Infectologia
EPIDEMIOLOGIA
É uma antropozoonose infecciosa e não contagiosa causada pela Leish-mania, predominante em regiões tropicais e subtropicais, que vem aumentando sua incidência em áreas periurbanas, devido desmatamento, represamento hí-drico, expansão agrícola, movimentos migratórios e urbanização precária.
No Brasil, existem 3 agentes etiológicos importantes para LTA: a L. brazi-liensis que está mais associada a Leishmaniose mucocutânea e é a mais comum no território brasileiro. No extremo norte do Brasil, devemos pensar em L. guya-nensis causadora de Leishmaniose cutânea. Enquanto na bacia amazônica, um importante subtipo é a L. amazonenses, causando Leishmaniose cutânea difusa.
CICLO BIOLÓGICO E TRANSMISSÃO
Reproduzido de: Centers for Disease Control and Prevention. DPDx: Leishmaniasis. Disponível em: https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/biology.html.
Após a picada da fêmea dos mosquitos flebotomíneos do gênero Lutzomyia (conhecido como mosquito palha), entra-se em contato com a forma pró-mastigota. Ela vai para o sistema reticuloendotelial, principalmente para os macrófagos. Ao serem fagocitadas pelos macrófagos, transformam-se em amastigotas e começam a se replicar (por divisão simples) dentro dele e infectar outros macrófagos. A lesão inicial ocorre devido infiltrado inflamatório de macró-fagos infectados, principalmente na pele e a mucosa.
Os mosquitos flebotomíneos são infectados pela forma amastigota na cé-lula humana, que posteriormente se transformam em promastigota no intestino do mosquito e após isso migram para a probóscide (aparelho bucal dos insetos).
QUADRO CLÍNICO
CLASSIFICAÇÃO DA APRESENTAÇÃO CLÍNICA
TIPOS HISTOLOGIA CARACTERÍSTICAS
MUCOSA
Oligoparasitárias e importante reação mediada por células. Existe grande produ-ção de citocinas, pro-liferação de linfócitos
T e neutrófilos.
Causada principalmente pelo Subgênero Viannia: LV braziliensis, LV guyanensis, LV panamensis, dentre outros. É caracterizada pela destruição de mucosas. Seus principais sintomas são: entupi-mento nasal, sangraentupi-mento de mucosa, auentupi-mento das secreções, descamação de tecidos mortos, pode haver destruição da cartilagem nasal, envolvi-mento laríngeo.
RECIDIVANTE
Poucos parasitas, mas muita reação granulomatosa mediada por resposta
celular.
Incomum, causada por Leishmania tropica. Após a melhora da lesão primária, organismos persistentes podem gerar novas lesões, adjacentes a cicatriz da primeira manifestação. Pode recorrer anos depois, precipitada por trauma no local da lesão anterior.
CUTÂNEA LOCALIZADA Nas lesões da L. amazonenses, existe um denso infiltrado dérmico de macrófa-gos vacuolados con-tendo abundantes parasitos. Já nas es-pécies do subgênero Viannia, o infiltrado é mais discreto, com predominância de
lin-fócitos e plasmócitos e escassez de macró-fagos e parasitos.
Caracterizada por lesões cutâneas em locais expos-tos, como rosto, superfície de braços e pernas. Existe uma ordem cronológica da lesão: Pápula rosa nódulo ou “placa like” com região central amole-cida úlcera indolor com borda endureamole-cida pode ou não ter escara hiperceratótica ou fibrina amarelo-esbranquiçada por cima. Pode haver nodulações e, além disso, pode ocorrer disseminação por vasos linfáticos tornando alguns linfonodos palpáveis, ge-rando uma adenopatia regional. Também pode es-tar presente uma infecção secundária, já que ulce-ração é porta de entrada para outros microorganis-mos. Seu período de incubação é muito variável e sua melhora gradual (durando meses ou anos) com atrofia e cicatriz ou queloide.
CUTÂNEA DIFUSA
Poliparasitária e as-sociada a reação
me-diada por macrófa-gos.
Rara, causada por Leishmania aethiopica, Leishma-nia mexicana e LeishmaLeishma-nia amazonensis.
Inicia-se com nódulos não ulcerados, que posterior-mente, se disseminam para outras áreas do corpo, acometendo principalmente face e superfície exten-sora. Está muito relacionada com uma deficiência imunológica do paciente, não havendo resposta in-flamatória eficaz contra o parasita. Apresenta res-posta negativa ao Teste de Montenegro, devido imunidade celular comprometida.
Figura: Lesão ulcerada franca, única, arre-dondada, com bordas elevadas, infiltradas e
fundo granuloso. *
Figura: Forma cutânea disseminada com acometimento facial, apresentando múltiplas
lesões ulceradas com envolvimento de pál-pebra. *
Figura: LTA – Forma recidiva cútis – Lesão com cicatriz central, bordas infiltradas, le-sões satélites com algumas crostas
localiza-das. * Figura: LTA – Forma cutânea difusa – Poli-morfismo lesional (Lesões em placa infil-trada, com exulceração, tubérculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doença
3 anos). *
Figura: LTA – Forma mucosa tardia – Edema nasal com áreas de ulceração – crostas no
local e edema no lábio superior. *
Figura: LTA – Forma mucosa tardia – Lesão ulcerada do palato mole, com bordas
infiltra-das recoberta por exsudato. *
*Todas as imagens foram reproduzidas do Manual de vigilância e controle da leishmaniose tegumentar americana. Disponível em:
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico é feito através da associação da suspeita clínica com história epidemiológica compatível + Intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva + Teste parasitológico positivo. O parasita pode ser demonstrado através do exame parasitológico direto da borda da lesão, com esfregaço do raspado ou fragmento da biópsia, histopatologia ou cultura.
Algumas observações: a imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico, nem a sorologia não é indicada como critério isolado de cura ou de previsão de recorrência. Outro método diagnóstico é o PCR, amplamente utilizado em pesquisas.
Diagnóstico diferencial: Histoplasmose; Hanseníase; Esporotricose; Coccidioido-micose; Micobacteriose e Câncer de pele.
MISCELÂNEA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LEISHMANIOSE MUCOSA LEISHMANIOSE CUTÂNEA LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA
L. braziliensis* L. braziliensis* L. amazonensis
L. guyanensis L. amazonensis Parasitos: + Macrófagos: + Imunidade Celular: ++++ Ac: +++ IFN- γ:+++++ IL-10: ++ Parasitos: ++ Macrófagos: ++ Imunidade Celular: ++ Ac: + IFN- γ:+++ IL-10: ++ Parasitos: ++++ Macrófagos: ++++ Imunidade Celular: - Ac: ++++ IFN- γ: - IL-10:++++ Legenda:
* Principal espécie causadora de leishmaniose cutânea no Brasil. Ac: Anticorpos
IFN-γ: Interferon gama IL-10: Interleucina 10 - Ausência
+ Presença : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa
TRATAMENTO
ESQUEMA TERAPÊUTICO PRECONIZADO PARA AS DIVERSAS FORMAS CLÍNICAS DE LTA, SEGUNDO OMS E MINISTÉRIO DA SAÚDE Forma Clínica Dose do Antimoniato de N-metilglucamina Tempo de duração mínimo Leishmaniose Cutânea 15mg/Sb+5/ kg/dia 20 dias
Leishmaniose Difusa 20mg/Sb+5/ kg/dia 20 dias
Leishmaniose Mucosa 20mg/Sb+5/ kg/dia 30 dias
DROGAS DE SEGUNDA ESCOLHA
Anfotericina B: Início – 1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados sem, contudo, ultrapassar a dose de 50mg em cada aplicação. Deve ser adminis-trada até atingir as seguintes doses totais: Forma cutânea é 1 a 1,5g e
Forma mucosa é 2,5g a 3g.
Pentamidinas: Dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se não ultrapassar a dose
total de 2g.
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
DEFINIÇÃO
Era uma zoonose caracteristicamente rural, mas vem se expandido para áreas urbanas. Causada pela Leishmania chagasi, também conhecida como L. infantum. Essa doença possui formas clínicas mais discretas, porém quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.
QUADRO CLÍNICO
Maioria dos casos se apresenta de forma assintomática, sua gravidade irá de-pender do grau de imunidade do indivíduo. A presença de sintomas é mais comum em crianças menores de 10 anos e imunossuprimidos.
QUADRO CLÍNICO COMUM:
Após um período de incubação de 2 a 6 meses, o quadro se inicia com apareci-mento de sintomas subagudos, como indisposição, febre, emagreciapareci-mento. Existe esple-nomegalia, que pode ser de grande monta e costuma ser referida como plenitude pós-prandial. Existem alguns diagnósticos diferenciais importantes para esplenomegalia de grande monta, são eles: Calazar, Leucemia crônica, Tricoleucemia, Malária, Esquistosso-mose, Mielofibrose, Doença de Gaucher, Síndrome de Felty. Pode estar presente citope-nias, como a pancitopenia, que é a diminuição das três linhagens. Alguns outros sinto-mas podem estar associados, como a nefrite (clássica em brasileiros), abortamento... Pode haver hepatomegalia associada e vale ressalta que, não há adenomegalia.
QUADRO AVANÇADO (GRAVE):
Pacientes apresentam uma síndrome anêmica severa com caquexia, edema (devido hi-poalbuminemia), disfunção hepática com icterícia e ascite. Existem manifestações he-morrágicas, explicadas pela plaquetopenia devido (1) ocupação medular pela leishma-nia, que atrapalha a produção das linhagens e (2) presença de hiperesplenismo. Além disso, quando existe disfunção hepática associada, há uma diminuição da produção dos fatores de coagulação. Pode haver infecção bacteriana secundária, que deve ser investi-gada sempre quando houver neutrofilia, pois o Calazar cursa normalmente com um qua-dro de neutropenia. Também pode ser visto a Linfohistiocitose hemofagocítica, descrita como uma síndrome de ativação macrofágica, a partir de um gatilho (no caso, o Calazar) que resulta numa exacerbação do sistema imunológico, seu marco laboratorial é a pre-sença de ferritina alta.
CLASSIFICAÇÃO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PERÍODO INICIAL PERÍODO DE ESTADO PERÍODO FINAL
Caracterizada por febre com duração inferior a quatro semanas, palidez
cutâneo-mucosa e he-patoesplenomegalia.
Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagreci-mento progressivo,
pali-dez cutâneo-mucosa e aumento da
hepatoes-plenomegalia. É um quadro com,
aproxima-damente, 2 meses de evolução e está
associ-ado ao comprometi-mento do estado geral.
Definida por febre con-tínua e comprometi-mento mais intenso do estado geral. Está
pre-sente desnutrição, edema de membros
in-feriores ou anasarca, hemorragias, icterícia e
ascite.
QUADRO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DA LV Manifestações
Clínicas Período Inicial Período de Estado Período Final Febre Presente Presente Presente Emagrecimento Ausente Moderado Acentuado
Palidez Discreta Moderada Acentuada Hepatomegalia Discreta Moderada Acentuada Esplenomegalia Discreta Moderada Acentuada
Manifestações
Hemorrágicas Ausente Incomum Freqüente Forma Oligossintomática manifestações clínicas semelhantes ao período
inicial, de curta duração Laboratório
Complementar Período Inicial Período de Estado Período Final Anemia Discreta Moderada Acentuada Leucopenia com
neutropenia Ausente Presente Acentuada Plaquetopenia Ausente Presente Acentuada
Hiperglobuline-mia Discreta Elevada Elevada Forma Oligossintomática – sem alterações laboratoriais (exceto VHS alto e
hiperglobulinemia)
DIAGNÓSTICO
Os principais métodos diagnósticos utilizados no Brasil são imunológicos e pa-rasitológicos, são eles:
IMUNOLÓGICO: Imunofluorescência indireta (exame mais utilizado!) PARASITOLÓGICO: Observação de formas amastigotas na medula,
linfo-nodo ou baço.
Reação ou Intradermorreação de Montenegro É sempre negativo durante a doença, tornando-se positivo após a cura. Logo, ele não é utilizado para o diag-nóstico, mas é uma forma de estimar se aquela comunidade tem imunidade con-tra LV, avaliando a epidemiologia local. Também não pode ser utilizado como método prognóstico ou para avaliação do tratamento, pois pode levar anos para torna-se negativo.
Diagnósticos Diferenciais: Histoplasmose, Tuberculose, Esquistossomose, Malá-ria, Amebíase, Linfoma
TRATAMENTO
ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA LEISHMANIOSE VISCERAL DO MINIS-TÉRIO DA SAÚDE Antimoniais Pentavalentes: Antimoniato de N-metil- -glucamina
A dose recomendada para o tratamento da LV é de 20mg/Kg/dia de Sb+5,
du-rante 20 dias, podendo che-gar a 30 dias e, no máximo, 40 dias, utilizando o limite máximo de 3 ampolas/dia.
Observações: É a droga de primeira escolha e está con-traindicada para gestantes, cardiopatias, nefropatias,
he-patopatias e portadores de doença de Chagas
Anfotericina B
Nos casos de resposta insa-tisfatória aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utili-zada na dose de 1mg/kg/dia,
em dias alternados (máximo de 3g de dose total).
Observações: É a mais utili-zada e a droga leishmanicida
mais potente disponível co-mercialmente.
LV em gestantes: A anfotericina B é a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes grávidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos
REFERÊNCIAS
1. Curso de Infectologia – Jaleko Acadêmicos. Disponível em: <https://www.Jaleko.com.br>. Acesso em: 30 jul. 2020.
2. BRAZIL; DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Brasília, DF: Editora MS, 2003. 3. Cutaneous leishmaniasis: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-leishmania- sis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=leishmania&source=se-arch_result&selectedTitle=1~89&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 4 ago. 2020.
4. Cutaneous leishmaniasis: Epidemiology and control - UpToDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-leishmaniasis-epide-miology-and-control?search=leishmania&topicRef=5689&source=see_link>. Acesso em: 4 ago. 2020.
5. BRAZIL; DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Manual de vigilância e controle da leishmaniose tegumentar americana. Brasília, DF: Edi-tora MS, 2010.
6. PREVENTION, C.-C. FOR D. C. AND. CDC - Leishmaniasis - Biology. Dispo-nível em: <https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/biology.html>. Acesso em: 4 ago. 2020.
7. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doen-ças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 2010.
