UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI - UFSJ NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA - UFSJ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA
MUNICIPAL
O PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DE ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA (PMAQ-AB): TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS EM SAÚDE E
TRANSPARÊNCIA.
PATRÍCIA ROSIN LACINTRA VECHIA LEIVA
RESUMO
O Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) tem por objetivo melhorar o acesso e a qualidade da Atenção básica por meio de repasses federais aos municípios do país condicionados ao alcance de metas.
Assim, este artigo tem como objetivo identificar e analisar os dados públicos de recursos em saúde em nível nacional e municipal com foco no item de qualidade do PAB Variável, o PMAQ-AB. Para tal, utilizou-se de referência bibliográfica e análise documental com recorte temporal entre os anos de 2011 e 2018.
Percebeu-se a necessidade de melhora na divulgação dos dados nos portais de transparência tanto nacional quanto municipal fortalecendo assim, as possibilidades de controle social.
1. INTRODUÇÃO
Foi no contexto de redemocratização política do Brasil, que a Constituição de Federal de 1988 prescreveu, no artigo 196, que “[...] a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Na busca por concretizar tais preceitos, dá-se a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), considerado na própria Constituição como de “relevância pública”, formulando um modelo de saúde que se volta às necessidades da população e resgatando um compromisso do Estado para com o bem-estar social (Fausto; Matta, 2007).
Para garantir o acesso à saúde universal, um dos princípios do SUS, desenvolve-se a estratégia da Atenção Básica (AB), hoje sustentada na Estratégia de Saúde da Família (ESF), que se implanta em todo o país a partir dos anos 1990 (MENDES, 2015).
Solla e cols. (2007) apresentaram uma revisão sobre a política de financiamento da atenção básica, ao longo do processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Informam que a Estratégia da Saúde da Família é elemento propulsor da expansão do SUS no país. Concluem que o nível federal é forte indutor do SUS por meio de novos mecanismos de financiamento criados e forte expansão da cobertura à saúde no país.
Chioro dos Reis e cols. (2016) fazem um apanhado geral sobre o financiamento em saúde destacando o contexto econômico pós impeachment de Dilma Rousseff e a crise econômica. Destaca-se a importância da discussão e análise do (crônico) subfinanciamento da saúde e a relação público e privado. Pretenderam refletir sobre os rumos do Sistema Único de
Saúde (SUS) neste contexto e as possíveis formas de enfrentamento à forte ameaça à democracia e aos direitos sociais.
A implementação do SUS, ao se deparar com inúmeros desafios, problemas e fragilidades de ordem política, econômica, gerencial e assistencial, produziu uma importante dissociação entre o ‘SUS constitucional’ e o ‘SUS real’. Embora tenha resultado em mais acesso à saúde, melhoria dos indicadores de saúde e da qualidade de vida dos brasileiros, em particular quando comparado ao modelo excludente vigente antes de 1988, não foi capaz de gerar confiança e legitimidade social na população brasileira, que aponta a saúde como o principal problema do País e aspira como ideal de consumo o acesso ao modelo privado de atenção à saúde (CHIORO DOS REIS e cols. 2016, p.122).
Os autores justificam o subfinanciamento do SUS pelo fato de que o mandamento constitucional não foi acompanhado por dispositivos econômicos que garantissem seus princípios. Chamam à sociedade para o debate e a luta fortalecendo o processo democrático barrando a atual busca pela diminuição de direitos e eminente fim do SUS.
Atualmente vive-se no Brasil um processo em que se busca o fortalecimento da AB. Isto ocorre mediante projetos governamentais, bem como de discussões na academia e na sociedade, que cada vez mais objetivam ações que a valorizem.
São estes projetos que ao serem realizados pelos municípios recebem financiamento para suas ações. O primeiro bloco de financiamento do SUS é a Atenção Básica e está dividido em Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável. O PAB Fixo é aquele em que o valor repassado é estável e varia somente de acordo com a estimativa do número de pessoas em cada cidade. Já o PAB Variável, depende dos programas e ações federais realizados pelos municípios.
Lorena Sobrinho e Espirito Santo (2013) mensuraram percentual de participação dos entes federados (União, Estado e Município) no financiamento das ações e serviços de saúde bucal na atenção básica no município da Vitória de Santo Antão, Pernambuco, no ano de 2010 a partir da apuração dos custos. Perceberam que há a necessidade de maior equilíbrio entre o financiamento tripartite já que constataram que o município é o principal provedor de financiamento na área. Assim demonstram a importância de uma articulação interfederativa mais efetiva que assegure o já mencionado financiamento tripartite.
Um importante instrumento para a avaliação da AB é o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), instituído pela Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 1.654, de 19/07/2011. Este tem por objetivo ampliar o acesso e melhorar a qualidade da atenção básica, buscando a garantia de padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente visando permitir maior transparência e efetividade
das ações governamentais direcionadas à AB (BRASIL, 2011). Assim, com o PMAQ-AB busca-se:
... amplo processo de mobilização – de trabalhadores, gestores (...) e usuários – para a implantação de mudanças no processo de trabalho com impacto no acesso e qualidade dos serviços, articulado a uma avaliação e certificação que vincula repasses de recursos conforme o desempenho alcançado na implantação e desenvolvimento dos elementos avaliados pelo programa. (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014, p. 359) A intenção do Ministério de Saúde foi valorizar a qualidade para ajustar as estratégias da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB). A base da proposta de gestão pública é a indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis e assim, ampliar o acesso e melhorar a qualidade nos diferentes contextos do país.
O objetivo do PMAQ é
Induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente, de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde. (BRASIL, 2012, p.7)
O município escolhido como objeto de pesquisa foi Guarulhos que está situado na região metropolitana do estado de São Paulo sendo a segunda cidade mais populosa e a 13° com maior população do Brasil com 1.221.979 habitantes (IBGE, 2010), numa extensão territorial de 318,675 km2 e densidade demográfica de 3.834,51 hab/km². É o 12º município mais rico do país com um Produto Interno Bruno (PIB), em 2015 de R$ 52.199.130.000,00 (IBGE, 2015).
Com vistas ao estímulo e valorização do trabalhador da saúde, a proposta do PMAQ-AB foi concretizada e consolidada no município pela votação da Lei Municipal 7252, de 10/04/14, que aprovou a autorização do repasse de incentivo financeiro aos trabalhadores, em sistema de cotas, questão está amplamente discutida nas instâncias de pactuação em nível municipal (GUARULHOS, 2014).
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Diante das exigências legais de se dar transparência a todo o recurso público recebido e utilizado, tem-se a seguinte questão: Como se dá a divulgação da utilização do recurso PMAQ-AB no município de Guarulhos/SP?
1.2 HIPÓTESE DA PESQUISA
Há transparência na divulgação do recurso PMAQ-AB no município de Guarulhos-SP.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
Identificar e analisar os dados públicos de recursos em saúde em nível nacional e municipal com foco no item de qualidade do PAB Variável.
1.3.2 Objetivos Específicos
• Identificar e descrever os dados públicos de recursos referentes ao PAB Variável da Atenção Básica em nível federal;
• Identificar e descrever os dados públicos de recursos referentes ao PAB Variável da Atenção Básica em nível municipal;
• Analisar a transferência de recursos federais para o município de Guarulhos e se o município publica tais dados de forma a ser compreensível a qualquer cidadão.
1.4 JUSTIFICATIVA
Esta pesquisa se justifica a partir do projeto de tese de doutorado intitulada “O Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): Gestão do trabalho e repercussões na saúde dos servidores de um município da região metropolitana de São Paulo – SP”, de minha autoria e que tem como objetivo analisar o PMAQ-AB na perspectiva da gestão do trabalho procurando entender a sua implementação num município da região metropolitana do estado de São Paulo assim como as mudanças nas condições e na organização do trabalho bem como na saúde dos trabalhadores de equipes contratualizadas (VECHIA, 2018), realizado na Universidade Federal de São Paulo, com previsão de defesa em novembro deste ano.
Durante a pesquisa de doutorado em andamento percebeu-se que pouco se sabe como foram utilizados estes recursos (VECHIA, 2018). Assim, a importância na transparência de uso de recursos públicos e o controle social como regulador dessas ações justifica a necessidade deste estudo pois quando a sociedade tem maior acesso aos dados. Pode participar e cobrar uma gestão mais eficiente de recursos.
O programa supracitado tem a avaliação de qualidade como condicionante à transferência de recursos da união para os municípios contratualizados. Desta forma, ele se enquadra, de acordo com a lei que o rege (BRASIL, 2011), como componente de qualidade do Piso da Atenção Básica Variável. Este recurso pode ser utilizado com autonomia pelos
municípios em prol da melhoria da Atenção Básica e, vários deles repassam parte dos recursos para os trabalhadores da saúde.
No município pesquisado, Guarulhos, na região metropolitana do estado de São Paulo, a lei repassa 20% do montante recebido para os servidores em forma de gratificação, de acordo com a nota recebida no programa e a assiduidade no trabalho (GUARULHOS, 2014). Busca-se assim, com o restante do recurso foi utilizado avaliando como são divulgados os dados no site de transparência do município.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Financiamento público para a Saúde
A constituição de 1988, a chamada constituição cidadã, trouxe inovações muito importantes para a sociedade brasileira no que diz respeito aos direitos sociais e transformou a forma como a gestão estatal era realizada. Foi ela o ponto de partida que delimitou a autonomia dos municípios, tanto financeira quanto administrativa pela descentralização de ações aos estados e municípios.
O financiamento em saúde é de responsabilidade das três esferas do governo (Federal, Estadual, Municipal) porém, a maior parte dos recursos deve vir dos municípios que, geralmente, apresentam menor volume de arrecadação. Existe uma transferência de recursos vindos diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de cada cidade.
Devido à enorme disparidade econômica e estrutural dos municípios, tal inovação gerou uma “realidade assimétrica de capacidade financeira, de oferta de serviços e de competências de gestão e organização” (OUVERNEY, 2005, p.92) devido à pequena capacidade financeira de municípios menores do país, principalmente na região Nordeste.
A descentralização demonstra forte necessidade de um trabalho colegiado entre as três esferas do governo, principalmente na saúde, a partir das crescentes discussões acerca da regionalização e a necessidade do fortalecimento das redes em saúde com centralidade no papel da Atenção Básica (SANTOS, 2015).
Atualmente, o país passa por diversos entraves e questões no que tange ao serviço público e principalmente, à saúde. Desde a implantação do SUS, existem posturas neoliberais contrárias à sua realização e que desde 1988 barram a efetiva implementação de um sistema único de saúde, gratuito e universal. A crise financeira tem reduzido o gasto em saúde per capita e colocando nosso sistema em cheque, rebatendo que devemos chegar a um sistema próximo ao de países como os Estados Unidos e sugerindo um o formato aos moldes da atenção à saúde
anterior à 1988, onde o atendimento gratuito é somente aos pobres, partindo de entidades filantrópicas. O restante da população deveria pagar para ter atendimento à saúde.
Assim, no Brasil, os anos passaram e o montante de recursos para a saúde não acompanhou a garantia dos princípios do SUS (CHIORO DOS REIS E COLS., 2016).
Sabe-se que:
A ampliação dos investimentos em saúde nas regiões desenvolvidas e em desenvolvimento pode levar ao aumento na expectativa de vida com produtividade e, consequentemente, ao crescimento econômico (SANTOS, 2015, p. 404)
Há um maior investimento em saúde, que se deve à descentralização e consequente maior responsabilização dos entes municipais e estaduais. Observa-se também um aumento do financiamento estadual, devido a um patamar mínimo dos entes federados na saúde (VASQUEZ, 2011) porém o que se percebe é que os aumentos do desse financiamento são insignificantes perto dos gastos direcionados a área. Mesmo que este maior investimento tenha nos feito chegar, em 2014, a 3,9% do produto interno bruto de gasto com saúde, esse número é baixíssimo perto dos países europeus com sistemas universais, que chegou à 8% em 2014 (MAZON, 2018). Soma-se a isso a ineficiência da gestão pública demonstrada nos gastos desnecessários, redirecionados às áreas não prioritárias.
Espirito Santo, Fernando e Bezerra (2012) analisam a despesa pública em saúde no estado de Pernambuco entre os anos de 2000 e 2007 apontando um aumento destes gastos ano a ano, porém, ainda abaixo da média nacional, tal fato demonstra, como já dito anteriormente por Scatena, Vianna e Tanaka (2009) que a dependência de recursos federais é forte em três mil municípios brasileiros.
Santos (2015) revela que os gastos estaduais em saúde se concentram na média e alta complexidade mesmo que hajam diversos programas e pactos para a valorização da Atenção Primária como porta de entrada de todo o sistema. Os números demonstram que a Atenção Básica fica mais a cargo dos investimentos municipais que da esfera Estadual. Isso pode ser explicado pelo modelo hospitalocêntrico que nossa sociedade vive, onde ações de prevenção e promoção à saúde são pouco relevantes. Ouverney (2005) demonstrou isso ao avaliar o modelo gerencial escolhido no estado de Pernambuco em que os investimentos na Atenção Básica são baixos.
A partir da Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015, advinda da atual crise fiscal, houve um congelamento dos gastos públicos por um período de vinte anos. O único ajuste permitido será pautado apenas na inflação do ano anterior, afetando demasiadamente a área da saúde (MAZON, 2018). Soma-se a isso o corte de gastos no setor saúde com a revisão
do mecanismo de transferências de recursos federais para os municípios no final de 2017 acentuando a fragmentação do sistema público (NORONHA et al., 2018).
2.2. O Piso da Atenção Básica
Os recursos em saúde advindos do Ministério da Saúde são descentralizados para os outros entes da federação em blocos de financiamento regulamentados pela Portaria nº 3.992/2017 (BRASIL, 2017), de capital e custeio, podendo ser gasto apenas naquilo que estiver no planejamento municipal e relacionado em ações e serviços em saúde de cada bloco (MAZON et al, 2018).
O bloco de custeio se relaciona a manutenção das ações e serviços de saúde públicos já implantados e seu funcionamento. Já o bloco de investimento é destinado a estruturação e ampliação da oferta em serviços e ações de saúde (BRASIL, 2017). Assim estes blocos são divididos em grupos relacionados ao nível de atenção ou área de atuação. Para o custeio os grupos são: Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; Assistência Farmacêutica; Vigilância em Saúde; e Gestão do SUS. Já para investimento, os grupos são: Atenção Básica, Atenção Especializada, Vigilância em Saúde; Gestão e desenvolvimento de tecnologias em Saúde no SUS; e Gestão do SUS (BRASIL, 2017). Especificamente para o grupo da atenção básica, foco deste estudo, há uma divisão entre Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável. O PAB Fixo tem um repasse de valor estável onde a diferença entre os valores repassados a cada município está na estimativa dos habitantes de cada município. Estes recursos são transferidos de forma mensal, regular e automática.
O PAB fixo é calculado de acordo com a estimativa de população do IBGE e, atualmente pode variar entre R$23,00 e R$28,00 dependendo da classificação do município nos grupos existentes. O valor citado acima é de 2017 (BRASIL, 2017).
Estes valores são definidos a partir de critérios específicos:
Para a definição do valor mínimo do PAB fixo, o critério adotado foi a distribuição dos municípios em quatro faixas, de acordo com pontuação que varia de 0 a 10, com base em indicadores selecionados segundo critérios determinados pelo Departamento de Atenção Básica (DAB): PIB Per Capita, Percentual da População com Plano de Saúde, Percentual da População com Bolsa Família, Percentual da População em Extrema Pobreza e Densidade Demográfica. O PIB per capita refere-se ao ano de 2013, disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Devido à enorme disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma técnica de normalização para atribuir uma pontuação de 0 a 5 para a metade dos municípios com os menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuação distribuída de 5 a 10 de acordo como valor. A densidade demográfica também é disponibilizada pelo IBGE. Assim como no caso do PIB per capita, este indicador
apresenta grande disparidade entre o menor e o maior valor. Foi necessário utilizar a mesma técnica de normalização para atribuir esta pontuação (BRASIL, 2017). Já o PAB Variável, é o recurso destinado às estratégias relacionadas à atenção básica: Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde; Saúde Bucal; Fator de Incentivo de Atenção Básica aos Povos Indígenas; Incentivo para a Atenção à Saúde no Sistema Penitenciário; Incentivo para a Atenção Integral à Saúde do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internação e internação provisória; e outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico. Estes recursos são transferidos mediante a adesão, implementação e realização das ações a que se destinam (BRASIL, 2007).
Os componentes do PAB Variável para o município de Guarulhos em 2017 são: Rede Brasil sem miséria; Agentes comunitários de Saúde; Equipes de consultórios na rua; Programa academia da saúde; Núcleos de apoio a saúde da família – NASF; Programa de melhoria do acesso e da qualidade – PMAQ; Programa saúde na escola; Saúde bucal; Saúde da família; Teste rápido de gravidez (BRASIL, 2018).
Piola (2017) avalia que há critérios diferentes para cada bloco de financiamento não levando em conta critérios equitativos de alocação mesmo que a questão das disparidades regionais esteja na agenda das decisões políticas.
Segundo Castro, Lima e Machado (2018) o modelo de financiamento da Atenção Básica em Saúde, apesar das restrições orçamentárias, possibilitou a expansão da estratégia da saúde da família e a indução de importantes estratégias para a qualificação da AB por todo país. Apontam também, a necessidade da diminuição das desigualdades regionais.
2.3. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) foi instituído pela Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 1.654, de 19/07/2011, tendo como objetivo ampliar o acesso e melhorar a qualidade da atenção básica, buscando a garantia de padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente visando permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica (AB) (BRASIL, 2011).
Com o PMAQ-AB, o ‘o que faz’, o ‘como faz’ e ‘que resultados alcança’ tanto de cada município como de cada equipe, passam a ser referência decisiva para o repasse das verbas. (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014).
Nesse contexto mostra-se de suma importância a busca pelos problemas no cotidiano do trabalho e como superá-los com o apoio dos instrumentos do programa que balizam o que se espera de um sistema único de saúde de qualidade.
O programa acontece em ciclos, e estes evoluem como espirais, onde se avaliam os serviços de saúde, mas o próprio programa se avalia, procurando demonstrar, a cada ciclo, os aprendizados a partir do panorama federal das ações nas mais de 30 mil equipes já avaliadas pelo programa. Cada ciclo é composto por três fases: Adesão e Contratualização; Certificação e Recontratualização (BRASIL, 2011).
A adesão e contratualização é o momento que as equipes, de forma voluntária, por meio de dos gestores municipais, assinam o termo de adesão e contratualização ao programa, aceitando as condições e entendendo seus deveres para com ele e os deveres dos outros entes federativos (BRASIL, 2011).
A certificação é composta por três fases: a autoavaliação, monitoramento de indicadores e avaliação externa e para cada fase, há uma nota correspondente que somará a nota final que definirá qual o montante de recurso recebido por cada equipe. Na autoavaliação as equipes devem responder a um instrumento de avaliação que auxilia no planejamento da equipe e na organização dos processos de trabalho, valendo dez por cento da nota total apenas pelo preenchimento e envio do mesmo (PINTO e SOUZA, 2012).
Os indicadores são pactuados previamente com as equipes e foram definidos de acordo com os princípios da Atenção Básica e da PNAB. Estes servirão para o monitoramento das equipes e equivalem, na certificação, 30% da nota final (PINTO e SOUZA, 2012).
A avaliação externa é o momento em que o Ministério da Saúde, por meio de universidades credenciadas e entrevistadores contratados, vai até cada equipe para avaliar através de um instrumento nacional, a qualidade da Atenção Básica. São entrevistados membros da equipe, é observado o espaço, as condições do local, avaliada a documentação própria de cada ação de saúde e são entrevistados usuários das UBS de forma a perceber a visão da clientela sobre o atendimento que recebe. Este momento avaliativo equivale a 60% da nota final (PINTO e SOUZA, 2012).
Somadas as notas são publicadas em diário oficial e divididos em quatro conceitos: muito acima da média, acima da média, mediano ou abaixo da média e desclassificado. São estes conceitos que definirão os valores repassados para os municípios (BRASIL, 2011).
A recontratualização é o momento em que as equipes, a partir das avaliações recebidas, recontratualizam para o ciclo seguinte visando superar as dificuldades apontadas no ciclo anterior melhorando a qualidade do serviço prestado.
Pinto, Sousa e Ferla (2014) contextualizaram a formulação do PMAQ-AB, analisam, com apoio de referenciais da análise de políticas, diferentes papéis do programa na nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), reunindo, para isso, alguns resultados em seus primeiros três anos de implantação, em perspectiva adotada pela saúde coletiva para o estudo de políticas, em particular, no que se refere à sua implementação, além de considerar, na perspectiva das análises institucionais, o PMAQ-AB como revelador da PNAB. Perceberam um incremento nos recursos destinados, no âmbito federal, à Atenção Básica e um percurso inovador no que se refere ao conteúdo da política, à mobilização local e à produção de uma cultura de monitoramento e avaliação embasada na utilização de indicadores de autoavaliação e de Avaliação Externa.
Rodrigues, Santos e Pereira (2014) relataram a experiência sobre o processo de implementação do PMAQ-AB, nas fases de Avaliação Externa e Censo, das Unidades da atenção básica no estado do Acre. Foram avaliadas 35 equipes de Atenção Básica e realizado em censo em 224 UBS. Dois aspectos se destacaram: o uso do planejamento como ferramenta norteadora e flexível e da articulação institucional como mediador e redutor de conflitos institucionais. Para as equipes de saúde, foi importante reconhecer a necessidade de realizar avaliação e planejamento periódicos. Relataram, também como a dificuldade com acesso à internet interfere na realização das atividades.
Assim, o programa pode ser importante ferramenta para a avaliação e para que os trabalhadores possam melhorar o serviço prestado a partir de seu processo de trabalho.
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este artigo tem caráter exploratório e qualitativo que, de acordo com Minayo (2010, p. 22),
(...) é capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construções humanas significativas.
Para responder aos objetivos propostos, foi realizada análise documental mediante revisão bibliográfica e análise de documentos oficiais.
A revisão bibliográfica teve como recorte temporal os últimos sete anos de artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais em língua portuguesa, espanhola e inglesa (Capes, Scielo, Medline, Lilacs), coincidindo com o início do PMAQ-AB no país a partir de descritores como PMAQ, recursos em saúde, transparência no uso de recursos.
Para tal, foram levantados os dados publicados nos portais de transparência do Ministério da Saúde e do município de Guarulhos-SP desde o ano de início do PMAQ-AB, 2011. Foram analisados os valores de repasse federais exclusivamente relacionados ao bloco da Atenção Básica entre novembro de 2011, data de início do programa e 2018, data atual e os gastos em saúde na Atenção Básica no mesmo período, utilizando os recursos repassados exclusivamente através do Bloco da Atenção Básica. Estes dados foram comparados com documentos disponibilizados para consulta pública para responder aos objetivos propostos.
4. ANÁLISE DOS RESULTADOS
O município de Guarulhos, de acordo com os critérios estabelecidos em lei, recebe financiamento federal para o Setor de Saúde tanto em valores fixos, quanto variáveis de acordo com pactos e metas realizadas.
No caso do componente Programa de melhoria do acesso e da qualidade – PMAQ, do PAB Variável, o município recebe verbas desde o final do ano de 2011 até 2018, demonstrando que está pactuado com o programa desde seu início em território nacional. Porém os dados públicos sobre o tema só estão disponíveis até o ano de 2017.
O valor de referência para a transferência de recursos federais para os municípios se dá pelo montante que será recebido por cada equipe mensalmente de acordo com o seu desempenho pós avaliação externa. O valor integral é de R$ 8.500,00 por equipe de atenção básica, e R$ 2.500,00 para equipe de Saúde Bucal vinculada à uma ou duas EAB (BRASIL, 2012).
A adesão pelos municípios ao programa faz com que seja transferido 20% do valor integral para os municípios via transferência fundo-a-fundo. Neste caso, R$ 1.700,00 por EAB e R$ 500,00 por ESB vinculada à uma ou duas equipes de EAB. Após a certificação, o município passa a receber, vinculado ao seu desempenho: o valor integral em caso de muito acima da média, 60% do valor integral, em caso de a nota ser acima da média, manutenção dos 20% em caso de nota mediana ou abaixo da média e interrupção do pagamento em caso de nota insatisfatória desclassificando a equipe (BRASIL, 2012).
No ano de 2011, o município recebeu R$ 144.000,00 para os meses de novembro e dezembro, de acordo com a Sala de Apoio à Gestão Estratégica do Ministério da Saúde (SAGE, 2018). Em 2012, este valor cresce para R$2.994.00,100, pois coincide com a primeira certificação dos municípios pós avaliação externa. Esta divulgação de notas ocorreu em seis publicações entre agosto de 2012 e setembro de 2013 (SAGE, 2018). Neste primeiro ciclo foram contratualizadas 44 equipes de saúde em Guarulhos.
No ano de 2011, o SAGE informa que foi repassado o valor de R$47.720433,04 para o município através do Bloco da Atenção Básica. Em 2012 esse valor foi de R$45.212.748,10 (SAGE, 2018)
Em 2013, que contou com incremento dos recursos para equipes posteriormente certificadas, o montante recebido pelo MS foi de R$4.541.500,00. Destaca-se aqui que neste ano iniciou o processo do segundo ciclo do PMAQ-AB onde foram contratualizadas 81 equipes de atenção básica, 42 equipes de saúde bucal e 6 equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família no município (SAGE, 2018). A novidade é que são incluídas as equipes de NASF, avaliadas separadamente das anteriormente citadas (BRASIL, 2013). Para o bloco inteiro da Atenção Básica, foram repassados R$51.891.601,04 (SAGE, 2018).
Em 2014, o município recebeu o montante de R$4.665.791,63 pelo componente variável do PMAQ-AB. Em 2015, esse valor foi de R$4.457.900,00 (SAGE, 2018). Foi somente em 2015 que o Ministério da Saúde publicou a certificação das equipes no segundo ciclo do programa. Mesmo não sendo anual, como previsto, o dinheiro foi continuamente repassado aos municípios, sem cortes. Para o bloco inteiro da Atenção Básica, foram repassados R$57.696.044,72 em 2014 e R$ 58. 893.945,04 em 2015 (SAGE, 2018).
Em 2016 foram homologadas as equipes contratualizadas para início do 3º ciclo do PMAQ-AB, num total de 132. O montante de recursos transferidos foi de R$4.626.208,35. Para a totalidade do Bloco da Atenção Básica, o valor foi de R$55.317.689,79 (SAGE, 2018). Em 2017, a disponibilização de dados não apresenta o mês de dezembro e o montante repassado foi de R$3.833.600,00. Para o Bloco da Atenção Básica, o valor foi de R$53.364.902,87. (SAGE, 2018).
TABELA 1 – Valores anuais de repasse de verba federal para o município de
Guarulhos de acordo com o Ministério da Saúde
ANO BLOCO DA ATENÇÃO BÁSICA COMPONENTE DE QUALIDADE (PMAQ-AB) 2011 R$ 47.720.433,04 R$ 144.000,001 2012 R$ 45.212.748,10 R$2.994.00,100 2013 R$ 51.891.601,04 R$ 4.541.500,00 2014 R$ 57.696.044,72 R$ 4.665.791,63 2015 R$ 58. 893.945,04 R$ 4.457.900,00 2016 R$ 55.317.689,79 R$ 4.626.208,35 2017 R$ 53.364.902,872 R$ 3.833.600,0022 Fonte: SAGE, 2018
1 Valores referentes aos meses de novembro e dezembro devido ao início do PMAQ-AB no pais. 2 Valores referentes aos meses de janeiro a novembro. Após esse mês não existem dados.
Percebe-se aqui a necessidade de agilidade na disponibilização de dados públicos acerca das transferências de recursos federais aos municípios para todo o país. Desta forma ações de controle social poderiam ser melhor realizadas com esta ação.
Quanto aos dados de transparência disponibilizados pelo município de Guarulhos, são encontrados como fonte, um site dedicado aos dados de receitas e despesas públicas. E o sítio é de difícil compreensão para aqueles que não estão familiarizados com estas informações. O próprio tribunal de contas do estado, ao analisar as contas municipais apontou que, apesar do município respeitar as leis de divulgação dos dados de transparência, estes são de difícil acesso e entendimento à população. Isso se apresenta em diversos pareceres do TCE ao longo dos anos (TCE, 2018).
Assim, não são encontradas informações do ano de 2012 quanto aos dados de receitas e despesas do município. Em 2011, o valor da receita vinculada ao grande bloco de repasse para a Atenção Básica é de R$46.590.000,00 (GUARULHOS, 2018) e as despesas declaradas e pagas com verba de repasse do grande bloco da Atenção Básica são de R$48.590.000,00 sendo sua utilização para: qualificação dos trabalhadores e gestores do Sistema Único de Saúde; melhoria e ampliação da rede de atenção básica; desenvolvimento da rede de atenção básica e assistência farmacêutica na atenção básica. Apesar disso, não são detalhadas quais as ações realizadas (GUARULHOS, 2018).
A partir de 2012 a obtenção de dados se dá a partir de uma série de campos que deve ser consultado como mês, função, secretaria, seção, subseção que, se relacionam para fornecer o valor solicitado. Estes são disponibilizados somente no caso da combinação perfeita destes campos o que dificulta extremamente a obtenção de dados exceto se aquele que faz a pesquisa seja exímio conhecedor do assunto.
Em 2013 a receita da Atenção Básica foi de R$49.283.196,94 e as despesas, R$63.786.402,49. Em 2014, a receita vinculada à Atenção Básica foi de R$41.587.745,26. As despesas foram da ordem de R$46.402.793,95. Já em 2015, a receita foi de R$56.500.752,92 e a despesa de R$54.022.551,94. A receita de 2016 para este bloco foi de R$60.547.979,56 e a despesa, R$57.738.000,42. Em 2017, a receita foi de R$56.086.580,25 e a despesa de R$43.777.900,47 (GUARULHOS, 2018)
O Município apresenta dados atualizados do ano de 2018 entre os meses de janeiro e agosto onde a receita é de, até o momento, R$36.884.139,62, com previsão até o final do ano de R$61.109.000,00. As despesas até o momento executadas com verba de repasses federais advindos da componente atenção básica estão na ordem de R$28.766.693,10 (GUARULHOS, 2018).
TABELA 2- Despesa e Receita anual do município de Guarulhos de acordo com o
Portal de Transparência do município relacionados à Atenção Básica
ANO RECEITA DESPESA
2011 R$ 46.590.000,00 R$ 48.590.000,00 2012 XXX XXX 2013 R$ 49.283.196,94 R$ 63.786.402,49 2014 R$ 41.587.745,26 R$ 46.402.793,95 2015 R$ 56.500.752,92 R$ 54.022.551,94 2016 R$ 60.547.979,56 R$ 57.738.000,42 2017 R$ 56.086.580,25 R$ 43.777.900,47 2018 R$ 36.884.139,623 R$ 28.766.693,1033 Fonte: GUARULHOS, 2018
O que se pode perceber com os dados acima explicitados é que o município atualiza com maior frequência o seu portal de transparência, porém, em comparação aos valores dados pelo portal do Ministério, há uma diferença na informação, porém o site do município de Guarulhos demonstra diversas dificuldades de se conseguir o montante de valores recebidos e gastos.
A lei de diretrizes orçamentárias e os planos plurianuais do município são os documentos públicos que demonstram quais as ações serão realizadas para a melhora da qualidade da Atenção Básica. Dentre as ações explicitadas, está a diminuição da mortalidade infantil, a ampliação do número de médicos residentes, investimento no aprimoramento da Gestão do SUS, garantir o funcionamento da gestão participativa, gratificar trabalhadores, construir e reformar unidades básicas de saúde, construir academias de saúde, capacitação dos servidores e aumento de cobertura populacional em atendimentos da Atenção Básica (GUARULHOS, 2018c). Tais ações aparecem em todo recorte temporal de 2011-2018.
Apesar de não haver descrição exata de como os recursos do PMAQ-AB são empregados em sua totalidade, parte deles é justificado com o pagamento de gratificação para os trabalhadores através da Lei Municipal 7252, de 10/04/14 (GUARULHOS, 2014). Tal lei visa repassar parte dos recursos recebidos pelo município através do componente de qualidade do PAB Variável como forma de valorizar os trabalhadores da saúde que cumprirem com suas metas de acordo com os critérios publicados (GUARULHOS, 2014).
A distribuição dos recursos no primeiro ciclo foi de 20% do total recebido em gratificações aos servidores e 80% destinado aos encargos trabalhistas provenientes do incentivo e para a melhoria de saúde do município. Já no segundo ciclo, 40% do total recebido em gratificações aos servidores e 60% destinado aos encargos trabalhistas provenientes do incentivo e para a melhoria de saúde do município (GUARULHOS, 2014).
O pagamento foi feito por meio de cotas, os quais seus valores não foram divulgados em documentos públicos e o valor da cota seria proporcional a depender da unidade de saúde onde atuou, assim todos os trabalhadores contratualizados com o programa ou não, receberiam gratificação (GUARULHOS, 2014).
A gratificação não seria paga em caso de rescisão de contrato; suspensão; advertência em prontuário; afastamento com ou sem remuneração; licenças médicas, inferiores há quinze dias, a partir do terceiro período; licenças médicas, superiores há quinze dias; faltas injustificadas, a partir da segunda ocorrência; meia falta injustificada, a partir da quarta ocorrência. O pagamento proporcional ao servidor se deu quando o servidor estiver em: licença maternidade; licença adoção; transferência de local de trabalho superior a trinta dias; ou recém-admitido (GUARULHOS, 2014).
Percebe-se a falta de transparência quanto aos valores recebidos pelos servidores e a dificuldade de entender efetivamente, quais os valores recebidos por cada servidor dificultando o controle social e o controle dos próprios trabalhadores quanto aos valores que receberam, ou não.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não houve aqui a pretensão de refutar ou denunciar se os valores estão corretos ou não nos portais de transparência. Mas sim observar a forma como estes são disponibilizados. O PMAQ-AB tem como objetivo melhorar a qualidade da Atenção Básica e o principal motor para que ele se realize são os trabalhadores dos serviços de saúde que são avaliados tanto pela gestão local em nível central do município como pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012).
Guarulhos pretendeu valorizar seus trabalhadores a partir do pagamento de gratificação pelo alcance das metas contratualizadas no programa. Os dados levantados mostram que, mesmo que o servidor não tenha trabalhado para o alcance das metas ele pode receber a gratificação, mas não é possível observar se os valores são pagos corretamente, pois não há definição de qual o valor exato para cada cota que o trabalhador faz jus.
Além disso não há como certificar a forma de gasto destes recursos, visto que não se encontra, facilmente, as despesas públicas em saúde relacionadas ao componente de
qualidade do PMAQ-AB, não há como saber se efetivamente os 80% no primeiro ciclo e os 60% de recursos advindos do segundo ciclo do programa destinados à melhora da Atenção Básica foram assim utilizados visto que as contas públicas do município vem sendo repetidamente rejeitadas com destaque para o não cumprimento das metas em saúde preconizadas pelo Ministério (TCE, 2018).
Por fim, em resposta ao problema de pesquisa apresentado tem-se que dificuldade em acessar tais dados diminui o controle social e a transparência das ações realizadas pelo município mesmo que haja uma busca em trazer a população para este controle social por meio do orçamento participativo que pretende democratizar a gestão (GUARULHOS, 2018b).
Como os ciclos não ocorreram em anos subsequentes, por certas vezes durando mais que um ano, se mostra complexa a análise de qualidade não havendo a referência de tempo cíclico.
Gonçalves, et al. (2013), apontou, por meio da análise de relatórios de prestação de contas estaduais, que apesar da divulgação dos dados, há uma necessidade de melhora no processo de divulgação das informações prestadas dificultando a análise desses dados pelos Conselhos de Saúde e espaços de controle social.
Espera-se que, com este estudo, tanto Guarulhos quanto outros municípios possam organizar melhor estes portais trazendo maior efetividade e apoio social para as gestões públicas.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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