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5 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
5.1 PROMOVER A SAÚDE NO CICLO DE VIDA, EM AMBIENTES E CONTEXTOS
ESPECÍFICOS
A saúde dos indivíduos é uma resultante da interação de fatores de ordem genética com os percursos individuais, desde a gestação até á morte, em diferentes ambientes e contextos.
5.1.1 Introdução
O percurso individual de saúde não é constante. Existem necessidades específicas nas várias idades e em momentos particularmente importantes - PERÍODOS CRÍTICOS (Health-promoting Health Systems. WHO, 2009) que, pela forma como decorrem, influenciam diretamente, de modo positivo ou negativo, as fases seguintes da vida. A intervenção nestes momentos - JANELAS DE OPORTUNIDADE –
pode ser promotora e protetora da saúde, apresentando elevada relevância a longo prazo (Social determinants of health and the role of evaluation. WHO, 2010).
5.1.2 Enquadramento
Promover a saúde ao longo do ciclo de vida
A perspetiva de abordagem ao longo do ciclo de vida:
• Salienta a oportunidade de intervenção tão precoce quanto possível nos fatores de risco, essencial para a prevenção de doenças transmissíveis evitáveis (pela vacinação ou outras) ou de doenças crónicas e suas complicações, pelo rastreio, diagnóstico precoce e promoção da adesão terapêutica, bem como pela reabilitação e/ou integração da pessoa com limitações funcionais. É sabido que o risco de desenvolver uma Doença Não Transmissível (DNT) vai aumentando com o decorrer dos anos. Tomando em consideração as diferentes idades, a abordagem do problema permite ponderar, não só a importância dos determinantes e fatores predisponentes nos primeiros anos de vida, mas também o impacte interativo e cumulativo dos riscos nos anos subsequentes. Além da ação em continuidade dos determinantes socioeconómicos, culturais e ambientais e dos fatores genéticos, outras variáveis, como o estado nutricional da mãe durante a vida intrauterina ou o peso ao nascer, devem ser ponderadas quando se avalia o risco de se desenvolver uma DNT. No decurso da infância, a possibilidade de ocorrência de diversas patologias e as características do crescimento devemser consideradas na apreciação do risco de se desenvolver uma DNT. Durante a adolescência, a obesidade, a insuficiência de exercício físico e os consumos nocivos, como o tabaco e o álcool, contribuem de forma acentuada para o risco acumulado de DNT. No decurso da vida adulta, o aparecimento de novos fatores de risco de cariz biológico e comportamental e a persistência ou agravamento dos preexistentes vão potenciando a probabilidade de ocorrência destas doenças.
66 Figura 19 - Âmbito da prevenção de DNT – Abordagem do ciclo de vida
• Permite obter ganhos em saúde e em sustentabilidade, ao reforçar uma cadeia de potenciação dos efeitos positivos ou atenuação dos efeitos negativos dos determinantes da saúde, ao longo da vida. Perdas cumulativas de saúde determinam o aparecimento precoce de incapacidade e de doença crónica e degenerativa (Figura 20) (Ative Ageing: A Policy Framework WHO, 2002). O Sistema de Saúde e os contextos saudáveis são fatores protetores eestratégia fundamental para que o crescimento da população idosa não seja proporcional ao aumento da doença crónica (Fries JF et al, 1980).
Figura 20 - Capacidade funcional ao longo da vida
• Acentua as características particulares da prevenção e controlo de alguns problemas de saúde, na medida em que a saúde dos indivíduos é influenciada por diferentes tipos de fatores ao longo das várias etapas da vida. A ação da saúde segundo este tipo de orientação possibilita formas mais efetivas de intervenção. Sobre este aspeto, para além da questão das DNT, refira-se também, a título de exemplo:
o A prevenção do fenómeno da violência, nas suas múltiplas formas de expressão, é particularmente ilustrativa da pertinência de encarar as questões da saúde também numa perspetiva de ciclo de vida, dadas as especificidades de que a situação se pode revestir. Por outro lado, trata-se de um problema cuja abordagem, sob o ponto de vista jurídico, tem características próprias, que também variam em função das idades, razão por que o enquadramento da ação da saúde se processa em moldes diversos.
o Os Acidentes e o problema do VIH/SIDA constituem outras áreas em que a intervenção não dispensa enquadramento numa perspetiva de ciclo de vida.
D es env ol vi m ent o de D N T
Vida fetal Infância Adolescência Vida adulta
Baixo Alto Risco acumulado Idade Limiar de incapacidade C apa ci da de f unci ona l Vida inicial Idade
Vida adulta Idade avançada
Reabilitação e manutenção de qualidade de vida
Intervalo de função dos indivíduos
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A abordagem pelo ciclo de vida possibilita ainda:
• Promover uma organização e intervenção integrada e continuada,que inclui cuidados primários, hospitalares e continuados integrados, sobre os fatores protetores e de risco, assim como sobre os determinantes biológicos, comportamentais, sociais, entre outros, desde a fase pré-concecional até á morte.
• Orientar a sociedade e os cuidados de saúde para a avaliação de necessidades e oportunidades de intervenção, em períodos críticos e janelas de oportunidade, ao longo da vida (Women, Ageing and Health: A Framework for Action, WHO 2007), integradoras de contextos e do contributo de outros setores, garantindo a melhor implementação e monitorização contínua de cuidados.
• Reforçar a responsabilidade da sociedade para a especificidade dos períodos críticos e das janelas de oportunidade do cidadão saudável, assim como do doente agudo, crónico ou em reabilitação (Health-promoting Health Systems, WHO 2009).
Em cada fase do ciclo de vida, há aspetos diferentes que merecemrelevo particular. Assim:
Gravidez e período neonatal
A promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva (SSR), numa perspetiva holística, constitui um objetivo
da intervenção dos serviços ao longo do ciclo de vida das pessoas. Abrange cuidados muito variados, de que são exemplo: a educação sexual das crianças e jovens, a contraceção, o planeamento da gravidez, o apoio aos casais com dificuldade em conseguir uma gravidez39, a vigilância pré-natale o acesso a serviços seguros de interrupção de gravidez. A SSR representa um todo indissociável, reconhecendo-se que ganhos obtidos numa das suas componentes tendem a potenciar ganhos nas restantes vertentes. Em conformidade com os Objetivos para o Desenvolvimento do Milénio, referentes à Saúde da Mãe e da Criança (ONU, 2000), a educação, a igualdade de género e a prevenção das Infeções de Transmissão Sexual (ITS) são fatores condicionantes de uma Saúde Sexual e Reprodutiva de qualidade que devem ser valorizados pelo sistema de saúde.
Ajustar a fecundidade concretizada à desejada é um dos objetivos de mulheres, homens e casais, no que se refere à reprodução. As expectativas quanto ao número de filhos e ao momento do nascimento estabelecem-se, entre outros fatores, em resultado de representações sociais, de conjunturas socioeconómicas e culturais, da fase do ciclo de vida e de experiências pessoais anteriores, em particular dasrelacionadas com a saúde e com os cuidados recebidos.
Nascer com Saúde diz respeito à preservação da saúde da mãe, do embrião, do feto e do recém-nascido, através da ação fundamental dos serviços de saúde junto da mulher grávida e do futuro pai. Estes serviços facultam informação, educação para a saúde, aconselhamento e prestação de cuidados de qualidade.
São vários os dispositivos que apoiam a formulação de políticas dirigidas a estas áreas:
39
O apoio aos casais com dificuldade em conseguir uma gravidez passa por um conjunto de atividades que visam favorecer a equidade no acesso às consultas de infertilidade e às várias terapêuticas disponíveis, entre as quais os tratamentos de procriação medicamente assistida (PMA). A prevenção da infertilidade contempla a prevenção das ITS e das Interrupções Voluntárias da Gravidez (IVG) realizadas em más condições, prevendo também o espaçamento adequado das gravidezes.
68 Comissão Nacional da Saúde Materna, da Criança e do Adolescente (CNSMCA) (Despacho
nº21929/2009), órgão de consulta do Ministério da Saúde, com a missão de desenvolver programas e ações em áreascomo: promoção da saúde, qualidade, equidade e acesso, recursos disponíveis, diagnóstico pré-natal, violência doméstica, gravidez na adolescência e promoção de ambientes saudáveis. A CNSMCA articula-se com Unidades Coordenadoras Funcionais da Saúde Materna e
Neonatal e da Saúde da Criança e do Adolescente (Despacho nº 9871/2010).
Programa Nacional de Saúde Reprodutiva (Despacho do Ministro da Saúde nº15304/2007), desenvolvido a partir da Direção-Geral da Saúde, com intervenção nas áreas de planeamento familiar, vigilância pré-natal, diagnóstico pré-natal, interrupção voluntária da gravidez e infertilidade, em articulação com o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida.
Unidades Coordenadoras Funcionais (UCF) da Saúde Materna e Neonatal, da Criança e do Adolescente (Despacho nº9872/2010), que promovem a articulação entre Cuidados Primários e
Cuidados Hospitalares.
Infância
A fase da vida dos 28 dias aos 10 anos inclui vários períodos considerados críticos: primeiro ano de vida; idade pré-escolar, até aos 6 anos; idade escolar, dos 6 aos 10 anos.
A morte perinatal é o acontecimento que mais contribui para a mortalidade infantil e decorre da prematuridade e das malformações congénitas. Os acidentes são a causa de morte mais frequente entre o 1º ano de vida e os 14 anos de idade (EUGLOREH, 2007), nomeadamente os rodoviários e os de afogamento (Euro Report on Child Injury Prevention, OMS/Euro, 2008).
Nas últimas décadas, Portugal tem melhorado substantivamente em vários dos principais indicadores de saúde nestas idades, dos quais se destaca o da mortalidade infantil, que apresenta, hoje, dos valores mais baixos, a nível mundial.
No entanto, outros indicadores, como a obesidade infantil ligada ao sedentarismo e a hábitos alimentares desequilibrados, a asma e outras doenças alérgicas têm vindo a registar um aumento de prevalência nos últimos anos.
Uma parte importante da morbilidade e mortalidade nas crianças e jovens é prevenível através de ambiente adequado, habitação segura, nutrição equilibrada, água potável e estilos de vida saudáveis, bem como de serviços acessíveis.
Em matéria deapoio e condução das políticas de saúde nestas idades, são de destacar:
Programa-Tipo de Atuação em Saúde Infantil e Juvenil (DGS), que promove: a calendarização das
consultas de vigilância para idades-chave, correspondentesa acontecimentosimportantes na vida do bebé, da criança ou do jovem, tais como as etapas do desenvolvimento psicomotor, da socialização, alimentação e escolaridade; a harmonização destas consultas com o esquema cronológico de vacinação, de modo a reduzir o número de deslocações ao Centro de Saúde; a valorização dos cuidados antecipatórios como fator de promoção da saúde e de prevenção da doença; a deteção
ÁREAS DE INTERVENÇÃO
o Planeamento familiar e interrupção segura da gravidez
o Seguimento adequado da grávida nos cuidados primários ou nos serviços de referência, se em situação de risco.
o Prevenção da prematuridade e do baixo-peso ao nascer o Cuidados pós-natais adequados
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precoce e o encaminhamento de situações passíveis de correção e que possam afetar negativamente a saúde da criança; oapoio à responsabilização progressiva e à autodeterminação das crianças e dos jovens em questões de saúde.
Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (DL 281/2009), cuja missão é garantir a
Intervenção Precoce na Infância, dado tratar-se de um conjunto de medidas de apoio integrado centrado na criança e na família, incluindo ações de natureza preventiva e reabilitativa, no âmbito da saúde, educação e ação social. O Sistema deve assentar na universalidade do acesso, na responsabilização dos técnicos e dos organismos públicos e na correspondente capacidade de resposta.
Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (Despacho 31292/2008), coordenada a partir da
DGS, que tem por missão apoiar e orientar a intervenção da saúde no domínio de crianças e jovens em risco, com vista a uma mais efetiva prevenção do fenómeno dos maus tratos e a uma significativa melhoria da qualidade das respostas do Serviço Nacional de Saúde ao problema. A ação concretiza-se, sobretudo, através do funcionamento da “Rede Nacional de Núcleos de Apoio a Crianças e Jovens em Risco”, quer a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quer a nível dos Hospitais com atendimento Pediátrico.
Protocolo de Colaboração entre o Ministério da Saúde, o Ministério da Justiça e a Comissão Nacional de Proteção de Crianças e Jovens em Risco (2011), através do qual se pretende assegurar
sobre a articulação funcional dos vários intervenientes a propósito da assistência a crianças e jovens que possam ter sido vítimas de abuso sexual.
Juventude
De acordo com a OMS, as pessoas jovens correspondem à faixa etária dos 10 aos 24 anos40.
Trata-se de um período de grandes mudanças físicas, cognitivas e psicológicas, a nível da interação social e das relações interpessoais. Nesta fase, os acidentes rodoviários constituem a causa de morte e de incapacidade mais frequente. O aumento das situações crónicas nos adolescentes representará, nas próximas décadas, uma sobrecarga social e do sistema de saúde(OMS/Europa website, 2010).
40
Na maior parte dos documentos da OMS, a referência a idade jovem corresponde à faixa etária dos 10 aos 24 anos, considerando adolescência o período dos 10 aos 19 anos e juventude o grupo etário dos 15 aos 24 anos.
ÁREAS DE INTERVENÇÃO
o Ação intersectorial sobre determinantes da saúde
o Prevenção da prematuridade e baixo peso ao nascer e cuidados adequados pós-natais nestas situações
o Promoção da vacinação e da vigilância da saúde em idades-chave o Prevenção dos acidentes, da obesidade e da depressão infantil o Proteção das crianças e jovens em risco
o Diagnóstico e atuação precoces nas situações de doença rara e de deficiência
70 Dos 11 aos 13 anos de idade, o número de crianças com excesso de peso e obesidade varia entre 5 e 25% na UE (EUGLOREH, 2007), o que constitui um fator de risco de doença crónica associado a mortalidade prematura.
Além doaumento da obesidade, salienta-se o aumento do consumo de álcool em idades mais jovens, nomeadamente dos 15 aos24 anos.
Nos jovens, a principal causa de internamento é a doença respiratória. A morte fica a dever-se, primordialmente, ao conjunto das causas externas (p. ex. acidentes).
Os acidentes de viação, primeira causa de APVP, são suscetíveis de redução através da melhoria da segurança das vias e dos veículos, da fiscalização da condução sob o efeito de consumo de álcool e em excesso de velocidade, assim como da melhoria doscuidados de saúde no apoio às vítimas. Neste grupo de idades, constatam-se grandes disparidades entre sexo nos valores encontrados para diversos indicadores da morbilidade e da mortalidade.
Constituem enquadramentos legais específicos desta fase do ciclo de vida:
• DL 259/2000, quando define os adolescentes como grupo de intervenção prioritária em saúde
reprodutiva e na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis e cria consultas nos CSP, como espaços amigáveis e interativos.
• DL 259/2000 e Lei 120/1999, reforçando o direito à saúde reprodutiva e fixando condições de promoção da educação sexual e de acesso dos jovens a cuidados de saúde (sexualidade e planeamento familiar).
• DL 259/ 2000, Educação Sexual nas Escolas, ao estabelecer o regime de aplicação da educação sexual em meio escolar e respetivo conteúdo.
• Despacho nº9871/2010, prevendo o alargamento da idade pediátrica até aos 18 anos.
Outros programas de saúde e atividades:
• DGS: Programa-Tipo de Atuação em saúde Infantil e Juvenil; Programa Nacional de Saúde Juvenil
(2006); Vacina contra o Vírus do Papiloma Humano (VPH), 2007, nas 5 ARS; Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica em 3 ARS (Norte, Centro e LVT); Programa Nacional de Controlo da Asma em 2 ARS (Norte e LVT).
• IDT: Programa Nacional de Redução dos Problemas ligados ao Álcool (2009-2012); Plano Nacional Contra as Drogas e as Toxicodependências (2009-2012); Plano de Ação Contra as Drogas e as Toxicodependências (2009-2012).
ÁREAS DE INTERVENÇÃO
o Ação intersectorial sobre determinantes da saúde
o Redução do consumo de tabaco e álcool; promoção da atividade física, alimentação equilibrada, sexualidade segura e condução segura e responsável;
o Controlo da doença respiratória crónica, nomeadamente asma; o Gestão da doença crónica;
71
Idade Adulta
Em Portugal, a esperança de vida tem aumentado de forma progressiva, em ambos os sexos, com maior expressão nos homens, mas mantendo-se com valores inferiores aos alcançados pelas mulheres.
Este aumento da esperança de vida, aliado às modificações dos estilos de vida da população, tem conduzido ao aumento de fatores de risco de doenças crónicas,designadamente o excesso de peso, osedentarismo, o baixo consumo de frutos e produtos hortícolas, bem como o consumo de álcool e de outras substânciaspsicoativas.
Estima-se que mais de metade das mortes prematuras sejam provocadas por doenças crónicas, como as cardiovasculares, as oncológicas, as respiratórias e a diabetes.
O tratamento destas doenças, embora gerador de melhoria na qualidade de vida, comporta avultados custos em terapêutica prolongada e utilização dos serviços de saúde.
O investimento na literacia e capacitação dos cidadãos para a adoção de estilos de vida promotores de saúde, a par do reforço das medidas de prevenção secundária e terciária, permitirá a obtenção de mais ganhos em saúde, em qualidade de vida e em produtividade.
Como principais causas de APVP evitáveis, identificam-se os acidentes com veículos a motor, os tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão e as doenças crónicas do fígado (INE, 2010). Nesta fase do ciclo de vida, acentuam-se as diferenças entre sexos: maior mortalidade por acidente,
nomeadamente laboral e de viação, para os homens, e maior morbilidade por problemas ligados à saúde reprodutiva e à saúde mental, para as mulheres; aumento de patologias como o cancro do pulmão, pela tendência, verificada nos últimos anos, de aumento da prevalência do consumo de tabaco no sexo feminino.
Há evidência de benefício para a saúde a longo prazo, através de intervenções a nível de: estilos de vida saudáveis; promoção da saúde mental; controlo de fatores de risco, como o excesso de peso, hipertensão arterial, tabaco, álcool, colesterol elevado, escassa ingestão de vegetais e de frutas e inatividade física; adesão aos rastreios e ações de diagnóstico precoce; cultura de participação ativa e de responsabilização pela sua própria saúde; controlo e autogestão da doença crónica; respostas adequadas e específicas em função do sexo.
Até agora, diversas iniciativas têm vindo a apoiar a formulação de políticas de saúde dirigidas a esta fase do ciclo da vida:
• Programa Nacional de Doenças Cardiovasculares
• Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas • Plano Nacional de Saúde Mental
• Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção VIH/SIDA • Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes
• Programa Nacional de Combate à Obesidade • Plataforma de Luta Contra a Obesidade
• Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde • Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes de Saúde e Estilos de Vida • Programa Nacional de Controlo da Dor
• Programa de Prevenção de Acidentes
• Programa Nacional de Redução dos Problemas ligados ao Álcool • Plano Nacional Contra as Drogas e as Toxicodependências • Plano de Ação Contra as Drogas e as Toxicodependências
72 Com o aumento da esperança de vida, fruto da melhoria das condições de vida e dos progressos da medicina, a fase da vida a partir dos 65 anos tem ganho protagonismo crescente em termos de expressão demográfica e social. O envelhecimento da população coloca, assim, um desafio acrescido para a sociedade e para os sistemas de saúde e de proteção social.
Nas pessoas idosas em particular, as patologias e disfunções do foro da saúde mental, como a depressão e a doença de Alzheimer, são frequentes. Também frequentes são as quedas e acidentes, que reduzem a mobilidade e a independência, aumentando ainda o risco de morte prematura, a artrite e osteoporose e o cancro. Outros problemas de elevada prevalência e vulnerabilidade neste grupo são a incontinência urinária, as alterações da memória, da visão e da audição, entre outros. O cancro e as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte.
O aumento da esperança de vida eleva a percentagem de doenças crónicas e de comorbilidades, o que se reflete na maior procura de cuidados de saúde, no aumento da incapacidade e dependência com carga variável para a família e para o sistema de saúde, designadamente com a crescente procura de procedimentos de diagnóstico, terapêuticos, de reabilitação física e de saúde mental (Escoval, 2010), resultando num desafio à sustentabilidade da segurança social.
Por essa razão, a Organização Mundial da Saúde, desde 2002, vem promovendo o conceito de “Envelhecimento Ativo”, como o processo de otimização das oportunidades para a saúde, participação e segurança, no sentido de melhorar a qualidade de vida das pessoas que envelhecem. A crescente proporção de pessoas mais velhas na Europa torna mais importante, do que nunca, a promoção do envelhecimento ativo e saudável. Envelhecer de forma saudável, num contexto de atividade, pode contribuir para que as pessoas mais velhas participem mais no mercado de trabalho, se mantenham protagonistas na sociedade durante mais tempo e melhorem a sua qualidade de vida individual, reduzindo, assim, a pressão sobre os sistemas de cuidados de saúde e de segurança social.
A Comunicação da Comissão Europeia, «Europa 2020 – Estratégia para um crescimento inteligente, sustentável e inclusivo», destaca a importância de promover a saúde, a atividade, a participação social e a segurança dos cidadãos mais velhos. A celebração do Ano Europeu do Envelhecimento Ativo, em 2012, constituirá o principal evento de um conjunto de iniciativas previstas para o período 2011-2014, durante o qual a UE irá centrar muitos dos seus programas e políticas na questão do envelhecimento ativo. Assim, em 2011, os poderes públicos, os parceiros sociais e as organizações da sociedade civil a todos os níveis serão incentivados a prosseguir objetivos relacionados com o envelhecimento ativo.
A intenção primeira é promover o envelhecimento ativo em dois planos: no trabalho, criando melhores oportunidades para a participação dos trabalhadores mais velhos; na sociedade, combatendo a exclusão social através do trabalho voluntário, do envelhecimento saudável e da autronomia, reconhecendo que, em toda a EU, as mulheres e os homens de mais idade se deparam com sérios desafios quando procuram viver a sua vida de forma ativa e envelhecer com dignidade.
ÁREAS DE INTERVENÇÃO:
o Ação intersectorial sobre determinantes da saúde
o Controlo de fatores de risco e promoção de estilos de vida saudáveis: redução do consumo de tabaco e de álcool; promoção da atividade física e de uma alimentação saudável; sexualidade segura e promoção da saúde mental. o Promoção de uma condução segura e responsável
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Nas intervenções junto da população com mais de 65 anos, há que preservar a aplicação dos princípios da autonomia, da participação ativa, da autorrealização e da dignidade da pessoa humana. Como dispositivos de promoção e proteção da saúde nestas idades, referem-se os seguintes:
• Programa Nacional para a Saúde dos Idosos • Programa Nacional de Controlo da Dor • Programa Nacional de Saúde Oral
• Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, que inclui os Cuidados Paliativos
Noutros setores, sobretudo na área social, existe um conjunto alargado de iniciativas relevantes junto desta faixa etária e que têm impacte na saúde, havendo grande diversidade de respostas no âmbito da segurança social e do 3º setor. Apesar destes apoios, “dos 25 países da União Europeia, Portugal aparece em quarto lugar na percentagem de idosos que vive na pobreza; 29% da população com mais de 65 anos está no limiar da pobreza, com um rendimento inferior a 60% do rendimento médio” (Zaidi et al, 2006).
Fase terminal da vida
Considera-se como fase terminal da vida o momento em que o estado de saúde indicia uma aproximação da morte. Nesta fase, a intervenção clínica deve ser fundamentalmente dirigida para o alívio de sintomas.
O doente em fase terminal da vida, numa situação de intenso sofrimento, decorrente de doença incurável em fase avançada e rapidamente progressiva, carece de cuidados paliativos que promovam o bem-estar e a qualidade de vida possíveis até à morte (CNECV, 1995). Necessita, por isso, de ser cuidado com compreensão afetiva e respeito, sem terapêuticas fúteis, no domicílio ou em contexto hospitalar, em ambiente de privacidade e, sempre que possível, familiar. Todos os cuidados prestados devem conduzir a uma morte digna, socializada, reconhecida e aceite (CNECV, 1995).
Promover Ambientes e Contextos Favoráveis à Saúde
O meio ambiente, nas suas múltiplas dimensões, constitui um dos principais fatores determinantes da saúde. A saúde das pessoas e populações está intimamente interligada com o meio ambiente global, com as condições climáticas e meteorológicas, com o acesso à água e aos alimentos, com a exposição a agentes químicos e biológicos, com as condições da habitação, dos locais de trabalho e de lazer, com as condições sociais e com a disponibilidade económica.
ÁREAS DE INTERVENÇÃO
o Ação intersectorial sobre determinantes da saúde o Gestão da Doença Crónica e patologia múltipla
o Determinantes de saúde e estilos de vida saudáveis: redução do consumo de tabaco e álcool; promoção da atividade física adequada à idade e de uma alimentação saudável; sexualidade segura.
74 As desigualdades no modo de organização da sociedade, visíveis nas condições da habitação e do saneamento do meio, das condições de escolaridade, de emprego e de trabalho, no ambiente construído e na qualidade do ambiente natural, criam diferentes condições materiais, que se refletem, direta ou indiretamente, na vulnerabilidade à doença e na possibilidade de aceder a opções comportamentais saudáveis (CDSS, 2010).
“Melhorar as condições de vida quotidianas – as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem” - constitui um dos três princípios de ação preconizados pela OMS para a redução das desigualdades sociais em saúde, no período de uma geração41.
As vivências individuais ocorrem, ao longo da vida, em diversos contextos sociais, laborais, institucionais ou outros. Cada um desses contextos possui um potencial salutogénico ou um potencial de risco para a saúde, que deve ser adequadamente reconhecido e valorizado ou controlado.
Muitos destes contextos, com impacte no potencial de conservação ou recuperação da saúde do cidadão saudável, doente ou com incapacidade, são sinérgicos na criação de oportunidades de promoção da saúde ou, pelo contrário, convergem, contribuindo para aumentar ou agravar a suscetibilidade individual à doença.
As opções pessoais são condicionadas por fatores de ordem genética, pela informação e conhecimentos disponíveis e por fatores psicológicos e emocionais, que se exprimem no contacto com o meio físico, social, económico e cultural. A adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis nem sempre é fácil ou possível, o que implica dispor da literacia, das competências, da motivação e das condições materiais e sociais que a possibilitem.
A pobreza, em particular a pobreza extrema, habitualmente associada a más condições ambientais, habitacionais e de alimentação, diminui as possibilidades de escolha, colocando as pessoas atingidas em situação de maior suscetibilidade à doença.
Uma abordagem centrada em contextos (settings approach) permite a adoção de intervenções sistémicas e globais (compreensivas), dirigidas às pessoas, individualmente ou em grupo, e às condições do ambiente físico e relacional próprias de cada um desses contextos. O foco da intervenção pode assumir uma visão patogénica, centrada na identificação, avaliação e prevenção de riscos, ou uma visão salutogénica, assente na identificação de recursos, no desenvolvimento de competências e capacidades, e na criação de ambientes que suportem e facilitem as escolhas mais saudáveis.
Na sequência do PNS 2004-2010, é dado relevo aos seguintes contextos: famílias, estabelecimentos de educação e ensino, locais de trabalho, prisões, espaços construídos e áreas de lazer. São ainda de
41
CDSS (2010). Redução das desigualdades no período de uma geração. Igualdade na saúde através da ação sobre os seus determinantes sociais. Relatório Final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde. Portugal, Organização Mundial da Saúde.
“O local de residência das pessoas afeta a sua saúde e as suas possibilidades de gozar de uma vida próspera. As comunidades e vizinhanças que garantam o acesso a bens básicos, que sejam socialmente coesas, que sejam concebidas de forma a promover o bem-estar físico e psicológico e que protejam o seu ambiente natural são essenciais para a igualdade na saúde”
75
considerar os fatores do meio ambiente global, designadamente a água, o ar, os resíduos, os fenómenos climáticos extremos e as alterações climáticas.
Famílias
As famílias representam o contexto fundamental para a promoção da saúde e prevenção da doença ao longo da vida. Em ambiente familiar, as crianças e os jovens adquirem hábitos e comportamentos com possível impacte positivo, ou negativo, na saúde, designadamente no que respeita a preceitos de higiene e segurança, alimentação, consumos, regras de convivência social e gestão de constrangimentos quotidianos. O ambiente familiar é, também, um elemento mediador do sentido de pertença e do desenvolvimento da autoestima, fundamental para uma boa saúde mental.
O agregado familiar constitui a principal fonte de suporte social e de apoio económico para cada um dos seus membros. Promover um ambiente familiar saudável que ofereça oportunidades de crescimento e desenvolvimento para todos os elementos, representa uma importante estratégia de coesão social e de obtenção de ganhos em saúde. É neste pressuposto que, por exemplo, a figura da
adoção adquire relevo particular, enquanto forma de facultar a muitas crianças tais possibilidades, nem
sempre viáveis noutros contextos.
As famílias, sobretudo os pais, são os principais cuidadores de saúde. Oferecer-lhes suporte nas funções da parentalidade, do apoio aos seus familiares com doenças, deficiência ou incapacidade e aos mais idosos é uma abordagem estratégica que deve ser reforçada.
Embora a família seja um contexto potencialmente promotor de saúde, o disfuncionamento das relações familiares acarreta riscos para os seus membros, com eventuais repercussões na sua saúde mental e física.
Designadamente no que respeita à violência doméstica, para além das consequências físicas que podem advir para as vítimas, maioritariamente mulheres, é mais elevado o risco de ocorrência de problemas psicossomáticos, depressão, ansiedade e suicídio. No contexto familiar, em situações de violência conjugal, as consequências não se confinam apenas à vítima direta dos atos violentos; as crianças ficam em perigo (assim está consignado na Lei de Proteção de Crianças e Jovens) e as repercussões estendem-se a outros membros do agregado, em particular aos idosos, assim como ao próprio agressor ou agressora.
A necessidade de pôr fim à violência coloca, assim, dois tipos de desafios aos profissionais: o Encontrar formas de parar com os atos violentos;
o Prevenir novas ocorrências.
A Direção-Geral da Saúde, a Comissão Nacional de Proteção de Crianças e Jovens em Risco, a Comissão para a Cidadania e Igualdade de Género e a Coordenação Nacional para a Saúde Mental mantêm um
protocolo de colaboração sobre articulação, cooperação e boas práticas que contribuem para a
prevenção e prestação de cuidados no domínio da violência familiar e dos maus tratos a crianças e jovens.
Estabelecimentos de educação e ensino
As escolas constituem um contexto privilegiado para intervenções promotoras de saúde.
Promover a saúde na escola deve assentar no desenvolvimento de quatro dimensões: o currículo, que deve integrar a componente da educação para a saúde e da educação sexual ao longo da escolaridade; a dimensão ecológica, que pressupõe um ambiente físico salubre, com espaços adequados para a prática de atividade física, uma oferta alimentar saudável e um meio envolvente próximo seguro; a dimensão relacional, que se concretiza através da comunicaçãoentre os alunos, pessoal docente e não
76 docente, encarregados de educação e restante comunidade educativa;a dimensão organizacional, no sentido da criação de um clima interno favorável à saúde.
A promoção da saúde em meio escolar, não obstante ser uma responsabilidade do sistema educativo, deve ser apoiada localmente pelas diferentes Unidades Funcionais dos ACES, sob gestão da Unidade de Saúde Pública. Uma das vertentes de ação diz respeito à avaliação das condições de segurança, higiene e saúde existentes nos estabelecimentos, tanto no que respeita ao meio ambiente, como aos recintos e espaços de jogo e recreio e aos edifícios escolares.
Outra das vertentes a desenvolver refere-se, em particular, à promoção da realização dos exames de vigilância da saúde, de acordo com o preconizado no Programa-Tipo de Saúde Infantil e Juvenil, no Programa Nacional de Vacinação e no Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral, e ao encaminhamento para a Medicina Geral e Familiar, sempre que pertinente.
A escola assume, também, um papel importante na educação para a saúde, tendo em vista informar e capacitar as crianças e osjovens para opções de vida promotoras de saúde.
Sublinham-se, ainda, outras áreas, como a promoção de uma oferta alimentar saudável, potenciadoras das aprendizagens no contexto curricular.
Enunciam-se alguns programas de saúde específicos deste contexto:
Programa Nacional de Saúde Escolar (Despacho 12045/2006), que abrange as áreas de
vigilância e proteção da saúde e de aquisição de conhecimentos, capacidades e competências em promoção da saúde, sendo destinado a jardins de infância, Escolas do Ensino Básico e Secundário e instituições com intervenção na população escolar.
Protocolo entre os Ministérios da Educação e da Saúde (2006), estabelecido com o
compromisso de: dinamizar princípios e práticas de promoção da saúde, em meio escolar; desenvolver o Programa Nacional de Saúde Escolar; incrementar modelos de parceria na implementação dos princípios das Escolas Promotoras da Saúde.
No domínio do enquadramento legal, é de salientar:
• DL 259/ 2000, Educação Sexual nas Escolas; Lei 60/ 2009, que prevê o regime de aplicação da educação sexual em meio escolar e respetivo conteúdo.
• Rede de Escolas Promotoras de Saúde, a que Portugal pertence desde 1994 (3407 escolas em 2002). Em 2006, foi estabelecida uma parceria com o Ministério da Educação no sentido da promoção e educação para a saúde em meio escolar. No âmbito desta parceria, os princípios de intervenção preconizados no contexto da adesão à Rede de Escolas Promotoras de Saúde têm vindo a ser integrados em todo o sistema educativo.
Existem alguns instrumentos que são aplicados em contexto de escola e que permitem obter informação periódica sobre a situação de saúde de crianças e jovens em meio escolar:
• Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), integrado em estudo da OMS, realizado de 4 em 4 anos, para diagnóstico dos comportamentos de saúde dos adolescentes de 11, 13 e 15 anos. • Programa de Estudos em Meio Escolar do IDT, que engloba dois projetos: o Inquérito Nacional
em Meio Escolar (INME) e o Estudo sobre o Consumo de Álcool, Tabaco e Droga, (ECATD), sendo este uma ampliação do projeto – European School Survey Project on Alcohol and other Drugs (ESPAD).
As instituições do ensino superior podem também ser influenciadas e abrangidas, no sentido de valorizarem a saúde, enquanto dimensão essencial para um adequado desenvolvimento pessoal e social dos jovens. É de referir a existência de diversas iniciativas neste domínio:
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Serviços de Ação Social das Universidades, de organização e responsabilidade de cada
estabelecimento, na promoção da saúde e apoio médico, medicina geral, enfermagem, ginecologia, psicologia, psiquiatria.
Meio laboral
Em Portugal, as doenças profissionais e os acidentes de trabalho apresentam indicadores de morbilidade crescentes e taxas de mortalidade muito relevantes.
O contexto laboral remete para a operacionalização dos princípios da saúde ocupacional e para a responsabilidade das instituições públicas e privadas pela promoção e proteção da saúde dos funcionários, clientes e da sociedade em geral.
O Programa Nacional de Saúde Ocupacional (PNSOC), de setembro de 2009, integra-se na Estratégia Nacional para a Segurança e Saúde no Trabalho, aprovada pela Resolução de Conselho de Ministros n.º 59/2008 de 1 de abril, e pretende responder às necessidades crescentes de intervenção no domínio da saúde no local de trabalho e das condições em que este é exercido. Tem como objetivos: a gestão dos riscos profissionais, a vigilância (segurança) e a promoção da saúde dos trabalhadores; a qualidade de vida no trabalho, conducente à realização pessoal e profissional; a reabilitação e reintegração profissional de indivíduos com doença crónica ou devítimas de acidente laboral.
Prisões
A saúde em contexto prisional é tutelada pelo Ministério da Justiça, através da Direção-Geral dos Serviços Prisionais.
Os reclusos têm direito a usufruir de cuidados de saúde iguais aos oferecidos à população que não se encontra privada de liberdade, no cumprimento do princípio da equidade e universalidade do Serviço Nacional de Saúde Português.
Urbanismo, Espaços Construídos e de Lazer
As condições de urbanização, a qualidade habitacional, o acesso a áreas pedonais e ciclovias, a espaços verdes, a espaços desportivos e outras áreas de lazer para crianças, jovens, adultos e idosos representam um importante fator determinante da saúde, pelo que o investimento na melhoria das condições da habitação, nos bairros degradados e nas condições de saneamento básico constitui uma importante medida de promoção da saúde e de prevenção da doença.
Existem diversos programas e projetos de promoção e proteção da saúde desenvolvidos tanto a nível autárquico municipal, como a nível das juntas de freguesia. Por exemplo:
Rede Nacional de Cidades Saudáveis, parceria europeia a que Portugal aderiu em 1998,
integra 30 municípios e tem por objetivos: expansão de parcerias em contexto local; mobilização de recursos para a promoção da saúde; gestão de interesses; participação da comunidade na definição das políticas locais de saúde; liderança de processos de mudança e de participação das comunidades; investimento na saúde;
Cidades Amigas das Pessoas Idosas, Projeto da OMS (2005), coordenado pela DGS e diversas
autarquias , para um envelhecimento ativo saudável, através de ações intersectoriais que implicam melhoria de fatores ambientais e sociais. Com esse propósito, foi estabelecido um protocolo de cooperação com a Câmara Municipal de Lisboa, em 2008, e editado o Guia
78 Projeto Habitação e Saúde, iniciativa em desenvolvimento, sob coordenação da
Direção-Geral da Saúde, em colaboração com a Organização Mundial da Saúde. Procura identificar ameaças e oportunidades para a saúde no ambiente existente nas habitações, de modo a apoiar as autoridades locais na implementação de políticas habitacionais que respondam às necessidades específicas de saúde das populações.
Neste sentido desenvolveu-se uma ferramenta baseada num inquérito à população focando aspetos relacionados com impermeabilização, temperatura, acessibilidade, higiene, resíduos, ruído, iluminação, ambiente envolvente, infestações, qualidade do ar interior, questões sócio-económicas, privacidade, solidão, quesitos arquitetónicos, no sentido de permitir aos municípios identificar as prioridades da habitação e saúde e desenvolver políticas para diminuir os riscos.
Programa Nacional de Saúde e Ambiente / Programa Nacional de Saúde Ambiental,
implementado nas ARS Norte, Centro, LVT e Algarve, este programa engloba várias vertentes.
A sua missão passa por reconhecer e identificar factores do ambiente passíveis de provocar danos na saúde pública. No âmbito da Saúde Ambiental realizam-se diversas acções de vigilância e controlo dos riscos ambientais com o objectivo de minimizar os seus efeitos na saúde da população, destacando-se: Programa de Vigilância Sanitária da Qualidade da Água para Consumo Humano; Programa de Vigilância de Cianobactérias nos Sistemas de Abastecimento de Água para Consumo Humano com Origem em Águas Superficiais do Algarve; Programa de Vigilância Sanitária das Águas Balneares Marítimas e Interiores; Programa de Vigilância Sanitária de Recintos com Diversões Aquáticas; Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas Públicas e Semi-Públicas; Programa de Vigilância Sanitária da Água Mineral Natural; Programa de Vigilância da Qualidade da Água Mineral Natural em Estabelecimentos Termais; Programa de Vigilância da Qualidade da Água em Centros de Hemodiálise; Programa de Gestão de Resíduos Hospitalares
Meio Ambiente
A Organização Mundial de Saúde reconhece que os fatores ambientais constituem um dos principais determinantes em saúde, assumindo que cerca de um quarto das causas de doença estão relacionadas com as problemáticas ambientais.
São situações emergentes com possíveis efeitos adversos na saúde pública as alterações climáticas associadas à emissão de gases com efeito de estufa, à destruição da camada de ozono e às radiações ionizantes e não ionizantes, assim como o ruído, a contaminação do meio hídrico, os organismos geneticamente modificados, a poluição atmosférica e os efeitos de misturas dos vários agentes químicos e biológicos e a habitação desadequada.
Fenómenos climáticos extremos
Nos últimos anos, a temperatura da superfície terrestre tem vindo a aumentar e o número de fenómenos climáticos extremos a manifestar-se de forma mais intensa e frequente, nomeadamente as Ondas de Calor, com efeitos na morbilidade e mortalidade da população, com especial incidência nos grupos de risco como os idosos, os doentes crónicos e as crianças. Por esse motivo, a Direção-Geral da Saúde desenvolve, desde 2004, o Plano de Contingência de Temperaturas Extremas Adversas – Módulo Calor e Módulo Frio, de modo a assegurar uma vigilância continuada ao longo do ano, com especial incidência nos períodos com maior probabilidade de ocorrência de temperaturas extremas com impacte negativo na saúde.
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Qualidade do Ar/Emissões Atmosféricas
A qualidade do ar está intrinsecamente associada às emissões de poluentes atmosféricos, destacando-se os poluentes primários como os óxidos de azoto e de enxofre, os compostos orgânicos voláteis, as partículas, os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, o metano, os metais pesados o monóxido e dióxido de carbono e poluentes secundários como o ozono, com potenciais impactes negativos na saúde pública.
Atualmente dispõe-se de um sistema de previsão da Qualidade do AR (PREV QUALAR) e de um Sistema de alerta e aviso às populações em caso de excedência dos níveis de ozono troposférico, sendo emitidos avisos e alertas às populações.
Em Portugal Continental, os valores limite de emissão mais vezes excedidos são os das partículas
PM10 (matéria particulada com diâmetro aerodinâmico equivalente inferior a 10 μm) e PM2,5 (matéria
particulada com diâmetro aerodinâmico equivalente inferior a 2,5 μm) e do ozono troposférico, contribuindo para um aumento da morbilidade e mortalidade.
Os grupos de risco mais afetados pela má qualidade do ar são os idosos, as crianças e os doentes crónicos constando-se o aumento de algumas doenças como a Asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e doenças do foro cardiovascular.
Destaca-se a importância de serem desenvolvidos estudos epidemiológicos que sustentem um conhecimento mais profundo dos potenciais impactes na saúde pública relacionados com os principais poluentes atmosféricos.
Qualidade da Água
Qualquer alteração ao nível da qualidade microbiológica e físico-química da água pode afetar a saúde humana.
As alterações climáticas são um dos fatores que em determinadas zonas geográficas, e a médio prazo, podem afetar a qualidade da água, higiene e saneamento, favorecendo o aparecimento de surtos de doenças infeciosas (aumento da transmissão de doenças disseminadas por alimentos e água contaminados), nomeadamente por bactérias e protozoários. É também expectável a emergência de novos agentes infeciosos e o reaparecimento de outros já existentes, com alta resistência aos produtos utilizados na desinfeção da água, bem como o desenvolvimento de estirpes de patogénios resistentes aos antibióticos.
Salienta-se ainda os possíveis efeitos dos disruptores endócrinos e dos produtos farmacêuticos, de higiene pessoal e outros produtos químicos que podem penetrar nas águas subterrâneas e de superfície.
Radiações ionizantes e não ionizantes Radiações ionizantes
As radiações ionizantes estão normalmente associadas a atos médicos, mas importa ter em conta que também estão presentes no meio ambiente de forma natural. Existem isótopos radioativos em toda a crosta terrestre que, através de diferentes vias, representam a maior contribuição para a exposição da totalidade da população.
A exposição a radiações ionizantes está largamente reconhecida como fator carcinogénico. Apesar disso, existem inúmeras aplicações possíveis para estas radiações, que apresentam amplos benefícios para a sociedade e para os indivíduos.
80 A problemática da proteção contra radiações, ou proteção radiológica, é lata, abrangendo não só as pessoas doentes envolvidas em exposições radiológicas para fins médicos, mas também os profissionais e os cidadãos expostos a fontes de radiação de origem natural e artificial.
Radiações não ionizantes
A radiação eletromagnética não-ionizante ocorre naturalmente no ambiente, sendo gerada pela atividade solar e por descargas elétricas e relâmpagos.
Com o avanço tecnológico foram surgindo fontes artificiais de radiação eletromagnética que estão cada vez mais presentes no quotidiano das populações. A radiação eletromagnética gerada artificialmente pode assumir diferentes formas, sendo as mais comuns as que resultam da utilização das linhas de transporte de energia, dos equipamentos domésticos, das estações de radiocomunicações, dos sistemas de transmissão de rádio, da luz visível.
A comunicação do risco desempenha um papel fundamental na gestão deste fator.
Agentes Químicos e Biológicos
As populações estão expostas quotidianamente a diversos agentes químicos e biológicos, nomeadamente a organismos geneticamente modificados, que podem contribuir para alterações do seu estado de saúde, sendo importante avaliar o risco para a saúde associado a estes agentes, conforme previsto nos vários quadros legislativos ou regulamentares.
Tem também vindo a ser acompanhada a evidência científica disponível sobre os Nanomateriais e Nanotecnologias, na medida, em que a sua utilização poderá implicar riscos para a saúde.
Resíduos Hospitalares
Os resíduos hospitalares, tendo em conta a sua especificidade, podem constituir um problema de Saúde Pública e Ambiental, principalmente quando não são objecto de gestão adequada.
Salienta-se a importância do Plano Estratégico dos Resíduos Hospitalares 2010-2016, que define as linhas orientadoras e as boas práticas para os produtores de resíduos hospitalares e operadores licenciados.
5.1.3 Orientações estratégicas
Incrementar uma cultura que valorize os contributos individuais e coletivos para a
promoção da saúde e prevenção da doença.
Promover a redução das iniquidades em saúde através do investimento no
desenvolvimento sustentável.
Promover uma abordagem integrada de fatores de risco e fatores protetores da
saúde ao longo do ciclo de vida.
Promover ambientes seguros e favorecedores de um desenvolvimento infantil e
juvenil equilibrado e saudável, assim como de um envelhecimento ativo.
Incentivar a vigilância da saúde ao longo do ciclo de vida, em particular em
idades-chave.
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Promover a saúde sexual e reprodutiva nas suas diferentes dimensões.
Criar condições ambientais, sociais e económicas que facilitem escolhas individuais e
coletivas promotoras de saúde.
Desenvolver iniciativas de deteção e apoio às famílias e grupos populacionais em
situação de pobreza ou de carência, de caráter permanente ou conjuntural.
Apoiar a criação de espaços urbanísticos e habitacionais favoráveis à saúde e ao
envelhecimento ativo.
Promover uma cultura de não violência.
Promover a avaliação das vulnerabilidades e dos recursos para adaptação às
alterações climáticas e controlo dos seus efeitos na saúde.
Assegurar a existência de sistemas de alerta, vigilância e resposta em tempo útil face
aos principais impactes na saúde relacionados com a água, poluentes atmosféricos,
radiações ionizantes, agentes químicos, agentes biológicos e fenómenos
meteorológicos extremos.
Fomentar uma cultura de segurança na utilização de radiações ionizantes e assegurar
o controlo efetivo de fontes de radiação.
Incentivar estudos de investigação sobre os efeitos na saúde decorrentes da
exposição a radiações não-ionizantes e desenvolver técnicas de monitorização e
controlo adequadas.
Desenvolver medidas que facilitem a identificação e a compreensão dos problemas de
saúde, ao longo do ciclo de vida, sensíveis à intervenção nas especificidades dos
contextos.
Reforçar a articulação dos serviços de saúde com os agentes locais na melhoria das
condições de vida da população.
Incentivar a formação profissional e a investigação no domínio das abordagens
centradas no ciclo de vida e em ambientes específicos.
5.2 PREVENIR A DOENÇA, ASSEGURAR O TRATAMENTO, A REABILITAÇÃO E A
INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS
5.2.1 Introdução
Doenças não transmissíveis
As doenças não transmissíveis (DNT) são consideradas uma “epidemia emergente” (OMS). São responsáveis pela maioria das mortes e da carga da doença em toda a região europeia da OMS, incluindo Portugal, pelo que as medidas para a sua prevenção e controlo devem ser assumidas como uma prioridade em saúde pública.
As DNT são consequência e causa de iniquidades em saúde, com relevância para o gradiente socioeconómico e para as desigualdades de género. A maioria destas doenças manifesta-se nas últimas décadas de vida, representando um esforço adicional para o sistema de saúde, com custos concentrados nas últimas fases do ciclo de vida. No entanto, os custos da não intervenção serão
