (0,6%) sem a informação; $ 67 registros (42,7%) não tinham essa informação; # 9 registros (5,7%) não tinham esse dado
Tabela 2 – Associação da causa do óbito com as variáveis em estudo
Variáveis n Óbito por
causas CV
Óbitos por causas NCV
p*
n (%) n (%)
Classificação da idade do óbito 0,043
Neonatal precoce 70 6 (8,6) 64 (91,4) Neonatal tardia 35 3 (8,6) 32 (91,4) Pós-neonatal 52 12 (23,1)** 40 (76,9) Sexo do bebê 0,827 Masculino 90 13 (14,4) 77 (85,6) Feminino 67 8 (11,9) 59 (88,1) Local de nascimento 0,597
Hospital dentro do município 120 15 (12,5) 105 (87,5) Hospital fora do município 33 6 (18,2) 27 (81,8)
Outro (fora do hospital) 2 0 (0,0) 2 (100)
Gestação 0,470 Única 135 19 (14,1) 116 (85,9) Dupla 19 1 (5,3) 18 (94,7) Parto 0,625 Vaginal 81 9 (11,1) 72 (88,9) Cesárea 73 11 (15,1) 62 (84,9) Idade da mãe 0,744 < 35 anos 132 17 (12,9) 115 (87,1) ≥ 35 anos 24 4 (16,7) 20 (83,3) Renda$ 0,235
Sem renda/até 1 salário mínimo 17 1 (5,9) 16 (94,1)
1 a 3 salários mínimos 53 4 (7,5) 49 (92,5) > 3 salários mínimos 20 4 (20,0) 16 (80,0) Escolaridade materna 0,738 Analfabeta/1 a 3 anos 15 1 (6,7) 14 (93,3) 4 a 8 anos 86 12 (14,0) 74 (86,0) > 8 anos 47 6 (12,8) 41 (87,2)
Idade gestacional (semanas) 0,013
22 a 27 39 2 (5,1) 37 (94,9)
28 a 31 27 1 (3,7) 26 (96,3)
32 a 36 28 3 (10,7) 25 (89,3)
> 36 62 15 (24,2)** 47 (75,8)
Peso ao nascer (gramas) 0,015
< 1000 – extremo baixo peso 53 2 (3,8) 51 (96,2)** 1000 – 1499 – muito baixo peso 17 1 (5,9) 16 (94,1) 1500 – 2499 – baixo peso 30 8 (26,7)** 22 (73,3)
≥ 2500 – eutróficos 56 10 (17,9) 46 (82,1)
Número de consultas pré-natal 0,235
Não realizou 9 0 (0,0) 9 (100)
1 a 3 19 1 (5,3) 18 (94,7)
4 a 6 59 6 (10,2) 53 (89,8)
> 6 56 10 (17,9) 46 (82,1)
* teste qui-quadrado de associação
Figura 1
Causas da Mortalidade Infantil no Município de Novo Hamburgo no período de 2007 a 2010, segundo a Fundação SEADE.
Figura 2
Comparativo Mortalidade Infantil no Rio Grande do Sul (RS) e em Novo Hamburgo (NH) nos anos de 2007 a 2010.
Figura 3
Comparativo Mortalidade Infantil na região metropolitana de Porto Alegre em 2010.
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10. Duarte CMR. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da mortalidade infantil no Brasil: revisão da literatura sobre a última década. Cad. Saúde Pública, 2007; 23 (7): 1511-1528.
