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Fotobiomodulação aplicada no pós operatório em lesões de pés diabéticos

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Academic year: 2021

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PHOTOBIOMODULATION USED IN THE POST OPERATIVE IN DIABETIC FEET INJURIES

Milena Claudia Fagundes dos Santos1 Clarissa Niero Moraes2 Reginaldo Boppre, Dr3

1Discente do curso de Fisioterapia, Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Tubarão, SC, Brasil

2Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Tubarão, SC, Brasil

3Docente do Curso de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão, SC, Brasil

RESUMO

___________________________________________________________________ Introdução: Diabetes mellitus (DM) é uma doença de nível elevado de glicose conhecida por complicações diversas. Graus instáveis de resistência e dificuldade de fluxo de insulina, deficiência de resposta ao hormônio nos tecidos periféricos, difícil cicatrização e controle bacteriano são complicações comuns no pé diabético. Um dos tratamentos que possuem evidências científicas para auxiliar no processo de cicatrização e efeito antibacteriano é a biofotomodulação através do LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) 660 nm e do LED (Light Emitting Diode) 470 nm. Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo quase-experimental no qual a amostra foi composta por 9 pacientes, totalizando 11 pés diabéticos com ulcerações e/ou amputações, idade média de 64,2 anos e divididos em três grupos: Grupo 1 (LASER/LED), Grupo 2 (LASER) e Grupo 3 (LED), avaliados através da Escala Análoga Visual (EVA) para dor, cirtometria para avaliação do edema, avaliação da contração da área tratada através de foto antes e na última sessão, sendo aplicada em média sete sessões, três vezes por semana. Resultados: No Grupo 1 ocorreu aumento do tecido de granulação, tecido de epitelização, maior retração da área da ulceração, bordas hidratadas sem hiperceratose, sendo superiores às terapias isoladas. Considerações Finais: A aplicação do LASER conciliado com o LED mostrou-se promissora e apresentou resultados superiores às aplicações isoladas do LASER e do LED. Faz-se necessário a continuidade do estudo em um número maior de pacientes para obtenção de maiores resultados conclusivos. Espera-se que esse tratamento seja acrescentado ao tratamento convencional, proporcionando melhor

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qualidade de vida a indivíduos que sofrem de pés diabéticos, evitando-se, assim, novas amputações.

Palavras-Chaves: Diabetes Mellitus. Terapia com Luz de Baixa Intensidade. Amputação.

___________________________________________________________________ ABSTRACT

___________________________________________________________________ Introduction: Diabetes mellitus (DM) is a disease of high glucose level known for several complications. Unstable degrees of resistance and difficulty of insulin flow, deficiency of hormone response in peripheral tissues, difficult scarring and bacterial control are common complications in diabetic foot. One of the treatments that have scientific evidence to aid in the healing process and antibacterial effect is

biophotomodulation through LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation) 660 nm and LED (Light Emitting Diode) 470 nm. Materials and Methods: This was a quasi-experimental study in which the sample consisted of 9 patients, totaling 11 diabetic feet with ulcerations and / or amputations, mean age of 64.2 years and divided into three groups: Group 1 ( LASER / LED), Group 2 (LASER) and Group 3 (LED), evaluated through Visual Analogue Scale (VAS) for pain, cirtometry for edema evaluation, contracture evaluation of the treated area through photo before and last session, with an average of seven sessions three times a week. Results: Group 1 showed increased granulation tissue, epithelial tissue, greater retraction of the ulceration area, hydrated borders without hyperkeratosis, being superior to isolated therapies. Final Considerations: The application of LASER reconciled with the LED was promising and presented superior results to the isolated applications of LASER and LED. It is necessary to continue the study in a larger number of patients to obtain greater conclusive results. It is hoped that this treatment will be added to conventional treatment, providing a better quality of life for individuals suffering from diabetic feet, thus avoiding further amputations.

Key Words: Diabetes Mellitus. Low Intensity Light Therapy. Amputation.

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INTRODUÇÃO

Diabetes mellitus (DM) é uma doença de nível elevado de glicose conhecida por complicações diversas1. Cerca de 90 a 95% dos casos de diabetes são

do tipo 2, não tem idade definida, sendo diagnosticado normalmente após os 40 anos2.

Essa compreende um grupo de doenças metabólicas que são resultantes de modificações na secreção e/ou ação da insulina produzida pelo pâncreas3. Sua

principal propriedade é a hiperglicemia ligada à disfunção de vários sistemas, como renal, nervoso e cardiovascular3. Com graus instáveis de resistência e dificuldade de

fluxo de insulina, e resposta ao hormônio nos tecidos periféricos, uma das complicações mais comuns é o pé diabético4.

As complicações relacionadas com os pés são caracterizadas por lesão, decorrente da neuropatia diabética (ND) e problemas vasculares periféricos2,5,6. A ND

afeta diferentes partes do sistema nervoso, inclusive os nervos periféricos (sensório motores), autônomos e espinhais com complicações que incluem a doença vascular periférica, a qual se caracteriza pelo comprometimento da irrigação sanguínea, principalmente nos membros inferiores1,6,7. A neuropatia é uma das formas mais

frequentes de complicação da doença, sendo constatada em 8 a 12% dos diabéticos quando diagnosticado portador da doença e após longos períodos de início da doença (20 a 25 anos) em 50 a 60% dos casos8. Em conjunto com a neuropatia e doença

arterial periférica, a DM prejudica a cicatrização, acentua a infecção e consequentemente leva a uma possível amputação1,7. Pacientes amputados sofrem

de alterações significativas de pulso arterial e deficiência na cicatrização que resulta em complicações pós cirúrgicas como a difícil cicatrização, edemas, contraturas, ulcerações do coto, infecções, inflamações, retração cicatricial, neuromas, trombose venosa profunda (TVP), espículas ósseas, necrose, isquemia, deformidade e dor no coto, podendo levar a re-amputação3,9.

A neuropatia, associada a isquemia e a imunodeficiência favorece o desenvolvimento de infecções nos membros inferiores2. Infecções mais leves têm a

preeminência dos cocos Gram-positivos, como, Staphylococcusaureus, Streptococcus β- hemolítico do grupo B, A, C, G de Lancefiel10. Infecções de

moderada gravidade (que ameaçam a extremidade) podem apresentar mais de um germe infectante, como cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos (Proteusmirabilis, Eschirichia coli, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonas

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aeruginosa)10. Infecções severas (com risco de morte) são polimicrobianas (cocos

Gram-negativos e positivos, anaeróbios e aeróbios) ou se caracterizam com presença de germes resistentes a diversos antibióticos (Staphilococcusmeticilina-resistente, Pseudomonas, Enterococcus)10.

Um dos tratamentos que possuem evidências científicas para auxiliar no processo de cicatrização e efeito antibacteriano é a fotobiomodulação que altera a atividade biológica com o uso de fótons em uma irradiação não-térmica através do LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) e do LED (Light Emitting Diode)3,4,11–14.

A biofotomodulação através da luz do LASER HeNe (Hélio e Neônio), ao emitir luz semicondutora, entra em contato com as células, estimulando a síntese de colágeno, a elastina, angiogênese, além de promover efeito analgésio13–15. A

angiogênese leva a perfusão melhorada, demonstrando um aumento histológico na neovascularização16. A luz do LASER HeNe de 660 nm (nanômetros) a 3J/cm²

estimula significativamente a colagenogênese, a redução do infiltrado inflamatório e a solução precoce da fase inflamatória das feridas, distinguindo-se quanto ao processo de reepitelização completa16.

O LED exerce um efeito antibacteriano, estimulando cromóforos da membrana bacteriana liberando Espécies Reativas de Oxigênio (ERO), sendo que este processo provoca uma reação fotoquímica e forma radicais livres e espécies reativas de oxigênio Singlet, que por sua vez conduzem à destruição bacteriana11,12,17.A espectroscopia de fluorescência fotossensibilizante (específica luz

azul) auxilia no diagnóstico, sugere porfirina endógena nas células, reduzindo significativamente a carga bacteriana irradiada com a luz azul17,18. Os efeitos positivos

do LED com espectro azul (470 nm) têm sido comprovados no âmbito hospitalar, apresenta forte ação bactericida, combatendo a contaminação por Staphylococcus aureus resistentes ao antibiótico meticilina11,12,17,19–21.

O objetivo geral deste estudo foi: comparar os resultados da aplicação individual e conjunta do LASER HeNe 660 nm e do LED 470 nm sobre lesões distais de membros inferiores em pacientes diabéticos. Os objetivos específicos foram: mensurar a área e o perímetro da ferida após a aplicação de LASER e/ou LED, verificar o nível de dor após a aplicação das terapias, analisar o edema da região distal dos MMII antes e após o tratamento.

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A hipótese deste estudo é que a terapia através da fotobiomodulação utilizando-se a luz de LASER HeNe e a luz de LED em diferentes profundidades de ondas, tem melhores efeitos quando aplicadas em conjunto no tratamento de ulcerações e amputações distais de membros inferiores diabéticos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Caracteriza-se como um estudo de delineamento quase-experimental, no qual analisou quali-quantitativamente os dados obtidos. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) da cidade de Tubarão/SC, durante abril a outubro de 2017. A amostra foi composta por 10 pacientes que deram entrada no HNSC totalizando 11 pés diabéticos com ulcerações e/ou amputados pelo mesmo motivo.

Foram incluídos pacientes com lesão diabética (úlcera e necrose) e com qualquer nível de amputação de pé diabético internados no HNSC. Como critério de exclusão foram desconsiderados pacientes não diabéticos com amputações de pé ou que apresentaram contraindicações ao tratamento com Laser ou LED de baixa intensidade, com tumores, epilepsia, fotofobia, grávidas e amputações com placas epifisárias.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL- nº parecer: 2.045.898). Durante todo o estudo foram mantidos sigilo e anonimato das informações, conforme Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes do estudo assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e Consentimento para fotografias, após serem elucidados quanto aos procedimentos realizados no estudo.

Foi realizada a avaliação dos pacientes na primeira e última sessão com 7 aplicações em média, através da ficha de avaliação adaptada, composta por dados pessoais, informações gerais sobre sua saúde; Escala Análoga Visual (EVA) para dor, cirtometria para avaliação do edema, avaliação da contração da área tratada através de foto e foi acompanhado nível de glicose pelos funcionários do hospital.

As fotos foram realizadas com dispositivo fotográfico da fabricante SONY®, modelo NEX-F3, 16.1 MP, lente SEL1855, antes da primeira e na última sessão. Foi utilizado TNT de cor azul para o fundo, descartado a cada procedimento. A distância

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da foto foi de 25cm com luz ambiente. As fotos da primeira e da última sessão foram realizadas utilizando-se régua impressa descartável e foram analisadas com o software AutoCad® da empresa Audodesk®.

A cirtometria foi realizada na primeira e última sessão, utilizando-se de régua impressa descartável, sendo três pontos de medidas na tíbia: 5cm, 10cm e 15cm acima do maléolo medial. Após a avaliação foram iniciados os procedimentos nos pacientes amputados com pé diabético que deram entrada no HNSC com auxílio do equipamento Laser Elite da DMC® Equipamentos Ltda.

Os indivíduos foram selecionados por amostragem de conveniência, sendo o primeiro participante para o Grupo 1 (LASER/LED), o segundo paciente para o Grupo 2 (LASER), e o terceiro paciente para Grupo 3 (LED), respectivamente. O ambiente das sessões foi preparado e higienizado antes e após as sessões de acordo com as normas de biossegurança. Durante as sessões foram utilizadas luvas de procedimento, soro fisiológico em temperatura ambiente para limpeza do coto, gazes estéreis, óculos de proteção para o paciente e para o pesquisador, plástico isofilme para envolver o cabeçote do aparelho, sendo descartado após cada sessão.

Os grupos foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Grupo 1 (LASER e LED): Este grupo foi submetido a três sessões semanais, primeiramente a aplicação de luz de LED de espectro azul com comprimento de onda a 470 nm com exposição de 30 segundos por cm2 por todo o

coto e bordas externas da área amputada e em seguida a aplicação de Laser de espectro vermelho com comprimento de onda a 660 nm com dosagem a 3J/cm², no modo contínuo, perpendicular, com distância de 1 cm, por toda região dorsal e plantar do pé até a linha superior do maléolo medial e lateral, pelo mesmo período por quadrante.

Grupo 2 (LASER) – Este grupo foi submetido a três sessões semanais, a radiação LASER de espectro vermelho com comprimento de onda a 660 nm com dose a 3J/cm2 por um tempo de 30 segundos, no modo contínuo, perpendicular, com

distância de 1 cm, por toda região dorsal e plantar do pé até a linha superior ao maléolo medial e lateral, pelo mesmo período por quadrante.

Grupo 3 (LED): Este grupo foi submetido a três sessões semanais, a aplicação de luz de LED de espectro azul em comprimento de onda a 470 nm com exposição de 30 segundos por cm2, no modo contínuo, perpendicular, com distância

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Todos os grupos mantiveram acompanhamento médico conforme conduta clínica, com submissão a antibiótico de amplo espectro, e, após a terapia LASER/LED, aplicação de colagenase nos tecidos de necrose, esfacelo e fibrina e gaze umedecida com Ácidos Graxos Essenciais (AGE).

Os resultados obtidos foram inseridos em um banco de dados eletrônico com auxílio do Software Excel® da Microsoft® e transportados para o Software GraphpadPrism® 7.03, para análise estatística. Para comparação das médias, foram utilizados o Kruskal-Wallis, teste Dunn´s, para comparar a diferença entre os três grupos, com amostras não paramétricas pareadas. Adotou-se um nível de significância de 5%. Para análise das fotos utilizou-se o programa AutoCad® afim de mensurar a área e o perímetro das fotos antes e após o tratamento.

RESULTADOS

Os dados foram coletados no período de abril a outubro de 2017, onde a amostra contou com 12 pacientes, porém dois pacientes entraram no critério de exclusão do estudo por apresentarem contraindicação ao Laser e LED, permanecendo 10 pacientes (oito homens e duas mulheres). Destes, 11 pés foram tratados, em um total de nove amputações, uma úlcera e uma necrose com diagnóstico de amputação. A média geral de idade dos pacientes foi de 64,2 anos.

A caracterização da amostra foi composta por três grupos. Participaram do Grupo 1 (LASER/LED) três pacientes masculinos, tendo um paciente apresentado glicose compensada e dois pacientes hiperglicemia durante o tratamento. No Grupo 2 (LASER), participaram quatro pacientes, três femininos e um masculino, sendo que dois deles apresentaram glicose compensada, um paciente apresentou hiperglicemia e um paciente hiperglicemia acima de 600 mg/dl. No Grupo 3 (LED) quatro pacientes participaram do tratamento, sendo dois femininos e dois masculinos, todos apresentando hiperglicemia durante o tratamento.

Após realizadas em média 7 aplicações, observou-se resultado estatisticamente significativo em relação a diminuição da área média e do perímetro no grupo 1 (LASER/LED) (p=0,12) sendo que no grupo 2 (LASER) (p=0,06), em proporções próximas ao grupo 1. A mesma proporção não ocorreu no grupo 3 (LED), com resultado não significativo (p=0,3125 para área e p=0,5 para perímetro) e

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aumento do DP após as aplicações, em virtude do aumento do perímetro da lesão apresentado por um dos pacientes da amostra(Quadro1).

Quadro1.Área Média/Perímetro e Cirtometria antes e depois das aplicações por Grupo

Em relação a cirtometria de 5, 10 e 15cm acima do maléolo medial para o controle de edema de tornozelo, após as aplicações, observou-se uma redução correspondente a Área e o Perímetro nos Grupos 1, 2 e 3 (Figura1).

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Figura 1: Área/Perímetro e Cirtometria antes e depois das aplicações por Grupo

Foram realizados exames locais dos pés, em relação as seguintes alterações: micoses interdigitais, hiperpigmentação, claudicação, ausência de pelos, proeminência óssea, lipodermatoesclerose, fissuras, rachaduras, cianose, linfedema, edema, hiperceratose hipotermia, calosidades, dermatites e pele ressecada. Entre os fatores citados acima, foram observadas mudanças em relação ao ressecamento da pele que passou a apresentar melhor hidratação no Grupo 1 (LASER/LED), aumento de hiperceratose no Grupo 2 (LASER) e maior edema no Grupo 3 (LED).

Foi verificado o grau de dor dos grupos antes e depois de completarem os tratamentos, através de seis opções: zero sem dor, 1 dor leve, 2 dor desconfortante, 3 dor angustiante, 4 dor horrível e 5 dor torturante. No grupo 1 (LASER/LED) houve melhora na escala de dor em dois pacientes (P1 e P2) que iniciaram tratamento com 3 (dor angustiante) e ao final já apresentavam 1 (dor leve). Um paciente (P3) não declarou dor no início e no final. No grupo 2 (LASER), três pacientes (P4, P5 e P6) iniciaram com 3 (dor angustiante), finalizando com 1 (dor leve), um paciente (P7) iniciou com 1 (dor leve) e finalizou com zero (sem dor). No grupo 3 (LED) quatro pacientes apresentaram valores diferenciados, onde um paciente (P8) evoluiu de 2 (dor desconfortante) para 1 (dor leve), dois pacientes (P9 e P10) evoluíram de 4 (dor horrível) para zero(sem dor) e o terceiro (P11) não apresentou mudanças, permanecendo na escala 3 (dor angustiante).

No Grupo 1 (LASER/LED), depois do tratamento, observou-se a presença de abundante tecido de granulação, epitelização e moderada presença de fibrina nos pés dos três pacientes. As bordas não apresentaram hiperceratose e mantiveram-se hidratadas (Figura2).

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Figura2: Área/Perímetro Grupo 1 (LASER/LED) GRUPO 1 – LASER/LED ANTES DEPOIS PACIENTE 1 (P1) A= 65,95 cm² P= 30,59 cm A=35,25 cm² P=22,41 cm PACIENTE 2 (P2) A= 20,34 cm² P= 19,71 cm A= 8,99 cm² P= 14,28 cm PACIENTE 3 (P3) A= 40,02 cm² P= 29,80 cm A= 22,24 cm² P= 25,9 cm

No Grupo 2 (LASER), depois do tratamento, ocorreu a redução de tecido de granulação em um paciente (P4) e moderado crescimento de tecido de granulação e epitelização em três pacientes (P4, P5 e P6). Três pacientes apresentaram moderada presença de fibrina (P4, P5 e P7). As bordas apresentaram hiperceratose em quantidade maior no paciente 6 e não se mantiveram hidratadas (Figura3).

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Figura3: Área/Perímetro Grupo 2 (LASER) GRUPO 2 – LASER ANTES DEPOIS PACIENTE 4(P4) A= 5,79 cm² P= 10,01 cm A=2,46 cm² P=6,52 cm PACIENTE 5 (P5) A= 53,13 cm² P= 31,01 cm A= 37,21 cm² P= 24,34 cm PACIENTE 6 (P6) A= 1,66 cm² P= 4,76 cm A= 1,01 cm² P= 3,86 cm PACIENTE 7 (P7) A= 9,95 cm² P= 17,01 cm A= 6,37 cm² P= 15,43 cm

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No Grupo 3 (LED), depois do tratamento, observou-se a presença de abundante presença de fibrina nos quatro pacientes (P8 a P11) e fraca produção de granulação nos pés de dois pacientes (P8 e P11). As bordas não apresentaram hiperceratose e mantiveram-se hidratadas (Figura 4).

Figura 4: Área/Perímetro Grupo 3 (LED)

GRUPO 3 – LED ANTES DEPOIS PACIENTE 8(P8) A= 7,18 cm² P= 9,71 cm A=3,95 cm² P=7,12 cm PACIENTE 9 (P9) A= 18,41 cm² P= 19,39 cm A= 9,41 cm² P= 23,23 cm PACIENTE 10 (P10) A= 55,02 cm² P= 44,77 cm A= 38,96 cm² P= 31,94 cm PACIENTE 11 (P11) A= 9,42 cm² P= 12,74 cm A= 19,58 cm² P= 16,88 cm

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DISCUSSÃO

O pé diabético se caracteriza pela presença de ao menos uma das dessas alterações: neurológicas, ortopédicas, vasculares e infecciosas, que estão sujeitas a ocorrer no pé de pacientes diabéticos e que provavelmente levará a amputação22.

A neuropatia periférica, a ulceração, a infecção e a doença vascular periférica consistem nas principais razões que compõe as complicações de úlcera e amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos22. Fatores importantes

como o baixo nível socioeconômico, tabagismo, gênero, insuficiência renal, isquemia, neuropatia diabética, alto nível de glicose e triglicerídeos também podem ser associados ao risco de amputação do pé6,22. A prevenção através da saúde

organizada e o comportamento do paciente são os eventos mais eficazes na redução dos indicadores de amputação do pé diabético e elas podem ser reduzidas em até 75%22. Nesse presente estudo, procurou-se apontar os riscos da neuropatia aos

pacientes diabéticos e salientou-se que o conhecimento desses fatores é fundamental para o desenvolvimento e aplicabilidade da terapia através da fotobiomodulação de LASER e LED de baixa intensidade e a busca por resultados positivos, evitando-se, assim, a necessidade de amputação bem como a reamputação do pé diabético6,22.

Chaves M, Araújo A, Piancastelli A, Pinotti M (2014)13 e Hamblin (2017)23,

mostraram que a luz de LED pode ser tão efetiva quanto o LASER, uma vez que ambos possuem efeitos biológicos semelhantes, sem diferença significativa entre eles quando trabalhados no mesmo comprimento de onda. A resposta celular à fotoestimulação não está associada a propriedades específicas da luz LASER, como a coerência. A propriedade da coerência é perdida durante a interação da luz com o tecido biológico, não sendo, portanto, um pré-requisito para o processo de fotoestimulação ou fotoinibição13. Os efeitos biológicos dependem do comprimento de

onda razoável, a dose e o tempo de exposição na determinação do protocolo de tratamento adequado13. Em virtude disso, neste estudo adotou-se os 3 grupos, e como

resultado a associação das duas terapias mostrou ser mais eficaz em melhora de cicatrização das feridas.

O LED se tornou uma alternativa aos sistemas a laser por diversas razões: menor custo e variedade de comprimentos de onda, trabalhando na faixa de onda do ultravioleta (< 400 nm) ao infravermelho (> 700 nm)24.

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Esse estudo considerou a utilização da fototerapia com LED 470 nm de espectro azul, cuja profundidade de onda não ultrapassa a epiderme, pela capacidade e característica antibacteriana e de hidratação típicos desse espectro de luz nessa profundidade de onda. A luz azul tem um efeito bactericida na superfície do tecido25.

Guffey e Wilborn (2006)24 demonstram o efeito bactericida da irradiação entre 425 e

525 nm com LED de espectro azul onde Patógenos como P. gingivalis e E. coli DH5a foram mortos por profundidade de onda a 425 nm. O comprimento de onda de 625 nm, característico da Luz de LASER de espectro vermelho, não é bactericida para P. gingivalis, E. coli DH5a ou S. aureus, concluindo-se que a irradiação acima de 525 nm de luz não é bactericida para S. aureus, E. coli eP. gingivalis, enquanto os comprimentos de onda de 425 a 525 nm tiveram efeitos bactericidas24. Neste estudo

a coleta de cultura foi apresentada somente em quatro pacientes sendo que a antibioticoterapia continuou em uso. As bactérias S. aureus, enterobactersp e KlebsiellaOxytoca (cepas produtoras de ESBL), sumiram ao final do tratamento (pacientes 2, 3, 9 e 10)

Considerou-se também, para este estudo, a utilização da fototerapia através da Luz de LASER de espectro vermelho com comprimento de onda a 660 nm. LASER de baixa intensidade com saída pulsada ou contínua possuem comprimento de onda que variam de 630 nm a 1300 nm, com espectros de luz vermelha visível e não visível (infravermelho)26. Os sistemas imunológicos e vasculares normalizam

após a aplicação do LASER de baixa intensidade, os processos metabólicos e proliferativos são ativados e o mesmo produz efeito analgésico27. Ocorre também

alterações nos fibroblastos (proliferação e aumento da concentração de Ca2+), queratinócitos (Aumento da produção de IL-1α e IL-8 e expressão de mRNA) e proliferação de macrófagos27. Constatamos em nosso estudo o alívio similar da dor

em todos os Grupos de pacientes. Sousa RG de, Batista K de NM, Sousa RG de, Batista K de NM (2016)3 registraram que os resultados mais satisfatórios na cura de

feridas de pacientes diabéticos foram aqueles onde se aplicaram o laser HeNe com um comprimento de onda de 632,8 nm com densidade de energia na faixa de 3-5 J/cm2. Os efeitos biológicos mais significativos foram observados com valores de dose

predominantes, ou seja, até 5 J/cm 2, que estão dentro da curva de Arndt-Schultz13.

Doses muito baixas não promovem efeitos biológicos, enquanto doses mais elevadas resultam na inibição das funções celulares13. O estado energético da célula, ou seja,

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a condição fisiológica do tecido em tratamento é, portanto, fundamental para determinar qual a dose a ser utilizada13.

No Grupo 1 (LASER/LED) a terapia de aplicação de luz de LASER 660 nm no espectro vermelho seguida da terapia de aplicação de LED 470 nm no espectro azul, ambos de baixa intensidade, conforme proposto neste estudo, demonstrou ser promissora e apresentou resultados superiores às aplicações isoladas do LASER e do LED conforme verificados nos dados obtidos, tanto em relação a dor quanto área e perímetro e por fim o edema.

Houve uma redução das áreas das lesões em torno de 48,93%, resultado superior a terapia isolada do LASER (Grupo 2) e em relação ao LED (Grupo 3) em média de sete aplicações, 3 vezes na semana, perfazendo o total de 17 dias de tratamento. Caiafa J, Castro A, Fidelis C, Santos V, Silva E, Sitrângulo Jr. C (2011)10

cita que o tempo médio necessário para a diminuição de 30% das lesões em pacientes diabéticos chega a 20 semanas, totalizando 140 dias. Os demais estudos não citam o tempo de redução da lesão, somente a comparação dos resultados obtidos com as terapias de LED e LASER15,17,20,28,29.

Quanto ao perímetro das lesões, observou-se, também, evoluções, sendo que o Grupo 1 (LASER/LED) apresentou melhora de 22,43% e o Grupo 2 (LASER) 21,15%, sendo que o Grupo 3 (LED) não apresentou evolução relevante. Os grupos 1 e 2 obtiveram números parecidos na evolução do perímetro, porém o grupo 2 (LASER) apresentou aumento da hiperceratose (calo em volta das bordas) e diminuição da hidratação. Em relação à lesão epidérmica, a contração da ferida e a reepitelização da borda da ferida são importantes no fechamento da ferida pela proliferação de queratinócitos30. Estudo30 demonstra que a terapia de laser

apresentou aumento de tecido de queratina nas bordas do tecido e a cicatrização ainda continuava. O pé diabético já sofre de aumento de queratina, levando a hiperceratose local (calo) que evolui para a ulceração (mal perfurante plantar), necessitando de procedimento para remoção cirúrgica para cicatrização definitiva, permitindo o uso de próteses adequadas4,10. Caiafa J, Castro A, Fidelis C, Santos V,

Silva E, Sitrângulo Jr. C (2011)10 corroborou com nosso estudo proposto onde foi

verificado um aumento acentuado de hiperceratose na aplicação isolada do LASER (Grupo 2) que, na necessidade de novo debridamento, a medida do perímetro aumentará.

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Ainda se percebeu, no Grupo 1 (LASER/LED) maior tecido de granulação de bom aspecto vermelho em comparação aos grupos 2 (LASER) e 3 (LED). Chaves M, Araújo A, Piancastelli A, Pinotti M13 relatam que em estudos com LASER, na faixa

espectral de 627 a 670 nm, com doses predominantes de 2 a 4j/cm², observou-se efeitos biológicos importantes como redução de células inflamatórias, aumento do crescimento de fibroblastos, síntese de colágeno, estimulação da angiogênese e formação de tecido de granulação. No entanto, no estudo proposto, o grupo que mais apresentou formação de tecido de granulação foi o Grupo 1 (LASER/LED).

O Grupo 1 (LASER/LED) apresentou menor presença de fibrina em comparação aos demais grupos. No Grupo 3 (LED) a presença de fibrina pós tratamento se fez mais acentuada, o que dificulta o fechamento e a cicatrização da lesão. Brechow A et al (2013)31 diagnostica a infecção se dois ou mais dos seguintes

sinais estiverem presentes: purulência franca; calor local; eritema; linfangite; edema; dor; febre; e odor fétido. Nesse estudo, ao final do tratamento, com exceção da paciente 11 do Grupo 3 (LED) que apresentou aumento de dor e edema, os grupos não apresentaram sinais de infecção.

Todos os pacientes evoluíram nos níveis de dor nos Grupos 1 (LASER/LED) e 2 (LASER). No Grupo 3 (LED) apenas a paciente 11 não apresentou mudanças na escala de dor. A fotobiomodulação de baixo nível estimula a cura, alivia a dor e reduz a inflamação23.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A aplicação do LASER conciliado com o LED mostrou-se promissora e apresentou resultados superiores às aplicações isoladas do LASER e do LED. Foram observados aumentos do tecido de granulação, tecido de epitelização, maior retração da área da ulceração e as bordas apresentaram hidratação sem hiperceratose superiores às terapias isoladas.

A utilização de comprimentos de ondas diferentes no tratamento de lesões de pés diabéticos alcançou o efeito desejado e, ao mesmo tempo, aliviou as reações e complicações secundárias adversas.

Faz-se necessário a continuidade do estudo em um número maior de pacientes para obtenção de maiores resultados conclusivos. No entanto, espera-se que, através desse estudo, esse tratamento seja acrescentado aos tratamentos atuais

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proporcionando melhor qualidade de vida a indivíduos que sofrem de pés diabéticos, evitando-se, assim, novas amputações.

AGRADECIMENTOS: Agradeço primeiramente a Deus por ser primordial em minha vida. Aos meus pais Moisés Fagundes (in memoriam) e Maria Conceição dos Santos Fagundes e a minha família por acreditarem e investirem nas minhas buscas. Agradeço ao meu esposo George que me deu forças e coragem me apoiando nos momentos de dificuldades. A minha filha Ana Maria que iluminou de maneira especial os meus pensamentos me conduzindo na busca do conhecimento. A minha amiga Michele Toreti e minha sobrinha Ane Isabele Fagundes Cardoso, pelo incentivo e apoio constante e por compartilhar sua alegria nessa caminhada. A professora Clarissa Niero Moraes por seus ensinamentos, paciência e confiança ao longo das supervisões e orientações e seu grande desprendimento. Aos funcionários do Hospital Nossa Senhora da Conceição, de Tubarão, Santa Catarina, por nos acolher durante nossa coleta de dados, e principalmente aos médicos vasculares, em especial ao Dr. Reginaldo Boppré por sua colaboração no auxílio com os pacientes, dedicação e ensinamento que possibilitaram a realização deste trabalho.

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