Tuberculose Abdominal

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 77, pág. 61-66, Jan.-Abr., 2008

Recebido a 13/07/2007 Aceite a 21/09/2007

Introdução

A tuberculose (TB) permanece um grave problema de saúde pública mundial. Assistiu-se na década de 80 a um ressurgimento desta doença nos países industrializados, desencadeado sobretudo pelo aparecimento da infecção pelo vírus de imunodeficiência humana (VIH) e pela imigração de países endémicos. Paralelamente ao aumento da sua prevalência, o envolvimento extrapulmonar tornou-se mais comum [1].

A TB abdominal apresenta-se habitualmente secundária ao envolvimento pulmonar, contudo só em apenas 15% há evidência radiológica de doença pulmonar [2]. Geralmente resulta da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB), mas com a disseminação da infecção VIH o

Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) tornou-se

mais frequente na presença de imunossupressão marcada

Tuberculose Abdominal

Abdominal Tuberculosis

Maria Manuel Monteiro, Jaime Calha, José Castelo Branco

Serviço Universitário de Radiologia do Hospital Pulido Valente Director: Dr. João Castaño

Resumo

O diagnóstico de tuberculose abdominal requer elevado índice de suspeição, sendo indispensável reconhecer as suas manifestações. Apesar da tuberculose poder afectar qualquer órgão abdominal, este artigo centra-se nas suas expressões mais comuns: linfadenopatia, envolvimento ileo-cecal, peritonite e doença de órgão sólido (fígado, baço e pâncreas). Revê os seus principais achados imagiológicos, nos estudos radiológicos baritados, ecografia e tomografia computorizada, dando particular ênfase a esta última técnica, devido à sua maior acuidade diagnóstica.

Palavras-chave

Tuberculose; Abdominal; Tomografia Computorizada; Tracto Gastrointestinal

Abstract

The diagnosis of abdominal tuberculosis requires high level of suspicion, being indispensable to recognize its manifestations. Although tuberculosis may affect any abdominal organ, this article is focused in its most common expressions: lymphadenopathy, ileocecal involvement, peritonitis and solid organ diseases (liver, spleen and pancreas). It reviews the main imaging features, on barium studies, ultrasound and computed tomography, emphasizing this later technique.

Key-words

Tuberculosis; Abdominal; Computed Tomography; Gastrointestinal Tract.

(CD4 inferior a 50-100 células µl-1_{) [3,4]. A maioria}

representa infecção primária de novo em vez de reactivação da doença preexistente [4]. Predomina no adulto jovem, com o pico de incidência entre os 20-40 anos [3]. As manifestações clínicas dependem do local e extensão do seu envolvimento, a sintomatologia dominante inclui: febre, dor abdominal, alteração do trânsito intestinal e perda de peso.

Apesar do diagnóstico definitivo de TB abdominal necessitar de confirmação histológica ou cultural, o diagnóstico presuntivo, possível imagiologicamente, requer elevado índice de suspeição, especialmente em populações de elevado risco. Classicamente descrita como a grande imitadora, este artigo revê as principais manifestações imagiológicas da TB abdominal, envolvendo o sistema linfático, o tracto gastrointestinal, o peritoneu e seus recessos, e os órgãos sólidos (fígado, baço e pâncreas), locais mais frequentemente atingidos. O estudo radiológico baritado é útil na avaliação da mucosa intestinal. A ecografia e a tomografia computorizada (TC) estão indicadas na detecção da extensão da TB abdominal e das suas complicações.

1. Tuberculose Ganglionar

É a manifestação abdominal mais comum, pois surge frequentemente associada ao envolvimento gastrointestinal, peritoneal ou de doença de órgão sólido, apesar de poder existir também de forma isolada. As principais vias de transmissão descritas são: (I) a partir do tracto gastrointestinal por ingestão de material infectado (expectoração ou leite), (II) disseminação hematogénica de foco activo distante, mais frequentemente pulmonar e (III) extensão directa através da serosa de estruturas adjacentes afectadas.

Observa-se um amplo espectro no padrão adenopático: formações ganglionares individualmente sem critérios dimensionais patológicos mas com aumento da sua expressão numérica, adenopatias de dimensões aumentadas com distribuição difusa e aglomerados adenopáticos. A sua localização preferencial é mesentérica, celíaca, peri-portal e peri-pancreática [5].

Histologicamente, estas formações ganglionares apresentam tipicamente necrose caseosa central rodeada por reacção inflamatória hipervascular periférica, aspecto que pode ser sugerido ecograficamente por adenopatias com área hipoecóide ou anecóide central (Fig. 1), na TC por adenopatias com baixa atenuação central e captação periférica de contraste (Fig. 2) [2]. Apesar deste achado tomodensitométrico ser o mais sensível e também o mais específico da infecção por MTB, não é patognomónico. Pode ocorrer, embora menos frequentemente, na infecção MAI, doença de Whipple, metastática e no linfoma após radioterapia [5,6,7]. Outros padrões adenopáticos menos comuns são: a captação homogénea/heterogénea (Fig. 3) e a não captação; ocasionalmente, calcificações ganglionares podem estar presentes [7].

2. Tuberculose do tubo digestivo

Geralmente ocorre após a ingestão de expectoração ou leite infectados pelo bacilo, contudo a disseminação hematogénica e a linfática a partir de foco activo distante, ou a extensão directa a partir de órgãos adjacentes, podem também ocorrer.

Fig. 1 - Tuberculose ganglionar. No estudo ecográfico observam-se

algumas adenopatias hipoecóides (setas), localizadas na região celíaca, em doente com tuberculose abdominal disseminada.

Fig. 2 - Tuberculose ganglionar. (a) A TC pré-contraste revela massa

peri-portal de densidade mista (seta). (b) Após a administração de contraste iodado endovenoso individualiza-se aglomerado de adenopatias com captação periférica e área central hipodensa (seta). Condiciona desvio esquerdo da aorta e tronco celíaco bem como compressão extrínseca da veia cava inferior.

Fig. 3 - Tuberculose ganglionar. A TC com administração de contraste

iodado endovenoso mostra na região celíaca, alguns aglomerados de adenopatias hipodensas com ligeira captação heterogénea de contraste (setas). Coexiste moderada hepatomegália homogénea.

Classicamente, a evolução natural da tuberculose gastrointestinal envolve três formas: ulcerativa, hipertrófica e ulcero-hipertrófica [2]. O bacilo penetra na mucosa, atinge o tecido linfóide da submucosa com consequente formação do tuberculoma epitelióide. A ulceração da mucosa adjacente, que ocorre após 2-4 semanas, é característica da forma ulcerativa da doença (a mais

comum). Com a progressão da doença desencadeia-se a formação de granuloma, necrose caseosa e cicatrização [5]. Menos frequentemente existe reacção inflamatória exsudativa local, característica da forma hipertrófica, na qual a mucosa adquire uma morfologia multinodular [2]. A tuberculose pode afectar qualquer região do tracto digestivo, contudo a região ileo-cecal é a mais frequentemente envolvida devido à abundância de tecido linfóide e relativa estase intestinal. Esta região é seguida pelo íleo, cego, cólon ascendente, jejuno, restante quadro cólico, recto, duodeno e estômago, por ordem decrescente de frequência [5].

2.1. Região ileo-cecal

Esta região encontra-se envolvida em 80-90% dos casos de tuberculose abdominal [2].

O estudo radiológico baritado, sobretudo recorrendo à técnica do duplo contraste, é útil no estudo da mucosa. Na fase inicial predominam alterações inflamatórias não específicas, incluindo espessamento das pregas mucosas, irregularidade do contorno luminal ileo-cecal e aumento do seu peristaltismo.

Posteriormente ocorre espessamento da válvula ileocecal com/sem incompetência valvular associada a estreitamento do íleo terminal (sinal de Fleischner), achado radiológico infrequente mas característico de TB. Podem também estar presentes lesões ulcerativas, focais ou difusas, com morfologia estrelada ou linear segundo a orientação dos folículos linfóides (longitudinal no íleo terminal, transversal no cólon).

Na fase avançada ocorre encurtamento, rigidez e obliteração do cego com consequente posicionamento em situação subhepática por retracção do seu mesocolon. Associa-se a incompetência da válvula ileo-cecal com estreitamento fixo do segmento ileal terminal (sinal de Stierlin; Fig. 4) [7].

A ecografia e a TC são essenciais na avaliação do envolvimento extra-mucoso e das complicações da tuberculose abdominal. No estudo ecográfico geralmente é evidente espessamento concêntrico parietal do íleo terminal e região ileo-cecal, estando ocasionalmente presentes massas heterogéneas constituídas por segmentos de ansas intestinais com parede espessada, ascite e adenopatias regionais.

Na TC inicialmente observa-se espessamento parietal concêntrico do segmento ileal terminal e/ou da região cecal, contudo na fase tardia o espessamento torna-se assimétrico predominando na válvula ileo-cecal e na vertente interna cecal (Fig. 5). Na doença avançada observa-se espessamento parietal e aderência de ansas intestinais associada a adenopatias regionais e espessamento mesentérico formando no seu conjunto uma massa de partes moles centralizada na região ileo-cecal [8]. A TC é útil na detecção de complicações da tuberculose intestinal como: obstrução intestinal, perfuração, formação de abcesso, fistula, invaginação e complicações vasculares (Fig. 6) [5]. A complicação mais comum da tuberculose intestinal é a obstrução, quer por estreitamento luminal, quer pela formação de aderências [8]. A perfuração intestinal é geralmente proximal a um segmento de ansa

Fig. 4 - Tuberculose ileocecal. O estudo radiológico contrastado mostra

estreitamento e irregularidade luminal do íleo terminal com encurtamento e obliteração cecal, sugerindo doença avançada (seta).

Fig. 5 - Tuberculose ileocecal. A TC (sem administração de contraste

iodado endovenoso) com opacificação intestinal mostra espessamento da válvula ileocecal em continuidade com espessamento parietal do íleo terminal e da vertente interna cecal (seta).

Fig. 6 - Tuberculose peritoneal. TC com contraste iodado endovenoso.

(a) Observa-se a presença de líquido ascítico de elevada densidade, espessamento regular e captação peritoneal (seta branca) associada a espessamento do mesentério com infiltração por pequenas lesões nodulares (seta preta). Coexiste pneumoperitoneu (asterisco) resultante de perfuração ileocecal (não mostrada).

estenosado. A presença de peritonite sem evidência de perfuração intestinal associada está geralmente relacionada com o envolvimento peritoneal da tuberculose e menos frequentemente a ruptura de adenopatias necrosadas. A tuberculose ileo-cecal pode ser indistinguível da doença de Crohn, amebíase, linfoma primário e condições inflamatórias agudas (apendicite, diverticulite). Contudo a presença de adenopatias com centro necrótico e o coexistente envolvimento peritoneal, sugerem a sua etiologia [10,11].

2.2.Esófago

A tuberculose esofágica é actualmente uma entidade rara, ocorrendo em cerca de 0,2% dos casos de tuberculose abdominal [8]. Geralmente resulta da extensão directa de adenopatias adjacentes. No estudo baritado pode observar-se irregularidade do contorno luminal, ulcerações e formação de fístulas. A cicatrização da doença resulta em estreitamento luminal e formação de divertículos de tracção [5]. A TC é importante na avaliação da extensão da doença.

2.3. Estômago

Dada a escassez de tecido linfóide a tuberculose com localização gástrica constitui 1 % dos casos de tuberculose abdominal [8]. O antro e o piloro são os locais mais frequentemente afectados. Geralmente ocorre formação de lesões ulcerativas (grandes e profundas), espessamento parietal nodular ou obstrução gástrica distal [2].

2.4. Duodeno

O envolvimento duodenal é também raro, geralmente resulta da compressão extrínseca por adenopatias adjacentes [2]. O estudo baritado é útil na demonstração do estreitamento luminal de causa extrínseca. Raramente ocorre formação de lesões ulcerativas e trajectos fistulosos [8].

2.5. Jejuno e íleo

O envolvimento do jejuno e íleo (não terminal) é infrequente, geralmente associa-se a peritonite. A infecção por MAI apresenta predomínio proximal, enquanto que a infecção pelo MTB geralmente envolve o íleo terminal e região ileo-cecal [4].

No estudo baritado pode-se observar espessamento das pregas mucosas e lesões ulcerativas, assim como aumento do espaço interansas condicionado pela existência de adenopatias mesentéricas [8]. A TC pode evidenciar espessamento parietal circunferencial, geralmente envolvendo múltiplos segmentos (Figura 7).

2.6. Cólon

A tuberculose cólica segmentar ou isolada refere-se ao envolvimento cólico sem extensão à região ileo-cecal. Só ocorre em cerca de 9,2% dos casos de tuberculose abdominal. O envolvimento multifocal cólico está presente em cerca de um terço dos doentes [8].

Na fase inicial caracteriza-se por alterações inflamatórias não específicas com espessamento das pregas mucosas, lesões ulcerativas e aumento do peristaltismo intestinal. As lesões ulceradas detectadas por clister opaco com duplo contraste são morfologicamente semelhantes às que

ocorrem no intestino delgado, contudo apresentam geralmente orientação transversal e localizam-se preferencialmente no cólon ascendente, transverso e sigmoide. Na fase avançada caracteriza-se por: espessamento parietal nodular, estreitamento luminal, deformação e encurtamento segmentar, geralmente da região ileo-cecal [8,12].

A TC é importante na detecção das complicações da TB cólica como perfuração, abcesso e obstrução.

2.7. Recto e ânus

A TB ano-rectal é rara, mas pode ocorrer de forma isolada. As alterações da TB rectal situam-se geralmente a 10 centímetros da margem anal e caracterizam-se por estenose circunferencial associada a áreas focais de ulcerações profundas. A inflamação rectal associada a fibrose pode condicionar aumento do espaço pré-sagrado.

A doença anal é rara, mas caracteristicamente surge como múltiplos trajectos fistulosos [8].

3. Tuberculose peritoneal

É raro o envolvimento isolado do peritoneu, mas frequente no contexto de doença abdominal disseminada.

Geralmente resulta da ruptura de gânglios mesentéricos ou da extensão directa a partir da serosa de estruturas adjacentes [14]. A tuberculose pode envolver o peritoneu, mesentério e epiploon. A TC possui maior acuidade na avaliação da extensão da doença que o estudo ecográfico. Tradicionalmente a TB peritoneal é dividida em três tipos, de acordo com a quantidade de líquido existente. O tipo “húmido”, mais frequente, é caracterizado pela presença de grande quantidade de líquido ascítico, livre ou loculado. O tipo fibrótico é caracterizado por massas constituídas por epiploon, mesentério e ansas intestinais, ocasionalmente associadas a ascite loculada [5]. O tipo “seco” consiste em nódulos caseosos, com reacção peritoneal fibrótica e formação de aderências. Contudo esta classificação é limitada, pois não reflecte todo o espectro das manifestações imagiológicas do envolvimento do peritoneu e dos seus recessos.

Fig. 7 - Tuberculose jejunal. Doente com situs inversus. Na TC com

administração de contraste iodado endovenoso observa-se espessamento parietal circunferencial de segmento jejunal (seta branca) associado a espessamento e infiltração nodular mal definida do epiploon (seta preta) e mesentério.

Fig. 9 - Tuberculose hepato-esplénica. A TC efectuada após

administração contraste iodado endovenoso evidência múltiplas lesões nodulares de baixa densidade esplénicas (seta branca), associados a moderada hepatomegália com pequeno foco hipodenso isolado (seta preta).

3.1 Peritoneu

O envolvimento peritoneal geralmente caracteriza-se por ligeiro espessamento regular do peritoneu com proeminente captação de contraste na TC. A diferenciação com carcinomatose peritoneal poderá ser difícil, particularmente na existência de espessamento irregular do peritoneu e de implantes nodulares [7].

3.2. Epiploon

Mais frequentemente observamos um espessamento regular do epiploon. Outras alterações epiplóicas menos frequentes podem existir: infiltração nodular mal definida e omental cake [7].

3.3. Mesentério

A tuberculose mesentérica manifesta-se por: lesões nodulares, espessamento dos seus folhetos e alteração da normal configuração (mistura de densidade de partes moles, densidade hídrica e ansas intestinais) (Fig. 6) [5]. As lesões micronodulares (dimensões < que 5mm) ou macronodulares (dimensões > a 5mm) podem apresentar centro necrótico ou calcificações [14]. Estes nódulos mesentéricos correspondem a tuberculomas nos gânglios linfáticos ou a tuberculomas localizados na superfície do mesentério [5].

3.4. Ascite

No estudo ecográfico a ascite geralmente contém finos septos móveis, apesar de ocasionalmente ser anecóide ou conter finos ecos difusos [13]. Tipicamente o líquido ascítico apresenta elevada densidade em TC (25 a 45 HU), devido ao seu elevado conteúdo proteico e celular [2].

4. Tuberculose de órgãos sólidos

4.1. Fígado e baço

A TB hepato-esplénica geralmente resulta da disseminação hematogénica num contexto de tuberculose miliar, apesar da disseminação através da veia porta a partir de lesões gastrointestinais pode ocorrer.

A forma micronodular é a mais comum. Geralmente manifesta-se por hepato-esplenomegália homogénea, devido à reduzida dimensão dos nódulos parenquimatosos a qual pode situar-se abaixo da capacidade de resolução espacial das técnicas imagiológicas. Ocasionalmente, podem estar presentes finos focos hiperecóides difusos no estudo ecográfico (Fig. 8) e lesões múltiplos nodulares hipoatenuantes na TC (Fig. 9). Na progressão para a cura as lesões tornam-se calcificadas (Fig. 10) [2,5].

A forma macronodular, rara, manifesta-se como lesão única ou por múltiplas lesões dispersas, com dimensões que variam entre 1 e 3 cm. Na TC comportam-se inicialmente como lesões de baixa densidade com mínima captação de contraste, por vezes difíceis de distinguir de: abcessos, metástases ou lesão primária. Com a progressão da doença a região central necrótica torna-se melhor definida, tornando-se evidente a captação periférica de contraste.

4.2. Pâncreas

A TB pancreática é infrequente e o seu envolvimento isolado é raro. Geralmente ocorre num contexto miliar,

Fig. 8 - Tuberculose esplénica. O estudo ecográfico revela baço

normodimensionado com múltiplos focos hiperecóides difusos.

Fig. 10 - Tuberculose esplénica. TC não contrastada mostra calcificações

esplénicas difusas, sugerindo fase tardia da doença. Associa-se ascite peri-hepática e peri-esplénica.

mas pode ocorrer também por extensão directa de adenopatias adjacentes.

O pâncreas pode apresentar aumento difuso ou focal das suas dimensões, geralmente da região cefálica. Podem observar-se lesões nodulares, hipoecóides no estudo

ecográfico (Fig. 11a) e geralmente hipoatenuantes com centro necrótico em TC (Fig. 11b). Associam-se frequentemente a adenopatias peri-pancreáticas. Na ausência de outros sinais intra-abdominais de infecção por TB pode ser difícil diferenciá-la do carcinoma pancreático primário e da pancreatite aguda [2,5].

Apesar da ausência de achados imagiológicos patognomónicos, o diagnóstico de tuberculose deverá ser sugerido na presença de: adenopatias mesentéricas com necrose central, ascite livre ou loculada de elevada densidade, espessamento regular do peritoneu com proeminente captação de contraste, espessamento regular do epiploon e alterações ileo-cecais (espessamento parietal da região ileo-cecal, patência valvular, encurtamento e obliteração cecal).

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Correspondência

Serviço Universitário de Radiologia do Hospital Pulido Valente Alameda das Linhas de Torres, nº 117

1769-001 Lisboa

Fig. 11 - Tuberculose pancreática. (a) Em doente com situs inversus, o

estudo ecográfico mostra aumento dimensional da cauda pancreática apresentando vários nódulos hipoecóides mal definidos. (b) Na TC, efectuada após a administração de contraste iodado endovenoso, individualiza-se lesões hipodensas necróticas na cauda pancreática associadas a adenopatias peri-pancreáticas características, com centro hipodenso e captação periférica de contraste. O baço apresenta-se heterogéneo também com várias lesões focais. Coexiste envolvimento do epiploon e mesentério, manifestado por espessamento e infiltração nodular mal definida (asterisco).

Conclusões

A TB tornou-se um grave problema de saúde pública. Paralelamente ao aumento da sua prevalência, o envolvimento extrapulmonar tornou-se mais comum, frequentemente sem evidência radiológica de doença pulmonar.

A TB abdominal possui um amplo espectro de manifestações imagiológicas, imitando outras doenças. O seu diagnóstico requer elevado índice de suspeição, particularmente em populações de maior risco.

O estudo radiológico baritado é útil na avaliação da mucosa intestinal. A TC possui maior acuidade que o estudo ecográfico na detecção da TB abdominal e das suas complicações.