UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
FATORES ASSOCIADOS À ADEQUAÇÃO DA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA NA GRANDE FLORIANÓPOLIS – SANTA CATARINA
Orientador: Prof. Felipe Buaes Pizzato, MD, Msc. Coorientadora: Prof. Fabiana Oenning da Gama, Msc.
Fatores associados à adequação da profilaxia do Tromboembolismo Venoso em pacientes internados em um Hospital de referência na Grande Florianópolis – Santa Catarina.
Accuracy in venous thromboembolism prophylaxis in a reference hospital in the region of Florianopolis - Santa Catarina and its associated factors.
Resumo:
Introdução: O tromboembolismo venoso é uma doença de extrema importância clínica no meio hospitalar. Sua alta prevalência e elevados custos, levaram à criação de protocolos para profilaxia do mesmo. Porém, apesar de bem descritos e amplamente difundidos, os protocolos ainda são subutilizados e aplicados de forma incorreta. Objetivo: Descrever os fatores associados à adequação da profilaxia para tromboembolismo venoso em um hospital de referência da Grande Florianópolis, Santa Catarina. Método: Estudo transversal, realizado no Hospital Regional de São José - Dr. Homero de Miranda Gomes, com amostra de 150 pacientes internados em especialidades clínicas e cirúrgicas entre janeiro e dezembro de 2018. Foram coletados fatores demográficos e clínicos para aplicação do protocolo de profilaxia da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Os dados foram organizados no software Windows Excel e posteriormente analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 18.0. Resultados: Dos 150 paciente analisados 141 (94%) apresentavam pelo menos 1 fator de risco para tromboembolismo venoso. Sendo 41,3% classificados como paciente de alto risco e 32,7% de risco moderado. Foram aplicados métodos profiláticos em 58,7% dos
pacientes, sendo a conduta adequada de acordo com o protocolo em 59,3% dos casos. Foram associados com significância estatística à melhor adequação, o uso de algum método profilático (p<0,001) e a estratificação de risco em alto (p=0,02) ou baixo (p<0,001) risco. Conclusão: A profilaxia para o tromboembolismo venoso, apesar de bem estabelecida, necessita de mais assertividade.
Palavras-chave: tromboembolismo venoso, prevenção e controle, hospitalização.
Abstract:
Introduction: Venous thromboembolism is of extreme clinical importance in hospital setting. Its high prevalence and high costs led to the creation of protocols for its prophylaxis. However, although well described and widespread, the protocols are still underused and applied incorrectly. Objective: Objective: To describe the factors associated with adequacy of prophylaxis for venous thromboembolism in a tertiary referral hospital in Grande Florianópolis, Santa Catarina. Method: Cross-sectional study, conducted at the Hospital Regional de São José - Dr. Homero de Miranda Gomes, with a sample of 150 patients hospitalized in clinical and surgical specialties between January and December 2018. Demographic and clinical data were collected to apply the protocol of prophylaxis of the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery. Data were organized using Windows Excel software and later analyzed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 18.0 program. Results: Of the 150 patients analyzed, 141 (94%) had at least 1 risk factor for venous thromboembolism, being 41.3% classified as high risk patient and 32.7% as moderate risk. Prophylactic methods were applied in
cases. Statistical significance was associated with better adequacy, the use of some prophylactic method (p <0.001) and risk stratification at high (p = 0.02) or low (p <0.001) risk. Conclusion: Prophylaxis for venous thromboembolism, although well established, needs more assertiveness.
Keywords: venous thromboembolism, prevention and control, hospitalization
Introdução:
O Tromboembolismo Venoso (TEV) é encontrado com frequência em ambientes hospitalares. Esta denominação engloba um conjunto de doenças, representadas majoritariamente pelo Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e Trombose Venosa Profunda (TVP). Atualmente o TEV é considerado uma das principais causas não identificadas de morbimortalidade hospitalar e situa-se entre as principais causas de óbitos intra-hospitalares passíveis de prevenção1-3.
Este agravo encontra-se listado como a terceira causa mais frequente de mortes por eventos cardiovasculares4 e sua incidência pode variar de 10-40% em paciente clínicos e cirúrgicos hospitalizados5,6.
A análise de características clínicas na admissão é essencial para caracterizar os pacientes quanto a presença de fatores de risco7. A hospitalização em si constitui um fator de risco, podendo aumentar o risco de complicação em até oito vezes2. Estima-se que a maioria dos pacientes possuam no mínimo um e 40% dos pacientes hospitalizados possuam ao menos 3 fatores de risco para o TEV8.
A profilaxia primaria para o TEV já se mostrou eficaz na redução da sua incidência, sem aumento considerável no risco de sangramentos1,8. Esta profilaxia pode ser feita de forma medicamentosa (heparinas de baixo peso molecular e não fracionada) ou de forma mecânica (meias de compressão e deambulação precoce)8,9. Estudos de meta-análise atestam a redução do risco do TEV quando aplicada a profilaxia adequada10. A correta profilaxia é determinada por diversas diretrizes de instituições internacionais, sendo as mais utilizadas atualmente a diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP)8 e a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)9.
Estudos que analisaram a profilaxia para o TEV em hospitais brasileiros demonstraram uma incidência em torno de 50% de adequação11-15. O correto uso da profilaxia é uma medida que previne complicações hospitalares, sendo custo-efetiva no cenário da assistência hospitalar16.
Portanto, o TEV é um conjunto de doenças de extrema importância no contexto econômico e técnico do atendimento hospitalar. É um causa evitável de um grande número dos óbitos hospitalares e a maioria dos pacientes em internações hospitalares são elegíveis para aplicação de profilaxia. A profilaxia é preconizada por diretrizes nacionais e internacionais, mostrando-se custo efetiva e segura, porém na prática ainda subutilizada e aplicadas em algumas ocasiões, de forma incorreta no país11-15. Sendo assim, a adequação destas medidas profiláticas reflete em benefícios econômicos para as instituições e em diminuição da morbimortalidade hospitalar.
Frente ao contexto descrito, o trabalho visa descrever os fatores associados à adequação da profilaxia para tromboembolismo venoso em um hospital de referência na região da grande Florianópolis, Santa Catarina.
Método:
Estudo observacional transversal analítico, realizado com pacientes internados no Hospital Regional de São José – Dr. Homero de Miranda Gomes, no decorrer do ano de 2018. No estudo foram selecionados 150 pacientes internados, sendo 75 provenientes de especialidades clínicas e 75 de especialidades cirúrgicas. A amostra de 148 pacientes foi calculada como suficiente para o estudo. Foram incluídos pacientes acima de 16 anos internados entre janeiro e dezembro do ano de 2018, sendo excluídos os que estivessem em uso de anticoagulantes orais, com sangramento ativo e com internação relacionada ou decorrente de TEV. Para melhor distribuição temporal, foram selecionados os prontuários que encontrassem os critérios estabelecidos e terminassem em 0 ou 5. Os pacientes foram classificados quanto ao risco para TEV segundo a classificação da SBACV (Figura 1)9. As condutas descritas foram comparadas quanto à adequação com as normas publicadas pela SBACV9. Foram considerados os métodos profiláticos utilizados na instituição: enoxaparina 20mg ou 40mg, uma vez ao dia por via subcutânea, heparina não-fracionada 5000U a cada oito ou doze horas e deambulação precoce descrita em prontuário.
Os dados foram coletados através de instrumento próprio desenvolvido pelos autores e tendo como base o protocolo de coleta da SBACV (Figura 1)9, sendo utilizados os itens 1,2 e 3. Os dados foram tabulados no software Windows Excel e posteriormente analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de frequências simples e relativa e os dados quantitativos em média e desvio padrão. O teste do qui-quadrado foi utilizado para analisar a associação entre a adequação da profilaxia para TEV (dependente), as variáveis demográficas e clínicas. Foram apresentados o valor de p para estas diferenças, no nível de significância de 5% (p<0,05) e o intervalo de confiança (IC95%) para a razão de prevalência (RP).
Estudo aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina, sob o CAAE: 04116818.0.0000.5369.
Resultados:
Conforme demonstrado, a população do estudo foi 55% masculina e 45% feminina, a presença de fatores de risco clinicamente atestados foi encontrada em 141 pacientes, sendo 41,3% destes classificados como pacientes de alto risco para TEV. A divisão foi igualitária quanto à especialidade, sendo 75 pacientes de cada especialidade analisada. A média etária encontrada foi de 55,8 anos e o tempo médio de internação encontrado foi de 9,95 dias (Tabela 1). Dentre os 141 pacientes com fatores de risco foram encontrados, a idade superior a 60 anos em 70 destes, a submissão à anestesia geral em 57 e a insuficiência cardíaca em 34,os mais prevalentes (Tabela 2).
Quanto ao uso de profilaxia, 58,7% da população descrita foi submetida a algum método profilático para o TEV e o uso de terapias medicamentosas foi a escolha em 84,1% dos casos. A droga utilizada em 91,9% destes pacientes foi a Heparina de Baixo
Peso Molecular (HBPM). O índice de adequação da profilaxia para as prescrições descritas em prontuário foi de 59,3% (Tabela 3).
Quando comparado o índice de adequação da profilaxia com as características da população em estudo e sua internação, 59,7% dos pacientes do sexo feminino e 59% do sexo masculino foram prescritos de forma adequada. A adequação ocorreu em 58,2% dos pacientes com presença de fatores de risco. Entretanto, quando comparados quanto à classificação de risco para TEV, pacientes de risco moderado apresentaram 40,8% de profilaxias adequadas, e os pacientes de alto e baixo risco associaram-se a profilaxia correta em 62,9% e 76,9%, respectivamente. O uso de métodos profiláticos foi adequado em 72,7% das ocasiões analisadas (Tabela 4).
Discussão:
No contexto hospitalar, o TEV representa um acometimento comum e de elevado custo. Sua profilaxia é bem estabelecida por diretrizes e de uso corriqueiro em unidades de saúde, porém sua aplicação é frequentemente incorreta11-15.
O presente estudo encontra uma população majoritariamente exposta pelo menos a um fator de risco para TEV em proporções semelhantes a literatura13,18. Sendo 74% desta população estratificada como risco moderado ou alto (32,7% e 41,3%, respectivamente), assim como em outro estudo semelhante21. Destacam-se entre os fatores clínicos descritos, a insuficiência cardíaca, o acidente vascular encefálico prévio e a presença de neoplasia ativa, assim dispostos em ordem decrescente de prevalência.
Os pacientes analisados no estudo atual, foram expostos a métodos profiláticos em 58,7% dos casos, sendo o método mais utilizado a terapia medicamentosa com
HBPM. A adequação desta profilaxia, em conformidade com parte da literatura nacional15, foi de aproximadamente 60%, sendo ligeiramente maior que em alguns centros estudados13,14,20,21. Dados que divergem de literatura internacional, que atinge índices de adequação perto dos 80%17 , porém a diferença em metodologia e desenho dos estudos impossibilita a comparação direta de resultados.
A escolha pela HBPM dentre as heparinas para utilização em profilaxia é especifica de cada serviço, sendo tanto a HBPM como a HNF, consideradas métodos eficazes e seguros. Neste estudo a preferência foi da HBPM na maioria dos casos; na literatura nacional são encontrados exemplos de concordância11,15 e discordância12,13 em relação a esta escolha, sem que isto demonstre diferença quanto a qualidade da profilaxia para TEV nas instituições. Em relação à especialidade de internação, o estudo não identifica significativa estatística na diferença entre adequação das condutas, em aceitação com dados nacionais semelhantes12,14,18.
Dentre os fatores associados à adequação da profilaxia para TEV destacam-se, com significância estatística, as classificações de risco em baixo ou alto com maiores índices de adequação em detrimento ao risco moderado, dado semelhante ao encontrado em outros estudos11,18,20 e corroborado pela baixa identificação e descrição de fatores de risco clínicos14. Estudos ponderam também a utilização excessiva de métodos profiláticos como redutor dos índices de aplicação correta de protocolos15. Aqueles pacientes que foram submetidos a algum método profilático, foram relacionados a maior índice de adequação.
continuada juntamente à instauração de protocolos institucionais como possíveis amenizadoras de tais ocorrências12,19. Além disso, o estudo corrobora dados nacionais que demonstram a subutilização de métodos de profilaxia mecânica11,13, apesar de sua eficácia e baixo custo em pacientes com contraindicação aos métodos medicamentosos.
Quanto às limitações, o estudo reconhece o preenchimento imperfeito dos prontuários como o principal obstáculo para a avaliação precisa da real condição dos pacientes analisados. A observação transversal mostra-se um possível fator limitante pois a impossibilidade de avaliar todo o período de internação pode alterar a real prevalência de adequação aos protocolos, como previamente discutido em trabalhos semelhantes13,18.
Demonstra-se através da literatura e os resultados expostos, a importância do aprofundamento cientifico sobre a questão estudada, tendo em vista sua aplicabilidade clínica e beneficio para pacientes e instituições de saúde.
Conclusão:
Portanto conclui-se que apesar de existirem protocolos e diretrizes bem estabelecidas, a profilaxia para tromboembolismo venoso em unidades de saúde ainda necessita de maior assertividade. Ampla pesquisa e discussão sobre o tema são de grande valia para este fim.
Tabela 1. Características demográficas e clínicas da população em estudo. Variáveis (n=150) n % Sexo Masculino 83 55,3 Feminino 67 44,7 Fatores de risco Sim 141 94 Não 9 6 Classificação de risco Alto 62 41,3 Moderado 49 32,7 Baixo 39 26 Especialidade Clínica 75 50 Cirúrgica 75 50
Média (desvio padrão) mínimo-máximo
Idade (anos) 55,8 (20,34) 16-94
Tempo de internação (dias) 9,95 (8,11) 1-55 Fonte: Elaboração dos autores, 2019.
Tabela 2. Fatores de risco para tromboembolismo venoso, coletados através do protocolo da SBACV Variáveis (n=141) n % Fatores de risco Idade > 60 anos 141 70 100 49,6 Anestesia geral 57 40,4 Idade > 40 anos 44 31,2 Insuficiência cardíaca 34 24,1 Cirurgia > 60 minutos 26 18,4 AVC prévio 23 16,3 Neoplasia ativa Trauma DPOC Síndrome Nefrótica IAM prévio Restrição ao leito Obesidade
Varizes de grosso calibre Infecção grave
Cirurgia oncológica TEV prévio
Gravidez
Doença inflamatória intestinal Cateter central 21 18 12 11 10 9 8 7 6 5 5 1 1 1 14,8 12,7 8,5 7,8 7,1 6,3 5,6 4,9 4,2 3,5 3,5 0,7 0,7 0,7 Legenda: SBACV – Sociedade Brasileira e Angiologia e Cirurgia Vascular, AVC – Acidente vascular cerebral, DPOC – Doença pulmonar obstrutiva, crônica, IAM – Infarto agudo do miocárdio, TEV – Tromboembolismo venoso
Legenda: HNF – Heparina não fracionada, HBPM – Heparina de baixo peso molecular. Fonte: Elaboração dos autores, 2019.
Tabela 3. Análise do uso de métodos profiláticos na população em estudo. Variáveis (n=150) n % Uso de profilaxia Sim 88 58,7 Não 62 41,3 Tipo de profilaxia (n=88) Medicamentosa 74 84,1 Mecânica 14 15,9 Droga utilizada (n=74) HNF 6 8,1 HBPM 68 91,9 Adequação da profilaxia Sim 89 59,3 Não 61 40,7
Tabela 4. Fatores associados à adequação da profilaxia Adequação Variáveis (n=150) Sim n (%) Não n (%) RP (IC 95%) Valor p Sexo Masculino 49 (59) 34(41) 0,989 (0,758-1,290) 0,934 Feminino 40 (59,7) 27(40,3) Fatores de risco Sim 82 (58,2) 59 (41,8) 0,748 (0,513-1,089) 0,245 Não 7 (77,8) 2 (22,2) Classificação de risco Alto 39 (62,9) 23 (37,1) 1,541 (1,046-2,271) 0,02 Moderado 20 (40,8) 29 (59,2) 1 Baixo 30(76,9) 9 (23,1) 1,885 (1,291-2,752) <0,001 Especialidade Clínica 43 (57,3) 32 (42,7) 0,935 (0,717-1,219) 0,618 Cirúrgica 46 (61,3) 29 (38,7) Uso de profilaxia Sim 64 (72,7) 24 (27,3) 1,804 (1,298-2,506) <0,001 Não 25 (40,3) 37 (59,7)
Figura 1. Imagem do protocolo de Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda - Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)9. Utilizados: Itens 1,2 e 3.
Fonte: Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda - Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)9.
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