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Viabilidade do linfonodo sentinela para estadiamento
do pescoço em carcinoma epidermoide de cavidade
oral e orofaringe
Resumo
Introdução: O mapeamento do linfonodo sentinela (LNS) tem-se
mostrado promissor para o estadiamento cervical em pacientes com tumores malignos da cavidade oral e orofaringe por possibilitar menor injúria e comorbidade. O seu uso é controverso, sendo objeto de vários estudos na literatura. objetivo: Avaliar
a aplicação do LNS no estadiamento cervical de carcinoma epidermoide (CEC) da cavidade oral e orofaringe. método:
Estudo de coorte prospectivo e multicêntrico. Foram avaliados 50 pacientes com CEC de cavidade oral e orofaringe, estadiados de T1 a T4 com pescoço N0. Todos foram submetidos à linfocintigrafia pré-operatória e o uso intra-operatório do gama-probe com ou sem azul patente. Do total, 40 pacientes foram submetidos no mesmo ato operatório a esvaziamento cervical supraomo-hióideo e, em 10 casos, optou-se somente pela ressecção do LNS. A média de idade foi de 59,68 anos, com prevalência do gênero masculino em 41 pacientes (82%). A localização primária mais comum foi a língua, com 18 pacientes (36%). Quanto ao estadiamento, as principais prevalências foram lesões T1 (40 %) e T2 (38 %). Resultados: Foi encontrado em 49 pacientes pelo
menos um linfonodo sentinela. Do total de pacientes com LNS negativo, três apresentaram micrometástases em cadeia distinta do sentinela (falso- negativos), sendo um paciente T2 e dois T4. Conclusões: O método é eficiente para a determinação do
estadiamento em pacientes N0, sendo mais confiável em lesões primárias precoces (T1 e T2).
Palavras-chave: Biópsia de Linfonodo Sentinela; Carcinoma de
Células Escamosas; Neoplasias Bucais; Neoplasias Orofaríngeas; Estadiamento de Neoplasias.
AbstRACt
Introduction: The sentinel lymph node (SLN) mapping is a
promising method for neck staging in patients with oral and oropharyngeal cancer due to less injury and morbidity. Its use is still controversial in the literature. objective: To evaluate the
SLN mapping for staging squamous cell carcinoma of oral and oropharyngeal mucosa. method: This is a prospective multicenter
cohort study. We analyzed 50 consecutive patients with oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma T1 / T4N0. All patients underwent preoperative lymphoscintigraphy, and intraoperative use of gamma-probe with or without blue dye. Forty patients were submitted, at the same time, to supraomohyoid dissection and in 10 patients only to SLN mapping. The mean age was 59.68, with 41 men (82%). The most common primary site was the tongue, with 18 patients (36%). The stage were T1 in 40% and T2 in 38%. Results: In 49 patients at least 1 SLN was found. Three
patients had micrometastases when the SLN was negative for micrometastases (false negatives), 1 T2 and 2 T4. Conclusion:
The method is effective for staging N0 patients with oral and oropharyngeal cancer at initial stages (T1 and T2).
Keywords: Sentinel Lymph Node Biopsy; Carcinoma, Squamous
Cell; Mouth Neoplasms; Oropharyngeal Neoplasms; Neoplasm Staging.
1) Médico Residente. Médico Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas / SP - Brasil.
2) Cirurgião. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Diretor da Onccape, Campinas / SP - Brasil. 3) Médico Residente (Médico Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas / SP, Brasil.
4) Médico Assistente. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas / SP - Brasil.
5) Médico Residente. Médico Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas, Campinas / SP - Brasil. 6) Chefes do Serviço da PUC
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas; Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas; e Clínica Onccape de Campinas.
Campinas / SP – Brasil.
Correspondência: Erlon Maitan Balielo – Rua Marechal Floriano Peixoto, 567 - Santa Cruz do Rio Pardo / SP – Brasil – CEP: 18900-000 – E-mail: erlonmb@yahoo.com.br
Recebido em 12/01/2010; aceito para publicação em 07/03/2010; publicado online em 30/03/2010.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Artigo Original
The sentinel lymph node viability for neck staging in oral
and oropharyngeal squamous cell carcinoma
Erlon Maitan Balielo 1
José Higino Steck 2
Marina Del Sarto Linek 3
Fabrício Colli Badino 4
Luis Antônio Brandi Filho 5
Maria Beatriz Nogueira Pascoal 6
José Francisco Chagas 6
Viabilidade do linfonodo sentinela para estadiamento do pescoço em carcinoma epidermoide de cavidade oral e orofaringe. Balielo et al.
Introdução
O câncer de cavidade oral é hoje a quinta neoplasia maligna mais frequente na população brasileira, com uma incidência de 10.380 novos casos/ano entre os homens e 3.780/ novos casos/ano entre as mulheres1. Dentre eles, o carcinoma espinocelular (CEC) é o mais comum, atin-gindo a incidência de 96% desses tumores. O CEC da cavidade oral dissemina-se preferencialmente pela via lin-fática, atingindo os linfonodos cervicais com uma taxa de metástase oculta que varia de 10 a 50%, dependendo das características do tumor primário12. Sabe-se que o status linfonodal é o fator isolado de maior impacto prognóstico dos mais diversos subsítios da cabeça e do pescoço2,3.
Atualmente se dispõe de metodologias que possibi-litam cirurgias de menor porte ou até minimamente in-vasivas para o tratamento de pacientes portadores de tumores malignos do segmento da cabeça e pescoço, que permitem reduzir as sequelas anátomo-funcionais e estéticas, melhorando o convívio social do paciente, com consequente melhora da qualidade de vida. Dessa maneira, o tratamento precoce e realizado de forma cor-reta confere a esses pacientes uma melhor sobrevida4,5 associada a uma qualidade de vida satisfatória.
Nesse sentido, a prática do linfonodo sentinela (LNS) apresenta-se no intuito de reduzir ao máximo a injúria ci-rúrgica cervical com uma ideal finalidade oncológica aos pacientes, uma vez que a taxa de tratamento cervical desnecessária chega a 70%6. Define-se como linfonodo sentinela, o primeiro linfonodo a receber drenagem de determinada região onde o tumor se origina e, conse-quentemente, o primeiro a manifestar metástase cervical linfonodal em caso de disseminação do tumor (Figura 1). Em se tratando de LNS, vale ressaltar que é uma téc-nica descrita desde 1977 quando Cabanas7 descreveu tal técnica para tratamento do câncer de pênis. Já em 1990, Morton et al.8 começaram a utilizar o LNS para melanoma cutâneo utilizando o corante azul patente. Fi-nalmente, em 1993, Alex e Krag realizaram a associação do azul patente com o gama-probe para o estadiamento do melanoma cutâneo. Desde então, essa técnica vem sendo cada vez mais utilizada e desenvolvida, sendo atualmente, o método de escolha para o estadiamento do melanoma cutâneo e de mama.
Dessa forma, o uso dessa promissora técnica para o estadiamento cervical dos tumores iniciais da cavidade oral e orofaringe, embora ainda em estudo, apresenta-se cada vez mais difundida, apesar de seu sucesso estar relacionado à uma boa integralidade entre um cirurgião experiente com a realização mínima de dez casos6, um serviço de medicina nuclear capacitado e um patologista bem treinado em tal técnica, além de um número mínimo de trinta casos para se atingir uma acurácia de cerca de 98%8.
Método
Realizou-se estudo de coorte, prospectivo e multi-cêntrico, sendo todos os pacientes informados que
par-ticipariam do estudo seguido da assinatura do termo de consentimento prévio. Foram selecionados pacientes do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hos-pital Municipal Dr. Mário Gatti , do HosHos-pital e Materni-dade Celso Pierro (PUC-Campinas) e da clínica privada Onccape, em Campinas, no período de agosto de 2002 a maio de 2009.
Foram avaliados 50 pacientes com CEC de cavidade oral e orofaringe, estadiados de T1 a T4N0, exceto em um paciente N1 com tumor em linha média para estudo do pescoço contralateral estadiado como N0, tendo sido realizada tomografia computadorizada pré-operatória em 42 pacientes e somente palpação cervical em oito casos, nos quais esse exame não foi possível.
A linfocintilografia pré-operatória foi realizada em to-dos os pacientes, sendo realizado Fitato no pré-opera-tório. A substância foi injetada no sítio primário da lesão cerca de 6 a 14 horas antes da cirurgia, sendo realiza-das imagens frontal e lateral do trajeto do corante até o suposto LNS com 10, 20, 30 minutos e 1 hora após a injeção (Figura 2). Tais imagens seriam utilizadas no intra-operatório pelo cirurgião para orientação na procu-ra do LNS guiada pelo gama-probe com a associação intra operatória do azul patente em 29 pacientes como método complementar para a sua localização (Figura 3). Marcava-se a pele dos pacientes na região cervical com caneta apropriada para melhor manejo do cirurgião na procura do linfonodo.
Após exérese linfonodal, os mesmos eram encami-nhados ao estudo anatomopatológico, sendo realizada imunoistoquímica complementar em19 pacientes na busca de micrometástases. Vale lembrar que a aplicabi-lidade do azul patente e a complementação diagnóstica com o uso da imunoistoquímica não foi realizada de ma-neira uniforme, por tratar-se de um estudo multicêntrico com diferentes protocolos entre os serviços participan-tes. Após a realização do mesmo, 40 pacientes foram submetidos no mesmo ato operatório a esvaziamento cervical eletivo ipsilateral dos níveis I, II e III –
hióideo9 para validação do método e, em 10 casos, em uma segunda fase do estudo, optou-se somente pela ressecção do LNS.
A média de idade foi de 59,68 anos, com prevalência do gênero masculino em 41 pacientes (82%). A localiza-ção primária mais comum foi a língua, com 18 pacien-tes (36%), seguido de soalho(22%), trigono retromolar (20%), loja amigdalina (10%), gengiva, úvula e mucosa jugal (4%) - Tabela 1. Quanto ao estadiamento, os resul-tados foram: 20 pacientes T1 (40%), 19 T2 (38%), oito T3 (16%), três T4(6%) – Tabela 2. Não foram incluídos no estudo pacientes com tumor em região de lábio. Logo após o procedimento, a ressecção tumoral, em todos os casos foi realizada seguindo os princípios da cirurgia on-cológica. O fechamento foi realizado de forma primária e, quando necessária, a utilização de retalhos locais.
resultados
Em 49 pacientes (98%) foi encontrado pelo menos um LNS,sendo que, em um deles, o exame anatomo-patológico não confirmou o achado do gama probe, evi-denciando um total de positividade nos LNS encontrados de oito em 49 casos, perfazendo um taxa de 16,3%. Não houve diferença significativa entre os subsítios e o nú-mero de linfonodos encontrados, apresentando-se uma mediana de 1 e média de 2,4 linfonodos, variando de um a cinco, nos 49 casos em que o linfonodo foi encontrado.
Dos pacientes com LNS negativo, três (6%) apresen-taram micrometástases em cadeia distinta do sentinela (falso-negativos), sendo um caso entre 39 pacientes em estádio inicial, ou seja, T1 e T2 (2,5 % ) e dois casos entre 11 pacientes em estádio avançado, T3 e T4 (18%).
Figura 2. Linfocintigrafia pré-operatória.
Figura 3. Pesquisa intraoperatória do LNS com o uso do gama probe.
SÍTIOS DE PREVALÊNCIA LÍNGUA SOALHO TRÍGONO LOJA AMIDALINA GENGIVA/ÚVULA/ MUCOSA JUGAL
tabela 1. Prevalência dos sítios primários.
tabela 2. Prevalência dos estadiamentos tumorais.
Balielo et al.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 43-47, janeiro / fevereiro / março 2010 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 45
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% T1 T2 T3 T4
PREVALÊNCIA DOS ESTADIAMENTOS
6% 38%
16% 40%
Em 24 pacientes não foi realizado estudo complemen-tar do espécime com imunoistoquímica. Em 19 pacien-tes, a imunoistoquímica com pesquisa de citoqueratina para pesquisa de micrometástases de CEC foi realizada quando a parafina com cortes seriados resultou negati-va. Em dois casos, a presença de micrometástase foi evidenciada somente por esse método, conferindo um
upstage de 10,5 % .
Por meio da análise estatística dos casos encontra-mos sensibilidade de 72% (VP/N+: 8/11), especificidade de 100% (VN/N-), valor preditivo positivo de 100% (VP/ LNS+), valor preditivo negativo de 92,6% (VN/LNS-) e acurácia de 94 % (VP + VN / total: 46 /49) – Tabela 3. Dentre os 10 pacientes submetidos apenas ao LNS, não se evidenciou presença de micrometástases ao anáto-mo ou imunoistoquímica.
dIscussão
A técnica de pesquisa do LNS tem-se mostrado útil no estadiamento de diferentes tumores sólidos. Em nos-sa casuística, o número de linfonodos encontrados (mé-dia de 2,4) é o número presente na maioria dos trabalhos publicados sobre o tema no Brasil e no mundo. O peque-no número de casos falso-negativos (2,5% entre os T1 e T2) retrata, de forma indireta, a boa eficácia do método executado, apresentando-se com uma acurácia de 94% no presente estudo.
Desde os primeiros casos, quando constatamos que o falso-negativo era elevado para os tumores primários mais avançados, passamos a contra-indicar o método para esses casos. A literatura também só indica a pes-quisa de LNS para casos T1 e T2 de boca o que, em nosso meio, é a menor parte dos pacientes10.
O uso do azul patente no ato operatório, embora seja estabelecido na literatura10, é referendado por alguns au-tores como método que apresenta dificuldade técnica, especialmente devido ao índice médio de linfonodos co-rados no intra-operatório e à dificuldade técnica na ava-liação das margens do tumor primário após coloração do mesmo11,12, não sendo, no entanto, um fator limitan-te entre os 29 pacienlimitan-tes de nossa casuística em que o método foi utilizado, mostrando-se de boa aplicabilidade clínica.
O exame histopatológico do LNS com cortes seria-dos e exame imunoistoquímico foi importante para evi-tar-se o falso-negativo histopatológico, uma vez que, na técnica convencional, são realizados apenas dois cortes de cada linfonodo. Observou-se, no presente estudo, um
upstage de 10,5% entre os 19 pacientes em que o
estu-do imunoistoquímico foi realizaestu-do, senestu-do a importância técnica desse exame complementar já citada em outros trabalhos10,12.
A indicação de esvaziamento cervical eletivo no mes-mo ato cirúrgico da pesquisa do LNS encontra-se descri-ta de maneira controversa na literatura, sendo a grande variação na porcentagem de metástases ocultas neste grupo , entre 6% a 46%, a chave para esta discórdia13.
Alguns autores advogam o esvaziamento de rotina,
descrevendo a necessidade de um estudo prospectivo multi-institucional comparando a sobrevida em cinco anos dos pacientes submetidos ao esvaziamento eletivo supraomo-hioídeo com os pacientes submetidos apenas à ressecção do LNS11,enquanto outros relatam que o risco aceitável de cerca de 6% de metástases ocultas no pescoço N0, justifica o seguimento do paciente e a não realização do esvaziamento eletivo12. Em nossa ca-suística, contamos com 10 pacientes, até o presente mo-mento, em que o esvaziamento não foi realizado, base-ado nas taxas de falso negativos encontrbase-ados até então (6%), que se apresenta em concordância com trabalhos já publicados anteriormente10,11, lançando-se dados para comparação futura entre essas variáveis.
Esses resultados foram bastante satisfatórios, mos-trando que o uso do LNS pode ter papel relevante na avaliação prognóstica e indicação de esvaziamento cer-vical nos CEC iniciais de cavidade oral e orofaringe.
conclusões
O mapeamento do LNS é um método eficaz em es-tadiar o pescoço N0 em pacientes com tumores da cavi-dade oral e orofaringe iniciais (T1 e T2). Pode-se tornar uma alternativa aos esvaziamentos eletivos se permitir, como em outros tumores sólidos, selecionar adequada-mente os que se beneficiariam do esvaziamento sem prejuízo da mortalidade.
agradecIMentos
Agradecemos ao Dr. Flávio Gabiatti Morisco, Médi-co do serviço de Medicina Nuclear Dignóstica de Cam-pinas, Campinas/SP, pela realização da linfocintigrafia pré-operatória e orientação do aparelho de gama probe durante o ato cirúrgico.
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tabela 3 – Cálculo das prevalências estatísticas.
DOENÇA
N+ N-
TESTE LNS+ 8 (VP) 0 (FP) 8
LNS- 3 (FN) 38 (VN) 41
11 38 49
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Balielo et al.
