UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SOCIEDADE E DESENVOLVIMENTO REGIONAL DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL DE CAMPOS
CLEITON JÚLIO DA SILVA
O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS REBATIMENTOS NA SAÚDE DA POPULAÇÃO
Orientadora: Prof.ªMs.ª Maria Clélia Pinto Coelho
Campos dos Goytacazes 2018
CLEITON JÚLIO DA SILVA
O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS REBATIMENTOS NA SAÚDE DA POPULAÇÃO
Trabalho Final de Curso apresentado ao Departamento de Serviço Social de Campos dos Goytacazes, do Instituto de Ciências da Sociedade e Desenvolvimento Regional da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
Orientadora: Prof.ªMs.ª Maria Clélia Pinto Coelho
Campos dos Goytacazes 2018
CLEITON JÚLIO DA SILVA
O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS REBATIMENTOS NA SAÚDE DA POPULAÇÃO
Trabalho Final de Curso apresentado ao Departamento de Serviço Social de Campos dos Goytacazes, do Instituto de Ciências da Sociedade e Desenvolvimento Regional da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
Aprovado em ____ de __________ de _______
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________ Orientadora -Prof.ª Ms.ª Maria Clélia Pinto Coelho
UFF - Universidade Federal Fluminense
___________________________________________________________________ Profª. Dr.ª Juliana Thimóteo Nazareno Mendes
UFF - Universidade Federal Fluminense
__________________________________________________________________ Assistente Social Márcia Cristina Ferreira Silva Amaral
MBA Recursos Humanos - Cândido Mendes SMS/PMCG
Dedico o meu trabalho a Deus, por ter me dado força e sabedoria para chegar até aqui.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus pela oportunidade de concluir este curso, alguns momentos foram difíceis, mas Ele me deu forças para superar as dificuldades.
Quero agradecer a minha mãe, Irinélia Pinto da Silva, que da sua maneira simples sempre dizia que tinha que estudar.
Ao meu pai, Paulo Cezar da Silva, (em memória) que sempre me incentivou a fazer um curso superior, guardo com carinho no meu coração os seus ensinamentos.
Aos meus irmãos, Chezio, Júlio, Iris, Cleidimar, Priscila, Quissila e Cleber que tanto se alegraram com a minha conquista.
Quero agradecer aos meus sogros, Sidinei Pessanha e Odila dos Santos, pela grande força, ao longo dessa formação.
Quero agradecer também a minha esposa, IzabelaPessanha, que sempre esteve ao meu lado, me dando força, nos momentos mais difíceis e que caminhou juntinho comigo ao longo desta formação.
Quero agradecer aos meus colegas de turma pela união de sempre, em especial a Daniele Henriques, Cristian Castelar, Thamyres Siqueira, Suelen Mota e a Marlene pela grande amizade construída nesta caminhada.
Quero agradecer a todas as Assistentes Sociais do campo de estágio que contribuíram e enriqueceram na minha formação acadêmica, em especial, a Márcia Cristina que abriu a porta do estágio para mim.
Quero agradecer a professora Juliana Mendes por ter aceitado o convite de participar da banca.
E, por fim, quero agradecer aos professores desta academia pelos ensinamentos, em especial, a professora Clélia Coelho, por ter aceitado o convite para me orientar na construção desta monografia.
“ A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.” (Artur Schopenhauer)
RESUMO
Este Trabalho Final de Curso (TFC) objetivou construir reflexões críticas relativas ao trabalho efetuado pelo Programa Hiperdia, salientando os documentos legais que direcionam o referido programa. As reflexões têm ênfase na trajetória do Programa no âmbito da Política de Saúde, alinhado aos contextos político que perpassam a construção da Saúde no Brasil e a evolução das causas de mortes no Brasil ao longo do século XX, bem como, a estreita relação entre Estado e Capital que ocasionam rebatimentos na saúde pública brasileira. Ressalta-se compreender dentro deste contexto, a importância de tratar a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus como as principais causas das doenças cardiovasculares, responsáveis pelo alto índice de mortes no Brasil. Estabelece-se neste trabalho uma aproximação com o adoecimento pelo Diabetes Mellitus, recorte realizado para a abordagem de estudo e pesquisa, de modo a conhecer os tipos de diabetes, sintomas e os tratamentos adequados para o controle da doença. Para nos aproximarmos da realidade social em que o Programa Hiperdia está inserido, no contexto do município de Campos dos Goytacazes/RJ, foram realizadas entrevistas com profissionais que compõem a rede de atendimento do Programa, destaque para o setor da farmácia, responsável pela dispensação de medicamentos e o gestor da equipe multiprofissional do Programa. Também preocupou-se abordar o “olhar do usuário”, público-alvo do referido Programa, visando delinear o perfil do usuário e suas experiências com o Programa, em meio ao contexto de precarização da saúde pública. A partir do cenário delineado mediante entrevista com a gestão do Programa e usuários, visamos compreender o olhar do Serviço Social frente às complexidades apresentadas por este contexto, tendo em vista a imperiosidade do seu trabalho no processo da relação saúde-doença, pois através da demanda que traz o usuário para o atendimento tangencia outras demandas que estão implícitas.
ABSTRACT
This Final Course Work (TFC) aimed to construct critical reflections regarding the work carried out by the Hiperdia Program, highlighting the legal documents that direct the said program. The reflections emphasize the Program's trajectory within the scope of Health Policy, aligned with the political contexts that permeate the construction of Health in Brazil and the evolution of causes of death in Brazil throughout the 20th century, as well as the close relationship between State and Capital that cause refutations in Brazilian public health. In this context, it is important to understand the importance of treating Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus as the main causes of cardiovascular diseases, responsible for the high death rate in Brazil. This study establishes an approximation with the illness of Diabetes Mellitus, a cut made for the study and research approach, in order to know the types of diabetes, symptoms and the appropriate treatments for the control of the disease. In order to get closer to the social reality in which the Hiperdia Program is inserted, in the context of the municipality of Campos dos Goytacazes / RJ, interviews were conducted with professionals who make up the network of the Program, highlighting the pharmacy sector, responsible for dispensing the multiprofessional team of the Program. It was also a concern to address the "user's eye", the program's target audience, in order to delineate the user's profile and experiences with the Program, amid the precariousness of public health. Based on the scenario outlined through an interview with the management of the Program and users, we aim to understand the Social Service's approach to the complexities presented by this context, given the imperiousness of its work in the health-disease relationship process, which brings the user to the attention tangency other demands that are implied.
LISTA DE SIGLAS
AVC – Acidente Vascular Cerebral AVE – Acidente Vascular Encefálico BPC – Benefício de Prestação Continuada CAP - Caixa de Aposentadoria e Pensão CEME - Central de Medicamentos CF – Constituição Federal
CFESS – Conselho Federal de Serviço Social CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas
CONASS – Conselho Nacional dos Secretários da Saúde DAC – Doenças do Aparelho Circulatório
DM – Diabetes Mellitus
EBDG – Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional GM – Gabinete do Ministro
HA – Hipertensão Arterial
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde PEC – Proposta de Ementa Constitucional PH – Programa Hiperdia
PIB – Produto Interno Bruto
PNAF – Política Nacional de Assistência Farmacêutica
PNAFHADM – Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
PNM – Política Nacional de Medicamentos
PRAHADM – Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
PROAIM – Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...11
1. O CONTEXTO DA SAÚDE BRASILEIRA E O ENFRENTAMENTO AO AVANÇO DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL COM A IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS (PRAHADM)...14
1.1. O Diabetes Mellitus e as consequências para uma vida saudável: tipos, causas, sintomas e tratamentos...28
2. O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS DESAFIOS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS...33
2.1. O Programa Hiperdia em Campos dos Goytacazes e a organização da rede de atendimento: o “olhar” dos entrevistados do serviço de saúde e usuários...33
2.2. O “usuário” atendido no Programa Hiperdia e seus desafios cotidianos...40
3. A ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NO ENFRENTAMENTO DA RELAÇÃO SAÚDE-DOENÇA, NO CONTEXTO DO PROGRAMA HIPERDIA...50
CONCLUSÃO...58
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA...61
INTRODUÇÃO
O eixo central deste Trabalho Final de Curso, cujo título é “O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS REBATIMENTOS NA SAÚDE DA POPULAÇÃO”, surgiu através de questionamentos relacionado às condições de acesso ao referido Programa, bem como, a necessidade de informações qualificadas para os usuários do Programa Hiperdia, as quais foram observadas no campo institucional de estágio (Setor de Assessoria de Serviço Social, na Secretaria Municipal de Saúde) e debatidas ao longo da disciplina de Estágio Supervisionado em Serviço Social VI.
Face a esta realidade é preciso recorrer a trajetória da saúde no contexto brasileiro, destacando os desafios que são postos à materialização da saúde pública no Brasil e de como estes desafios rebatem na vida da população usuária. Para isso é necessário abordar os marcos legais que fundamentam a consolidação da Política de Saúde, enquanto política social que compõe o tripé da Seguridade Social no Brasil, como, a Constituição Federal – CF de 1988, as Leis nº 8080/90 e a nº 8142/90, que juntas, constituem a Lei Orgânica da Saúde, assim como, é necessário abordar o Sistema Único de Saúde – SUS.
Visando desenvolver reflexões referentes ao caminho percorrido pela saúde no Brasil, com intuito de reconhecer neste contexto aspectos pertinentes ao Programa Hiperdia, tomou-se como batomou-se, os estudos de autores, como, Bravo (2006), Bravo e Mattos (2008) e Silva (2015), os quais junto aos marcos legais da saúde nos direcionam a reconhecer, em seus trabalhos, elementos primordiais da Política de Saúde e o cenário político em que se encontra inserida, tendo em vista a sua relevância para uma compreensão da totalidade da realidade social da saúde no Brasil.
Bravo (2006) nos apresenta em seu trabalho a trajetória da saúde no Brasil até a consolidação desta como política social, destacando a disputa entre os dois projetos, a Reforma Sanitária e o projeto Privatista, ressaltando a atuação do Estado e a sua relação neste cenário.
Neste sentido Bravo e Matos (2008), estabelecem uma maior aproximação no que se refere aos dois modelos de saúde em disputa no Brasil, destacando a ofensiva neoliberal que tende a ser prevalecida pelo Estado, que por sua vez se contrapõe ao seu papel enquanto responsável em prover o serviço público de saúde com qualidade à população. Ressaltamos que diante dessa relação próxima entre Estado e setor privado da saúde a partir da lógica neoliberal, ocorrem impactos na saúde brasileira, bem como, nos seus serviços públicos ofertados a população.
Silva (2015) nos oferece uma abordagem sobre a saúde a partir do viés do trabalho do assistente social e o cuidado em saúde, destacando o contexto de precarização da saúde pública brasileira, haja vista, o seu sucateamento devido, em grande parte, ao favorecimento do setor privado. A autora ainda destaca em seu trabalho a precarização que também tangencia o trabalho dos profissionais atuantes na saúde, uma vez que é verificado “[...] o baixo financiamento para saúde que incide na infraestrutura do serviço, na contratação de profissionais entre outros”. (SILVA, 2015, p. 2)
Sendo assim, o trabalho foi construído a partir de três capítulos, destacando que, no primeiro capítulo, intitulado “O CONTEXTO DA SAÚDE BRASILEIRA E O ENFRENTAMENTO AO AVANÇO DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL COM A IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS (PRAHADM)”, apontamos a construção de algumas reflexões acerca do contexto da saúde pública brasileira, com destaque para os dois modelos de saúde em disputa no Brasil, enfatizando a atuação do Estado frente a esse contexto, como também, abordamos o grave problema de saúde pública que é o diabetes mellitus, apresentando suas características, sintomas, tipos, bem como, os cuidados necessários para o enfrentamento da referida doença, destacando a importância do tratamento no controle da mesma.
Ao abordarmos o diabetes mellitus - DM, buscou-se analisar os casos de óbitos no país, em decorrência desta patologia, a fim de identificar quando as doenças do aparelho circulatório tornaram-se as principais causas de morte no país, tendo em vista os dados alarmantes no final da década de 1990 e início dos anos 2000, conforme apresentado pelo PRAHADM (2002).
Na sequência, o presente capítulo aborda também, algumas questões referentes ao trajeto percorrido pelo Programa Hiperdiano Brasil, a luz dos documentos legais como, a Política Nacional de Medicamentos – PNM (Portaria GM/MS, nº 3.916/98), o Plano de Reorganização à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus – PRAHADM (Portaria GM/MS, nº16/2002), o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – PNAFHADM (Portaria GM/MS, nº 371/2002), a Política Nacional de Assistência Farmacêutica– PNAF (Resolução do CNS,nº 338/2004), que regem o referido Programa, bem como, busca situar a sua importância no contexto da saúde brasileira. No segundo capítulo intitulado “O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS DESAFIOS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS”, a partir da exposição realizada no capítulo anterior, refletimos sobre o trabalho
realizado pelo Programa Hiperdia - PH, implantado no município de Campos dos Goytacazes. Deste modo, recorreu-se aos documentos institucionais que regem o Programa Municipal destacando os objetivos que lhe são propostos.
A fim de alcançar uma ampla compreensão da totalidade da realidade social em que o PH em Campos dos Goytacazes está inserido, foram estabelecidas as informações com a rede de atendimento do referido Programa, via entrevista com o gestor da Farmácia (APÊNDICE I) e com a Coordenação do Programa (APÊNDICE II). A partir destas perspectivas nos aproximamos de uma análise crítica acerca da operacionalização do Programa, no que tange, principalmente, ao fornecimento de insumos e a socialização da informação em saúde.
Para esta análise também foi considerada a perspectiva do usuário atendido pelo PH (APÊNDICE IV), permitindo-nos identificar algumas instabilidades quanto a operacionalização do Programa, assim como, nos permitindo também identificar quem é o usuário do PH.
E, por fim, para realizarmos uma análise acerca da relação saúde/doença, construímos o terceiro capítulo, intitulado “A ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NO ENFRENTAMENTO DA RELAÇÃO SAÚDE-DOENÇA, NO CONTEXTO DO PROGRAMA HIPERDIA, quando estabelecemos uma aproximação com o Serviço Social do PH, através de entrevista realizada com um profissional que compõe a equipe multiprofissional do Programa (APÊNDICE III), o que nos permitiu compreender o papel do Serviço Social neste contexto, bem como, a importância da sua atuação para identificar os aspectos sociais que estão presentes na relação saúde- doença.
Portanto, a partir das aproximações estabelecidas com o trabalho de campo, bem como, do levantamento bibliográfico, buscou-se identificar no Programa Hiperdia, a sua relevância para o tratamento e controle do Diabetes Mellitus no contexto brasileiro, destacando também, os rebatimentos sofridos pelo Programa devido a precarização do serviço público, que, por sua vez, tem relação direta com a histórica disputa entre os dois projetos de saúde, destacados por Bravo (2006), ou seja, o Projeto da Reforma Sanitária e o Projeto Privatista.
1. O CONTEXTO DA SAÚDE BRASILEIRA E O ENFRENTAMENTO AO AVANÇO DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL COM A IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS (PRAHADM).
Para abordarmos o enfretamento do avanço do Diabetes Mellitus no Brasil, enquanto um grande problema de saúde pública, faz-se imperativo, trazer breves considerações sobre a Política Nacional de Assistência Farmacêutica, por exemplo, no contexto da saúde pública, considerando sua importância para o desenvolvimento de ações no combate a Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus. Isso significa retomar as bases que sustentam a Política de Saúde no Brasil a partir dos marcos legais em consonância a atenção à saúde populacional e a sua relação com os altos índices de doenças cardiovasculares.
Os registros de fornecimento de medicamentos no Brasil têm seu início na elaboração da Lei Eloy Chaves em 1923, onde por meio da contribuição das Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP‟s) tinha como um dos benefícios o direito a medicamentos, inicialmente, apenas para trabalhadores ferroviários e marítimos.
A trajetória da Assistência Farmacêutica adquire abrangência, enquanto política pública no Brasil, a partir de 1971, através da instituição da Central de Medicamentos (CEME), a qual visava o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los, conforme histórico contido na coleção para gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), elaborada pelo Conselho Nacional dos Secretários da Saúde (CONASS) em 2007, sobre a Assistência Farmacêutica no referido sistema.
Ressalta-se que a distribuição e aquisição dos medicamentos eram realizadas por meio de uma política centralizada, aplicada pela Central de Medicamento (CEME), onde este princípio somente fora modificado a partir da promulgação da Constituição Federal em 1988, através da descentralização do cuidado com a Saúde, como competência das três esferas governamentais. (BRASIL, 2007, p. 15)
No que se refere à Saúde enquanto política pública, esta torna parte integrante do tripé da Seguridade Social brasileira, junto a Previdência Social e a Assistência Social, instituída sob a perspectiva da universalidade e equidade a partir do marco legal da Constituição Federal de 1988. Salienta-se que este contexto é precedido por uma disputa entre dois modelos de projetos na saúde: a Reforma Sanitária e o Modelo Privatista.
A Reforma Sanitária se caracteriza como um movimento social organizado que tinha como propostas:
[...] a universalização do acesso; a concepção de saúde como direito social e dever do Estado; a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal; o financiamento efetivo e a democratização do poder local através de novos mecanismos de gestão – os Conselhos de Saúde. (BRAVO, 2006, p.9)
Ressalta-se que este momento é marcado não apenas pela participação de médicos, mas também de outros profissionais atuantes na área da saúde, conforme afirma Bravo (2006, p.9) sobre a saúde nos anos 1980, que “contou com a participação de novos sujeitos sociais na discussão das condições de vida da população brasileira”.
Em oposição ao modelo de saúde defendido pela Reforma Sanitária, destaca-se o modelo privatista, que vinha se organizando desde a década de 1950, onde:
[...] a corporação médica ligada aos interesses capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada e pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada, defendendo claramente a privatização, que no período da ditadura militar, foi privilegiado pelo papel que o Estado assumiu, em caráter interventivo na sociedade, de modo a se eximir da gestão da previdência, cabendo-lhe o papel de financiador. (BRAVO, 2006, p.6)
No âmbito do privilégio ofertado ao modelo privatista, Bravo (2006), ainda destaca que a saúde previdenciária ganharia força, devido à reestruturação do setor, a partir das características capitalista, destacadas por Teixeira (1986 apud BRAVO, 2006, p. 7):
Extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana, incluindo, após 73, os trabalhadores rurais, empregadas domésticas e trabalhadores autônomos;
Ênfase na prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulação do Estado com os interesses do capital internacional, via indústrias farmacêuticas e de equipamento hospitalar;
Criação do complexo médico-industrial, responsável pelas elevadas taxas de acumulação de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na área de produção de medicamentos e de equipamentos médicos;
Interferência estatal na previdência, desenvolvendo um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e privilegiando o produtor privado desses serviços; Organização da prática médica em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil, com a diferenciação do atendimento em relação à clientela e das finalidades que esta prática cumpriu em cada uma das formas de organização da atenção médica.
Retomando as principais propostas defendidas pela Reforma Sanitária, que contrapõem a esse ideário privatista, destacamos a sua luta pela universalização da saúde no Brasil. Esta tem como marco a 8º Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, cujo tema central era a “saúde como direito inerente à personalidade e à cidadania; reformulação do Sistema Nacional de Saúde e financiamento setorial”. (BRAVO, 2006, p.9)
A referida Conferência contou com a presença de acadêmicos, profissionais da área da saúde, movimentos populares da saúde, sindicatos, além de grupos de pessoas que não estavam ligados diretamente a saúde.
Como marco legal para implementação da saúde no Brasil, pautada na perspectiva da universalidade e equidade, no sentido de acesso ao serviço público de saúde onde todos teriam direito ao atendimento, sem nenhum tipo de discriminação, destaca-se o processo constituinte e a promulgação da Constituição de 1988. De modo que, segundo Bravo (2006),
A Constituição Federal introduziu avanços que buscaram corrigir as históricas injustiças sociais acumuladas secularmente, e capaz de universalizar direitos tendo em vista a longa tradição de privatizar a coisa pública pelas classes dominantes.
De tal modo que, em 1988, o Brasil teve um grande avanço democrático a partir da Constituição Federal, onde a Saúde, parte da Seguridade Social, tem centralidade na universalidade de direito1, visando dessa forma, responsabilizar o Estado em prover o serviço ofertado pela política de saúde, conforme o artigo 196º da CF:
A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante as políticas sociais e econômicas que visem a redução de riscos de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações
1
Universalidade de direitos: Um dos fundamentos do SUS (Sistema Único de Saúde) e contido no projeto de Reforma Sanitária – é um dos aspectos que tem provocado resistência dos formuladores do projeto privatista da saúde. Ver: Parâmetros para Atuação de Assistente Social na Saúde – Brasília, março de 2009, p. 10.
e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988)
A década seguinte é marcada pelo decreto das Leis 8.080/90 e 8.142/90, que segundo Bravo e Matos (2008), juntas constituíram na Lei Orgânica da Saúde no Brasil, especificamente, destaca-se o artigo 2º da Lei nº 8.080/90 que preconiza, “A Saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. (BRASIL, 1990)
Sobre o dever do Estado este, segundo a referida Lei, e de acordo com o já citado Artigo 196 da CF de 1988, trata-se de formular e executar políticas econômicas e sociais, com o objetivo de diminuir os riscos de doenças e outros danos à saúde da população, além de propor condições de acesso universal e igualitário aos serviços públicos de saúde.
Salienta-se, ainda na Lei de nº 8.080/90, no artigo 4º, “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas e federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público [...]” (BRASIL, 1990). Trata-se, portanto, de um Sistema Único de Saúde (SUS), que tem seus objetivos e atribuições expostos no artigo 5º:
a) A identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
b) A formulação de políticas de saúde destinada a promover, nos campos econômicos e sociais, a observância do disposto no § 1º do art.2º desta Lei; c) A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventiva. (BRASIL, 1990)
O campo da atuação do Sistema Único de Saúde (SUS) atrelado ao Programa Nacional de Assistência Farmacêutica, destaca-se o parágrafo VI do art. 6º, que dispõe sobre “a formulação de política de medicamentos, equipamentos imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção”.
Ressalta-se que a Assistência Farmacêutica nesse período, ainda era de responsabilidade da Central de Medicamentos (CEME), extinta em 1997, tendo as “suas atribuições transferidas para diferentes órgão e setores do Ministério de Saúde” (BRASIL, 2007. p. 15)
No que se refere ao direcionamento a ser tomado pelo SUS, este é único, conforme o artigo 9º da Lei 8.080/90 e o artigo 198 da Constituição Federal, onde é exercida por cada
esfera governamental, federal, estadual e municipal e, respectivamente, pelos seguintes órgãos: Ministério da Saúde e Secretaria de Saúde (ou órgãos equivalentes no âmbito dos estados e municípios).
Com relação a Lei 8.142/90, esta “dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde”, onde no artigo 1º destaca-se que o referido sistema terá em cada nível de governo, Conferência de Saúde e Conselho de Saúde, onde a Conferência de Saúde ocorrerá:
(...) a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. (BRASIL, 1990)
No que se refere ao Conselho de Saúde destaca-se que este é:
(...) em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço e profissionais de saúde, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. (BRASIL, 1990)
Contudo, tais Leis foram confrontadas pela política conservadora direcionada pela lógica neoliberal - marca dos governos vigentes da década de 1990, sendo os presidentes, Fernando Collor de Mello, de 1990 a 1992, que após o seu impeachment foi substituído por Itamar Franco, em dezembro de 1992 até o fim daquele mandato em 1994, sucedido por seu Ministro da Economia, Fernando Henrique Cardoso (FHC), que foi eleito por dois mandatos consecutivos, compreendidos entre os anos de 1999 à 2003.
As políticas neoliberais aplicadas pelo governo de Collor compactuavam com as privatizações de empresas estatais, que segundo Porto (2009, p.5) é contemplado no documento intitulado „Diretrizes de Ação do Governo Collor de Melo‟, onde “ressalta centralmente a intenção de estabelecer uma nova relação entre Estado e a iniciativa privada” (PORTO, 2009, p.5) além da não regulação do Estado, no que se refere à economia e a relação capital-trabalho.
Tal direcionamento teve continuidade com Itamar Franco na conclusão do governo pós-impeachment, bem como, no governo FHC, os quais visavam “acabar com a inflação, privatizar, reformar a Constituição e flexibilizar as relações entre Estado e a sociedade, assim como, as relações entre capital e trabalho”. (TEIXEIRA, 1998, p. 225 apud PORTO, 2009, p.6)
Contudo, ao que parecia encaminhar o Brasil para um direcionamento político voltado para o Estado de Bem-Estar Social, tendo em vista os direitos conquistados conforme o marco legal da CF de 1988, o que se viu foi um redirecionamento político a partir das aplicações da lógica neoliberal adotadas pelos governos que vieram a seguir, que acarretou no aprofundamento dos índices de desigualdade social e de renda, além do desemprego e precarização do trabalho, fomentados pela alta taxa inflacionária.
Alves (2002) denomina os anos 1990 como a “década neoliberal”, a qual, segundo o autor apresentou taxas medíocres face às medidas adotadas pelos governos daquele período, visto que a média do crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) anual foi de 1,7% até 1999, ou seja, inferior à média anual de 3% do PIB na década de 1980, considerada até então como a “década perdida”. (POCHMANN, 2001, p. 9 apud ALVES, 2002, p. 71).
Com relação à desigualdade social nessa década, Alves (2002, p. 71) nos informa, com base em dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sobre especificamente a desigualdade de renda que aumentou “(...) a distância salarial entre os 10% mais ricos e os 40% mais pobres”, visto que esta diferença em 1992 era de 13 salários mínimos, enquanto que em 1999 alcançou o número de 17 salários mínimos.
Este cenário perpassa ao âmbito do trabalho, o qual, segundo Alves (2002, p.71):
[...] a degradação do mundo do trabalho é perceptível através da sensação de perda contínua do emprego, salário e condições de trabalho, que imprimiu a sua marca em contingentes maciços da PEA (População Economicamente Ativa), mesmo nos breves momentos de recuperação da economia brasileira.
Assim como Alves (2002), Lima (2010) reforça que na década de 1990, o Brasil, caminhava para um amplo consenso concernente ao ideário neoliberal, pois os governos deste período eram favoráveis à implementação de programa de estabilização, ajuste e reformas institucionais do Fundo Monetário Internacional e do Banco Mundial, além de “(...) diretrizes de abertura irrestrita de economia, desregulamentação comercial e financeira, desregulação do
mercado de trabalho e enxugamento do Estado com a privatização das empresas estatais e demissões em massa” (LIMA, 2010, p.279).
Esta lógica neoliberal se aplica também na área da saúde, onde a privatização se expressa nos números comparativos, entre o público e privado na saúde no Brasil, publicado pelo IBGE em 2003, acerca das estatísticas do país no século XX.
Com relação à oferta dos serviços de saúde no Brasil no século XX, pesquisa publicada pelo IBGE (2003), informa que em 1908 havia 296 estabelecimentos de saúde no país, já em 1930 este número passou para 915, enquanto no ano de 1935 alcançou o número de 1.258 estabelecimentos de saúde entre público e privado.
Os números relativos aos setores público e privado, somente passariam a ser apresentados separadamente a partir da década de 1950, onde em 1951 o número de estabelecimento de saúde no Brasil era de 5.172, sendo 2.617 públicos e 2.555 particulares. Já em 1958 o número de estabelecimentos subiu para 7.563, sendo 4.146 relativos à rede pública enquanto 3.417 pertenciam à rede privada. (IBGE, 2003).
Embora a publicação do IBGE (2003) afirme que o número de estabelecimentos da saúde na rede pública cresceu mais em comparação ao setor privado, os dados relativos aos números de leitos nos setores público e privado se contrapõem ao número de estabelecimentos, visto que:
Em 1976, havia 443.878 leitos para internação, sendo 119.062 da rede pública e 324.826 da rede privada. No fim do século, em 1999, eram 484.945 leitos, sendo 143.074 da rede pública e 341.871 da rede privada. Já em 2002, o número de leitos teve ligeira queda em relação a 1999, para 471.171, sendo 146.319 públicos e 324.852 privados. (IBGE, 2003, S/P)
Estes dados, portanto, reforçam a conjuntura vivenciada desde a década de 1950 em que a saúde privada já se apresentava bem mais organizada com relação à saúde pública, bem como, perpassa pela disputa entre os dois projetos da saúde, protagonizada pela Reforma Sanitária e o modelo privatista, nas décadas de 1970 e 1980, onde se identifica os reflexos do favorecimento ao setor privado em detrimento da saúde pública, e que na década seguinte (1990) permanecerá presente.
Ou seja, embora a promulgação da CF 1988 marcasse a conquista de direitos sociais, o que se reafirma na década seguinte é o direcionamento da lógica neoliberal tomado pelos governos, que configuram-se como o início do retrocesso aos direitos sociais conquistados, já
que a partir da referida lógica, houve grandes avanços na mercantilização da saúde em detrimento da precarização do setor público da saúde, tendo o Estado como o seu maior financiador, o que pode ser contemplado através dos dados publicados pelo IBGE em 2003 apresentado anteriormente.
Sendo assim, o que se verifica é uma precarização fundamentada por uma intenção proposital do Estado a fim de favorecer o setor privado, de modo a se contrapor a Lei nº 8.080/90, onde o Estado é o responsável em prover o serviço público de saúde, bem como, propor políticas voltadas para a redução de doenças e riscos à saúde da população.
Esse cenário político do país se dá em consonância ao cenário mundial tendo em vista o avanço da globalização e das alterações do modo de acumulação capitalista, conforme Chesnais (1996,apud LIMA, 2010, p.279) que por sua vez sobrepõe aos direitos sociais contidos na CF 1988, na Lei Orgânica de Saúde, a partir das Leis 8080/90 e 8142/90, principalmente, no que se trata o direcionamento do Estado na administração da saúde pública de maneira precarizada, de modo a favorecer o setor privado, respaldado pelo art. 4º, § 2º da Lei nº 8080/90 onde “a iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar”.
Na verdade o que se verifica é que este „caráter‟ que deveria ser complementar à saúde pública, assume um lugar de destaque quando se constata a precarização dos serviços públicos da Saúde que favorece o setor privado através dos altos gastos com a contratação dos serviços deste, em situações que deveriam ser consonantes a licitação e a não capacidade do SUS em ofertar tais serviços, logo o que se constata é que, “(...) a dispensa de licitação e a transferência de parte ou de toda capacidade pública instalada para a iniciativa privada (com ou sem fins lucrativos) eram inconstitucionais e ilegais”. (GONÇALVES, 1998 apud LIMA, 2010, p.278)
Portanto, é possível constatar que os interesses particulares do capitalismo têm profunda relação com a aprovação tardia da Lei Orgânica de Saúde enquanto direito social e fundamental para a população. Essa “dificuldade está ligada aos interesses divergentes sobre a concepção de saúde” e que são constatadas ao longo do caminho que percorre a história da Saúde no Brasil, retratado brevemente, através dos dois projetos em disputas, conforme mencionado anteriormente. (BRAVO e MATOS, 2008)
No entanto, tal dificuldade em materializar, efetivamente, o que se dispõe nos marcos legais da Saúde - tendo em vista a atuação do Estado no tocante a prover os serviços públicos favorecendo o setor privado – resultou em um tempo de espera menor para sua regulamentação (Leis 8.080 e 8.142 em 1990), se comparado a outras políticas públicas, como
no caso da Assistência Social regulamentada em 1993 e a Educação em 1996. (BRAVO e MATOS, 2008)
Retomando a nossa reflexão do início deste trabalho, destaca-se, no âmbito da Saúde outra conquista imprescindível para esta análise e que reforça o seu significativo avanço: a Política Nacional de Medicamentos (PNM).
A PNM foi instituída em 1998 por meio da Portaria GM/MS nº 3.916, cujos objetivos são: a garantia da segurança necessária a eficácia e qualidade dos medicamentos; a promoção do uso racional dos medicamentos; e o acesso aos medicamentos considerados essenciais e prioritários a saúde da população. (BRASIL, 2007 p.16)
A PNM, segundo o documento elaborado pelo CONASS (2007), possui um conjunto de diretrizes, voltadas para o alcance dos objetivos propostos, sendo:
a) Adoção da Relação de Medicamentos Essenciais. b) Regulação Sanitária de Medicamentos.
c) Reorientação da Assistência Farmacêutica. d) Promoção do uso racional de medicamento. e) Desenvolvimento científico e tecnológico. f) Promoção da produção de medicamento.
g) Garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos.
h) Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos. (BRASIL, 2007, p.16)
A reorientação da Assistência Farmacêutica, enquanto diretriz da PNM possui um “caráter sistêmico, multidisciplinar e envolve o acesso a todos os medicamentos considerados essenciais”, a qual por sua vez, será aprovada como Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), pelo Conselho Nacional de Saúde, em 2004, através da Resolução nº 338. (BRASIL, 2007)
É preciso salientar e analisar, face a conquista da Saúde no âmbito dos medicamentos, a sua importância para a saúde da população, pois o medicamento configura-se como parte da estratégia para enfrentamento das doenças no contexto brasileiro, junto a outros fatores como “(...) a disponibilidade de água tratada e de coleta de esgoto pra grande parte da população, e a adoção de medidas ou de cuidados básicos para higiene e de nutrição”, além da prevenção de doenças, que eram responsáveis pelo altos números de óbitos no início do século XX, através da vacinação, sendo esta extremamente importante para a redução da mortalidade decorrentes das doenças infecciosas. (BUCHALLA et al., 2003, p.342)
A publicação do IBGE (2003) contempla o exposto por Buchalla et al. (2003) acerca das estatísticas do século XX no Brasil, a qual apresenta um dado relevante para esta análise: as causas de mortes no país.
No início do século XX as principais causas de mortalidade no Brasil eram as doenças infecciosas, onde a varíola e a tuberculose, em 1908 foram responsáveis pela morte de 47,20% de pessoas, somente no município do Rio de Janeiro. (IBGE, 2003)
Entre as décadas de 1930 e 1940 as doenças infecciosas e parasitárias ainda eram as principais causas de mortalidade no Rio de Janeiro, 30,90% dos 94.491 óbitos, seguido por 16,45% das doenças do aparelho digestivo, 14,52% das doenças do aparelho circulatório2 e 11,65% do aparelho respiratório, que não inclui as doenças tuberculosas. Já as mortes acidentais ou decorrentes de violências, naquele período, era o equivalente a 4,34%. (IBGE, 2003)
Nos anos 60 o cenário das causas das mortes no Brasil apresentava significativas mudanças no que se refere às principais causas de óbitos, bem como, a expressiva redução nos números de óbitos na cidade do Rio de Janeiro, conforme a publicação do IBGE (2003):
Em 1962, por exemplo, quando houve 34.145 mortes na cidade do Rio de Janeiro o percentual de vítimas com doenças infecciosas e parasitarias já havia caído para 12% do total e sido superado pelas doenças circulatórias (19%). Ganharam importância também as mortes por câncer (11%) e doenças do sistema nervoso (10%). As do aparelho digestivo caíram para 8% e as do respiratório para 7%. Por outro lado, subiu para 8% o percentual de mortes por acidentes, envenenamento e violências.
Já os dados das causas de mortes do fim do século XX, publicado pelo IBGE (2003)3 com base nas informações do Ministério da Saúde de 1999 apresenta que “(...) a maior causa de morte no Rio de Janeiro eram as doenças do aparelho circulatório (33,2%), seguida pelo câncer (17,1%)”, enquanto as mortes decorrentes de acidentes e violência passaram a ocupar a terceira posição com um percentual de 12,9%.
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O aparelho circulatório também pode ser chamado por sistema cardiovascular, o qual é composto pelo coração e vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares) segundo BOURBON et al (2016).
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Embora exista uma pesquisa mais recente sobre saúde (2013) os dados que foram colhidos em 2003 foram fundamentais para elucidar as causas das doenças que anteciparam ao Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (2002) tendo em vista que a pesquisa abordava as mudanças das doenças que mais levavam a óbito do século XX
Ressalta-se que as doenças do aparelho circulatório são as principais causas de mortes, não somente na realidade da cidade do Rio de Janeiro, como também, uma realidade mundial que não tem relação com o nível de renda dos países. Soares (2015) informa, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), que as doenças “(...) cardiovasculares foram responsáveis por 17 milhões de mortes em 2011(...)”.
TABELA 1 - Taxas médias de mortalidade por DAC – Doenças do Aparelho Circulatório, por sexo e idade, por 100 mil habitantes dos municípios, segundo as regiões de saúde do Estado do Rio de Janeiro, em três períodos, de 1979 a 2010
Região de Saúde Média (79–89) DP* (79–89) Média (90 – 99) DP* (90–99) Média (00 –10) DP* (00–10) Nº de Municípios Rio de Janeiro 601,8 ---- 461,2 ---- 309,6 --- 1 Cinturão Metropolitano 669,9 111,3 550,8 80,0 364,4 43,1 11 Centro-Sul 691,4 77,6 549,9 46,4 359,7 25,1 7 Serrana 687,9 105,3 483,4 62,3 350,8 37,7 13 Norte 604,1 96,2 444,5 48,9 319,2 17,2 4 Baixada Litorânea 578,0 72,2 472,0 47,6 322,6 34,3 5 Niterói 550,1 ---- 425,6 --- 259,4 ---- 1 Noroeste 643,4 47,5 487,5 56,2 347,7 14,4 7 Médio Paraíba 718,2 75,5 539,3 107,5 377,3 35,7 4 Baía da Ilha Grande 598,6 43,3 511,6 25,0 315,8 28,5 3 Total 658,8 93,6 505,8 70,5 347,1 37,7 56 Fonte: SOARES, 2015, s/p.
Para um melhor entendimento deste cenário toma-se como base os três períodos expostos na TABELA 1, onde nota-se que ocorreu uma redução nos índices de mortalidade no Rio de Janeiro, vale, portanto, analisar quais os fatores que contribuíram para essa redução.
O autor Soares (2015) ressalta que no primeiro período de 1979 a 1989 todos os municípios apresentavam as taxas médias de mortalidade por Doença do Aparelho Circulatório (DAC) superiores a 500 óbitos, levando em consideração os 100 mil habitantes. Nesse período, vale relembrar que a saúde enfrentava um longo processo de disputa entre os dois projetos (Reforma Sanitária e o Privatista), onde o modelo privatista foi favorecido pelo período do regime militar, enquanto a saúde pública era restrita aos trabalhadores em regime da CLT e, àqueles que não possuíam vínculo empregatício, por meio da carteira assinada, teriam acesso a saúde através da filantropia.
No segundo período analisado na TABELA 1, compreendido entre os anos de 1990 a 1999, nota-se uma significativa redução na média de óbitos por 100 mil habitantes no Estado do Rio de Janeiro, porém ainda superior a 500 óbitos a cada 100 mil habitantes (505,8). Destaca-se que no final deste período, a Saúde brasileira, segundo a Constituição de 1988, já possui o caráter universal, ou seja, o seu acesso era destinado a toda população, livre de critérios que pudessem limitar esse acesso.
Embora a forte onda neoliberal nesse período tenha contribuído para a precarização da saúde pública, é preciso considerar que os avanços deste período (Leis nº 8.080, nº 8.142, e a Política Nacional de Medicamentos) têm rebatimentos nos números da mortalidade por DAC, ocasionando em uma redução dos índices, ainda que pouco significativa.
No terceiro período analisado, constata-se uma redução de 47,3% em comparação ao primeiro período, nos índices de óbitos decorrentes de DAC, por 100 mil habitantes no Estado do Rio de Janeiro. Nesse período, constatam-se medidas adotadas pelo Ministério da Saúde que fortaleceram o combate às doenças do aparelho circulatório (DAC), acarretando por sua vez, na significativa redução dos índices de mortalidade.
Entre as medidas que favoreceram a mudança deste cenário, no referido período, destacamos o Plano de Reorganização à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (PRAHADM), aprovado pela Portaria GM nº 16 de 03/01/2002, a instituição do Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, através da Portaria nº 371 de 04/03/2002, e a aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, através da Resolução nº 338 em 2004.
É imprescindível salientar que o alto índice de mortalidade devido às DAC não é pertinente apenas ao Estado do Rio de Janeiro, este é retrato do cenário brasileiro, fazendo-se
necessário que sejam instituídas medidas de combate aos fatores de risco das doenças do aparelho circulatório e, isto se reafirma através dos estudos de Silva et al. (2006), em que apresenta dados de grande relevância com relação às causas de mortes no município de São Paulo, por exemplo4.
Em vista aos dados alarmantes de mortes decorrentes das DAC, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (PRAHADM), criado em 2002, enquanto manual de “(...) instrumentos de capacitação dos profissionais da atenção básica”, destaca a Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM), como os dois principais fatores de risco para o agravamento das DAC. (BRASIL, 2002, p.7)
O PRAHADM (2002, p.9) apresenta dados acerca das DAC (infarto agudo do miocárdio, morte súbita, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiência renal) como a primeira causa de morte, ou seja, 27,4%, no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, publicado em 1998, sendo o acidente vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do miocárdio (IAM) as mais prevalentes.
Outro dado relevante que o PRAHADM (2002) apresenta na seção da epidemiologia é que na faixa de 30 a 69 anos as referidas doenças – AVE e IAM são responsáveis por cerca de 65% das mortes no Brasil, ou seja, este dado representa a morte da população adulta e produtiva.5
Haja vista o seu caráter crônico e incapacitante, podendo deixar sequelas para o resto da vida [...]. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas. (BRASIL, 2002, p.9)
O PRAHADM (2002) tem por objetivo, portanto, “subsidiar tecnicamente os profissionais da rede de atenção básica, que, hoje, tem na Estratégia Saúde da Família – ESF, uma perspectiva de reorganizar a atenção à hipertensão arterial – HA e ao diabetes mellitus – DM, enquanto os principais fatores para doenças cardiovasculares, além de reduzir os gastos para tratamento das mesmas”. (PRAHADM, 2002, p. 9)
4
Segundo Silva (2006), o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade do Município de São Paulo (PROAIM), publicados em 2003, pela Secretaria Municipal de Saúde e Prefeitura Municipal de São Paulo, informa que em 2001 ocorreram 20.945 mortes decorrentes das Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), que correspondem a 32,3% dos óbitos do município.
5
Além disso, as doenças cardiovasculares, entre 30 a 60 anos, foram responsáveis por 14% do total das internações, de modo que 17,2% devido ao AVE ou IAM, acarretou em 25,7% do total de gastos da saúde. (BRASIL, 2002, p. 9).
Vale ressaltar assim, a importância da atenção ao alto número de casos de HA e DM no país, visto que no caso da hipertensão esta “[...] tem prevalência estimada em cerca 20% da população adulta [...] e forte relação com 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doenças isquêmica do coração” (PRAHADM, 2002).6
Como parte integrante do PRAHADM, a Portaria nº 371, de 2002, institui o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (PNAFHADM), o qual tem como objetivos, conforme o artigo 2º:
Implantar o cadastramento dos portadores de hipertensão e diabetes através da instituição do cadastro nacional de portadores de hipertensão e diabetes;
Ofertar de maneira contínua para rede básica de saúde medicamentos para tratamento da hipertensão e diabetes;
Acompanhar e avaliar os impactos da morbi-mortalidade para estas doenças decorrente da implementação do Programa Nacional. (BRASIL, 2002, s/p)
Sobre a oferta de medicamentos na rede básica de saúde é importante destacar que o Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) publicou uma nota de repúdio a aprovação da Lei nº 13.714/2018 que altera a Lei de nº 8.742/1993 – Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS), no que diz respeito a oferta de medicamentos a população. Esta alteração consiste no acréscimo de um parágrafo único do artigo 19º da referida lei que assim destaca:
A atenção integral a saúde, inclusive a dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, às famílias e indivíduos em situações de vulnerabilidade ou risco social e pessoal [...] dar-se-á independentemente da apresentação de documentos que comprovem domicílio ou inscrição no cadastro no Sistema Único de Saúde (SUS) [...]” (BRASIL, 2018, s/p).
O repúdio do CNAS concentra-se na compreensão de que “não compete à Assistência Social definir ações para a Política de Saúde e tratar da administração de medicamentos. Esta é uma prática exclusiva dos profissionais da Política da Saúde” (BRASIL, 2018, s/p).
Isto se contrapõe ao princípio da saúde, exposto na CF de 1988, onde a saúde é concebida como direito de todos, ou seja, a Saúde tem em seu acesso o caráter universal, que independe da situação social e econômica do usuário. O que se constata através da análise da
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O AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar dentro de um mês, em torno de 50%, e ainda, aqueles que sobrevivem, metade possuem algum grau de sequela.
conjuntura atual é a presença forte e massiva da lógica neoliberal, cujo governo atual insiste em mantê-la viva.
Após essa análise sobre o contexto da saúde no Brasil e a instalação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus - PRAHADM, abordaremos no item a seguir, os desafios enfrentados pelos pacientes acometidos pelo diabetes mellitus, apontando tipos, causas, agravos, prevenção e tratamentos.
1.1 O Diabetes Mellitus e as consequências para uma vida saudável: tipos, causas, sintomas e tratamentos.
Com base nas experiências vividas no campo institucional de estágio supervisionado em Serviço Social, localizado na Secretaria Municipal de Saúde (SMS), de Campos dos Goytacazes/RJ, especificamente, no setor de Assessoria do Serviço Social7, adquiridas a partir do processo de observação, acompanhamento e atuação acadêmica no âmbito da realidade social, foi possível evidenciar fatores pertinentes, relativos ao processo de trabalho do Serviço Social, bem como, aos serviços públicos ofertados e ao acesso aos direitos de forma selet iva, onde em meio a esse cenário um fator, especialmente, chamou a minha atenção: O Programa Hiperdia8 em Campos dos Goytacazes/RJ, sua funcionalidade, bem como, o trabalho executado pelo profissional do Serviço Social e a gestão do referido programa.
Nesta seção nos preocupamos em compreender os fatores responsáveis para o crescimento do Diabetes Mellitus no Brasil, bem como, os riscos que a ausência do tratamento devido, pode acarretar na saúde do paciente. Esta análise é necessária para que possamos compreender os desafios postos a população que enfrenta essa patologia e compreender a atuação da equipe multiprofissional frente às causas, efeitos e tratamento do Diabetes Mellitus (DM).
O PRAHADM (2002) tem a estimativa de que até 2025 existirá cerca de 11 milhões de diabéticos no Brasil, representando um aumento de mais de 100% sobre os 5 milhões de diabéticos existentes em 2000. O referido documento ainda informa que o diabetes é recorrente em 7,6% da população entre 30 a 69 anos.
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Assessoria de Serviço Social era um local dentro da Secretaria Municipal de Saúde que realizava abertura de processos dos seguintes serviços públicos: Tratamento Fora de Domicílio, Hiperdia, exames, ajuda de custo (para viagem), entre outros.
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O Hiperdia destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde – SUS, permitindo gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes, além de outras ações, como orientação e tratamento.
Outro dado importante apresentado pelo PRAHADM (2002), é que 46,5% da população diagnosticada com o DM desconhecem que são portadores da doença e, ainda revelou, que 22,3% não realizavam nenhum tipo de tratamento ou prevenção de agravos.
O fator „desconhecimento‟ da doença se aproxima de outra informação abordada por Paula et al. (2011), em que trata do desconhecimento do nome da doença que acomete os usuários do Programa Hiperdia. No caso do diabetes a autora destaca que a expressão “(...) diabetes é açúcar no sangue” é recorrente nos registros dos depoimentos dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos, de modo que tende a sugerir uma concepção do diabetes relacionada à “[...] diminuição das taxas de glicose sanguíneas e a redução da ingestão de doces” (PAULA et al.,2011, p. 2627).
O DM trata-se, segundo PRAHADM (2002, p.14):
[...] uma síndrome etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbio do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As consequências do DM a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos.
O DM pode ser classificado a partir dos distúrbios glicêmicos, sendo eles, o diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 e o diabetes mellitus gestacional, além de outros tipos específicos que incluem diversas formas de diabetes devido a defeitos genéticos associados com outras doenças.
No que se refere ao DM tipo 1 este é proveniente da destruição das células beta pancreáticas, que ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéticos. Ela pode ocorrer em casos de doença auto-imune e nos casos em que a destruição das células beta não seja conhecida. (BRASIL, 2002, p.14)
O DM tipo 2advém geralmente “(...) de graus variáveis de resistência à insulina e de deficiência relativa de secreção de insulina”, onde, atualmente é considerado parte da síndrome plurimetabólica ou de resistência à insulina, ocorrendo em 90% dos pacientes diabéticos. (BRASIL, 2002, p.14)
Com relação ao DM gestacional, este refere-se à redução da tolerância a glicose de magnitude variáveis, diagnosticada na gestação, podendo ou não persistir após o parto. O DM neste caso, segundo o Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), ocorre em 7,6% das mulheres em gestação. (BRASIL, 2002, p.15)
O DM do tipo 1 pode ocorrer devido ao fator genético associado aos fatores ambientais e, segundo o PRAHADM (2002), as características clínica do DM tipo 1, são as seguintes:
a) Maior incidência em crianças, adolescentes e adultos jovens. b) Início abrupto dos sintomas.
c) Pacientes magros.
d) Facilidades para cetose9 e grandes flutuações da glicemia. e) Pouca influência hereditária.
f) Deterioração clínica, se não tratada imediatamente com insulina. (BRASIL, 2002, p.21)
No caso do DM tipo 2 este ocorre quando o pâncreas produz insulina em um nível desregulado para a quantidade de alimento ingerido. Nesse caso, o surgimento da doença tem relação com hereditariedade, o envelhecimento, maus hábitos alimentares, obesidade e sedentarismos. O PRAHADM (2002) destaca as características clínicas do diabetes tipo 2 como as seguintes:
a) Tem início insidioso, com sintomas inespecíficos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico.
b) Obesidade diagnosticada, especialmente, de distribuição abdominal (obesidade “andróide” ou tipo “maçã”), quando a razão entre a circunferência da cintura e do quadril (RCQ) é maior que 1 para os homens, e maior que 0,85 para as mulheres. Considera-se, a medida da circunferência abdominal maior que um metro para os homens e 90 cm para as mulheres. A obesidade está presente em 80% dos pacientes, no momento do diagnóstico.
c) Forte componente hereditário.
d) Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer época. A prevalência aumenta com a idade, podendo chegar a 20% na população com 60 anos ou mais. Atualmente, têm surgido casos de DM tipo 2, em crianças e adolescente, principalmente, nas obesas e nas que apresentam características de resistência insulínica como a Acantose Nigricans10.
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Cetose refere-se a um estado normal do metabolismo que ocorre na ausência de glicose. 10
Acantose Nigricans é uma doença da pele caracterizada por excesso de queratina que provoca lesões de cor cinza, com aspecto verrugoso.
e) Pode não apresentar os sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria11, polidipsia12, polifagia13 e emagrecimento).
f) Evidências de complicações crônicas micro e macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato desses pacientes terem evoluído, entre quatro e sete anos antes, com hiperglicemia não-detectado.
g) Não propensão à cetoacidose diabética, exceto em situações especiais de estresse agudo (sepsis14, infarto agudo do miocárdio, etc.). (PRAHAD, 2002, p. 21)
O diabetes tem como alguns sintomas a “(...) manifestação de complicações agudas como a hipoglicemia que se manifesta por meio de taquicardia, sudorese e tremores (...)” que por sua vez rebate na capacidade de produtividade no trabalho do paciente diabético. (LOBATO et al., 2014, p. 829)
Os autores ainda destacam acerca das complicações crônicas como agravantes do DM que “(...) podem envolver a insuficiência renal, a amputação de membros inferiores, a cegueira, as doenças coronarianas e os acidentes vasculares encefálicos”. (LOBATO et al., 2014, p. 829)
No que se refere ao tratamento do DM, segundo o PRAHADM (2002), este envolve a estratégia de educação e modificações dos hábitos de vida e medicamentos. Ressalta-se que o tratamento deve ser realizado em conjunto a prevenção de outros fatores de risco cardiovasculares, visando à redução da mortalidade (BRASIL, 2002, p. 31). Portanto, o paciente deve ser estimulado de forma contínua, a adotar hábitos saudáveis de vida, como a prática regular de atividades físicas, reeducação alimentar, bem como, suspender o hábito de fumar e ingerir bebidas alcoólicas.
O PRAHADM (2002) apresenta a importância de trabalhar na perspectiva das prevenções de doenças e complicações cardiovasculares, visto que estas se configuram como a forma mais eficaz para tratar os agravos das doenças, reafirmando a necessidade de se trabalhar na perspectiva da educação para saúde.
Nos casos dos diabéticos do tipo 2, 50% dos casos poderiam ser prevenidos se houvesse evitado o excesso de peso, e outros 30% poderiam ser também prevenidos através do controle do sedentarismo. Neste caso, verifica-se a necessidade de uma prevenção
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Poliúria é um termo médico para indicar um estado de “urina em excesso” (acima de 2,5 litros por dia). É o sintoma de diversas doenças endócrinas, renais e psiquiátricas.
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Polidipsia é um termo médico que define o sintoma caracterizado por excessiva sensação de sede. 13
Polifagia (às vezes conhecido como hiperfagia) é um termo médico que significa fome excessiva. 14
primária, a qual visa remover os fatores de risco das doenças (Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus).
No que se refere à prevenção secundária, esta trata-se da detecção e tratamento precoce do DM, de modo a alcançar a sua remissão, “(...) evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do quadro clínico”. (BRASIL, 2002, p. 34)
Há ainda a prevenção terciária a qual visa reduzir complicações, de modo à “(...) prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações agudas e crônicas (...) e também evitar mortes precoces”. (BRASIL, 2002, p. 34)
No que tange ao tratamento, destaca-se a opção medicamentosa que pode ser antidiabéticos orais e as insulinas. Ressaltamos que o tratamento medicamentoso deve ser realizado continuamente e em conjunto com os novos hábitos de vida saudáveis.
O que se identifica através do PRAHADM, é uma atuação voltada para prevenção do DM, apontando o quanto a sua complicação pode ser danosa a saúde, seja pela descoberta tardia, pelo não tratamento ou pelo tratamento descontinuado, ou seja, devido aos maus hábitos de vida, que têm profunda relação com o desenvolvimento da doença, bem como, com a complicação do problema.
No entanto, é preciso problematizar os fatores que contribuem para a descoberta tardia da doença, bem como, os fatores que levam ao não tratamento da mesma. O próprio documento nos apresenta um indicativo para a ocorrência destes fatores quando destaca a importância de trabalhar a informação na perspectiva da educação em saúde de forma continuada.
Tais questionamentos serão desdobrados no capítulo seguinte, o qual se propõe estabelecer uma aproximação com o Programa Hiperdia de Campos dos Goytacazes, a partir do reconhecimento do trabalho desenvolvido nesta estrutura de saúde e o “olhar” dos sujeitos envolvidos com a questão.
2. O PROGRAMA HIPERDIA EM CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ E SEUS DESAFIOS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Este capítulo tem como objetivo abordar o Programa Hiperdia implementado no município de Campos dos Goytacazes/RJ, e sua importância no enfrentamento da doença, a partir das análises estabelecidas no capítulo anterior, em torno do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus e do Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Para isso foi estabelecida uma aproximação com o Programa Hiperdia do referido município através de entrevistas com profissionais que atuam neste serviço e na rede de sustentação (APÊNDICES I, II e III), de modo a reconhecer como ocorre a organização deste trabalho e os impactos no enfrentamento do problema.
Ressalta-se que é de extrema relevância para uma ampla compreensão do trabalho realizado pelo Programa Hiperdia, buscar uma aproximação também com o usuário atendido, razão da entrevista realizada com os mesmos (APÊNDICE IV), visto que o seu olhar proporcionará reconhecer as particularidades pertinentes à realidade social deste no Programa.
Ainda será abordado neste capítulo a atuação do Serviço Social, a qual é necessária para que se possa haver uma compreensão para além das orientações médicas da doença. Na verdade, busca-se evidenciar, a partir da atuação profissional do Serviço Social, o olhar social para análise do cenário pertinente na relação saúde-doença, no âmbito do Programa Hiperdia.
Portanto, realizar uma análise que contemple a realidade social do Programa Hiperdia em Campos dos Goytacazes/RJ, de modo a evidenciar os desafios postos ao tratamento do Diabetes Mellitus, aponta a relevância do “olhar” dos profissionais atuantes na rede de atendimento do programa, bem como, dos usuários atendidos por este, nos proporcionando assim, uma leitura social e ampla deste cenário.
2.1. O Programa Hiperdia em Campos dos Goytacazes e a organização da rede de atendimento: o “olhar” dos entrevistados do serviço de saúde e usuários.
O Programa Hiperdia (PH) em Campos dos Goytacazes/RJ funciona junto a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), há cerca de 8 anos, conforme informação obtida pela equipe multiprofissional do setor do PH. Segundo documentos oficiais do referido Programa, o público alvo são os pacientes portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, onde os seus objetivos são: