Gestão de serviços sociais de saúde: uma análise da experiência de uma organização social (OS) na gestão de serviços de atendimento à população em situação de rua (PSR)

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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – RELATÓRIO TÉCNICO

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Gestão de Serviços Sociais de Saúde: uma análise da experiência de uma

organização social (OS) na gestão de serviços de atendimento à população

em situação de rua (PSR)

Anderson Luiz Gomes de Paula –Polo Paracambi- anderluizgomes@yahoo.com.br – UFF/ICHS

Resumo

O aumento do desemprego, a falta de habitação, pobreza extrema, articulado à fragilidade das instituições públicas de proteção social no país têm impactado o contexto social urbano. É para este público que se encontra em situação de rua, e, portanto, que mais recursos deveriam ser encaminhados e efetivamente traduzidos em ações e serviços adequados às suas necessidades, que tem na rua sua principal fonte de sustento, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de moradia convencional e que faz dos logradouros públicos e das áreas degradadas espaço de moradia e sustento, de forma temporária ou permanente. A gestão de serviços de saúde gerida pela OSs firmado com um contrato de gestão, no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial no cuidado em saúde e reinserção social.

Palavras-chave: Organização Social (OS); Serviços Sociais em Saúde; População em

Situação de Rua (PSR).

1 – Introdução

A pobreza desabrigada tem a heterogeneidade como uma de suas peculiaridades. Vários subgrupos compõem esta população e múltiplas são suas trajetórias de vida. Considerando que a População em Situação de Rua (PSR), de acordo com o conceito adotado no Decreto nº 7.053 de 23 de dezembro de 2009, é um grupo heterogêneo que se concentra nas grandes cidades brasileiras e em suas regiões metropolitanas, tem na rua sua principal fonte de sustento, possui em comum a pobreza, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de moradia convencional regular e que faz dos logradouros públicos e das áreas degradadas espaço de moradia e sustento, de forma temporária ou permanente, podendo utilizar-se, ainda, de unidades de acolhimento para pernoite, de forma temporária ou como moradia provisória. Os serviços públicos de atendimento à PSR requerem acompanhamento individual, assegurando qualidade na atenção protetiva e efetividade na reinserção almejada (PNH).

No caso da proteção social especial à população em situação de rua, serão priorizados os serviços que possibilitem a organização de um novo projeto de vida, visando criar

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condições para que os indivíduos possam adquirir referências na sociedade brasileira, enquanto sujeitos de direito.

Neste sentido, o Ministério da Saúde, em parceria com o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) e a Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República (SDH), lançou campanha sobre a Saúde da População em Situação de Rua. Com slogan “Cuidar da Saúde de Todos. Faz bem para a população em situação de rua. Faz bem para o Brasil”. A campanha tem por objetivo valorizar a saúde como um direito humano de cidadania e ressaltar que as pessoas em situação de rua – independente das roupas, das condições de higiene, do uso de álcool e outras drogas ou da falta de documentação – têm o direito de serem atendidos na rede de serviços do SUS, Lei 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde).

Assim, a campanha buscou o crescimento e a consolidação dos serviços de saúde, a fim de garantir mudanças nos indicadores e na qualidade de vida da população em situação de rua seja ela com histórico ou não de dependência química pautada entre outros, pelos princípios da integralidade e da equidade, com uma visão estratégica da gestão dos serviços de saúde, definida em um processo de aprimoramento contínuo (Cecílio, 2001). O objetivo desse programa tem a necessidade de intensificar, ampliar e diversificar as ações orientadas para prevenção, promoção da saúde, tratamento e redução dos riscos e danos associados ao consumo de substâncias. O conjunto de ações e estratégias para enfrentar o problema organizacional (SANTOS 2010).

Ademais, a consolidação da gestão de serviços sociais de saúde e atenção às Pessoas em Situação de Rua abarcamações de promoção, prevenção e recuperação na rede de serviços que o constitui. Portanto, vários níveis estão envolvidos nesta gestão, dentre eles: a gestão política, a gestão financeira e gestão de pessoas (Cecílio, 2001).

Uma alternativa para a gestão destes serviços são as Organizações Sociais (OS), pessoas jurídicas de direito privado, sem finalidade lucrativa, criadas para prestar serviços sociais não privativos do Poder Público, mas por ele incentivadas e fiscalizadas, e assim qualificadas após o ajuste de um contrato de gestão (SANTOS 2010). As Organizações Sociais possuem o papel de em conjunto com os gestores locais, contribuir para a implantação de programas de saúde e capacitação dos profissionais na busca de criar condições para construção de um modelo integrado e participativo de atenção à saúde solidária (SANTOS 2010).

Neste contexto, o presente trabalho tem como objetivo geral analisar a atuação de uma Organização Social como gestora de serviços de atenção População em Situação de Rua (PSR)ou transtorno mental frente à política pública de saúde e qualidade de vida.

O modelo de gestão da Organização Sociais não necessariamente está associado à excelência da assistência, não é predefinição por conta do emaranhado jurídico e das dificuldades da administração pública, o modelo de Organização Sociais é uma saída para as dificuldades do sistema. Do ponto de vista do poder público, apresenta grande vantagem com relação a se dedicar mais ao acompanhamento e à monitoração da prestação desses serviços. A excelência vai depender de como a gestão pública orienta e trabalha sobre a Organização Social.

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Essa parceria pública privada (PPP) pode ser uma ferramenta que ajudará o estado a cumprir o seu dever de prover a saúde, afinal de contas é o Estado que mantém a unidade, foi ele que construiu a unidade, e o Estado fiscaliza a Organização Social através das metas e

accountability. Diante das outras formas de gestão as OSs são muito mais cobradas que a

administração direta que não possui metas, segundo a lei 9637/88 (lei das organizações sociais) o descumprimento acarretará um ajustamento de conduta. O Estado tem o dever, mas não de prover diretamente, otimizar os recursos. Cabem ao Estado a fiscalização e a ordenação do que ele quer mapear, planejar e dar a execução para quem tem agilidade para fazer. O modelo das OSs desde que a legislação seja cumprida vem aprimorar o SUS, se o Estado quer o sistema único universalizado, deve mapear e às OSs o direito à execução, acompanhando e fiscalizando os indicadores e metas, ter a eficiência do setor privado, fazendo a gestão do dinheiro público.

2 – Apresentação do Caso

A Unidade de Acolhimento Adulto (UAA) é um espaço da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que oferece acolhimento transitório às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas. A UAA Metamorfose Ambulante recebe até 12 adultos, de ambos os sexos, por até seis meses. Apoia seus usuários na busca por emprego, estudo, acesso à rede intersetorial e alternativas de moradia, segundo a portaria nº 121, de 25 de janeiro de 2012.

Tendo em vista que as Unidades de Acolhimento funcionam como “residências temporárias” dos usuários, e, assim, projetadas como casas, são fundamentais garantir ambientes que permitam a privacidade das pessoas que ali vivem, e, ao mesmo tempo, que favoreçam a criação de redes de pertencimento e de relações entre os que habitam o local. É importante ressaltar que a UAA é um recurso dos projetos terapêuticos dos usuários nos percursos de fortalecimento e/ou reconstrução de projetos de vida e, dessa forma, requer um espaço que possibilite, também, a garantia de apoio e suporte.

É fundamental que os projetos arquitetônicos e de ambiência propostos promovam relações e processos de trabalho em consonância com as diretrizes e os objetivos da RAPS caracterizada pela atenção humanizada, de base comunitária/territorial, substitutiva ao modelo asilar, pelo respeito aos direitos humanos, à autonomia e à liberdade das pessoas.

A organização mencionada é gerida pelo contrato de gestão por uma Organização Social no Estado do Rio de Janeiro.

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PORTA DE ENTRADA:

CAPS AD é o dispositivo que representa a porta de entrada para a Unidade de Acolhimento e faz a indicação do acolhimento na UAA.

DISCUSSÃO DO CASO

Discussão entre as equipes da UAA e dos CAPS AD de referência. A discussão inicial inclui a indicação, objetivos, formas de avaliação, rotinas do cotidiano e porta de saída.

CHEGADA DO USUÁRIO

Chegada acompanhada de um técnico do CAPS AD. Acolhimento inicial, apresentação da casa, suas rotinas e combinações e contratualização do Projeto Terapêutico Singular (PTS).

DISCUSSÃO PERIÓDICA

Discussão periódica e ajustes necessários do PTS, incluindo avaliação médica e revisão das medicações do usuário em acolhimento com os profissionais de referência (UAA + CAPS). Articulação com outros atores do cuidado.

PORTA DE SAÍDA

Avaliação e construção da saída do usuário baseada nos elementos do PTS.

Art. 8º A Unidade de Acolhimento Adulto deverá observar os seguintes requisitos específicos:

I. Ser referência para municípios ou regiões com população igual ou superior de 200.000 (duzentos mil) habitantes.

II. Contar com equipe técnica mínima, composta por profissionais que possuam experiência comprovada de dois anos ou pós-graduação latu sensu (mínimo de 360 horas) ou stricto sensu (mestrado ou doutorado) na área de cuidados com pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, na seguinte proporção:

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5 a) Profissionais com nível universitário na área da saúde, com a presença mínima de 1

(um) profissional de saúde presente em todos os dias da semana, das 7 às 19 horas; e b) Profissionais com nível médio concluído, com a presença mínima de 4 (quatro)

profissionais presentes em todos os dias da semana e nas 24 (vinte e quatro) horas do dia.

Categoria Quantidade de profissionais

Cuidadores em saúde 6 Técnicos de enfermagem 11 Psicólogo 2 Enfermeiro 2 Assistente social 1 Cozinheiras 2 Nível superior Nível médio

Fonte: Viva Rio (2016). Ministério da Saúde /portaria 121/2012

A instituição analisada trata-se do componente da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Atenção Residencial de Caráter Transitório (Unidade de Acolhimento Adulto) um espaço da que oferece acolhimento transitório às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são fundamentais para a coordenação e a inte-gração dos serviços e das ações de saúde, para a integralidade e para a qualidade da atenção à saúde da população. Neste sentido, para o atendimento em saúde mental no âmbito do Siste-ma Único de Saúde (SUS), foi estabelecida a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pes-soas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas que tem como finalidade criar, ampliar e articular pontos de atenção à saúde para todos aqueles que necessitam de atendimento especializado (BRASIL, 2011).

Constatam-se diferentes estágios de implantação e organização da RAPS e dos pontos de atenção psicossocial, nas várias regiões de saúde aspecto que deve ser levado em conside-ração no processo de construção desse plano de ação.

Assim, a atenção psicossocial avança e retrocede, seja pela administração direta ou parceria pública privada por isso há necessidade de que as práticas sejam discutidas e refleti-das continuamente como um instrumento potencial para a efetivação de práticas e saberes

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psicossociais, no contexto da mudança de paradigma em saúde mental (ALMEIDA; ESCO-REL, 2001; FURTADO; CAMPOS, 2008; BANDEIRA et al., 2009; MIELKEet al., 2009).

3 – Referencial Teórico.

3.1 -- Gestão de Serviços Sociais de Saúde

A Constituição Federal (CF) de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde 8.080/90 e 8.142/90 contemplam um sistema de saúde propugnado pelo Movimento Sanitário. Tal projeto defende o Sistema Único de Saúde (SUS) como uma estratégia consistente da reforma democrática do Estado e tem como princípios a universalidade, a integralidade e a equidade no acesso aos serviços de saúde; a participação da população na definição da política de saúde; o controle social na efetivação da política de saúde e a autonomia dos gestores.

Neste sentido, o Estado tende a criar mecanismos para o enfrentamento das crises de acumulação do capital, via transferência de suas responsabilidades para as áreas diretamente ligadas à reprodução da vida, para parcerias com a iniciativa privada. Assim, a crise do Sistema Único de Saúde reflete a crise do capitalismo contemporâneo. Todas as crises são, na sua totalidade, determinadas pelas contradições do capital, expressas através de ondas cíclicas (MANDEL, 1982).

Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS para a aten-ção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades de-correntes do uso de crack, álcool e outras, a RAPS deverá ser estruturada de forma integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender essas pessoas.

Apoio aos Serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório – A equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório ofe-rece suporte clínico e apoio a esses pontos de atenção, coordenando o cuidado e prestando serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de aten-ção da rede.

Condicionantes negativos:

Vínculos trabalhistas de caráter temporário aumentam a rotatividade de profissionais nos pontos de atenção, comprometendo o vínculo terapêutico e consequentemente a eficiência, a eficácia e efetividade do atendimento.

Condicionantes positivos: Crescente preocupação com a formação

Mudança nos currículos de graduação; Mais oportunidades de educação continuada e perma-nente.

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7 3.2 – Organizações Sociais

As organizações sociais (OSs) vinculam-se à Administração Pública por meio de um contrato de gestão. Neste instrumento são estabelecidas as metas a serem alcançadas, as formas de controle quanto à execução das atividades e o tipo de ajuda que o Poder Público vai dar para o fomento a essa atividade e o prazo de duração do contrato. Além disso, o contrato deve prever os limites e critérios para despesa com remuneração e vantagens a serem percebidas pelos dirigentes e empregadas da organização social, além de outras cláusulas julgadas convenientes pelo Poder Público (Ministério da Saúde, 1993).

No aspecto jurídico, as Organizações Sociais, são uma qualificação que entidades de direito privado (fundações ou associações) podem receber do Estado para executar serviços sociais nas áreas de saúde, educação, proteção ambiental, cultura, pesquisa científica etc., execução esta que deve ser regulada por um contrato de gestão firmado entre o Estado e a entidade qualificada (Martins, 2011), tendo no contrato de gestão os parâmetros de sua atuação, através de metas de desempenho, a previsão de aporte de recursos necessários à consecução dos objetivos pactuados e o estabelecimento de mecanismos de controle de resultados.

Na prática, a criação deste tipo de Organização Social pode se dar pela qualificação de uma entidade sem fins lucrativos já existentes para execução de atividades sociais ainda não realizadas; pela transferência para uma entidade sem fins lucrativos já existentes de atividades sociais que vinham sendo executadas pelo estado ou pela criação de uma nova entidade. Tendo sido qualificadas, as atividades e todo o marcos de acompanhamento passam a ser lastreados por um contrato de gestão. Em síntese, as Organizações Sociais podem ser vistas como entidades que atuam de forma hibrida, sendo juridicamente de natureza privada, mas animadas pelo interesse público (Boaventura, 1999), conectando um ponto de convergência entre o Estado, o mercado e sociedade civil.

3.3 – Gestão de Pessoas

Há uma necessidade de regulamentação do órgão em sua estrutura administrativa. A gestão da instituição requer não só uma liderança reconhecida pelos profissionais, mas legalmente investida, com plenas condições de conduzir a instituição na direção de sua missão. Há que ser feito também, o necessário investimento na capacitação dos funcionários, pois os profissionais são o seu maior patrimônio e agentes transformadores da sociedade; outras necessidades, também, merecem especial atenção, como o oferecimento de condições adequadas de trabalho e o suprimento das necessidades de materiais permanentes e não permanentes. Cabe contemplar, também, a presença de residentes, estagiários e docentes considerando a importância dos CAPS e das UAA como cenários de práticas para os processos de formação de profissionais em consonância com as diretrizes e os princípios do SUS.

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A gestão de pessoas envolve várias ações previamente planejadas das necesidades en-tre a organização e as pessoas. Objetivo do sistema de gestão de pessoas é auxiliar as organi-zações a desenvolverem competências diferenciadas e conquistar consistentemente un desem-penho melhor, o crescimento e desenvolvimento da organização e das pessoas que nela tra-balham. Para Claro (apud LACOMBE, 2004).

Na teoria da administração, um indicador clássico que mensura a saúde organizacional é a rotatividade de pessoal (turnover). “A rotatividade refere-se ao fluxo de entradas e saídas de pessoas em uma organização, ou seja, às entradas de pessoas para compensar as saídas de pessoas das organizações” (CHIAVENATO, 1999, p. 69). Uma organização cujo quadro de pessoal tem grandes oscilações gasta mais (crescimento dos custos de admissão, treinamento e demissão) e perde, por vezes, conhecimento organizacional com tais saídas.

O fato de o Estado não ser o responsável direto pela contratação de pessoas no âmbito das OS não significa que deva se eximir de compreender criticamente a dimensão “pessoas” (em suas múltiplas facetas). Ao construir uma visão estratégica sobre este tema, o Estado pas-sa a antever e precaver-se das distintas consequências desse modelo no que tange a esta di-mensão, em seus aspectos financeiros, jurídicos e socioeconômicos – especialmente nos im-pactos e nas interações com os mercados de trabalho de cada área. Ocorre que, em se tratando de contratos de gestão, os recursos despendidos para a quitação de eventuais passivos traba-lhistas são oriundos essencialmente do orçamento repassado pelo órgão público para custeio das atividades do equipamento – ou seja, recursos do Tesouro. A equação, assim, torna-se mais complexa e foge do campo estritamente jurídico.

Se a reserva de recursos do contrato de gestão para eventuais despesas trabalhistas dá maior segurança financeira ao Estado a Organização Social parceira, por outro lado “imobili-za” soma considerável de recursos que poderiam ser aplicados diretamente no serviço público. Além disso, pode criar eventual desincentivo à gestão diligente dos recursos humanos por parte da Organização Sociais parceira, dado o aporte garantido de recursos para passivos tra-balhistas.

4 – Plano de Ação

What Why Where When Who How How much

Novas unidades de acolhimento Amplia o número de atendimento e reinserção social Ministério da saúde Segundo semestre do ano vigente Ministro da saúde e conselho de saúde Contratação de Organizações Sociais Aumento do financiamento de R$ 100.000,00 para R$ 200.000,00 mensais Fonte: ( VIVA RIO 2016)

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Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS para a atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras, a RAPS deverá ser estruturada de forma integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender essas pessoas. Segundo a Portaria 3.088/2012, constituem-se diretrizes para o funcionamento da Rede de Atenção Psicossocial:

São objetivos específicos da Rede de Atenção Psicossocial:

I - promover cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (crianças, ado-lescentes, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas);

II - prevenir o consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas; III - reduzir danos provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas;

IV - promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com transtorno mental e incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por meio do acesso ao trabalho, renda e moradia solidária;

V - promover mecanismos de formação permanente aos profissionais de saúde;

VI - desenvolver ações intersetoriais de prevenção e redução de danos em parceria com orga-nizações governamentais e da sociedade civil;

VII - produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras dro-gas e seus familiares, medidas de prevenção e cuidado e os serviços disponíveis na rede; VIII - regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais de seus pontos de atenção; e IX - monitorar e avaliar a qualidade dos serviços por meio de indicadores de efetividade e resolutividade da atenção.

Os projetos de construção devem ser adequados às realidades locais, aos contextos socioculturais e ao número previsto de profissionais das equipes e de usuários, familiares e pessoas das redes sociais.

 Consolidar as ferramentas de trabalho da UAA  Fortalecer a equipe

 Avaliar e repensar a relação com a clínica dos CAPS  Desenvolver mais ações coletivas diárias com os pacientes

 Realizar Seminário técnico, buscando refletir sobre o trabalho da UAA

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O Ministério da Saúde tem importante papel na formulação, no acompanhamento e na avaliação da política saúde mental sendo agente indutor da conformação da RAPS.O apoio institucional da SES se dá mediante o acompanhamento na pactuação do desenho da rede e dos planos de ação macrorregionais, regionais e municipais da RAPS bem como na assessoria técnica para o desenvolvimento dos processos de trabalho das equipes locais. A cooperação técnica aos Municípios e Estados envolvidos precisa atender a especificidades das realidades locais a partir de processos instituídos num plano de monitoramento e qualificação das ações e serviços implementados. Essa consideração permite garantir que os municípios e serviços organizem suas redes na lógica do modelo psicossocial. Além disso, este apoio permite coor-denar e articular mecanismos que promovam a identificação das dificuldades, de estratégias que mobilizem os aspectos facilitadores, dos avanços e dos desafios para a implantação da RAPS.

Além destes elementos, a presença técnica estadual necessariamente deve proporcionar a efe-tivação de uma rede integrada, integral, comunitária e desinstitucionalizadora que horizontali-ze as relações e ofereça atenção humanizada e criadora de novas práticas. Torna-se fundamen-tal estabelecer um sistema de gestão da atenção psicossocial na lógica de coletivos de traba-lhos que valorize a participação de usuários, trabalhadores da saúde, gestores, conselheiros. O “Grupo Condutor da Rede de Atenção Psicossocial” foi instituído pela Comissão Interges-tores Bipartite através da Resolução nº 183/12.

Segundo a resolução, são atribuições do Grupo Condutor: 1. Mobilizar os dirigentes políticos do SUS em cada fase;

2. Apoiar a organização dos processos de trabalho voltados para a implanta-ção/implementação da rede;

3. Identificar e apoiar a solução de possíveis pontos críticos em cada fase; 4. Monitorar e avaliar o processo de implantação/implementação da rede.

A organização da Saúde, na lógica de cuidados e da educação permanente, pressupõe-se a constituição de múltiplos canais de ação e comunicação interpessoal, interdisciplinar, interinstitucional, intersetorial e, consequentemente, a reestruturação dos aspectos técnicos, políticos, gerenciais e éticos nos mais diversos níveis de relações institucionais e pesso-ais,organicamente interligados. As estruturas organizacionais em rede são um modelo alterna-tivo às estruturas organizacionais do modelo piramidal.

Assim sendo, para que se consolide uma Rede de Atenção à Saúde Mental coerente com os princípios do SUS, não basta implantar e implementar serviços e equipamentos, mas também inovar em processos de trabalho, comunicação e modelos de gestão compartilhada entre trabalhadores,gestores e usuários, promovendo a construção de um projeto coletivo de saúde mental que fortaleça as práticas clínicas e gestoras no SUS, responsáveis por garantir a construção de ações que qualifiquem a gestão e atenção à saúde em curso nos encontros entre trabalhadores e usuários, entre trabalhadores e gestores, assim como nas instâncias de partici-pação popular e/ou controle social, sempre em consonância com as políticas públicas.

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* Escolha de critérios a serem avaliados e monitorados; * Estabelecimento de mecanismos para controle e avaliação;

* Construção de indicadores e metas específicos para a RAPS.

Estes instrumentos e estratégias fornecerão subsídios para posicionamento científico técnico- político-gestor para garantir a efetividade da atenção psicossocial prestada. A avaliação pode ser catalisadora de iniciativas de melhoria de qualidade, o que é particularmente relevante dada às dificuldades e os desafios enfrentados pelos gestores e profissionais.

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