FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
NÁDIA GIULIAN DE CARVALHO
PERCEPÇÃO DE FALA NO RUÍDO EM CRIANÇAS COM DIFICULDADE ESCOLAR
CAMPINAS 2016
NÁDIA GIULIAN DE CARVALHO
PERCEPÇÃO DE FALA NO RUÍDO EM CRIANÇAS COM DIFICULDADE ESCOLAR
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA SANTOS
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA NÁDIA GIULIAN DE CARVALHO, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA SANTOS.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
A minha mãe Vera Lúcia, A maior responsável pela minha formação e por onde estou. Por toda a sua dedicação, renúncias e sacrificios para realizar meus sonhos e me mostrar que a educação é a nossa melhor herança. Minha gratidão e amor eterno.
Ao meu padrinho José Sicardi (in memorian) Presença tão viva na minha vida, obrigada por colocar no meu coração o gosto pela leitura, me ensinar a importância da honestidade e a me doar com amor as minhas ações. Minha inspiração eterna de excelente caráter e profissionalismo.
Ao meu pai Paulo César e aos irmãos que me deu (Ricardo, Junior, Arthur e Lorenzo). Obrigada por acreditar em mim, pelo carinho, apoio e amor.
Ao meu noivo Fábio Henrique, meu presente de Deus, meu amigo, parceiro, meu exemplo de amor pela pesquisa e de superação. Dedico esta tese com muito amor, a qual você tanto me auxiliou com sua sabedoria, escuta e conselhos. Obrigada por compreender com tanta ternura minhas ausências e angústias, por estar presente na minha vida nestes mais de 10 anos.
Aos meus sobrinhos Sarah e Ricardo Filho, em especial a minha sobrinha Melissa Carvalho, uma guerreirinha, de nascimento pré-termo. Você me inspira a buscar o conhecimento e a amar ainda mais minha profissão.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha orientadora, Profª. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos. Agradeço imensamente pela confiança e por sua orientação. Agradeço por ter plantado com amor a sementinha da audiologia no meu coração ainda na graduação, ter regado com paciência no Aprimoramento e ter deixado florir no Mestrado. Minha admiração e gratidão serão eternas.
Aos meus amigos da Secretaria Municipal de Educação de Bom Jesus dos Perdões- SP. Meu agradecimento por terem me recebido de braços abertos na minha primeira experiência profissional como Fonoaudióloga na Educação, e por terem me mostrado que a Educação em nosso país tem jeito! Nossas crianças merecem nosso respeito e dedicação. Obrigada por terem me apoiado na minha escolha pelo Mestrado e terem estendido a mão para que a realização deste sonho fosse possível. Meu agradecimento a todas as equipes pedagógicas que participaram da seleção das crianças, a todos os funcionários que participaram da organização dos lanches e aos motoristas. Meu especial agradecimento a ex Secretária de Educação Edilaine Batista que acreditou e autorizou desde o inicio a realização do projeto e a Psicopedagoga Zirlene Locastro que se entregou de coração na concretização deste estudo.
Agradecimentos
A Deus, pela minha saúde, que me possibilitou concluir mais esta etapa da minha caminhada, por ser resposta para todas as minhas incertezas, por ser generoso colocando em minha vida as pessoas que fizeram este trabalho possível de ser concretizado com amor e segurança.
Um enorme agradecimento e o meu respeito aos familiares que acompanharam as crianças a cidade de Campinas-SP e as crianças que voluntariamente dedicaram o seu tempo para contribuir com esta pesquisa.
A equipe de Audiologia da Prof.ª Maria Francisca, Fonoaudiólogas Carolina Novelli, Milaine Sanfins, Caroline Donadon, Thaís Antonelli Diniz, Camila Madruga, Thalita
Ubiali, Letícia Reis Borges, Paula Faria Maria Martins, Maria Izabel Ramos do Amaral pela amizade e companhia diária, pelo respeito e ajuda no desenvolvimento deste trabalho.
A graduanda Nívia Dionísio C. de Jesus e as Fonoaudiólogas Carolina Novelli, Caroline Donadon e Sthefany Nathaly F.R. Pinto pelo apoio e auxílio no desenvolvimento da coleta de dados.
Aos funcionários do Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Profº Dr. Gabriel O. S. Porto, da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (CEPRE/FCM.).
Aos Professores do Departamento de Pediatria, em especial ao Dr. Antônio de Azevedo Barros Filho, Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba, Dr. André Moreno Morcillo, pela atenção dispensada durante o cumprimento dos créditos.
Aos Otorrinolaringologistas Dr. Agrício Nubiato Crespo e Dr. Arthur Menino Castilho pela gentileza de cederem o equipamento HINT para coleta de dados.
As fonoaudiólogas Sávia Menuzzo Quental e Thaís Seksenian pela disponibilidade em ensinar e esclarecerem dúvidas referentes ao uso do Equipamento HINT.
Agradeço a CAPES pelos dois meses iniciais de concessão da bolsa de Mestrado e a FAPESP pela bolsa e o auxílio financeiro, tornando possível a viabilização deste projeto.
Agradeço ao Serviço de Estatística – Câmara de Pesquisa – FCM – Unicamp pela contribuição na análise preliminar dos dados e o serviço ADANS Estatística pela análise final.
Agradeço as Doutoras Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima e Christiane Marques do Couto pelas contribuições dadas no exame de Qualificação.
Agradeço aos membros da banca examinadora: Maria Francisca Colella Santos, Christiane Marques do Couto e Marina Leite Puglisi pelas excelentes contribuições realizadas.
RESUMO
Tema: Influência do ruído na percepção de fala em crianças com dificuldades escolares. A percepção de fala no ruído é uma das tarefas mais complexas enfrentadas pelos ouvintes. Está relacionada à situação comunicativa que em nosso cotidiano frequentemente ocorre na presença de ruído competitivo, inclusive no ambiente escolar. O ruído elevado em sala de aula é frequente e está diretamente relacionado com o desempenho acadêmico. Objetivo: Analisar a percepção de fala no ruído, em crianças com dificuldade escolar, considerando as variáveis gênero, faixa etária e lado da orelha. Desenho do estudo: quantitativo, de corte transversal e descritivo, crianças de 8 a 10 anos, gênero masculino e feminino, sendo 63 crianças com dificuldade escolar (GE), segundo seleção da equipe pedagógica escolar e 61 escolares com bom desempenho escolar e sem queixas auditivas e/ou de linguagem (GC). Material e Métodos: Para a coleta de dados foram aplicados os testes da avaliação audiológica básica, o teste Dicótico de Dígitos e o Hearing in Noise Test - HINT BRASIL, com fone auricular, em cabina acústica, na situação de silêncio (S), ruído competitivo na orelha direita (RD), ruído na orelha esquerda (RE) e ruído frontal (RF). Resultados: Os grupos foram homogêneos quanto a faixa etária e heterogêneo em relação ao gênero, com mais meninos no GE e meninas no GC. As informações da anamnese revelaram que as crianças do GE apresentam pior comportamento auditivo de escuta em ambiente ruidoso, atenção e agitação. O GE teve limiares auditivos e LRF piores que o GC, assim como alterações auditivas periféricas mais frequentes que o GC e pior desempenho na tarefa de integração binaural. Na análise da percepção de fala não houve diferença intragrupos para as variáveis gênero e lado da orelha. A variável idade influenciou o GC. Na comparação do desempenho entre os grupos verificou-se que o GE teve pior desempenho que o GC na condição ruído frontal e no cálculo do ruído composto. A condição RF foi a mais difícil para ambos os grupos. Conclusões: Crianças com dificuldades escolares apresentaram pior desempenho auditivo periférico, na habilidade de figura fundo para sons verbais e na percepção de fala no silêncio e no ruído.
ABSTRACT
Subject: Noise influence on speech perception in a group of children with school difficulties. The perception of speech in noise is one of the most complex tasks faced by listeners. This is related the communicative situation in our daily lives often occur in the presence of noise, including the school environment. The high noise in the classroom is frequent and is directly related to academic performance. Aim: To analyze the speech perception in noise in children with school difficulties, considering the variables gender, age and ear. Study design: quantitative, transversal and descriptive cohort, children 8 to 10 years old, male and female, and 63 children with school difficulties (GE), according to selection of school teaching staff and 61 students with good academic performance and without hearing complaints and/or language (GC). Material and method:Data collection were applied tests of audiological evaluation basic, the Dichotic Digit Test and Hearing in Noise Test - HINT BRASIL with earphones in a soundproof booth, in silence situation (S), Competitive Noise in Ear right (RD), noise in the left ear (RE) and front noise (RF). Results: The groups were homogeneous for age and heterogeneous group in relation to gender, with more boys in GE and girls in the GC. The information anamnesis revealed that GE’s children have worse hearing behavior of listening in noisy environments, attention and excitement. The GE had hearing thresholds and LRF worse than the GC, as well as changes auditory peripheral frequently that GC and worst performance in binaural integration task. In speech perception analysis there wasn´t intergroup difference for the variables gender and ear side. The age variable influenced the GC. When comparing the performance between the groups it found that GE had worse performance than the CG in front noise condition and compound noise calculation. The RF condition is more difficult for both groups. Conclusion: Children with school difficulties presented a lower peripheral auditory performance, figure background skill for verbal sounds and speech perception in quiet and in noise.
LISTA DE ILUSTRAÇÃO
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização do GE e GC, considerando-se o gênero e faixa etária...41
Tabela 2. Crianças do GE e GC, considerando a média dos limiares auditivos, LRF e IRF.. 42
Tabela 3. Crianças do GE e GC, considerando o desempenho na avaliação auditiva básica..42
Tabela 4. Crianças do GE e GC, no teste Dicótico de Dígitos considerando o resultado e lado da orelha...43
Tabela 5. Crianças do GE e GC, no teste Dicótico de Dígitos considerando o lado da orelha intragrupo...43
Tabela 6. Crianças do GE e GC, no teste Dicótico de Dígitos comparadas por orelha...44
Tabela 7. Crianças do GE e GC, no teste Dicótico de Dígitos considerando a variável gênero comparada intragrupos...44
Tabela 8. Crianças do GE e GC, no teste Dicótico de Dígito considerando a variável faixa etária comparada intragrupos...45
Tabela 9. Caracterização do GE e GC, considerando-se o gênero e faixa etária...45
Tabela 10. Crianças do GE e GC, considerando as informações obtidas na anamnese...46
Tabela 11. Crianças do GE e GC, considerando a média dos limiares auditivos, LRF e IR.. 46
Tabela 12. Crianças do GC e GE na avaliação com o HINT BRASIL, considerando a variável gênero e lado da orelha comparada intragrupos...47
Tabela 13. Crianças do GC e GE na avaliação com o HINT BRASIL, considerando a variável faixa etária e lado da orelha comparada intragrupos...48
Tabela 14. Crianças do GC e GE na avaliação com o HINT BRASIL, considerando as diferentes situações de avaliação, comparadas entre os grupos...49
Tabela 15. Comparação do desempenho do GE e GC considerando as diferentes situações de apresentação do ruído...50
Tabela 17. Crianças do GE, segundo correlação dos testes Dicótico de Dígitos e HINT no
silêncio e situações de ruído...51
AASI- Aparelho de amplificação sonora individual ASHA- American Speech Hearing Association
CEPRE - Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Gabriel Porto DPAC- Distúrbio do Processamento Auditivo Central
dBNA- Decibels nível de audição
dBNPS- Decibels nível de pressão sonora FCM- Faculdade de Ciências Médicas
HINT- Hearing in Noise Test (Teste de fala no ruído) Hz - Hertz
IC- Implante coclear OD- Orelha Direita OE- Orelha Esquerda
PAC- Processamento Auditivo Central PSE- Programa Saúde na Escola RC- Ruído Composto
RD- Ruído à Direita RE- Ruído à Esquerda RF- Ruído Frontal
SNAC- Sistema Nervoso Auditivo Central SNC- Sistema Nervoso Central
TDD- Teste Dicótico de Dígitos
INTRODUÇÃO... 15
OBJETIVOS... 18
REVISÃO DA LITERATURA... Dificuldades de Aprendizagem... Sistema auditivo e Avaliação Auditiva do Escolar... Teste Dicótico de Dígitos... Distúrbios do Processamento Auditivo Central e Dificuldade Escolar... Hearing in noise test (HINT) ... 19 19 21 24 27 29 MATERIAIS E MÉTODOS ... 34
Seleção dos sujeitos... 34
Desenho do Estudo... 34
Critérios de inclusão para a avaliação audiológica básica... 35
Critérios de exclusão para a avaliação audiológica básica... 35
Critérios de inclusão para avaliação da percepção de fala no ruído... 35
Critérios de exclusão para avaliação da percepção de fala no ruído... 36
Variáveis... 36
Coleta de Dados... 36
Acompanhamento dos sujeitos... 40 Critério de Descontinuação... Análise dos dados... RESULTADOS... DISCUSSÃO... CONCLUSÃO ... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... ANEXOS... Autorização da Secretaria Municipal de Educação... Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... Anamnese- Questionário com pai ou responsável... Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...
40 40 41 52 59 60 67 67 68 71 73
INTRODUÇÃO
O interesse pela compreensão das causas das dificuldades escolares vem ocorrendo de forma crescente após a década de 1970, sendo foco de estudos de diferentes áreas do saber, com contribuições significativas da Neurociência, que confirmam a participação do córtex cerebral na aprendizagem, com destaque para as áreas do lobo occipital na percepção visual, áreas motoras do lobo frontal na articulação das palavras e expressão da escrita e áreas do lobo temporal na percepção auditiva1. Portanto, qualquer fator que interfira nestas áreas poderá resultar em dificuldades escolares, sendo a integridade auditiva essencial para o processo de aprendizagem.
A integridade auditiva compreende o adequado funcionamento do sistema auditivo periférico e central. A audição periférica abrange a coleta da energia sonora pelas orelhas externa e média e condução aos fluídos da orelha interna, que a transformará em padrão de estimulação elétrica2. O sistema auditivo central compreende a transmissão dos impulsos nervosos pelo VIII nervo craniano para os núcleos cocleares, tronco encefálico, tálamo e córtex auditivo. Ao longo das vias auditivas existem diversos centros de integração para o processamento da informação sonora e a formação reticular, situada na região central do tronco encefálico, parece ser responsável pela capacidade de ouvir na presença de ruído2. A integridade das vias auditivas do sistema auditivo central interfere no processamento auditivo.
O processamento auditivo é definido como a eficiência e a eficácia com que o sistema nervoso central utiliza a informação auditiva e as atividades neurobiológica e eletrofisiológica relacionadas com tais processos3. Há evidências da relação do processamento auditivo com o desempenho escolar4,5,6.
Considerar a audição no contexto da Educação é uma necessidade para a prevenção de distúrbios da comunicação e na promoção da saúde do escolar. A importância da avaliação auditiva é de reconhecimento do Programa Saúde na Escola (PSE), instituído em 05 de Dezembro de 2007. É resultado do trabalho integrado entre o Ministério da Saúde e da Educação, na perspectiva de ampliar as ações específicas de saúde aos alunos da rede pública de ensino7. O referido programa preconiza que escolares tenham acesso, pelo menos uma vez por ano, a avaliação clínica e psicossocial.
Apesar do reconhecimento do papel fundamental que ouvir bem e compreender a informação auditiva tem no desenvolvimento da linguagem oral e escrita, a avaliação clínica da audição não é uma realidade.
Na ocorrência de alterações auditivas, as manifestações negativas podem estar presentes, visto que qualquer tipo de perda auditiva, sendo ela do tipo condutiva, mista ou sensorioneural, pode afetar o desenvolvimento do escolar em sua máxima potencialidade, podendo apresentar variações dependendo do grau da perda (leve, moderada, severa ou profunda), frequência e período de tempo em que a criança permanece sob essa condição. Poderá haver ainda repercussões na fala, leitura, escrita ou mesmo comportamentais8.
O ruído também deve ser uma preocupação na saúde e educação dos escolares. Não existe a possibilidade de escutar em um ambiente totalmente silencioso, pois até mesmo o organismo humano produz ruídos (respiração, digestão, deglutição); no entanto, a intensidade do ruído pode prejudicar a percepção de fala. As crianças são expostas a ambientes ruidosos em vários contextos sociais, dentro e fora do ambiente escolar. Esta exposição acaba sendo realizada pelos próprios cuidadores, tornando as crianças um público vulnerável ao ruído, pois não possuem a compreensão exata dos riscos associados, apesar de concordarem com a afirmação de que ambientes ruidosos podem prejudicar a audição9. Aconselha-se que programas de conservação auditiva alcancem as escolas, crianças e familiares com vista à promoção e prevenção da saúde auditiva.
Os ruidos utilizados na avaliação auditiva são divididos em Ruídos de banda larga (White Noise, Pink Noise, Speech noise, Babble noise) e Ruídos de banda estreita (Narrow Band)10. No entanto, não são comumente empregados para avaliação da percepção de fala por meio de sentenças.
A percepção de fala no ruído é uma das tarefas mais complexas enfrentadas pelos ouvintes, sendo influenciada pelos limiares auditivos e também pela análise das características temporais como pitch, tempo e timbre dos sons da fala11. Está relacionada à situação comunicativa que em nosso cotidiano frequentemente ocorre na presença de ruído competitivo, inclusive no ambiente escolar. O ruído elevado em sala de aula é frequente e pesquisas mostram que está diretamente relacionado com o desempenho acadêmico12.
A dificuldade na percepção de fala resulta em representações fonológicas pobres que influenciam na aprendizagem. A relação do déficit de percepção de fala no ruído com dificuldades de leitura são encontradas até mesmo em crianças que fazem uso de uma linguagem não alfabética, como crianças japonesas13.
Diante da importante relação entre percepção de fala e aprendizagem, esta habilidade deve ser avaliada em escolares. A habilidade de percepção de fala deve ser o principal aspecto a ser mensurado na função auditiva, para avaliação funcional da capacidade comunicativa receptiva do individuo14.
O Hearing in Noise- HINT é um teste de percepção de fala, com frases estruturadas de forma semelhante à de uma conversação diária, possibilita a avaliação da capacidade funcional auditiva, buscando conhecer o quanto o paciente é capaz de ouvir e entender a fala no silêncio e na presença de ruído competitivo, produzido a partir da filtragem do espectro acústico do próprio material de fala do teste. Surgiu como uma estratégia para aprimorar a mensuração do Limiar de Recepção de Fala15. Sua aplicação tem sido realizada com diversos propósitos: avaliação de percepção de fala em diferentes grupos populacionais, como na avaliação de indivíduos usuários de AASI e IC; eficácia terapêutica de programas de estimulação auditiva em crianças e após correção cirúrgica.
Há escassez de estudos com o HINT em crianças normo-ouvintes na literatura. Não foram encontrados estudos com escolares normo-ouvintes e com dificuldades escolares, avaliadas com uso de fones auriculares.
O HINT, versão brasileira, não tem uma padronização específica para crianças, mas sua padronização para adultos normo-ouvintes não inviabiliza a aplicação em outras faixas etárias. Portanto, este estudo vem agregar sobre o conhecimento da aplicabilidade do HINT por meio de fone com crianças normo-ouvintes, em especial as com dificuldades escolares. A similaridade dos materiais do teste possibilita que as medidas obtidas com o HINT possam ser comparadas em todos os idiomas16.
OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Analisar a percepção de fala no ruído, em crianças com dificuldade escolar, considerando as variáveis gênero, faixa etária e lado da orelha.
Objetivos Específicos:
Analisar o desempenho auditivo periférico nas crianças com dificuldade escolar e bom desempenho escolar, considerando-se a a avaliação audiológica básica.
Analisar o desempenho na tarefa de integração binaural nas crianças com dificuldade escolar e bom desempenho escolar por meio do teste Dicótico de Dígitos, considerando as variáveis orelha direita e esquerda, gênero masculino e feminino e faixas etárias.
Analisar o limiar de recepção de fala sem ruído e a relação sinal/ruído para o HINT Brasil nas crianças com dificuldade escolar, com fone auricular, considerando as variáveis orelha direita e esquerda, gênero masculino e feminino e faixas etárias.
Analisar o limiar de recepção de fala sem ruído e a relação sinal/ruído para o HINT Brasil nas crianças com bom desempenho escolar, com fone auricular, considerando as variáveis orelha direita e esquerda, gênero masculino e feminino e faixas etárias.
Comparar o desempenho na percepção de fala sem ruído e a relação sinal/ruído para o HINT Brasil nas crianças que apresentam dificuldade escolar com crianças com bom desempenho escolar, considerando as variáveis estudadas.
REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura foi apresentada de acordo com sua relevância para a compreensão dos temas abordados neste estudo, não necessariamente em ordem cronológica em todos os temas.
Os conteúdos foram divididos da seguinte maneira:
- Dificuldades de Aprendizagem
- Sistema auditivo e Avaliação Auditiva do Escolar
- Teste Dicótico de Dígitos
- Distúrbio do Processamento Auditivo Central e Dificuldade Escolar
- Hearing in Noise Test (HINT)
Dificuldades de Aprendizagem
Há um grande número de crianças em nossa realidade educacional com dificuldade em acompanhar as atividades de leitura e escrita no contexto escolar17. Diversas são as causas que podem prejudicar a aprendizagem e diferentes são os olhares que buscam encontrar soluções para o problema.
No âmbito das dificuldades de aprendizagem há uma variabilidade de terminologia utilizada na literatura. A terminologia empregada tem sido utilizada de acordo com a causa da dificuldade. As causas da dificuldade de aprendizagem podem estar centradas na própria criança, como os fatores orgânicos (imaturidade neurológica, síndromes, má-formações e lesões) ou externos a criança, tendo sua origem em fatores ambientais18. Neste trabalho foi utilizado o termo Dificuldade escolar, pois este termo é comumente empregado em crianças cujo desempenho não é compatível com a capacidade cognitiva; ultrapassa as dificuldades enfrentadas por seus colegas de turma, são geralmente transitórias1. Segundo a autora, uma forma predominante nas pesquisas realizadas sobre dificuldades de aprendizagem é de inferi-las a partir do desempenho acadêmico do escolar. A dificuldade escolar é utilizada
na literatura como um termo global e abrangente para referir-se aos escolares com dificuldades de aprendizagem. As dificuldades do sujeito em aprender podem estar relacionadas aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos métodos de ensino, aos ambientes escolares e sociais17.
O termo Distúrbio ou Transtorno de Aprendizagem é empregado quando a causa da dificuldade de aprendizagem tem sua natureza centrada na própria criança18. Desta forma, são classificadas como um grupo heterogêneo de alterações intrínsecas ao individuo e presumivelmente podem decorrer de disfunção no Sistema Nervoso Central (SNC)17.
O Distúrbio de aprendizagem afeta o modo como a criança com inteligência média, ou acima da média processam as informações e se mantém por toda a vida, não devendo ser inclusos neste grupo todas as crianças, pois há inúmeras deficiências que apresentam o distúrbio de leitura e escrita como resultante de problemas específicos1. O diagnóstico de Distúrbio de aprendizagem necessita de uma avaliação multidisciplinar.
Os fatores que mais tendem a causar problemas acadêmicos são aqueles que afetam a percepção visual, o processamento da linguagem, as habilidades motoras finas e a capacidade de focalizar a atenção19.
Além de fatores orgânicos, outros fatores relacionados com as dificuldades escolares são os emocionais. Estudos concordam que a relação que se estabelece entre o aluno e o objeto do conhecimento não são somente cognitivas, mas também afetivas20,21,22. O individuo acessa o mundo simbólico, originando a atividade cognitiva e possibilitando o seu avanço, pois são os desejos, intenções e motivos que vão mobilizar a criança na seleção de atividades e objetos23.
Os sujeitos que tem dificuldades escolares devem receber um olhar e atenção diferenciados24. Os autores encontraram em estudo que os sentimentos destas crianças com dificuldades escolares estão mais fragilizados, elas sentem-se menos elogiados e que recebem maiores criticas, 80% dos alunos se consideram mau aluno, sentem o aprender como uma experiência tensa, negativa e referem não pedir ajuda por medo da reação do professor. Acreditam que segundo juízo que os professores fazem deles, não aprendem porque não estudam (25%), possuem alguma doença (45%) ou porque o conteúdo é muito difícil (30%).
Conforme apresentado há um crescente interesse de profissionais da saúde e educação pelos aspectos sociais e biológicos que envolvem a aprendizagem, assim como as dificuldades a ela relacionadas; os estudos na área da Neurociência contribuem para a compreensão de que a aprendizagem modifica a estrutura física cerebral, por meio da plasticidade, reorganizando-se de forma contínua e flexível1. Portanto, nesse processo onde cada estrutura e área do saber exerce uma função específica, há consenso quanto à importância da integridade de três níveis de funções para o adequado aprendizado: Psicodinâmicas, que englobam os aspectos psicoemocionais e a assimilação do conteúdo por processos psíquicos, integridade do Sistema Nervoso Periférico, que são responsáveis pelos receptores sensoriais como audição e visão e do Sistema Nervoso Central, responsáveis pelo armazenamento, elaboração e processamento da informação1. Desta forma, a integridade do sistema auditivo é fundamental para o aprendizado e deve ser avaliado em crianças com dificuldade escolar. Por esse motivo, o próximo tópico deste capítulo será dedicado a abordar a relação da audição no ambiente escolar.
Sistema auditivo e Avaliação Auditiva do Escolar
O sistema auditivo pode ser dividido teoricamente em duas porções: o sistema auditivo periférico e o sistema auditivo central, que estão inter-relacionados. O sistema auditivo periférico compreende estruturas da orelha externa, média, interna e nervo vestibulococlear que são responsáveis pela captação, transmissão e transdução da onda sonora e seu processamento na cóclea e porção coclear do nervo vestibulococlear, localizados na região temporal da cabeça. A cóclea, em crianças sem acometimentos, já se apresenta funcional ao nascimento, diferentemente do sistema auditivo central que é imaturo; o desenvolvimento da percepção auditiva é um evento prolongado com início na fase pré-natal, sofrendo interferência em seu desenvolvimento na infância e na adolescência25.
Algumas pessoas, mesmo apresentando normalidade na avaliação audiológica periférica, referem dificuldades em entender a fala em ambientes ruidosos ou mesmo em entender fala distorcida. Por trás destas queixas pode haver uma ineficiência do processamento auditivo.
O processamento auditivo é definido, de modo simplificado, como "O que o cérebro faz com o que as orelhas ouvem"26. Pela American Speech-Language Hearing
Association, o termo refere-se à eficiência e a eficácia com que o sistema nervoso central utiliza a informação auditiva e às atividades neurobiológica e eletrofisiológica relacionadas com tais processos3.
O sistema auditivo é responsável pelo processamento da informação realizado por diversos centros de integração, com funções de detecção e discriminação do som, separação do ruído de fundo, compreensão e reconhecimento do som como familiares, dentre outros. Todo este processo envolve transmissão da informação auditiva pelas fibras do VIII nervo craniano para os núcleos cocleares, tronco encefálico, tálamo e córtex auditivo2. A formação reticular ocupa a região central do tronco encefálico e tem como principal função o controle da atividade cortical de sono e vigília; é também considerada responsável pela capacidade de ouvir na presença de ruído2. Os autores explanam que o ruído é processado de forma diferente no cérebro pelos hemisférios direito e esquerdo, sendo o direito mais participativo para ruídos desconhecidos e o esquerdo para ruídos repetitivos, que se tornam simbólicos.
As habilidades auditivas podem ser explicadas de forma hierárquica, de acordo com a sequência de desenvolvimento, no entanto, elas se sobrepõem para a adequada percepção auditiva, são elas: Sensação auditiva, que se trata da habilidade de identificar a presença do som; Discriminação auditiva, usada para discriminar frequências, durações ou intensidades; Localização, habilidade esta de ser capaz de localizar da onde vem o som em relação à posição do ouvinte; Figura-Fundo, habilidade de identificar um som linguístico, ou não, na presença de ruído de fundo; Fechamento Auditivo, habilidade de entender uma palavra ou mensagem quando faltam-lhe partes, como em ambientes ruidosos e Associação Auditiva, habilidade de atribuir significado ao som27.
Portanto, não bastam limiares auditivos dentro da normalidade, é necessária adequada análise do sinal acústico para que a mensagem tenha significado. Caso haja uma limitação em alguma porção do sistema auditivo pode ocorrer dificuldades escolares.
Há uma alta incidência de alterações auditivas em escolares, com variações entre 14% 28a 63,4% 29, dependendo do procedimento de avaliação. As alterações audiométricas foram estudadas em 121 escolares na faixa etária entre 7 a 14 anos. Observaram predomínio de audiometrias normais em 76% das crianças e adolescentes e de 24% alteradas, distribuídas em perda auditiva condutiva leve (12%), perda auditiva neurossensorial leve (7%) e alteração de orelha média (6%)30.
Estudo com 98 alunos com desempenho escolar insatisfatório, na faixa etária entre 4-15 anos que foram avaliados ao exame otorrinolaringológico e à audiometria, os autores encontraram perda auditiva em 34% dos alunos, distribuídas em perda auditiva sensorioneural bilateral em 12%, condutiva bilateral em 8%, perda unilateral condutiva em 8%, sensorioneural unilateral em 3%, mista unilateral em 1% e anacusia unilateral em 2%, sendo a perda auditiva bilateral mais observada em relação à perda auditiva unilateral. Também destacaram que em relação à hipoacusia de condução, esta foi de grau leve em 87% dos casos e moderada em 13%. Em relação à perda sensorioneural, em 12 alunos foi bilateral e em tres, unilateral esquerda, com grau variando de leve a profundo31.
Na faixa etária entre 5-7 anos estudo com 203 escolares encontraram alteração periférica em 27, 29% dos alunos avaliados32.
O Programa Saúde na Escola (PSE), instituído em 05 de Dezembro de 2007; que sugerem estratégias para avaliação das condições de saúde de escolares contribuiu para o desenvolvimento de outros programas com caráter igualmente preventista, como o programa intersecretarias de Saúde e Educação no município de São José dos Campos- SP, denominado Pincel Mágico. O projeto foi realizado com 1.332 alunos do ensino fundamental. Com este programa foi possível uma adesão de 501 alunos na realização da audiometria. Encontrou-se alteração em 17% (n=85), resultando em prevalência de alteração auditiva na amostra (n=1.332) de 6,4% (n=85), distribuídos em: 0,6% de casos graves; 1,9%, moderados/graves; 3,2%, leves/moderados; e 0,07%, leves33.
Na faixa etária entre cinco e 10 anos, a incidência encontrada na literatura na triagem escolar foi de 39,4% de alteração auditiva periférica34. Neste referido estudo as autoras encontraram maior incidência de alteração de orelha média no grupo com menor faixa etária (5 a 6 anos).
Estudo recente com objetivo de caracterizar e comparar os achados timpanométricos de um grupo de escolares na faixa etária de 4 a 5 anos e 11 meses encontraram falha de 63,4% 29. Esta faixa etária é propicia as alterações auditivas, pois as otites na infância tem pico de incidência entre seis e 24 meses e mais tardiamente entre quatro e sete anos, época de socialização escolar, relacionada a um desequilíbrio dos mecanismos de proteção, aeração e drenagem da orelha média35. A tuba auditiva em crianças é menos inclinada (10º) em relação ao eixo horizontal do que nos adultos (45º), além disso, o
comprimento da tuba auditiva das crianças é metade do tamanho dos adultos, alcançando o comprimento do adulto por volta dos sete anos, estes fatores contribuem para que o refluxo das secreções da nasofaringe para a orelha média seja mais rápido, ocasionando problemas inflamatórios e infecciosos35.
A literatura destaca ainda, a relevância de considerar que nesta fase do desenvolvimento, no período entre 4 aos 7 anos, ocorre a estabilização do sistema fonológico e a criança adquire os sons mais complexos, necessários para a produção, percepção e organização dos sons, resultando em uma adequada produção das palavras, enunciados longos e organização do código oral com o escrito36.
Desta forma, alterações periféricas em escolares podem comprometer também as vias auditivas centrais, com posterior prejuízo nas habilidades auditivas. As habilidades auditivas são avaliadas por meio de testes comportamentais, entre eles destacamos o teste Dicótico de Dígitos, utilizado neste trabalho.
Teste Dicótico de Dígitos (TDD)
A importância da realização de triagem auditiva em ambiente escolar é consenso na literatura, no entanto, quais testes incluir para uma adequada triagem para além da avaliação periférica é uma dúvida que vem sendo sondada e o teste Dicótico de Dígitos tem sido referido como um teste em potencial37.
O teste Dicótico de Dígitos é utilizado para avaliar a habilidade de figura-fundo para sons verbais, por meio de tarefa de integração binaural. Faz parte da bateria de avaliação auditiva comportamental do Processamento Auditivo Central. Alteração neste teste permite categorizar como um prejuízo no processo gnósico auditivo denominado decodificação38. O teste possibilita a avaliação em duas etapas, a etapa de integração binaural, na qual o individuo é orientado a repetir os quatro dígitos em ambas as orelhas; etapa de escuta direcionada na qual o individuo só deve repetir os dígitos da orelha solicitada. Na prática clinica a etapa de integração binaural é a mais utilizada38.
Kimura foi a pioneira na aplicação do teste Dicótico de Dígitos, que o utilizou com três dígitos em um grupo de pacientes com lesões unilaterais do lobo temporal. A
pesquisadora constatou que havia alteração no reconhecimento de dígitos na orelha oposta quando os estímulos eram apresentados de forma dicótica39.
Para a versão brasileira desse teste, adotaram-se quatro listas de 20 itens cada, cada item é formado por quatro pares de dígitos com apresentação de palavras dissilabicas que representam números de um a nove (quatro, cinco, sete, oito e nove) 40.
Em 1998 Santos41 estudou 140 individuos destros, com idades entre cinco e 25 anos, encontrou vantagem da orelha direita e melhora do desempenho a medida que a idade foi aumentando, mostrando um curso maturacional do SNAC, contribuindo para os critérios de referência atualmente utilizados de acordo com a faixa etária na avaliação auditiva comportamental e possibilitando a aplicação em individuos a partir de 5 anos. Com a contribuição dos critérios de referência, aliado a facilidade na aplicação do teste, novos estudos com diferentes contribuições clínicas foram realizados.
Em 2006 o TDD foi utilizado para avaliar crianças de 5 a 11 anos divididas e tres grupos: G1- respiradores orais e Polissonografia normal; G2- respiradores orais e Polissonografia alterada; G3- sem queixas otorrinolaringológicas, encontrando pior desempenho do G2 em relação ao G342.
Em 2007 o TDD foi o único teste aplicado em crianças com Fissura Labiopalatina e comparadas ao grupo controle, na faixa etária de 7 anos. Os pesquisadores abordaram que crianças com fissura tiveram porcentagens de acertos inferiores em ambas as orelhas. No entanto, consideraram que a aplicação de apenas um teste de PAC não foi conclusiva e o grupo de estudo deficiente para o estudo da eficácia do teste43.
Em 2010 Abdo, Murphy e Schochat5 estudaram crianças de 7 a 12 anos divididas em tres grupos: crianças sem queixas de PA e/ou atraso no desenvolvimento da linguagem oral ou escrita, grupo com dislexia e grupo com TDAH. Aplicaram Testes Fala com Ruído, Dicótico de Dígitos e Padrão de Frequência. As crianças com TDAH apresentaram pior resultado em todos os testes, seguido das com dislexia, concluindo estreita relação entre as habilidades de atenção e as habilidades do PAC avaliadas.
No mesmo ano o interesse pelo público de crianças com desvio fonológico foi pesquisado em crianças de 5 a 7 anos de idade, os autores utilizaram uma bateria de testes auditivos comportamentais, incluindo o TDD e concluiram que alterações no PAC estão
intimamente ligadas às dificuldades de fala, pois todas as crianças com desvio fonológico tiveram alteração em comparação ao grupo controle44.
Em 2012 fazendo uso do TDD em conjunto com os testes Dicótico NãoVerbal, Consoante-Vogal, Duração e Dissílabos Alternados (SSW) foi pesquisado crianças e adolescentes com idade entre 7 e 16 anos com Acidente Vascular Cerebral (AVC) e crianças saudáveis. Foi encontrado no grupode crianças com AVC dificuldades em tarefas dicóticas, com estímulos verbais e não-verbais45.
Oliveira, Murphy e Shochat4 em 2013 estudaram grupos de crianças de 9 a 12 anos com diagnóstico de Dislexia e sem queixas relacionadas à leitura e desempenho escolar. O TDD, juntamente com o teste Padrão de Frequência esteve alterado no grupo de crianças com dislexia, concluindo-se que Crianças com dislexia apresentam alterações das habilidades auditivas de processamento temporal e figura-fundo.
No período de 2008 a 2010 programas de triagem auditiva foram realizadas na Polônia, com abrangência de 235.664 crianças (7 e 12 anos de idade ) em 9.325 escolas37. Deste número, 7.642 escolares foram examinadas através do teste Dicótico de Dígitos. Pesquisadores com objetivo de avaliar a utilidade do TDD para detectar Distúrbio do Processamento Auditivo Central (DPAC) em crianças em idade escolar encontraram que crianças com TDD alterado tiveram porcentagem significativamente maior de notas escolares pobres em comparação com as crianças com resultados dentro da normalidade no TDD37. Os autores ressaltam que o diagnóstico do Distúrbio do Processamento Auditivo Central, necessita de uma bateria de testes, cada qual avaliando um centro diferente da função auditiva, com o TDD apenas as crianças com DPAC que tem disfunção relacionada a separação e a integração interaural podem ser detectadas. A avaliação do valor do TDD como um teste de rastreio para O DPAC não é fácil, já que não existem dados detalhados sobre quantas crianças com DPAC tem problemas com integração binaural ou separação binaural37. Desta forma, o DPAC deve ser uma preocupação na avaliação de escolares, com destaque para as que não possuem um bom desempenho escolar, relação esta que será abordada no próximo tópico.
Distúrbios do Processamento Auditivo Central e Dificuldade Escolar
O Distúrbio do Processamento auditivo central (DPAC) é um termo referido pela ASHA como dificuldade no processamento de informações auditivas em uma ou mais habilidades auditivas. Representa uma limitação da transmissão, análise, organização, transformação, elaboração, armazenamento e/ou recuperação, e uso das informações de um evento acústico, não atribuídos à perda auditiva, nem ao déficit intelectual3. Há algumas características comportamentais comuns aos sujeitos com DPAC, como dificuldade em compreender a linguagem falada em situação de ruído competitivo, pedem para repetir frequentemente a informação falada, apresentam dificuldade de prestar atenção, se distraindo facilmente, dificuldade em seguir comandos auditivos complexos, dificuldade de localização sonora e dificuldade de aprendizagem3. No entanto, essas características não são exclusivas do DPAC, podendo ser encontradas em outros diagnósticos como distúrbio de linguagem, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Síndrome de Asperger. Portanto, o DPAC deve ser compreendido como um distúrbio auditivo que pode ser isolado ou associado a outras alterações corticais, como o distúrbio de aprendizagem, TDAH, entre outros. Entretanto, nem todas as dificuldades de aprendizagem, linguagem e déficits de comunicação são devido ao DPA.
A busca pelo conhecimento da relação do DPAC com as dificuldades escolares faz com que muitos estudos nacionais objetivem conhecer as influências das alterações de linguagem escrita (Dislexia, Déficit de Aprendizagem) nas habilidades auditivas, sendo a dislexia o principal enfoque46.
Estudos com crianças disléxicas avaliadas por métodos comportamentais são concordantes quanto ao baixo desempenho na avaliação do processamento auditivo, de crianças com distúrbio de leitura/escrita e dislexia em comparação às crianças sem distúrbios, especialmente nas habilidades de processamento temporal4,5,6,47,48,49,50,51.
Crianças com dificuldades escolares, mas sem diagnóstico de dislexia, foram avaliadas e comparadas com escolares sem dificuldades, na faixa etária entre 8 e 10 anos, com os testes de processamento auditivo denominados Teste de Logoaudiometria Pediátrica (PSI), Fala com Ruído, Dicótico Não Verbal e Teste Dicótico de Dissílabos Alternados (SSW), os autores encontram pior desempenho nas crianças com dificuldades escolares em todos os
testes aplicados para as três faixas etárias, concluindo que as crianças com dificuldades escolares podem ter um atraso na maturação das habilidades do PAC52.
As crianças com dificuldades escolares, mesmo sem distúrbios de aprendizagem, são de alto risco para desordens do processamento auditivo, recente estudo verificou que as crianças com distúrbio de aprendizagem e dificuldade escolar apresentaram processamento neural para as respostas de latência do P300 na presença de ruído competitivo (análise sem ruído x com ruído) de maneira diferente em relação ao grupo controle (crianças sem dificuldades), assim como na avaliação comportamental, desempenho alterado em tarefas envolvendo as habilidades auditivas de figura-fundo para sons verbais, ordenação temporal e resolução temporal53.
Diante da estreita relação entre DPAC e crianças com dificuldades escolares, o ambiente acusticamente favorável torna-se necessário para a adequada compreensão da mensagem e, portanto, na potencialidade do desempenho escolar. A literatura sugere que o ruído deve ser uma preocupação na saúde e educação dos escolares. As crianças são vulneráveis a exposição a ambientes ruidosos em vários contextos sociais e programas como o Dangerous Decibéls é uma possibilidade de estratégia para empoderamento das crianças e profissionais9.
O ruído interfere na percepção de fala devido à degradação nas representações fonológicas e rebaixamento dos limiares auditivos, com repercussões no sucesso acadêmico12,13. Os efeitos do ruído vão além da performance escolar, inclui redução da memória, motivação e habilidade de leitura12. Os referidos autores pesquisaram o impacto do ruído sobre os resultados dos testes acadêmicos em escolares de 7 a 11 anos; na Inglaterra e Países de Gales o desempenho escolar das crianças é avaliado por três testes padronizados que incluem: alfabetização, matemática e ciências. Os testes são aplicados quando os escolares tem 7 anos (teste 1), 11 anos (teste 2) e 14 anos (teste 3). O ruído externo teve impacto significativo, com prejuizos maiores nas crianças mais velhas.
A preocupação com a interferencia do nível de ruído no ambiente escolar, na percepção auditiva do escolar, fez com que a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), estabelecesse o nível de confoto acústico em ambiente escolar, através da Norma Brasileira de Ruído- NBR 10152. Onde há circulação de pessoas é determinado o nível de 45- 55 db(A)54. Desta forma, considerando o nível médio de fala de 65dB, haveria uma relação
S/R de 10-20dB. No entanto, a realidade encontrada difere do esperado. Segundo a literatura, 97,3% de 37 salas de aula avaliadas estavam fora do limite de conforto, com média de 62,25dB(A)55.
Na prática clínica alguns testes que fazem parte da bateria de testes comportamentais usados na avaliação do Processamento Auditivo, utilizam de ruído como estímulo competitivo para avaliar a habilidade de fechamento auditivo principalmente, sendo eles: Teste de Fala no Ruído e o Teste de Inteligibilidade de Fala Pediátrica com Palavras, que são habilidades importantes na decodificação e codificação auditiva. No entanto, a mensuração da percepção de fala utilizando-se de frases estruturadas não é realizada, e é determinante para uma adequada compreensão do recebimento da informação auditiva de crianças em processo escolar.
Diante da importante relação entre percepção de fala e aprendizagem, esta habilidade deve um aspecto a ser mensurado na função auditiva e o HINT é um instrumento que vem sendo utilizado com este propósito.
Hearing in noise test (HINT)
As contribuições do HINT na avaliação auditiva são reconhecidas em diversos países. A sua primeira publicação foi há 22 anos56. Nilsson, Soli e Sullivan, em 1994 divulgaram o resultado da criação de um material de teste cujo objetivo foi direcionar avaliações da inteligibilidade de fala, composto por um grande conjunto de material de frases, escolhidos por sua uniformidade em comprimento e representações da fala natural, dificuldade e confiabilidade.
O software foi desenvolvido no House Ear Institute, em Los Angeles, Califórnia; resultado da parceria entre cientistas, engenheiros e audiologistas, dando inicio a sua aplicabilidade com diversos objetivos e contribuições clínicas57. O manual do usuário do HINT PRo traz que para crianças até 13 anos os autores adotam o HINT-C, oferecendo um número menor de sentenças (10 ao invés de 20 por lista) e com aplicação em campo livre.
No Brasil, o teste foi padronizado em sua versão brasileira desenvolvida pela parceria de dois Centros, Universidade de São Paulo, Bauru (USP) e Universidade Estadual
de Campinas, Campinas (UNICAMP)16. Os pesquisadores compilaram 1700 sentenças, avaliadas por dez sujeitos quanto à familiaridade e naturalidade em uma escala de 0 a 7. Das 1700 com scores de 6 e 7, 800 foram selecionadas para uso no estudo, mas para a fase final de equalização foram utilizadas 240 sentenças. Foi realizada a determinação da porcentagem de inteligibilidade das palavras de cada sentença, a partir de uma relação sinal/ruído que correspondesse a 70% de inteligibilidade. As 240 sentenças foram redistribuídas em 12 listas de 20 sentenças publicada em 2008. O limiar de recepção de fala e relação sinal ruído obtidos com adultos, normo-ouvintes, entre 18 - 50 anos, fazendo uso de fones de ouvido, foram: S: 15,3, RF: -4,6, RD: -12,2, RE: -12,4 e RC: -8,716.
A sua aplicabilidade na avaliação da inteligibilidade de fala no silêncio e no ruído, em condições binaurais possibilita que profissionais possam fazer uma relação do limiar encontrado com a inteligibilidade de fala, sendo que 1dB corresponde a 10% da inteligibilidade em condições de ruído56. Já no estudo de normatização do HINT Brasil com fones de ouvido, em adultos, foi constatada uma diferença de 11,4% no reconhecimento da fala a cada 1dB de mudança da relação S/R16. O HINT Brasil não disponibiliza uma versão do teste para crianças, mas o material de fala controlou metodologicamente as variáveis que pudessem influenciar a inteligibilidade de fala para adultos e crianças.
Em 2008 o HINT-C foi utilizado em condições de silêncio em um estudo longitudinal, envolvendo importantes centros de pesquisa dos EUA: House Ear Institute, Johns Hopkins University, University of Miami, University of Michigan, University of North Carolina e University of Texas, com foco no acompanhamento de 188 crianças implantadas, antes e após 6,12,18 e 24 meses do implante58.
Em 2009, nos EUA, pesquisadores avaliaram 18 pacientes com perda auditiva condutiva unilateral e orelha oposta normal com o objetivo de verificar o desempenho no HINT-C para crianças até 12 anos e 11 meses e no HINT para pacientes acima 13 anos ou mais velhas, antes e após 4-5 semanas após a cirurgia59. Os pacientes foram testados em condições de ruído dos dois lados da orelha. O ganho médio foi de 5dB, demonstrando que todos os pacientes passam a ter uma favorável relação sinal ruído na nova orelha, uma vez que ambas as orelhas passam a ser funcionais. No entanto, o HINT demonstrou que 2dB de ganho binaural são perdidos para cada década que a cirurgia é atrasada e zero ou pobre benefício binaural é conseguido após os 38 anos de idade59.
Em 2010 a avaliação da percepção de fala no ruído, utilizando-se do equipamento HINT em condição de apresentação frontal, foi realizado em 32 crianças entre 8 e 13 anos, na cidade de Chicago, com propósito de examinar a relação da percepção de fala no ruído com o processamento cortical, através de medidas dos potenciais evocados auditivos relacionados a eventos60. Os resultados contribuíram para o conhecimento da relação do desempenho de crianças, com queda na amplitude de P1 com a adição de ruído, assim como diminuição da amplitude de N2 para boas percepções de fala no ruído, refletindo maior controle inibitório do sistema olivo coclear medial eferente60.
No mesmo ano, foi utilizado o HINT no Brasil para estudar o reconhecimento de fala com e sem ruído competitivo em 26 crianças usuárias de implante coclear, com objetivo de comparar o desempenho de dois diferentes processadores de fala: Sprint e Freedom, encontrando diferença estatisticamente significante apenas para a condição em silêncio, apesar do grupo que utilizava o processador Freedom ter tido desempenhos superiores61.
O interesse no conhecimento da percepção de fala com sentenças em crianças em situação de ruído no Brasil foi divulgado em 2011. Foram avaliadas 21 crianças e adolescentes normo-ouvintes, faixa etária entre sete e 14 anos, com ausência de alterações cognitivas e queixas escolares, em situação de campo livre. Os autores demonstraram que o pior limiar de reconhecimento de fala ocorre quando ruído e fala estão na mesma posição. Encontraram diferença entre as posições de avaliação, sendo estatisticamente significante a situação com sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente apresentado em 4 caixas de campo livre (45º,135º,225º,315º), variando os valores médios dos limiares de reconhecimento de sentenças no ruído de -6,5 e1,4 nas diferentes situações de escuta14.
Em 2011, nos EUA, o interesse em saber o motivo de algumas crianças com IC demonstrarem desempenho abaixo do ideal para a fala e linguagem, mesmo em condições aparentemente ideais, fez com que os pesquisadores buscassem relacionar os processos cognitivos de memória de curto prazo e memória de trabalho com o desempenho no HINT-C62. Encontraram pior resultado no limiar de reconhecimento no silêncio no grupo de crianças que demonstraram média abaixo do esperado nas avaliações cognitivas de memória, sendo a memória de curto prazo e de trabalhado, aspectos cognitivos considerados críticos para percepção da fala e processamento da linguagem, porque servem como áreas de detenção temporárias de informação verbal de entrada e saída62.
Em 2012, o HINT foi utilizado novamente com crianças no Brasil, em campo livre, mas para avaliar a percepção de fala pré e pós treinamento auditivo, objetivando mensurar a aplicabilidade do Software Auxiliar na Reabilitação de Distúrbios Auditivos (SARDA)63. A amostra do estudo foi com 10 crianças usuárias de IC e 7 usuárias de AASI, entre 6 e 12 anos. Os resultados do HINT demonstraram a melhora na percepção das crianças treinadas, tanto para a situação de silêncio, como para situação de ruído63.
No mesmo ano, novas contribuições do HINT na área de implante coclear foram divulgadas. Pesquisadores estudaram 11 crianças implantadas com o 90K Advanced Bionics Cochlear, entre 7-17 anos, com o objetivo de avaliar em dois programas a faixa dinâmica de entrada e configurações de sensibilidade, não encontrando no HINT-C diferença estatisticamente significante64.
O HINT foi aplicado pré e pós implante coclear em adultos mais velhos, acima de 60 anos65. Segundo os autores o HINT em campo livre foi o teste mais comumente utilizado entre 1999 e 2011 no Johns Hopkins, os pesquisadores encontraram analisando o impacto do IC na habilidade de entender a fala no silêncio, que dos 83 pacientes, todos obtiveram melhoras após o IC, com média de 19,8% pré IC para 79,8% pós implante, assim como encontraram uma linear associação da idade com o resultado do HINT, para cada ano no aumento da idade, houve um declínio de 1,3% 65.
Em 2013, no Brasil, o HINT foi aplicado com fone de ouvido em grupos de sujeitos expostos e não expostos a ruído ocupacional66. Os grupos deste estudo foram divididos em G1 (56 trabalhadores com audição normal), G2 (70 trabalhadores com audição normal exposto ao ruído) e G3 (80 trabalhadores expostos ao ruído com perda auditiva sensorineural). Os autores encontraram valores médios dos normo- ouvintes de S: 25, RF: -5, RD: -12,3, RE: -12,4, RC: -8,7. Na comparação entre G1 e G2 encontraram diferença estatisticamente significante apenas para o RC. Houve diferença entre G1 e G3 e G2 e G3, com piores resultados para o grupo com perda sensorioneural66.
Em 2014 a aplicabilidade do HINT foi utilizada no Brasil com músicos67. A aplicação do HINT foi com fones de ouvido, visto que os sujeitos eram adultos normo-ouvintes. O objetivo foi verificar se o estudo de música poderia aprimorar a habilidade de compreensão de fala em presença de ruído, com sujeitos entre 18 a 33 anos, divididos em grupo de 15 sujeitos com estudo formal de música, 13 com estudo informal e 15 sem
experiência musical; os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os grupos. Os limiares de reconhecimento e relação sinal ruído para sujeitos normo-ouvintes não músicos foram RF: -4,24, RD: -12,60, RE: -12,42 e RC: -8,3067.
Em 2015 foi publicado no Brasil estudo com objetivo de contribuir na padronização da percepção de fala em adultos com audição normal em campo livre, realizado com 79 sujeitos68. Os resultados encontrados foram: S:10,3, RE: -6,47, RD: -6,46, RF: -3,20 e RC: -4,83. Os autores não encontram diferença entre as orelhas, observando diferença para as condições testadas, exceto para as condições de ruído à direita e ruído à esquerda, sendo pior desempenho quando o ruído e fala estavam a frente, ou seja 0º/0º68.
Pelos estudos apresentados, fica clara a importância da avaliação da percepção de fala, com destaque para as situações com ruído. O presente estudo vem agregar sobre o conhecimento do desempenho da percepção de fala em escolares.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, sob parecer número 687.690 em 2014 (Anexo 4). Foi desenvolvido no Laboratório de Audiologia do Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Gabriel Porto, da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Estadual de Campinas (CEPRE/FCM/UNICAMP).
Seleção dos sujeitos
A Fonoaudióloga, signatária deste estudo foi a cinco escolas, com acesso previamente autorizado pela Secretária de Educação de Bom Jesus dos Perdões- SP (Anexo I), explicou o objetivo do projeto aos funcionários das Unidades Escolares (diretor, coordenador pedagógico e professores). Cada equipe pedagógica foi orientada a selecionar 15 escolares que apresentavam melhor rendimento escolar, ou seja, que obtinham os melhores desempenhos e as melhores notas nas disciplinas escolares; e para seleção igualmente de 15 crianças com rendimento escolar insatisfatório, ou seja, escolares que não estavam acompanhando o ritmo de aprendizagem, sendo consideradas crianças com dificuldade escolar a partir do desempenho nas avaliações escolares realizadas; não devendo ser selecionados escolares com queixas de fala e audição e/ou alterações cognitivas/ síndromes em que tais sintomas pudessem surgir. O termo Dificuldade escolar foi utilizado para referir-se a todas as crianças referir-selecionadas pela equipe pedagógica, por referir-se tratar de um termo global e abrangente utilizado comumente para designar crianças cujo desempenho não é compatível com a capacidade cognitiva; ultrapassa as dificuldades enfrentadas por seus colegas de turma, podendo estar relacionadas a vários fatores1. A equipe pedagógica (diretores, coordenadores e professores) contou com a colaboração de uma equipe de duas Psicopedagogas e uma Psicóloga na seleção das crianças. Após a seleção das crianças, os familiares responsáveis legalmente pelos alunos selecionados foram contatados pela Fonoaudióloga para realização do convite formal para acompanhar a criança até a cidade de Campinas, no CEPRE/ UNICAMP, local da realização das avaliações auditivas. Não houve despesas para os sujeitos participantes, visto que a Secretaria Municipal de Educação arcou com o transporte e lanche.
Desenho do Estudo
Estudo transversal e descritivo. A amostra estimada inicialmente foi de 120 escolares dos gêneros masculino e feminino, entre 8 e 10 anos, regularmente matriculados em
cinco escolas municipais localizadas no Município de Bom Jesus dos Perdões- SP. Foram reunidos em dois grupos: grupo estudo (GE) constituído por crianças com dificuldade escolar e grupo controle (GC), formado por crianças com bom desempenho escolar. Para o estudo da percepção de fala no ruído, se fez necessário a averiguação do sistema auditivo periférico. Portanto, o estudo foi dividido em duas etapas: avaliação audiológica básica e avaliação da percepção de fala no ruído.
Critérios de inclusão para a avaliação audiológica básica
Os critérios inerentes a ambos os grupos foram escolares na faixa etária entre 8 e 10 anos, selecionados pela equipe pedagógica, com dificuldades escolares e bom desempenho escolar, falantes nativos do português do Brasil, que os responsáveis legais pelas crianças concordaram com a aplicação do teste assinando o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).
Critérios de exclusão para a avaliação audiológica básica
Os critérios de exclusão específicos a cada grupo foram:
GE: Criança que possuíssem alterações cognitivas/síndromes. Presença de rolha de cerúmen.
GC: Crianças com síndromes, alterações cognitivas, queixas fonoaudiológicas e escolares. Presença de rolha de cerúmen.
Critérios de inclusão para avaliação da percepção de fala no ruído
Os critérios inerentes a ambos os grupos nesta etapa da avaliação foram: audição dentro da normalidade, a partir da análise conjunta dos resultados auditivos: limiares auditivos de até 15dB nas frequências de 0,25 a 8kHz69; e o Índice de Reconhecimento de Fala maior que 88%70; curva timpanométrica do tipo A bilateralmente com presença de reflexos acústicos ipsilateral e contralateral71.
Para as crianças com bom desempenho escolar, considerou-se ainda como critério de inclusão o desempenho dentro da normalidade no teste Dicótico de Dígitos, realizado na etapa de atenção livre conforme descrito por Santos & Pereira40 e ausência de queixas auditivas, de linguagem ou fala.
Critérios de exclusão para a avaliação da percepção de fala no ruído
Os critérios de exclusão de ambos os grupos foram crianças que apresentaram qualquer tipo ou grau de perda auditiva ou de outras alterações de orelha média e/ou dificuldades de fluência verbal. O critério de exclusão específico ao grupo controle foi:
GC: Escolares que não passaram na triagem do processamento auditivo, realizada com a aplicação do teste Dicótico de Dígitos.
Variáveis
A variável gênero: masculino ou feminino, faixa etária: calculada em anos, a partir da data de nascimento, lado da orelha (orelha direita e orelha esquerda) foram analisadas.
Coleta de dados
A coleta de dados respeitou a seguinte ordem: Assinatura do TCLE; Anamnese com os pais ou responsáveis para caracterização da amostra (idade, gênero, comportamentos auditivos e queixas auditivas); Meatoscopia; Avaliação audiológica básica, composta por: Audiometria Tonal Liminar por via aérea com o objetivo de determinar os limiares de audibilidade usando como referência um tom puro, no intervalo de frequência de 250 a 8000 Hz69; Logoaudiometria para verificar a habilidade do individuo em detectar e reconhecer a fala. Foi empregado o teste Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF), que avaliou o nível de intensidade no qual o sujeito pode identificar 50% do sinal de fala; foi considerado normal o limiar encontrado igual ou até 10 dB acima da média dos limiares tonais aéreos de 500, 1000 e 2000 Hz. E o Índice de Reconhecimento de Fala (IRF), analisou a habilidade do sujeito em detectar, reconhecer e repetir corretamente uma lista de palavras monossilábicas, como critério de normalidade, considerou-se índice maior que 88%70; Imitanciometria, considerado na imitância acústica curva do tipo A, que indica função normal na orelha média. Quanto ao reflexo acústico ipsi e contralateral foi esperado que os reflexos do músculo estapédio estivessem presentes entre 70 e 100 dB em todas as frequências71. Foram incluídos para realização do teste Dicótico de Dígitos as crianças que apresentaram audição periférica dentro dos padrões de normalidade a partir da análise conjunta dos testes. O teste Dicótico de Dígitos é um teste que compõe a avaliação do Processamento Auditivo, em que dois estímulos são apresentados simultaneamente, um em cada orelha. Foi utilizada uma lista constituída por 80
dígitos, separados em dois pares, que representam dissílabos na língua portuguesa. A intensidade de apresentação do estímulo foi de 50 dBNS, com relação à média das frequências de 500, 1000 e 2000Hz. O teste foi aplicado na etapa de integração binaural. Nesta etapa, o indivíduo foi orientado a repetir todos os dígitos ouvidos, em ambas as orelhas, conforme descrito por Santos & Pereira40. Os critérios de normalidade são baseados na faixa etária, aos 8 anos espera-se resposta da OD maior ou igual a 85% de acertos e da OE maior ou igual a 82% de acertos; na faixa etária de 9 e 10 anos espera-se no minimo 95% de acertos em ambas as orelhas38.
Após a aplicação do teste Dicótico de Dígitos, as crianças deram seguimento a segunda etapa da pesquisa com o teste HINT BRASIL. Realizou esta etapa os alunos do GE que apresentaram audição periférica normal e os alunos do GC que além da integridade periférica, apresentaram desempenho dentro da normalidade no teste Dicótico de Dígitos.O HINT contém 12 listas de 20 sentenças cada, que são selecionadas automaticamente de forma aleatória ou podem ser escolhidas manualmente. Neste estudo foram escolhidas manualmente quatro listas com vocabulário mais adequado para crianças. O sujeito foi orientado a repetir as sentenças conforme o entendimento, sendo consideradas repetições corretas quando todas as palavras da sentença foram repetidas corretamente, quando ocorreram trocas apenas de artigos definidos e indefinidos ou quando foram adicionadas na sentença palavras que não comprometeram o significado. Na situação no silêncio, a intensidade inicial do sinal de fala é de 40 dB e durante a apresentação das quatro primeiras sentenças a intensidade varia de 4dB. A intensidade da quinta sentença é resultado da média aritmética entre a intensidade da terceira e da quarta sentenças e, a partir da quinta sentença até a vigésima, a intensidade entre as sentenças varia de 2 dB, conforme o acerto ou erro na repetição. O mesmo ocorre nas situações com ruído, nas quais a intensidade do ruído é mantida a 65 dB e a intensidade inicial do sinal de fala é de 65dB. O ruído utilizado trata-se de medições ponderadas de ruído do espectro de fala57. Na situação com ruído, o teste avalia três condições: sinal de fala e ruído apresentados em ambas as orelhas, denominado ruído frontal (RF), fala com ruído à direita (RD) e fala com ruído à esquerda (RE). O processador do equipamento calcula o chamado ruído composto (RC), que constitui na média ponderada das situações com ruído, utilizando a fórmula RC= (2x RF+RD+RE)/4. Os resultados do teste são expressos em Limiar de Reconhecimento de Sentenças (LRS) correspondendo à intensidade no silêncio ou à relação sinal/ruído (S/R), correspondendo às situações com ruído, com as quais o sujeito repetiu
