ao
A
meusA meus
e
A
meuse
e
A
e
A a
e
e
eu o cursava ae
e,o
com ose
a meu Aa
o
e
e
E a os meus contribuíram1 1.1 em 3 7 8 8 9
nos
9
como
e
(100%)e
em no feocromocitoma ou (65%).o
mesma de 2 ou 3 membros na presença e as outras com o momento a intestinal CMT isolado16
o
e
as
a no exon 11 ( códon
e nas famílias com no exon 1 O ( códon 618,
portador da foi detectada uma mutação
Nas 17'=1\l~rn_<:,,!l no exon 11 formas 634, carcinoma ou 2 numa
occur
(CLA),
with in 2 or 3
or hyperparathyroídism.
mutations in the ret proto-oncogene, which
is
neuromas
a
cause MEN 2 and recent studies suggest a relationship between
were as
was 8, exon 16
(3) (6,9). A subtipos casos. O ou se a é ,,...,,..,.,.,.,.,,,. a hiperplasia (6,9). A (tabela 1 ), baseando-se na
nos indivíduos que
feocromocitoma e hiperparatireoidismo);
NEM
a
subdivida em éa
nT<:>I~"'n clínica (4 '10'11): a) (1 ), componentes (2), que quee
h N raras com (B, 16> , no entanto estes as (18) em menos mesma ou (8,10) 1 é um tumor asc
uma adrenocorticotrófico prostaglandinas, e outras <16'19-23>. A éo
mais importante na no póscom a ou
em
1 -1 1
e
torv•r.rtrrii"\1"'11FI"IIYI~e
menos em 4 2 ou 3 CMT é unilateral e surgequinta ou sexta década de vida <8>. As manifestações
linfadenomegalia cervical ou outros cervicais locais,
aparecimento de ou doença metastática <8l.
(8)
na ou massa raro o
o
é usualmente multifocal e bilateral, em torno da
no NEM e CMTF e precocemente no NEM
ou quarta década infância ser observados neuromas) (8 '15'17>. freqüentemente o CMTé
ponto de vista anatômico, a forma hereditária
superior e médio de cada lobo tireoidiano <8>
e
encapsulado e na microscopia,sob aspecto de uma rede de células neoplásicas uniformes, podendo observar-se a
presença de amilóide e de calcificações (8>. Os padrões de crescimento tumoral mais
comumente encontrado são o trabecular e o alveolar. O CMT esporádico usualmente não é precedido por hiperplasia celular, enquanto que na forma hereditária a hiperplasia é
como a 10 anos em é 1 (31) sem sucesso. o inuvu'ir<:llnto~ na !Clemnncc:lcao {36,37)
e
e
11 (36-3B) . apresentae
(10) (33) cromossoma 1 1 meses exonsnas células derivadas neural <39>, incluindo tumores
como CMT e feocromocitoma. A com uma estrutura homóloga ao
o
em com na
e
o
identificado, é o denominado
crescimento neuronal <41l, membro
factor-{3) <42>. a é (42)
1111111111111111111111
~~;~~
iia
I
""có~~~"oi~
Códon 609, 611, 618, 620 Exon 14 Códon 804 Exon 15 Códon 883, 891 e noFigura 1 - Estrutura do proto-oncogene ret. Os exons e os respectivos códons nos quais foram identificadas
mutações associadas a Neoplasía Endócrina Múltipla Tipo 2 estão assinaladas.
O mecanismo molecular pelo qual as mutações no proto-oncogene ret
desencadeariam o processo neoplásico foi determinado através de elegantes estudos in
mesmo nos
um
na é (9) 8 ao se e menos9 A Normal B flffLlftc::n ... a v
no
rnr ... .nn"""'''"'"''"""' no
{NEM2A) (NEM2B) Cist-+ Met-+ Thr (NEMausência de dímerização, (adaptado <5>).
Principais Mutações no Proto-oncogene
ret
As mutações descritas estão localizadas basicamente nos exons 10, 11 e 16 <38,46-52),
no entanto foram relatadas mutações com menor freqüência nos exons 13, 14 e 15 <50•53•54l.
No CMTF e NEM 2A, as mutações mais freqüentes afetam um dos cinco resíduos de
comum ocorre A uma (48) (50) uma maior '"""'"'"''"" em outros é do subtipo no exon 3 <53l (55,56) no ao
e
ou (8} nos exons13
e16 (
43 '48'53). segundo (43,45,48)pacientes com no códon 634,
e híperparatireoidismo
que o hiperparatireoidismo
é
comumser
o
reatnz<:mo um ,..;:;>,,uuv com 1 e em casos 8 a (10} ao líquen (CLA} <10 l, aocorre no os casos relatados o momento e na
à de os no exon 10 8
2-exons 1 11, 13, 14 e 16
o
o
o
o
o
3 1 2 (1 2 1 é uma como
5 4 1 10 18 (1 2 com noo
o
o
o
2o
o
12 (1o
o
o
9o
o
5 (1 9 3 (1o
e de alta mortalidade quando diagnosticada
Tireóide é de
terapêutica e o
o
doença no afetado e em seus
nos (1
o
o
o
(10)a
1
uma nn<"C!'lBCI r n ! T C I I Q I
as
A consulta ao prontuário e ter,aOE3Ut!ICO.
e
(rastreamento com citopatológico e anatomopatológico paciente, 5e
uma hiperparatireoidismo e a obtidosno ou probando nas
o
o
A utilizada no ao ilustrado na 3 -ambas2A(1) Famílias com
e
NEM com e feocromocitoma, rastreamento
doença paratireoidiana no afetado e nos familiares de
com CMT e doença rastreamento
para feocromocitoma no afetado e nos familiares de risco
NEM Famílias com CMT, com ou sem feocromocitoma, com anormalidades
clínicas específicas, usualmente sem doença paratireoidiana
CMTF Famílias com pelo menos 4 membros afetados com CMT, sem
evidências de feocromocitoma ou doença paratireoidiana no afetado e nos familiares em risco
Outros tipos Famílias com menos de 4 membros afetados com CMT, sem
evidências de feocromocitoma ou doença paratireoidiana no afetado e nos familiares em risco
16
ou
os exons
10, 11e
1o
novas ou
1'7 L Ios
eram
casos
18
o
1 é -14 1 no com es~sus;oenaE~-Io eme
a menos a (pH mM e1Uos exons
foram: 3 minutos à
EXON PRIMER FRAG, TEMPERATURA
ANELAMENTO
10 RET10F 5'- GGCAGC ATT GTT GGG GGA CAC-3' 173 64PC
RET10R 5'- GTT GAG ACC TCT GTG GGG CT -'3 62°
11 RET11F 5'- ATG AGG CAG AGC ATA CGCAGC C -3' 347
wc
RET1 5'- CTT GAA GGC ATC CAC GGA GAC C -3'
oooc
13 INT12F 5'- AAC TTG GGC AAG GCG ATG CA -3' 276pb 57°C
INT13R 5'- AGA ACA GGG CTG TAT GGA GC -3' 57°C
16 M2BF 5'- AGG GAT AGG GCC TGG GCT TC -3' 192pb 57°C
M2BR 5'- TAA CCT CCA CCC CAA GAG AG -3' 57°C
2.3.4
Restrição EnzimáticaO princípio deste método consiste no fato de que uma mutação pode criar ou destruir o sítio de restrição de uma determinada enzima de restrição (endonuclease), Ou seja, a
20
com
os
e
o
anum 14 com
a
catecolaminas
hiperpatireoidismo foi determinado ,.1:,.,"'".:::•~
e
7
a
com
24
e
25 serem como A
e
os fenótipos an,f"I'U~tr<:lf'in,<::!'com menos ...,,.._..,,.,.,..,. afeitacjos com
ou no e nos
26 com caso com um com em nosso os novo.
diagnosticadas a infância, com carcinoma medular de tireóide diagnosticado aos 14
com de metástases e alguns anos aparecimento
com ou com sugestivos
e
no 2 e no7
em ou com 3 uma aos 27
anos e6
meses. sem ouou (tabela a no anexo com !:lr't"\ffll"'
a
"'"'ier ... ieôn as com NEM 2 28 A oscom NEM
os casos NEM 2A descritos na literatura, a
nosso estudo,
utilizando a
mutações, a troca amino-ácido
triptofano com A Rsal 347pb -+ TGG). A figura 3 demonstra um
utilizando a de restrição Rsa I.
3 4 ou de agarose em uma B Alelo normal 5' 3' Alelo afetado 5' 3' 5' GTiAC 3' ou
Figura 3 - A Gel de agarose ilustrativo da utilização diagnóstica da enzima de restrição Rsa 1. Os indivíduos 1
e 2 são os afetados (positivos) enquanto que 3 e 4 são os não portadores da mutação (negativos). Nos indivíduos afetados, a mutação cria um sítio de restrição para esta enzima, levando a clivagem do fragmento de DNA. B.
30
Famílias com NEM à
2 famílias com a rara 2A à a
no domínio exon 11' com a
-+ arginina
na A B 1 Hhal 347pb Alelo normal Alelo afetado 5' 5' 3'Figura 4-A. Gel de agarose ilustrativo da (negativo)
cria um sítio de restrição para esta
esquemática de sequenciamento, a seta representa os picos concomitantes da troca de nucletídeos. B. Sítio de reconhecimento da enzima Hha I.
Famílias com CMTF:
Nas 2 famílias portadoras da síndrome de CMTF, as mutações encontradas situaram-se no domínio extracelular, no códon 618 do exon 10, troca do amino-ácido
com com a se no 8 do exon 1 troca ilustração na 5. A 3 4 B Fokl 192 Alelo nonnal 5' 3'
Aielo afetado 5' GGATG
5' 3'
mutação destrói o sítio de restrição para esta enzima. B. Sítio de reconhecimento da enzima Fok I.
Outras formas hereditárias:
Foram analisadas 3 famílias com outras formas hereditárias do CMT, as
localizavam no domínio extracelular. No entanto, em uma família, a mutação se localizava
no códon 634 do exon 11, troca do amino-ácido cisteína ~ arginina (TGC ~ TAC) ou do
amino-ácido cisteína ~ triptofano (TGC~ TGG), na outra no códon 618 do exon 1 O, troca do
ou 8 ao Comitê CMTF exon 10, nesses
5-CMT esporádico 3 3 2 1 2 3 7 AFETADO /11 I 1 /11 8/16 618/10 /11 618/10 8 ou 620/10 5. AluI I I I I -r tre -r ser -? eis -r ser -?33
_,
35
com
no
tumores
a
"""''"v""''a"'.au com neuromas.
em 1
síndrome ou nec:>olasla onrt•"~"rtn<> as
(28) quando no e os casos re1c:mmc>s no o no a
o
fat"\f"'l"nrr•f"\r•ifnrr>""'e
!1'0ir"<:>f"•!:ln genética (61). IVIUilCI\,V<:;I;;>
identificadas em ... ,.,...,,.,... famílias com
um anos antes com casos. (61) a um Q t.::.rlnt'~~"'" aS!SOC:taCIO à ) em presente em em
o
8 éo
como sem como em 38 ase NEM 2A(3) em apenas 1 A
o CMTF em 1% e os casos que se
no 8 exon exon 10 e nas 8 ou 11}, com a os
o
(10) os na ou menore
é comumo
nas com a a mutação épaciente com incluída em nosso ~;,Luu1u
no códon 8 ( exon
39
no
uma
genético
a
o
ao resumo, nossoso
a
no 8 1a
11 ). 8 nesses casos ée
em nosso ema
diagnóstico precoce, fundamental na conduta terapêutica e no
indivíduo afetado e em seus O rastreamento genético identifica a
4U nas A outras 5 anos. a outras o no
com doença hereditária, permitindo o tratamento precoce, através da tireoidectomia. Bem como, a análise permitiu diagnosticar a hereditariedade do CMT em 2 indivíduos previamente encaminhados como portadores de CMT esporádico.
no na 8 centros A
o
com o o comA rastreamento é
a
e o
45 1. 1 J D 2 1 ' 1
in in 1 1 1 1 mucosas neuromas,
a
147
1
os un
J
48 A J 1 in in 2 neuromas: a N 1,1
a
1 D 1a
to 1 Kilkenny C 996. 49 1 1 in
is are A in in multi pie :1
5
in
8in
in
in
in
s
J
Ain
8 11
a
a
disease: 11,
6 novos casos e com 8
2
-e
I. com coma
com anos ao com com exon 11, os ICL.IUICIII em 3anos ao com confirmação
e gastrinoma. evolução, o
8
55 no com com exon 1 , troca I. a 11! ou
6-
anos aoA mutação foi 634, exon 11, troca
? ?
2 com
7 - Probando anos ao com
CMT
"""'T"'\1"" em acompanhamento realizando terapia supressiva por nódulo de
anos. Posteriormente, realizado e tireoidectomia. Foi diagnosticado
nódulo num familiar, encaminhado a tireoidectomia, com hiperplasia A
molecular demonstrou mutação no códon 634, exon 11, troca TGC--+CGC, enzima
restrição utilizada foi Hha I.
56
no
2
8 - Probando 45 anos ao diagnóstico, com rastreamento positivo, com CMT
associada à CLA, posteriormente sua filha desenvolveu CMT e a lesão de pele. A mutação
localizava-se no códon 634, exon 11, troca TGC--+CGC, enzima de restrição utilizada foi
57
uma com
com 14 anos ao
intestinal sintomática nos primeiros anos de vida, durante a infância
anos idade neuromas na cavidade
uma novo no exon 16,
roc::+rír•i::lr. utilizada foi /.
58
2 com ou sem a
ou
Família 1 com anos ao
... ,..,. .... ..,, aparecimento CMT em 6
no exon 1 troca I.
11
no 8, exon 10, troca L
outras com anos ou no ou 1 anos 1 com anos no entanto com como e o a e A no exon 1 L
em 8 com
anos a
a
nome ou
venoso meu
os meu
e
meu os eme
o
suas atribuições. manter ae
acesso ao em seu acesso a ter ume
aos meus como
esse meu nome ou
e
osa
tireóide nódulo ou aumento exames 10 com venoso meu 64 em os meu e em casoos sem suas
o
e
a
ter acesso a mim
65
um