RESUMO
Objetivos: A fibrose miocárdica está presente na hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e tem um papel importante na morbidade e mortalidade car-diovascular dos pacientes urêmicos. O objetivo deste estudo foi verificar se a fibrose intersticial está presente em quantidade mais abundante nos corações dos pacientes urêmicos e hipertensos (urêmicos) e também comparar esta quantidade com a presença de fibrose nos pacientes não urêmicos e hiperten-sos (hipertenhiperten-sos essenciais) e pacientes não urêmicos e não hipertenhiperten-sos (nor-mais). Material e métodos: Estudo caso e controle, não pareado, realizado com peças de necropsias dos corações pertencentes ao setor de anatomopa-tologia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP), e alo-cadas para 3 grupos. O estudo foi constituído de 22 peças de pacientes urêmi-cos, todos com HVE, 24 peças de pacientes hipertensos essenciais com HVE e 24 peças de pacientes normais. Fragmentos foram retirados da parede livre do ventrículo esquerdo, preparados em blocos com parafina e corados para tri-crômio de Masson a fim de quantificar a fibrose presente, pela microscopia óptica. Resultados: Dos 70 pacientes, a maioria era do sexo masculino (68,6%), e a idade média foi de 54,3 anos. A quantidade de fibrose encontra-da no grupo de urêmicos variou de 14.719,06 a 34.892,38 com mediana de 23.753,08 e a média foi de 22.820,85 ± 5.243,18µ2, no grupo de hipertensos essenciais variou de 7.874,72 a 18.914,88 com mediana de 14.508,69 e a média foi de 13.934,89 ± 2.961,89µ2e no grupo de normais variou de 1.627,30 a 18.992,09 com mediana de 12.245,92 e a média foi de 11.858,52 ± 5.095,92µ2. A presença da fibrose no grupo de urêmicos diferiu significativa-mente dos normais (p< 0,001) e dos hipertensos essenciais (p< 0,001). Os hipertensos essenciais não diferiram dos normais (p= 0,199). Conclusões: Encontrou-se fibrose nos corações estudados. Nos pacientes urêmicos com HVE a quantidade de fibrose encontrada foi a maior entre os grupos e diferiu significativamente dos pacientes hipertensos essenciais e dos pacientes nor-mais, enquanto que a fibrose dos pacientes hipertensos essenciais com HVE não diferiu dos pacientes normais. A fibrose miocárdica presente e tida como um dos fatores determinantes da rigidez miocárdica, falência cardíaca e arrit-mias, esteve significativamente mais presente no coração dos pacientes urêmicos. (J Bras Nefrol 2004;26(4):190-195)
Descritores: Uremia. Hipertrofia. Hipertensão arterial. Insuficiência renal crôni-ca. Fibrose.
ABSTRACT
Histologic Evaluation Of Heart’s Fibrosis From Hypertensive Uremic Patients: Case-Control Study.
Objective: The fibrosis of the myocardium has been shown to be present in the hypertrophied left ventricle (LVH) and said to have an important role in the car
-Amaury Cezar Jorge
Altair Jacob Mocelin
Tiemi Matsuo
Alda Losi Guembarovski
Luiz A.R. Moura
Departamento de Clínica Médica da Universidade Estadual de Londrina, PR.
Recebido em 09/02/04 Aprovado em 24/09/04
diovascular morbidity and mortality of the uremic patients. Our intention was to evaluate if the interstitial fibrosis is present in greater amount in the hearts of uremic hypertensive patients and compare them with non-uremics, both hipertensives and with normal blood pressure. M e t h o d s : This was an unpaired case-control study of autopsy’s hearts obtained from the Pathology Department at the Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná and alocated in 3 groups: 22 hearts were collected from hypertensive uremics (uremics), all with LVH, 24 from patients with hypertension and nor mal renal function (control 1), also with LVH and ano -ther 24 from individuals who died in the hospital but were not suffering from renal failure nor hypertension (control 2). Tissue samples from the free wall of the left ventricle were embedded in paraffin, sectioned and stained with trichrome Masson for optic microscopy evaluation of the degree of fibroses. R e s u l t s : S e v e n t y patients were represented by 68,8% of males, with a mean age of 54.3 years. The amount of fibrosis found was 22820.85 2 in the uremics, 13934.89 2 in the
hypertensives and 11858.52 2 in normals. The pres
-ence of fibrosis in the cases was significantly diferent than in normals (p< 0,001) as it was with the nonure -mic hypertensives (p< 0,001). The two controls were not different from each other (p= 0,199). Conclusion: Fibrosis was identified in the studied hearts; its detected amount in the uremic patients with LVH was higher than in the other two groups, which did not differ from them -selves. This fibrosis may have to do with the myocardial stiffness, cardiac failure and arrhythmias of the end stage kidney population. (J Bras Nefrol 2004;26(4):190-195) K e y w o r d s : Uremia. Left ventricle hypertrophy. Hyper -tension. Chronic renal failure. Fibrosis.
INTRODUÇÃO
Pacientes urêmicos apresentam maior morbidade e prematura mortalidade por doença cardiovascular (DCV)1-5, e só recentemente a epidemiologia clínica tem dado maior ênfase na pesquisa, através de estudos anato-mopatológicos e clínicos, com o objetivo de elaborar novas estratégias para diminuir a mortalidade cardiovas-cular, que é em torno de 44 a 52%4-8, e 22% destas mortes são atribuídas a infarto agudo do miocárdio9. Os aspectos histológicos cardiovasculares de espessamento da parede arteriolar, alterações no número dos capilares, grau de fibrose e calcificação, explicam melhor as alterações estruturais do que a hipertensão, hipervolemia e ane-mia10,11. Estas alterações histológicas, na falência renal experimental, parecem ser encontradas apenas no múscu-lo cardíaco, e devido à presença da hipertrofia, pois não são encontradas em outros tecidos12.
A prevalência da hipertensão arterial sistêmica (HAS) nos pacientes em diálise é de aproximadamente 8 0 %5, e atualmente tem sido claramente mostrado ser um fator de risco para o desenvolvimento de hipertrofia ven-tricular esquerda (HVE), doença arterial coronária (DAC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), todos sinais de piora no prognóstico e fatores de risco indepen-dentes para morte súbita, disritmia ventricular, isquemia miocárdica e ICC2 , 1 3.
Estudos experimentais com animais urêmicos sugerem que o aumento da massa do ventrículo esquerdo (VE) não é necessariamente sinônimo de hipertrofia da célula miocárdica, havendo, nesse modelo, forte corre-lação com aumento na ativação das células intersticiais, volume intersticial e conteúdo de colágeno (fibrose)6.
De acordo com Rossi13, HVE é uma adaptação do coração à hipertensão arterial, e quando é induzida por sobrecarga de pressão apresenta um desproporcional acú-mulo de colágeno no compartimento intersticial, con-ferindo aspecto característico.
Atualmente, sabe-se que a patogenia é mais com-plexa e envolve sistemas locais, tais como sistema renina-angiotensina, sistema da endotelina e, mais recentemente, a atuação do hormônio paratireoidiano11. Estes sistemas locais agiriam como fatores de crescimento e estariam diretamente envolvidos no desenvolvimento e manutenção da HVE presente nos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)1 4. A fibrose miocárdica nestes pacientes não seria resultado de isquemia miocárdica, mas devido à ativação dos fibroblastos cardíacos pelo aumento de reni-na e endotelireni-na, cujo bloqueio experimental de seus receptores em ratos, como monoterapia ou ambos, mostrou-se efetivo em prevenir o decréscimo do supri-mento capilar e a fibrose15.
Mall e colaboradores1 6, estudando coração de humanos pós-morte, encontrou fibrose intermiocítica mais pronunciada em pacientes urêmicos crônicos do que nos controles normais, porém a maioria do conhecimento corrente da morfologia do colágeno intersticial do coração doente tem sido obtida de estudos relativos a modelos experimentais14,15,17-20, e existe uma carência de investigação no miocárdio humano com doença primária10,13,16,21,22.
Mall e colaboradores16e Rossi13, em trabalho de revisão, sugerem a importância da fibrose nas alterações anatomopatológicas que agora começam a ser também implicadas como responsáveis pela alta mortalidade e morbidade dos pacientes urêmicos.
O objetivo do estudo foi pesquisar a quantidade de fibrose presente nas peças de necropsias dos corações de pacientes urêmicos e compará-los com pacientes hipertensos essenciais e pacientes normotensos, do setor
de anatomopatologia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP).
MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes registrados no HURNP, em período de tempo determinado (vinte anos), de janeiro de 1980 a dezembro de 2000 e submetidos à necropsia, com corações disponíveis para estudo e classificáveis em 3 grupos: urêmicos hipertensos (designados como urêmi-cos), pacientes não urêmicos e hipertensos (designados como hipertensos essenciais) e pacientes não urêmicos e não hipertensos sem comprometimento cardiovascular (designados como normais), foram elegíveis para o estu-do. O delineamento do estudo foi caso-controle não pareado. As 70 (setenta) peças de corações, cujas idades variaram de 23 a 80 anos, foram alocadas para 3 (três) grupos e pareadas por idade e sexo. O grupo de urêmicos foi constituído de 22 (vinte e duas) peças de pacientes com hipertrofia miocárdica, nos quais não se obteve todos os pesos do coração, mas possuíam laudo anatomopa-tológico de HVE. O grupo de hipertensos essenciais foi constituído de 24 (vinte e quatro) peças de pacientes cujo peso variou de 340 a 900 gramas (g) com peso médio de 490g nas mulheres e de 380 a 980g com peso médio de 570g nos homens. O grupo de normais foi constituído de 24 (vinte e quatro) peças de coração de pacientes sem história de doença cardíaca, diabetes ou doença de Cha-gas, e o registro do laudo anatomopatológico não mostrou deformidades anatômicas das válvulas, miocárdio ou vasos coronarianos. O diagnóstico de morte foi causa não cardíaca e o peso cardíaco variou de 180 a 280g nas mu-lheres com peso médio de 235g e variou de 220 a 320g nos homens com peso médio de 275g.
O material deste estudo foi constituído das necropsias de pacientes renais crônicos em hemodiálise periódica por no mínimo 3 meses; pacientes hipertensos essenciais com história compatível e dados de necropsia que não revelem complicações renais relacionadas à hipertensão, e peso cardíaco maior que 300g nas mulheres e 350g nos homens; pacientes normotensos, não renais, com peso cardíaco menor que 300g nas mulheres e menor que 350g nos homens. Foram excluídos pacientes com diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, lesão valvu-lar, doença de Chagas e lesão coronariana obstrutiva.
Os fragmentos das peças foram retirados da parede livre do VE de corações conservados em solução de for-mol. Após preparação dos blocos com parafina, cortes finos foram corados com tricrômio de Masson para avaliar a quantidade de fibrose à microscopia óptica (figu-ra 1a-c). A idade, sexo, tempo de evolução de uremia, os
parâmetros clínicos e laboratoriais dos pacientes foram obtidos em prontuários.
A homogeneidade dos grupos foi avaliada em relação ao sexo e idade média através do teste de Qui-quadrado de Pearson e do teste F da análise de variância, respectivamente. A área de interstício miocárdico (fibrose intersticial) foi avaliada quantitativamente através da microscopia óptica e pelo programa Image Pro Plus 4.5 Media Cybertechnics. A unidade da área calcu-lada foi a micra quadrada (µ2). A mensuração das lâmi-nas foi realizada após se delimitar aleatoriamente dez (10) áreas, perfazendo uma área total de 110.666,0µ2. A comparação da quantidade de fibrose entre os grupos foi realizada pelo teste de Kruskal-Wallis e as comparações múltiplas a posteriori pelo teste de Dunn, após a cons-tatação da distribuição não gaussiana da variável e da não homogeneidade das variâncias dos grupos de estudo. Todos os testes estatísticos foram realizados em nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Foram avaliadas 70 peças de necropsias de corações humanos, distribuídos em 3 grupos, dos quais um era de pacientes normais, um de hipertensos essenci-ais e um de urêmicos, constituídos de 24, 24 e 22 peças, r e s p e c t i v a m e n t e . A distribuição do sexo nos grupos de estudo (tabela 1) permaneceu estatisticamente homogênea (p= 0,879). Do total de 70 pacientes, a maioria era do sexo masculino (68,6%), sendo 66,7% no grupo de pacientes normais, 66,7% nos hipertensos e 72,7% em urêmicos.
A idade dos pacientes variou de 22 a 80 anos, com média ± desvio padrão de 54,3 ± 12,9 anos e mediana de 58 anos (tabela 2). A idade média ± desvio padrão dos pacientes normais foi 54,2 ± 13,2 anos, dos hipertensos foi 53,4 ± 13,7 anos e dos urêmicos foi 55,3 ± 12,3 anos. Essas idades médias não apresentaram diferenças estatis-ticamente significativas (p= 0,891).
A quantidade de fibrose foi calculada pela medi-ana e média das áreas nos dez (10) campos determinados Tabela 1. Distribuição do sexo dos pacientes de acordo com os grupos de estudo.
GRUPOS
SEXO Normal Hipertenso Urêmico
N % N % N %
Feminino 8 33,3 8 33,3 6 27,3
Masculino 16 66,7 16 66,7 16 72,7
Total 24 100,0 24 100,0 22 100,0
aleatoriamente em cada lâmina (tabela 3). Para os pacientes normais variou de 1.627,30 a 18.992,09 com mediana de 12.245,92 e a média foi de 11.858,52 ± 5.095,92µ2, para os hipertensos essenciais variou de 7.874,72 a 18.914,88 com mediana de 14.508,69 e a média foi de 13.934,89 ± 2.961,89µ2e para os urêmicos variou de 14.719,06 a 34.892,38 com mediana de 23.753,08 e a média foi 22.820,85 ± 5.243,18µ2. As fibroses dos grupos apresentaram diferença estatistica-mente significante (p< 0,001), sendo que o grupo de urêmicos diferiu significativamente dos normais (p< 0,001) e hipertensos (p< 0,001) e os hipertensos não diferiram dos normais (p= 0,199).
DISCUSSÃO
O miocárdio é composto de miócitos cardíacos e não cardiomiócitos, os quais incluem células musculares lisas, células endoteliais e fibroblastos23. Fibrose definida como um desproporcional acúmulo de colágeno fibrilar (componente não cardiomiocítico), é um importante com-ponente do remodelamento estrutural do miocárdio e está presente em vários estados de doença, particularmente hipertensão18. O depósito de colágeno pode ocorrer entre os miócitos (intermiocítico), perivascular, como substitui-ção celular (cicatricial) e fibrose plexiforme. O acúmulo desproporcional de colágeno no compartimento intersti-cial é um aspecto característico da HVE induzida pela sobrecarga de pressão13.
O objetivo deste estudo foi determinar as altera-ções da matriz extracelular (fibrose) presente nos grupos constituídos por pacientes urêmicos, hipertensos
essenci-ais e normessenci-ais. Tomou-se o cuidado de excluir as patologias que pudessem interferir nos resultados e se fez criteriosa escolha na seleção dos pacientes dos grupos-controle. Uma limitação foi não poder considerar o uso de anti-hipertensi-vo. Os grupos permaneceram homogêneos com relação a idade e sexo, o que foi confirmado pela análise estatística. O achado deste trabalho é a observação que a fibrose está marcadamente aumentada nos pacientes urêmicos com HVE e discretamente aumentada nos pacientes hipertensos essenciais com HVE.
É difícil avaliar a literatura sobre a fibrose na HVE porque os trabalhos diferem em vários aspectos: amostras em estudo, metodologia e análise. Alguns trabalhos não se preocupam apenas com a fibrose, mas também com as outras alterações anatomopatológicas presentes, tais como espessamento da parede arteriolar, número de capi-lares e calcificação.
Trabalho pioneiro de Gaspari2 1, mostrou que a con-centração de colágeno em corações hipertrofiados decor-rente de hipertensão arterial estava discretamente aumenta-da, enquanto que as maiores concentrações se encontravam nos corações hipertróficos como resultado de patologia val-var aórtica. Anderson2 2, classificando a fibrose em 4 tipos histopatológicos (cicatriz, intermiocardiocítica, perivascular e plexiforme), não a quantificou, apenas citou que a sua pre-sença nos corações era variável e que aumenta com a idade, estando também presente nos indivíduos normais.
Em um estudo realizado por Mall16, a fibrose inter-cardiomiocítica foi muito mais pronunciada nos pacientes urêmicos, que é distinta da fibrose perivascular dos pacientes hipertensos, e também distinta da fibrose cica-tricial dos pacientes com doença coronária obstrutiva ou Tabela 2. Número de pacientes (n), média e desvio-padrão das idades de acordo com
o grupo de estudo.
ESTATÍSTICAS
GRUPOS n Média Desvio-Padrão Mediana Mín-Máx
Normal 24 54,2 13,2 58,0 22 – 80
Hipertenso 24 53,4 13,7 55,5 22 – 79
Urêmico 22 55,3 12,3 58,5 22 – 79
Todos pacientes 70 54,3 12,9 58,0 22 – 80
Teste F = 0,115 para os grupos com 2 graus de liberdade e p = 0,891.
Tabela 3. Valores mínimo e máximo (range), mediana, média e desvio-padrão da fibrose de acordo com os grupos de estudo.
FIBROSE
GRUPOS N Range Mediana Média Desvio-padrão
Normais 24 1.627,30 18.992,09 12.245,92 11.858,52 5.095,92
Hipertensos 24 7.874,72 18.914,88 14.508,69 13.934,89 2.961,89
Urêmicos 22 14.719,06 34.892,38 23.753,08 22.820,85 5.243,18
Range, mediana e quantidade média de fibrose em µ2, presente na área total calculada de 110.666,0µ2.
história de miocardite. Estes achados estão de acordo com observações prévias com estudos experimentais em ratos com uremia realizados pelo mesmo autor.
R o s s i1 3 quantificou fibrose em corações de humanos hipertensos com HVE, mas classificou-os de acordo com o peso, encontrando uma tendência de aumento da fibrose quanto maior o peso do coração.
Amann e colaboradores1 0, em trabalho realizado com corações de humanos urêmicos, hipertensos essenciais e normais (controle), detectou uma maior quantidade de fibrose nos urêmicos, quando comparada com o controle, mas que não foi encontrada para os hipertensos essenciais quando comparados com o controle, sendo que a fibrose era mais presente nos urêmicos do que nos hipertensos. Estes achados foram similares aos encontrados em nosso trabalho. Concordamos que a uremia está associada com expansão mais severa do espaço intersticial, mas as dife-renças encontradas nos diversos trabalhos podem ser influenciadas pela média de idade, número de pacientes e presença de graus diferentes de hipertrofia.
A maior ativação do sistema renina-angiotensina, da endotelina, também apontados como fatores de cresci-mento, hiperatividade simpática e o aumento do hor-mônio paratireoidiano, vistas nos pacientes urêmicos, seriam os responsáveis pela maior quantidade de fibrose. Portanto, a HVE nestes pacientes parece ser a responsável pelas complicações cardiovasculares e maior mortalidade.
CONCLUSÃO
Encontrou-se tecido colágeno em quantidade dis-creta no interstício dos corações normais, e expansão fibrótica nos corações de pacientes hipertensos essenciais e pacientes urêmicos; nestes, a quantidade de fibrose foi significativamente maior. A fibrose presente nos pacientes hipertensos essenciais, aparentemente aumenta-da, não diferiu da encontrada nos normais.
A fibrose miocárdica presente e tida como um dos fatores determinantes da rigidez miocárdica, falência cardíaca e arritmias, implicada na maior morbidade e mortalidade cardiovascular, esteve significativamente mais abundante no coração das pessoas urêmicas.
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