UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA HAMILTON LINHARES ZOSCHKE
PERDA DE CONTROLE EM VOO EM AERONAVES COMERCIAIS
Palhoça 2019
HAMILTON LINHARES ZOSCHKE
PERDA DE CONTROLE EM VOO EM AERONAVES COMERCIAIS
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Angelo Damigo Tavares, Me
Palhoça 2019
HAMILTON LINHARES ZOSCHKE
PERDA DE CONTROLE EM VOO EM AERONAVES COMERCIAIS
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 04 de junho de 2019
__________________________________________ Orientador: Prof. Angelo Damigo Tavares, Me
__________________________________________ Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha família, minha esposa e filha, que não apenas neste trabalho, mas em uma vida inteira na aviação têm sido meu suporte e motivação para ir cada vez mais longe. Agradeço a todos os professores que me acompanharam durante a graduação, em especial ao Prof. Orientador Angelo Damigo Tavares responsável pela realização deste trabalho; por fim aos meus amigos e colegas de profissão, em especial aos que se prestaram a fornecer informações técnicas de alto nível para realização desta obra.
Os sistemas de segurança desenvolvidos e implementados pela indústria nos últimos vinte anos são baseados na crença de que dois pilotos, totalmente treinados, capazes e experientes no cockpit, sejam capazes de assumir o comando da aeronave, em qualquer situação possível e a qualquer momento.
(Chesley B. Sullenberger III) Testamento dado ao Subcomitê do Senado para Operações Aéreas e Segurança
RESUMO
O objetivo desta pesquisa é trazer importantes conhecimentos técnicos, referentes ao assunto Perda de Controle em Voo, com foco nas ocorrências das aeronaves que operam sob RBAC 121/FAR 121, aos profissionais ligados à área de aviação, e ao público geral interessado. A perda de controle em voo é, provavelmente, uma das mais críticas situações que podem ocorrer a bordo de uma aeronave, confirmado pelas estatísticas que nos mostram que quando ocorrem, em sua maioria levam a fatalidade.
Ao longo desta pesquisa serão examinados casos reais e recentes ocorridos com aeronaves comerciais de grande porte, onde serão evidenciados os eventos de perda de controle em voo. Caracteriza-se, portanto, por uma pesquisa exploratória documental, onde são analisados documentos, artigos técnicos, livros, manuais e regulamentos. A abordagem foi qualitativa. Ao final, serão apresentadas e discutidas as ferramentas atualmente utilizadas de mitigação deste evento, empregadas atualmente pelas companhias aéreas e que são fundamentais para o controle ou prevenção de riscos, estabelecendo ações efetivas como estratégias utilizadas para evitar a exposição ao risco, redução de perda e controle da exposição. Constata-se que, os fabricantes destas aeronaves, em sinergia com as empresas aéreas operadoras e os órgãos reguladores locais (FAA, EASA, ANAC, etc.), têm papel fundamental no ato de evitar eventos desta natureza.
ABSTRACT
The main purpose of this research is to bring important technical knowledge, related to Loss of Control in Flight, specifically those aircraft that are under RBAC 121/FAR 121, to aviation related professionals, as to interested public in general.
Loss of Control in Flight is, probably, one of the most critical situations to be faced onboard, confirmed by the statistics that shows us that, when it happens, leads to a fatality.
Throughout this research, real and recent air carrier accidents will be examined, when the loss of control in flight events will be evident.
It is, therefore, a documental exploratory research, when documents, technical articles, books, manuals and procedures will be revised. A qualitative approach is found throughout.
Finally, the mitigation tools currently in use by the Airlines will be exposed and discussed, which are fundamental for the control or prevention of risks, establishing effective actions as strategies used to avoid exposure to risk, reduction of loss and control of exposure. It becomes clear that the aircraft manufacturers, working together with the Airline industry and the local regulatory authorities (FAA, EASA, ANAC, etc.), play crucial role on the avoidance of such events.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 : 2011-2015 Acidentes Aéreos Fatais ... 13
Figura 2 Controles da aeronave, movimentos, eixos de rotação e tipo de estabilidade: ... 18
Figura 3: Sistema de controle de voo mecânico ... 19
Figura 4: Arquitetura do sistema de voo automático (AFS) Airbus A350 ... 20
Figura 5: Manetes de Controle de motor AIRBUS A350 ... 21
Figura 6: Arranjo do painel de instrumentos AIRBUS A350 ... 22
Figura 7: Apresentação de objetivos do SOP ... 23
Figura 8: Elementos da consciência situacional ... 25
Figura 9: Resposta inapropriada da tripulação (reação errônea ou retardada): 18 acidentes, 1095 fatalidades ... 28
Figura10: Ameaças ambientais e técnicas ... 29
Figura 11: Voo Asiana 214 após o acidente ... 35
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACTF – Accident Classification Task Force ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil BEA – Bureau d´Enquêtes et d´Analyses (França)
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos EASA – European Union Aviation Safety Agency
FAA – Federal Aviation Administration (EUA). FAR – Federal Aviation Regulation
FOQA – Flight Operations Quality Assurance IATA - International Air Transport Association ICAO - International Civil Aviation Organization LOC-I - Loss of Control in Flight
NSCA - Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica RBAC – Regulamento Brasileiro da Aviação
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 14 1.2 OBJETIVOS ... 14 1.2.1 Objetivo Geral ... 14 1.2.2 Objetivos Específicos ... 14 1.3 JUSTIFICATIVA ... 14 1.4 METODOLOGIA ... 15
1.4.1 Natureza da Pesquisa e Tipo de Pesquisa ... 15
1.4.2 Materiais e Métodos ... 16
1.4.3 Procedimentos de Coleta de Dados ... 16
1.4.4 Procedimentos de Análise de Dados ... 16
1.4.5 Organização do Trabalho ... 17 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 18 2.1 CONTROLES DE VOO ... 18 2.2 AUTOMATISMO NA AVIAÇÃO ... 20 2.3 PILOTAGEM ... 22 2.4 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL ... 23
2.5 FATORES CONTRIBUINTES A LOC-I ... 26
2.5.1 Fator Humano ... 27
2.5.2 Fatores Técnicos ... 29
2.5.3 Fatores Gerenciais ... 30
2.5.4 Fatores Ambientais (Meteorológicos) ... 31
3 ESTUDO DE CASO ... 34
3.1 ACIDENTE DO VOO ASIANA 214 – FATOR HUMANO/GERENCIAL ... 34
3.2 ACIDENTE AERONAVE AIRBUS A320 PERPIGNAN – FRANÇA – FATORES TÉCNICOS/GERENCIAIS/HUMANOS ... 36
3.3 ACIDENTE AIR FRANCE AF447 - FATORES AMBIENTAIS/HUMANOS ... 37
4 MITIGAÇÃO/MITIGATION... 39
4.1 PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MITIGAÇÃO ... 40
5 ENTREVISTA – CMTE MARCELO DIULGHEROGLO - LATAM ... 42
6 CONCLUSÃO ... 45
1 INTRODUÇÃO
A perda de controle em voo soa como algo improvável nas modernas e atuais aeronaves, de acordo com o relatório de Segurança (Safety Report) publicado pela IATA - International Airlines Transport Association - no ano de 2015, este evento ocupa a primeira posição como causa de acidentes fatais em aeronaves comerciais.
Também de acordo com a ICAO - International Civil Aviation Organization - os eventos LOC-I (Loss of Control in Flight - como os eventos de perda de controle em voo são conhecidos) responderam por 3% dos acidentes no ano de 2015, porém 33% dos acidentes fatais. Dados oriundos da IATA mostram 30 acidentes relacionados a LOC-I no período de 2012-2016, resultando em 949 fatalidades. Aproximadamente 93% dos eventos LOC-I resultam em perda de casco (hull loses) e 90% incorrem em fatalidades.
Percebe-se, portanto, a gravidade de tal evento. É imprescindível o estudo das causas que levaram a tais acontecimentos, dos elementos envolvidos, da interação entre o homem e a máquina. E a partir deste ponto é válido o questionamento: o que a indústria aeronáutica está efetivamente fazendo para evitar tais acidentes? Como os operadores e fabricantes tem mitigado estes eventos? Estão os pilotos cientes e preparados caso se envolvam em situações de extrema criticidade?
Figura 1 : 2011-2015 Acidentes Aéreos Fatais
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
De que forma os eventos de perda de controle em aeronaves comerciais podem ser reduzidos?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Analisar procedimentos que permitam reduzir a ocorrência de perda de controle em voo na aviação comercial, comprovando sua eficácia propondo melhorias.
1.2.2 Objetivos Específicos
- Indicar os fatores humanos relacionados aos eventos LOC-I.
- Descrever e relacionar os eventos de perda de controle de voo, encontrados em estudos de casos.
- Analisar as mudanças ocorridas nos procedimentos posteriormente aos acidentes citados.
- Citar ferramentas de mitigação possíveis nos casos abordados.
1.3 JUSTIFICATIVA
Os avanços tecnológicos que têm tornado a atividade aeronáutica mais segura e eficiente são inegáveis. Os níveis de automação são altíssimos, diminuindo a carga de trabalho de pilotos e controladores; motores estão mais confiáveis e eficientes, o monitoramento de dados permite que a operação aérea se enquadre em padrões aceitáveis de segurança operacional.
Mas, mesmo com todo este aparato, que continua em evolução, acidentes acontecem. Invariavelmente, onde há o fator humano envolvido coexiste a possibilidade de erro humano. Temos que “na aviação, assim como em outras atividades produtivas, o fator
humano foi citado como pelo menos um fator contribuinte para algo entre 60 e 80% das ocorrências estudadas num período de dez anos” (NTSB 2010, p.9).
Conforme Campos (2013, p.9), “[...] apesar da evolução tecnológica e do aumento de confiabilidade das aeronaves, os acidentes ainda ocorrem”. Também confirmando estes dados, a Federal Aviation Administration, afirma que “três em cada quatro acidentes, portanto, cerca de 75%, são resultantes de erro humano” (FAA, 2009).
O desafio passa a ser identificar, entender e mitigar os eventos que levam à perda de vidas humanas, mudar procedimentos, melhorar treinamentos, elevar a consciência situacional da indústria como um todo. Define-se acidente aeronáutico, de acordo com a NSCA 3-13/2017 (2013, p.7):
Toda ocorrência relacionada à operação de uma aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado ou; no caso de uma aeronave não tripulada, toda ocorrência havida entre o momento que a aeronave está pronta para se movimentar , com a intenção de voo, até sua parada total pelo término de voo, e seu sistema de propulsão tenha sido desligado e, durante os quais, pelo menos uma das situação ocorra: a) Uma pessoa sofra lesão grave ou venha a falecer; b) A aeronave tenha falha estrutural ou dano; c) A aeronave seja considerada desaparecida ou esteja em local inacessível.
A intenção deste trabalho é a de elevar o grau de conhecimentos técnicos acerca do assunto Perda de Controle em Voo, ressaltar a gravidade de tal evento e a exposição que todo e qualquer aviador está sujeito, e também propor medidas mitigatórias simples e eficazes que possam evitar tal evento, salvando vidas.
1.4 METODOLOGIA
Serão analisados fatores contribuintes aos eventos de perda de voo como as indicações presentes nos relatórios finais, e as possíveis mitigações aos eventos citados. Nesta pesquisa busca-se, portanto, a análise dos procedimentos que permitam reduzir a ocorrência de perda de controle em voo.
1.4.1 Natureza da Pesquisa e Tipo de Pesquisa
A pesquisa realizada caracterizou-se como exploratória, documental, qualitativa e quantitativa. Segundo Gil (2002), o planejamento da pesquisa exploratória é bastante flexível e pode assumir caráter bibliográfico, pesquisa documental, estudo de caso, levantamento etc.
1.4.2 Materiais e Métodos
Os materiais utilizados nesta pesquisa foram basicamente documentais; foram analisados materiais técnicos dos fabricantes de aeronaves, relatórios finais de acidentes disponibilizados pelas agências responsáveis pelas investigações e manuais disponibilizados pela IATA, ICAO e Flight Safety Foundation. Seguem os referidos documentos:
• Loss of Control In-flight (LOC-I) Prevention: Beyond the Control of Pilots (IATA); • Environmental Factors Affecting Loss of Control In-flight: Best Practice for Threat
Recognition & Managent (IATA);
• Loss of Control In-flight Accident Analysis Report (IATA); • Airbus A350-900 FCOM;
• ICAO articles;
• Flight Safety Foundation Key Safety Issues;
• Relatórios finais de acidentes emitidos pelo CENIPA, BEA; • Manuais emitidos pelo CENIPA.
1.4.3 Procedimentos de Coleta de Dados
Os dados serão coletados por meio de relatórios, manuais e artigos técnicos. Estudos de caso (análise de relatórios finais de acidentes) serão essenciais ao entendimento das informações coletadas. Questões respondidas por profissionais da área acrescentarão importantes núcleos de conhecimento à pesquisa.
1.4.4 Procedimentos de Análise de Dados
Os dados apresentados neste estudo serão analisados do ponto de vista técnico, buscando sempre sua relevância em relação ao tema proposto (LOC-I). Serão observados números, valores, estatísticas, percentuais e demais informações que permitirão estabelecer uma ideia de valor e importância ao assunto discorrido.
Em outras palavras, “este tipo de abordagem se define pela ideia de rigor, precisão e objetividade” (BICUDO 2004, p.104).
1.4.5 Organização do Trabalho
No capítulo 1 são apresentados a introdução, objetivos gerais e específicos, justificativa e metodologia.
No capítulo 2, inicia-se o REFERENCIAL TÉORICO, o conceito de controle da aeronave será tecnicamente discutido, provendo importante base técnica para o entendimento do conteúdo dos capítulos subsequentes;
Ainda neste capítulo serão abordados os FATORES CONTRIBUINTES, importantes fatores que podem levar à perda de controle em voo, seguidos de estudo de caso onde se comprova o conteúdo analisado.
No capítulo 3 serão vistos estudos de caso, com correspondência direta aos fatores estudados.
No capítulo 4, serão analisados os fatores mitigadores às situações antes apresentadas.
No capítulo 5 será apresentada uma breve entrevista com o Gerente Sênior de Segurança de Voo da Latam Airlines, discutindo pontos importantes e atuais relativos à perda de controle em voo, especificamente em aeronaves comerciais.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONTROLES DE VOO
Uma aeronave manobra, genericamente falando, ao redor de três eixos imaginários. O primeiro é o eixo longitudinal, que seria ao longo da fuselagem da aeronave, no sentido nariz-cauda. O movimento ao redor deste eixo é chamado rolamento (roll) e é realizado pela ação dos ailerons. O segundo é o eixo lateral, ele atravessa a aeronave de uma asa à outra, da ponta da asa esquerda até a ponta da asa direita; o movimento que se dá ao redor deste eixo é a arfagem (pitch) e é provido pelo profundor. E por último o eixo que atravessa a aeronave de cima para baixo, o eixo vertical e o movimento é o de guinada (yaw).
Figura 2 Controles da aeronave, movimentos, eixos de rotação e tipo de estabilidade:
Fonte: faa.gov, chapter 6 Flight Controls (2016)
As superfícies que provêm movimento ao redor dos três eixos descritos são denominadas “superfícies primárias de controle e permitem que aeronave evolua através do espaço aéreo” (FAA, 2018).
Estas superfícies estão, nas aeronaves de controle de voo convencional, como o Boeing 737, por exemplo, conectadas aos controles dos pilotos (manches e pedais) por meio de cabos, polias e barras de torção, e é por estes comandos que se faz a pilotagem manual. Há também as superfícies de controle secundárias, compreendidas por flaps, slats, spoilers e
trims que não contribuem para o controle da aeronave conforme descrito, mas sim para aumentar a sustentação (slats e flaps em pousos e decolagens) ou para aliviar as cargas dinâmicas (trims).
Figura 3: Sistema de controle de voo mecânico
Fonte: faa.gov, chapter 6 Flight Controls (2015)
Pode-se verificar que uma aeronave sempre estará sob o comando manual de um piloto (manejando os controles, manche e pedais) ou com o piloto automático engajado, sob os inputs eletrônicos. Cabe, portanto, ao piloto o monitoramento/gerenciamento para que a aeronave permaneça sempre controlável.
Aeronaves mais modernas, como o AIRBUS A320, A330 ou A350 equipadas com a tecnologia FBW (fly-by-wire) possuem uma característica que é a proteção automática do seu envelope de voo, ou seja, existe uma interface eletrônica que protege a aeronave, não permitindo que ela ultrapasse os limites de seu envelope de voo.
Os comandos do piloto, obtidos através do Sidestick (que repõe o manche dos aviões convencionais) chegam a computadores de voo, pois estas aeronaves não mais possuem os cabos e polias mostrados acima, e estes computadores de voo analisam os inputs e os enviam à superfície de controle. Com esta interface existe a proteção do envelope de voo da aeronave, ou seja, os limites de velocidade, fator carga, ângulo de ataque serão eletronicamente mantidos. Caso o piloto não esteja voando a aeronave manualmente, os inputs são providos por outro computador chamado FMGC, (Flight Managent and Guidance Computer) que os envia diretamente aos computadores de voo. O FMGC possui todos os dados de navegação (rotas, aerovias, procedimentos de saída e de aproximação), “assim como os parâmetros de performance da aeronave, assim ele os envia ao piloto automático”
(AIRBUS, 2019). Da mesma forma, ou o piloto voa a aeronave, ou o automatismo voa a aeronave por intermédio do piloto.
2.2 AUTOMATISMO NA AVIAÇÃO
As modernas aeronaves comerciais contam com grande automatismo, do qual fazem parte, basicamente, o piloto automático, o autothrotle/autothrust (controle automático de aceleração), o sistema de informação (telas de LCD - Liquid Crystal Display – displays de cristal líquido) que repõe os antigos mostradores analógicos, e o sistema de alerta de voo (FWS/ Flight Warning System).
O piloto automático é um dos componentes do automatismo de uma aeronave, e se constitui de um “dispositivo capaz de manter o voo nivelado, executar curvas conforme programado, e também subidas e mesmo aproximações automáticas” (FAA, 2018). O piloto automático/Autopilot (AP):
• Estabiliza a aeronave em torno do seu centro de gravidade; • Controla a trajetória lateral;
• Controla a trajetória vertical, ou velocidade/Mach; • Coordena-se com o Autothrust (A/THR);
• Executa pouso automático ou arremetida. (AIRBUS A350 FCOM).
Figura 4: Arquitetura do sistema de voo automático (AFS) Airbus A350
Fonte: Flight Deck and Systems Briefing for Pilots, (AIRBUS 2015)
O controle automático dos motores se dá através dos FADECS, (full Authority Digital Engine Computer), que são computadores específicos para controle dos motores.
Estes computadores trabalham em conjunto com o piloto automático mantendo a aceleração adequada ao regime de voo e velocidade programados. Uma vez ativo Autothrust, os aceleradores não se movem, ficando fixos em detentes. Diferente do sistema de Autothrotle, onde os manetes do acelerador se movem, o sistema de Autothrust possui 5 posições fixas, (REV, IDLE, CLIMB, FLX/MCT, TOGA), sendo que o piloto deve apenas ajustar a manete para o detente correto de acordo com a fase de voo. Como exemplo para decolagem as posições serão FLEX/MCT ou TOGA, conforme requerido.
Figura 5: Manetes de Controle de motor AIRBUS A350
Fonte: AIRBUS A350 FCOM (2015)
O sistema de informação de voo provê a geração dos caracteres que serão mostrados nas telas, que hoje repõem os antigos mostradores analógicos; o FWS/ Flight Warning System, monitora grande parte dos sistemas da aeronave, gerando mensagens de alerta ou falha dos respectivos sistemas conforme requerido. Nos aviões de antigamente havia apenas um painel múltiplo de alarmes. Se, por exemplo, uma bomba de combustível falhasse, a respectiva luz acenderia chamando a atenção do piloto. Nos aviões da família Airbus, por exemplo, o ECAM (Eletronic Centralized Aircraft Monitoring) receberá esta informação do FWS gerando a mensagem de falha da bomba, e junto apresentará o procedimento pertinente. Este conjunto tecnológico reduz enormemente a carga de trabalho dos tripulantes, permitindo que exerçam maior monitoramento dos parâmetros de voo.
Figura 6: Arranjo do painel de instrumentos AIRBUS A350
Fonte: AIRBUS A350 FCOM (2015)
2.3 PILOTAGEM
Considera-se como pilotagem a condução manual da aeronave, ou de acordo com a FAA, “o gerenciamento da trajetória de voo utilizando-se pitch (arfagem), yaw (guinada) e roll (rolamento), adicionalmente, mas não necessariamente com o uso de diretor de voo (Flight directors) e autothrotles” (FLYING MAGAZINE, 2017, p.1).
A pilotagem manual, em uma típica operação da aviação comercial, restringe-se basicamente aos procedimentos de decolagem e pouso, em acordo com as Airline Policies e SOP. “As Airline Policies são as regras próprias de cada empresa, e os SOP (Standard Operating Procedures) são os manuais que regem toda a atividade de voo, consistindo em inspeções, preparações e procedimentos normais” (LATAM, 2019).
Figura 7: Apresentação de objetivos do SOP
Fonte: LATAM (2019)
Com os crescentes aumentos nos níveis de automatismo, a pilotagem manual vinha perdendo importância, porém após recentes graves acidentes ocorridos, como o ASIANA voo 214 em São Francisco, Califórnia em 2013, a indústria aeronáutica como um todo voltou sua atenção para a pilotagem manual. Chegou-se à conclusão que o excesso de dependência do automatismo, aliado ao pouco treino de voo manual, vinha comprometendo seriamente a performance de voo das tripulações. Agências de aviação do mundo todo, juntamente aos fabricantes propuseram modificações nos programas de treinamento e reciclagem dos pilotos, com ênfase no voo manual.
2.4 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
Consciência situacional é definida como “a percepção dos elementos em um ambiente limitado em tempo e espaço, a compreensão de sua influência e a previsão de seu comportamento em um futuro imediato” (ENDSLEY, APUD SILVEIRA, 2011, p.125).
De acordo com o manual FAA´s Risk Management Handbook (2016, p.1), consciência situacional ou SA (Situational Awareness) como é denominada, consiste de acurada percepção e compreensão de todos os fatores e condições dentre os quatro elementos
de fator de risco, ou seja, o piloto, a aeronave, o ambiente e o tipo de operação, que afetam a segurança antes, durante e após o voo.
Segundo Abreu (2016) podemos identificar três níveis de consciência situacional que terão reflexo sobre as ações e tomadas de decisão do piloto, quais sejam:
• Nível 1: percepção; • Nível 2: compreensão; • Nível 3: projeção.
O piloto deve, a todo momento, ter a percepção clara de todos os elementos que fazem parte do ambiente, como:
• Coordenadas de localização; • Direção do voo; • Velocidade; • Elementos geográficos; • Fatores meteorológicos; • Tráfego aéreo;
• Elementos internos da cabine, instrumentos, alertas luminosos e aurais, dados de navegação etc.
Apenas perceber um dado não é suficiente, mas é “necessário que este dado forneça uma informação relevante” (ABREU, 2016, p.78).
Podemos, então, entender da seguinte forma: uma aeronave em voo está imersa em um ambiente dinâmico e de grande complexidade; o(s) pilotos(s) são, portanto, responsáveis pelo gerenciamento deste ambiente de alta complexidade, onde a consciência situacional é provavelmente, o elemento maior. Estando os pilotos com elevada consciência situacional, mais rapidamente poderão responder a qualquer mudança no ambiente, sejam elas falhas mecânicas, situações inesperadas, estados indesejáveis ou perigos iminentes.
Figura 8: Elementos da consciência situacional
2.5 FATORES CONTRIBUINTES A LOC-I
Os itens acima revistos (pilotagem, automatismo, consciência situacional, padronização, etc.) estão interconectados, sendo necessários (todos) à condução segura da aeronave.
De acordo com a IATA (2015, p.1), ¨LOC-I refere-se a acidentes nos quais os pilotos foram incapazes de manter o controle da aeronave, resultando em um desvio irrecuperável da trajetória de voo¨. Normalmente situações desta natureza estão associadas à ocorrência de estóis aerodinâmicos, que podem ou não estar associados a outros fatores contribuintes. “A maioria destas situações desenvolve-se dentro de 10 segundos” (WILBORN & FOSTER, 2004).
A agência Britânica de Aviação (CAA, 2013) distingue fatores causadores de LOC-I entre falhas técnicas, falhas não-técnicas, formação de gelo (icing) e causas não conhecidas. Considera também estar o fator humano presente em 75% das ocorrências, colocando-o com o ¨top causal factor¨, ou fator causador maior.
IATA (2015, p.30), após análise de acidentes LOC-I, apontou vários fatores como causadores de acidentes: deficiente performance humana, falta ou inadequado treinamento, automação (confusão ao gerenciar e lidar com), distração, fator ¨surpresa¨ (startle effect), perda de consciência situacional. Belcastro & Foster (2010, p. 7), analisaram 124 acidentes LOC-I entre 1979 e 2009 descobrindo 18 acidentes onde ações equivocadas da tripulação iniciaram a sequência de acidente.
EASA (2019) na publicação Safety Risk Portfolio and Key Risk Areas, categoriza as ocorrências de LOC-I como: Operacionais (Operational); Técnicas (Technical); Fator Humano (Human).
Assim, é possível apontar os principais fatores causadores de LOC-I, colocando-os em grupcolocando-os: Fator Humano, Fatores Técniccolocando-os (manutenção e afins), Fatores Ambientais (meteorologia) e Fatores Gerenciais (seleção, treinamentos etc.). Importante ressaltar que, de acordo com IATA (2015), os acidentes não seguem padrões definidos e pode haver múltiplas razões que levem os pilotos a perda de controle em voo.
2.5.1 Fator Humano
Os acidentes e incidentes aeronáuticos estão sempre direta ou indiretamente ligados ao fator humano, envolvendo “uma sequência de eventos e vários fatores contribuintes” (IATA, 2016).
Há uma evidência comprovada do aspecto Startle Effect – efeito surpresa em todos os casos analisados; o efeito surpresa pode seriamente degradar a performance (humana) por algum tempo após o evento e levar a um julgamento prejudicado e processo decisório errôneo. De uma forma geral a performance humana pode ser melhorada com monitoramento e treinamento e os operadores (empresas aéreas por exemplo) devem continuamente medir e incrementar a eficácia dos programas de treinamento, assim mantendo e elevando o conhecimento dos pilotos sobre fatores contribuintes de acidentes. “Falhas de monitoramento são o maior fator contribuinte para a queda na interação com o automatismo da aeronave” (SARTER et al., 2007).
Monitoramento é, portanto, a peça fundamental no âmbito de LOC-I, pois ele evita que se atinjam situações críticas ou irreversíveis (vide figura 9). Monitoramento e detecção do erro (error detection) neste contexto são críticos à segurança. A tarefa primária de um piloto no ambiente eletrônico de um cockpit é analisar a informação disponível, monitorar e supervisionar a performance de todo o sistema.
O monitoramento de sistemas e aspectos correlatos ao voo (velocidade aerodinâmica, proas e altitudes) pode ser seriamente afetado por cansaço e fadiga; “falhas em observar e processar dados relevantes ou detectar algo no ambiente eletrônico (cockpit) que não estejam coerentes com o esperado” (MOSIER, 2010). Para contrariar as deficiências em prolongados períodos de monitoramento e vigilância, Sumwalt et al (2002) propõe práticas ativas de monitoramento do automatismo. Isto eleva consideravelmente a consciência situacional como um todo, diminuindo a possibilidade de degradação em provável startle effect (efeito surpresa). “O startle effect pode negativamente afetar o reconhecimento, processo decisório e controle da aeronave” (FAA ,2015, p.9).
Embora a importância das habilidades de voo manual tenha sido reposta por habilidades de gerenciamento, baseadas em regras e conhecimento, para Mosier (2010), estas mesmas habilidades manuais são requeridas na sequência de eventos de perda de controle de voo (LOC-I); e para Wilborn & Foster (2004, p.12) a maior parte das situações de LOC-I desenvolvem-se dentro de 10 segundos. O uso continuado dos sistemas de voo automático
pode levar à degradação das habilidades dos pilotos em rapidamente recuperar a aeronave de um estado indesejado (FAA, 2013).
Manter a proficiência de voo manual, como uma boa prática da indústria aeronáutica força as empresas aéreas a inserir a prática regular (do voo manual) em suas políticas operacionais (FAA, 2011).
Figura 9: Resposta inapropriada da tripulação (reação errônea ou retardada): 18 acidentes, 1095 fatalidades
Fonte: Belcastro & Foster (2010)
Observando-se a figura 9 é possível dimensionar o efeito negativo de uma resposta errônea ou retardada a um evento de LOC-I; de uma situação de voo normal há a ocorrência do evento, seguido de uma reação que normalmente leva a atitudes anormais (vehicle upset) e posteriormente ao descontrole (LOC event).
2.5.2 Fatores Técnicos
Conforme citado anteriormente, os eventos LOC-I presumidamente não ocorrem por ação de um fator contribuinte apenas; ¨ acidentes LOC-I não obedecem a um padrão claro e pode haver múltiplas razões pelas quais os pilotos perdem controle de sua aeronave¨ (IATA 2015, p.5).
Um dos itens apontado pela IATA (2015) como fator contribuinte é o gerenciamento falho de manutenção, levando a falhas de sistemas. Evidências têm mostrado que a falha de sistemas, com interferência no gerenciamento do voo normal e/ou diretamente com o controle da aeronave, ¨foram uma ameaça potencial levando ao acidente LOC-I¨ (IATA, 2014, p.27).
Figura10: Ameaças ambientais e técnicas
Fonte: IATA LOC-I Accident Data (2014) (com adaptações)
Foram observados casos onde procedimentos MEL (Minimum equipment list – lista de equipamentos mínimos), com prazos rígidos para reparação, foram transportados de uma aeronave à outra, gerando assim novo prazo para reparo, constituindo o que se denomina ¨manutenção criativa¨ (IATA, 2015).
2.5.3 Fatores Gerenciais
De acordo com a IATA (2015), as decisões gerenciais têm forte impacto na prevenção dos acidentes LOC-I, através de:
• Seleção e treinamento de pilotos; • Padronização de equipamentos;
• Provisão de recursos para análise de dados e disseminação de informação.
Um consistente e efetivo processo de seleção de pilotos, baseado em princípios científicos é vital para a criação de um grupo de pilotos profissional e confiável. O treinamento deve, além do conteúdo tradicional (sistemas da aeronave, itens de memória, limitações) incluir informações sobre performance humana, causas e consequências da desorientação espacial, ilusão de ótica etc., além de conceitos sobre a fadiga humana e risco de uso de medicamentos e drogas por parte de tripulantes.
Os setores de seleção e treinamento devem ser capazes de identificar nos pilotos selecionados a característica denominada risk managers X risk takers, ou seja, os pilotos devem ser gestores do risco, sabendo avaliar criteriosamente seus limites (risk managers), e não expondo passageiros e aeronave a riscos desnecessários (risk takers), por exemplo, executando uma aproximação sob condições meteorológicas marginais, trovoadas ou chuva forte, efetuando pouso com pista alagada.
Responsáveis pelo treinamento devem prover oportunidades de treinamento aos pilotos fora de sua zona de conforto, em simuladores de voo, treinamento de UPRT (Upset Prevention and Recovery Training). O UPRT é o treinamento onde a aeronave é colocada em situações extremas, ex. grande inclinação de asas, com grandes ângulos de ataque (ângulo entre o eixo longitudinal da aeronave e o vento relativo) subindo ou descendo, com pouca ou muita velocidade; o piloto deve então ser capaz de estabilizar a aeronave.
Kochan et al (2005) afirmam que existem limitadas oportunidades de treinamento desta condição nas operações de linha aérea, sendo assim executados em simuladores de voo e este treinamento é vital para a recuperação de tais condições extremas de voo.
No documento intitulado SAFO 13002 (SAFETY ALERT FOR OPERATORS), a agência norte-americana recomenda que as empresas aéreas proporcionem oportunidades de voo manual aos seus pilotos, ou seja, “em condições de baixa carga de trabalho e baixo risco operacional, os pilotos devem voar as aeronaves manualmente em pousos e decolagens, subidas e descidas além de aproximações” (FAA, 2013).
Os órgãos gerenciais, gerentes e diretores, são os principais responsáveis pela alocação de recursos e proliferação da cultura de segurança operacional (SANTOS, 2014). Utilizando-se de ferramentas como o FOQA (Flight Operations Quality Assurance, sistema que grava e analisa dados de voo), “situações retiradas das operações do dia-a-dia, onde se detectem casos de proximidade ao LOC-I, devem ser utilizadas como aprendizado e busca de causas-raíz de tais eventos” (IATA, 2015, p.4).
Especial atenção deve ser dada aos voos de inspeção, também conhecidos como Functional Check Flights ou Technical Flights. Estes são voos non-revenue, (sem geração de receita). São voos necessários a testar e demonstrar a aeronavegabilidade e características de voo, após manutenção pesada ocorrendo também no recebimento de aeronaves novas, ainda na fábrica, por parte dos futuros operadores. É de responsabilidade da direção da empresa a formação técnica, requalificação e manutenção da performance deste grupo de pilotos.
2.5.4 Fatores Ambientais (Meteorológicos)
A IATA ACTF (Accident Classification Task Force) considera o conceito de ameaça, na terminologia TEM (Threat and Error Management – Gerenciamento de Ameaças e Erro), como sendo um evento ou erro que ocorre sem a interferência da tripulação, mas que requer a atenção e gerenciamento da mesma para manutenção de margens de segurança apropriadas (IATA, 2016). No período de 2011 a 2015 identificou-se que 42% das ocorrências LOC-I encontraram ameaças meteorológicas – 40% trovoadas, 40% condições de formação de gelo e 30% baixa visibilidade.
• Turbulência convectiva: a natureza convectiva caracteriza-se pela rápida subida de massas de ar, e grandes volumes de precipitação de água. Estes movimentos verticais podem criar colunas de ar chamadas Downdrafts, dentro e ao redor de nuvens convectivas. Aeronaves que encontram estas ¨tesouras de vento¨ sofrem solavancos, mudanças de atitude, perda ou ganho de altitude e podem sofrer danos estruturais. (Estes ocorrem mais por inadequada manobra de recuperação que pelas turbulências em si).
• Micro-burst: são colunas de ar frio e denso, que ocorrem dentro ou próximas a nuvens convectivas. Podem vir acompanhadas de chuva, e caracterizam-se por atingir o solo e espalhar-se horizontalmente em todas as direções. A windshear (tesoura de vento), turbulência ou massas descendentes (downdrafts) podem afetar seriamente a aeronave,
causando perda de performance, situações de upset (tombamento) ou dificuldade em manter a trajetória de voo.
• Raios: embora as aeronaves sejam preparadas para o impacto com raios, situações muito extremas (raios muito fortes) podem ocasionar problemas em instrumentos eletrônicos, além de afetarem a visão noturna dos pilotos, além do fator surpresa e consequente baixa na consciência situacional.
• Gelo: grandes nuvens convectivas costumam conter grande quantidade de gotas super congeladas, capazes de congelar instantaneamente ao entrar em contato com a superfície da aeronave. O congelamento de superfícies da aeronave, se não contido pelos dispositivos anti-gelo da aeronave, pode levar à deterioração da performance, perda de sustentação, incremento de peso etc. Caso ocorra nas tomadas de ar dos motores pode levar a um flame-out (apagamento dos motores).
Tomadas estáticas e sensores podem congelar, levando a perda de informação nos instrumentos e automação. Caso ocorra em solo, os procedimentos de deice e anti-ice (remoção do gelo e proteção contra o mesmo) devem ser realizados.
• Cristais de gelo em altitude: identificada recentemente como ameaça a aeronaves comerciais, ocorrem dentro e ao redor da parte superior de grandes nuvens convectivas. Maior ocorrência nos trópicos, não se forma como o gelo tradicional; forma-se na parte interna dos motores podendo provocar apagamento, ou bloqueio total de sensores e tomadas estáticas.
• Precipitação: normalmente os motores à reação não sofrem apagamento por ingestão de água, podendo, entretanto, sofrer queda de performance em situações muito extremas (grande volume de água). Já o granizo pode provocar danos substanciais, em bordos de ataque (parte frontal das asas), radome (nariz da aeronave), bocais de motores e sensores e tomadas estáticas
• CAT: Clear Air Turbulence – chamada turbulência de ar claro, ocorre normalmente associada à corrente de jato (jet stream), que é um corredor de ar em alta velocidade. A CAT pode ser abrupta, e a intensidade da turbulência encontrada pode chegar a níveis extremos (Severa). Pode provocar mudanças repentinas de atitude, trajetória de voo e velocidade.
• Wake vórtices/ esteira de turbulência: aeronaves que se aproximam atrás de outras aeronaves, normalmente de grande porte, podem sofrer perturbações em sua trajetória de voo, chegando ao ponto de perda de controle. O automatismo da aeronave pode
não ser suficiente para uma adequada recuperação, desengajando o piloto automático e forçando o piloto a uma recuperação manual, em uma situação de voo atípica. Podem ocorrer durante decolagem, pouso ou mesmo em nível de cruzeiro.
3 ESTUDO DE CASO
3.1 ACIDENTE DO VOO ASIANA 214 – FATOR HUMANO/GERENCIAL
O acidente ASIANA voo 214 ocorreu em 6 de julho de 2013, quando o Boeing 777-200ER impactou próximo à cabeceira 28L do aeroporto de São Francisco, CA.
As condições de tempo eram favoráveis, a aeronave foi vetorada para interceptar o curso final da pista 28L, a catorze milhas do ponto de toque; o piloto permitiu (erroneamente) que a aeronave ficasse um pouco acima da rampa prevista de 3º, ao mesmo tempo que aceitava a instrução de manutenção de velocidade de 180kt até 5 NM da pista. A combinação destes fatores fez com que a aeronave acabasse ficando bem acima da rampa desejada.
Por dificuldades no manuseio do automatismo da aeronave, uma breve subida foi comandada, tendo a partir deste ponto o PF (Pilot Flying) desconectado ambos AP (autopilot) e A/T (autothrotle), colocando este último em HOLD mode. (Neste modo o A/T não mais controla a velocidade).
Esta combinação de fatores resultou em elevada razão de descida (1.200 ft/min) com motores em IDLE (marcha lenta) no exato ponto em que a aproximação deveria estar estabilizada (aproximadamente 5 NM da pista). Neste ponto a arremetida deveria ter sido iniciada, o que não aconteceu. A aeronave continuou afundando até sua colisão com a barreira marítima antes da pista 28L, havendo o choque do trem de pouso principal e da parte traseira da fuselagem. A aeronave rompeu a fuselagem, girando 330º no ar até finalmente parar à esquerda da pista. Iniciou-se o fogo a partir do motor direito, que havia se separado do avião, porém havendo proliferação. A evacuação foi comandada a partir deste momento. Dos 291 passageiros, 3 vieram a óbito, porém 99% dos ocupantes da aeronave salvaram-se (NTSB, 2014).
Figura 11: Voo Asiana 214 após o acidente
Fonte: SCPR.org (2013)
Considerações sobre o acidente resultantes do processo investigatório por parte das autoridades de acordo com o relatório final do NTSB (National Transportation Safety Board, órgão independente norte-americano, responsável pela investigação de acidentes ligado ao transporte), a provável causa deste acidente:
• Mau gerenciamento do perfil de descida durante aproximação visual por parte da tripulação;
• Desativação não-intencional do sistema de controle automático de velocidade (auto throttle);
• Inadequado monitoramento da velocidade;
• Não execução do procedimento de arremetida (go-around), quando ficou claro que a aeronave estava abaixo dos padrões mínimos de estabilização (rampa e velocidade). Fatores contribuintes, fatores técnicos apontados como causadores do acidente, isolados ou em combinação:
• Complexidade dos sistemas de autothrottle e diretor de voo do piloto automático (autopilot flight director);
• Comunicação despadronizada entre os tripulantes referentes a operação dos sistemas acima (callouts);
• Inadequado treinamento do piloto operando (pilot flying – PF) referente ao planejamento e execução de aproximação visual;
• Inadequada supervisão/monitoramento por parte do piloto monitorando (pilot monitoring – PM);
• Fadiga da tripulação, levando à redução em sua performance.
3.2 ACIDENTE AERONAVE AIRBUS A320 PERPIGNAN – FRANÇA – FATORES TÉCNICOS/GERENCIAIS/HUMANOS
Uma aeronave Airbus A320-232, voo GXL888T, de Perpignan – Rivesaltes (França) estava em processo de devolução de seu atual operador - XL Airways Germany GmbH – para o real proprietário, Air New Zealand.
O programa de cheques planejado não fora realizado devido ao tráfego aéreo, por isso o voo foi encurtado. No nível 320 (32.000 pés), os sensores de ângulo de ataque 1 e 2 pararam de mover e ficaram nestas posições até o final do voo (congelados). Após uma hora de voo a aeronave retornou para o aeródromo de origem, sendo a tripulação autorizada a executar uma aproximação ILS para a pista 33, seguido de uma arremetida e posterior saída para Frankfurt. Logo após o bloqueio do fixo inicial de aproximação, a tripulação iniciou cheques na proteção do ângulo de ataque em condição normal law (na família AIRBUS normal law representa condição normal de operação da aeronave, com todas as proteções funcionais). A tripulação perdeu o controle da aeronave, colidindo com a superfície do mar. De acordo com o relatório final do acidente, emitido pela BEA (França):
• A tripulação, embora qualificada, não possuía habilidades técnicas, treinamento e experiência para efetuar o tipo de missão proposto;
• Foram executados cheque de low speed/ baixa velocidade com o objetivo de atestamento das proteções da aeronave em altitude imprópria, pois a Airbus recomenda que tal teste seja executado no nível FL140 (14.000 pés). O mesmo foi executado a 3.000 pés;
• Houve procedimento de lavagem da aeronave após procedimentos de pintura, sem que houvesse adequada proteção dos sensores de ângulo de ataque;
• Houve penetração, portanto, de água nos sensores de ângulo de ataque, que congelaram em altitude com temperaturas mais baixas;
• A tripulação decidiu, sem adequado preparo, realizar o cheque de baixa velocidade a 3.000 pés;
• As informações de velocidade tornaram-se errôneas devido à incorreta posição dos sensores de ângulo de ataque (congelados em altitude).
A aeronave entrou em stall (perda abrupta de sustentação) inadvertidamente, tendo os pilotos executado as ações previstas, porém perdendo controle sobre a mesma.
3.3 ACIDENTE AIR FRANCE AF447 - FATORES AMBIENTAIS/HUMANOS
Um Airbus A330 decola do Rio de Janeiro, aeroporto do Galeão, no dia 31 de maio de 2009, realizando o voo AF447 com destino à Paris, aeroporto Charles de Gaulle.
A aeronave estava em voo de cruzeiro, no nível FL350 (35.000 pés) sobre o oceano Atlântico quando entrou em formações meteorológicas na região da ITCZ (Inter Tropical Confluence Zone – zona de confluência de massas de ar provenientes dos hemisférios Norte e Sul, gerando grande atividade convectiva). O comandante Master estava em seu período de descanso, sendo o voo conduzido pelos demais tripulantes. Ao ingressar na camada de nuvens as indicações de velocidade tornaram-se erráticas, o piloto automático (AP) e o autothrust (A/T) desconectaram e o alarme de estol (stall warning) foi ativado. Os pilotos perderam o controle da aeronave que mais tarde colidiu com a superfície do mar. A investigação concluiu que o acidente fora iniciado por grandes cristais de gelo, que obstruindo as tomadas estáticas e dinâmicas (tubo de pitot e sondas) da aeronave, temporariamente tornaram as leituras de velocidade inválidas. A perda de velocidade, por sua vez, fez com que os computadores de bordo (PRIM e SEC, no A330 são os computadores que enviam os inputs elétricos às superfícies de controle) revertessem a um modo mais básico, com menos proteções de envelope de voo (o estol é uma delas, em Normal Law o sistema fly-by-wire não permite que a aeronave chegue a esta condição). Houve múltiplos alarmes e alertas, contribuindo para que os pilotos não identificassem corretamente a situação real de estol, não havendo a execução dos procedimentos previstos. A Airbus prevê que, em uma situação de alarme de estol, com alertas aurais, este não seja descartado e sim priorizado, dando início a procedimentos ¨de memória¨ que iniciam-se pelo posicionamento da aeronave, com nariz para baixo ganhando velocidade, motores em marcha lenta, asas niveladas, fazendo com que o avião volte a voar aerodinamicamente.
A aeronave colidiu com o oceano, com elevada razão de descida, em torno de 10.000 pés/min. De acordo com o relatório final do acidente, emitido pela BEA (França):
• Falha em executar satisfatoriamente os desvios meteorológicos necessários;
• Houve inconsistência temporária das leituras de velocidade devido obstrução das tomadas e sensores dinâmicos por cristais de gelo, levando à desconexão do piloto
automático (AP) e do autothrust (A/T), além de degradação do sistema de controle de voo (de Normal Law para Alternate Law);
• Procedimentos inapropriados de pilotagem desestabilizando o voo;
• Falha na identificação da aproximação do estol, falta de reação e saída do envelope de voo;
• Falha na execução do procedimento apropriado (Stall recovery procedure – procedimento de recuperação de estol) por parte da tripulação (BEA, 2012).
Figura 12: História do voo AF447
4 MITIGAÇÃO/MITIGATION
Mitigar significa o ato de diminuir a intensidade de algo, fazer com que fique mais brando, calmo ou relaxado (SIGNIFICADOS, 2014).
Mitigação ou Mitigação de Riscos consiste-se dos passos necessários ao controle ou prevenção de um perigo em causar dano e reduzir o risco a níveis toleráveis ou aceitáveis (EUROCONTROL, 2017).
A mitigação do risco é o terceiro passo no processo de gerenciamento de Risco. Para a Flight Safety Foudation (2017) o primeiro passo – a identificação do Risco – é realizada com o intuito de identificar perigos no sistema organizacional e ambiente operacional.
No segundo passo, são analisados e avaliados a probabilidade de ocorrência e a severidade do perigo, em que a magnitude do risco e sua aceitabilidade são determinados.
O objetivo do terceiro passo, a mitigação do risco, é identificar medidas que quando implementadas irão minimizar o risco, ou mesmo removê-lo do sistema (SKYBRARY, 2017). Para a Flight Safety Foundation (2017) as organizações devem identificar a estratégia, ou estratégias mais apropriadas ao controle de riscos associados aos serviços prestados. Exemplos de estratégias mais utilizados:
• Evitar a exposição ao risco: operação arriscada, prática ou atividade é evitada se os riscos associados excedem os benefícios;
• Redução da perda: medidas são tomadas com objetivo de reduzir a frequência da ocorrência de eventos inseguros e/ou indesejados, ou mesmo a severidade de seus efeitos;
• Controle da Exposição: (por separação ou duplicação) – ações são tomadas para isolar o risco, ou garantir redundância para proteção contra os riscos;
Estabelecer ações efetivas de mitigação do risco é uma tarefa desafiadora; experiência e conhecimento de uma situação ou ambiente operacional em particular não raro é insuficiente para se chegar às melhores soluções (SKYBRARY, 2017).
Mente aberta, criatividade e habilidade para se pensar ¨fora da caixa”, são necessárias para a superação de rígidas mentalidades e preconceitos dos que estão próximos ao problema (FLIGHT SAFETY FOUNDATION, 2017).
4.1 PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MITIGAÇÃO
a) PERFIL PROFISSIONAL: os setores envolvidos com a seleção e contratação de profissionais devem ater-se, além das características já conhecidas, ao perfil pessoal dos futuros contratados em relação à gestão de riscos. Responsabilidade, capacidade de gerenciamento e adesão às regras estabelecidas;
b) TREINAMENTO: promover e incentivar novas práticas de treinamento focadas em perda de controle, inclusive e principalmente UPRT – upset prevention and recovery training, o treinamento de atitudes anormais e procedimentos de recuperação de tais atitudes, em simuladores de voo;
c) INCENTIVO ÀS PRÁTICAS DE VOO MANUAL: como uma forma eficaz de manutenção da proficiência de voo, incentivar sob condições de baixo estresse e boas condições meteorológicas, o voo manual;
d) MANUTENÇÃO: combate às práticas de postergação de itens de manutenção; incentivar o relato de condições mecânicas impróprias a manutenção da segurança de voo, por parte de pilotos e mecânicos;
e) INCENTIVO AOS REPORTES: relatos de Perigo (RELPER) após situações julgadas perigosas ou que promovam iminente possibilidade de geração de evento LOC-I. Divulgação por meio de comunicações internas de estatísticas e análises dos eventos ocorridos dentro da empresa;
f) PROMOVER O CONHECIMENTO: utilização dos treinamentos iniciais e periódicos para promoção de conhecimento referente ao evento LOC-I, características, e fatores contribuintes. O conteúdo pode também ser disponibilizado por meio de aulas virtuais, atingindo todo o grupo de voo;
g) MONITORAMENTO: destacar a importância do monitoramento de parâmetros por ambos pilotos, ou mais conforme o tipo de tripulação. Ressaltar a possibilidade de startle effect, podendo causar deterioração na performance da tripulação. Incentivar os cheques cruzados e callouts padronizados;
h) CONSCIÊNCIA SITUACIONAL: ressaltar a importância em se manter elevada consciência situacional em todas as fases de voo. Estabelecer a relação existente entre o monitoramento e consciência situacional;
i) VOOS TÉCNICOS: formar e manter grupo selecionado de pilotos, com formação técnica provida pelo fabricante (curso de formação de pilotos técnicos), e reciclagens teóricas e práticas regulares. Os voos não comercias (non revenue flights) devem obrigatoriamente ser conduzidos por este grupo.
j) IMPLANTAR: política própria, aprovada pelo fabricante, relativa aos voos técnicos. Os manuais e formulários empregados devem igualmente passar por aprovação do fabricante e do órgão regulador. As manobras constantes do perfil de voo empregado devem ser analisadas sob a ótica do setor de Flight Safety (matriz de risco);
k) INVESTIMENTO: por parte da direção da empresa em novas tecnologias. Os radares meteorológicos sofreram grandes avanços nas últimas décadas, sendo mais confiáveis e fáceis de manusear. Promover o conhecimento técnico acerca desses dispositivos, com treinamentos on-line e aulas práticas/teóricas.
l) DESPACHO DE VOO: promover maior integração entre o grupo de despachantes de voo e grupo de voo (pilotos). As informações meteorológicas de alta importância devem ser repassadas de forma detalhada nos briefings pré-voo, assim como as informações pertinentes à rota (SIGMET) repassados em tempo real às aeronaves (ACARS).
5 ENTREVISTA – CMTE MARCELO DIULGHEROGLO - LATAM
1. Qual a sua posição atualmente dentro da organização, e como ela se relaciona com a segurança de voo?
Atualmente sou Comandante de Boeing 767 e Gerente Sênior de Segurança Operacional na LATAM Brasil.
2. O assunto Perda de Controle em voo ganhou relevância recentemente. Quando ele passou a ter importância na empresa?
O tema Perda de Controle em voo é um tema que vem chamando atenção da indústria nos últimos anos pelo fato de ser o evento com maior taxa de fatalidade e menor sobrevivência quando comparado a outros, como por exemplo, runway excursion, mid air colision e CFIT (dados do accident database da IATA).
Por isso, a organização desenvolveu nesse período treinamentos orientados aos principais fatores que levaram a acidentes/incidentes originados pela perda de controle em voo, como por exemplo, upset recovery e low airspeed alert.
A organização continua estudando oportunidades de melhoria, visando a inclusão de novos cenários no programa de treinamento dos pilotos.
3. Como a empresa desenvolve este assunto, mais especificamente no setor de Flight Safety?
A Gerência de Segurança Operacional trabalha as possíveis ameaças relacionadas a Perda de Controle em Voo por meio de ferramentas de identificação de perigos, como por exemplo, em relatórios voluntários e mandatórios (ASR/MOR), no programa LOMP (Line Operation Moritoring Program) e também no programa de monitoramento de dados de voo (FDM/FOQA).
Tais ferramentas nos permitem a elaboração de planos de ação para mitigar perigos potenciais e condições latentes observados na nossa operação.
Além disso, o tema ainda é trabalho em aulas de segurança operacional (SGSO), em comunicações e publicações ao grupo de voo e é discutido no grupo de trabalho LOC-I do BCAST.
4. Quais as medidas adotadas pela empresa após o acidente do Air France 447?
Algumas ações imediatas foram tomadas após a publicação dos relatórios preliminares do acidente, como a substituição dos tubos de pitot da fabricante Thales por componentes Goodrich, adicionada sessão de simulador para treinamento de voo com indicação de velocidade inconfiável (unreliable speed), revisão de manobras de emergência, tanto em cruzeiro como na decolagem, treinamento de voo manual e em alternate law em grandes altitudes, entre outros.
5. Você acredita que tecnologias recentes, como as empregadas no Airbus 350 somadas às melhorias no treinamento são as principais ferramentas mitigatórias? Existem outras?
Sim, de acordo com a Statistical Analysis of Commercial Aviation Accidents 1958-2017 publicada pela Airbus em maio de 2018, o número de acidentes relacionados a perda de controle em voo caiu 75% quando comparando aeronaves de terceira geração com as da quarta geração. Acredito que isso é um reflexo do grande desenvolvimento da tecnologia no período, alinhado as melhorias e mudanças nos programas de treinamento das companhias aéreas.
Ainda com o treinamento e tecnologia, é possível que os pilotos enfrentem situações de perda de controle em voo, por isso, monitoramos e controlamos os eventos que possam apresentar algum risco em nossas operações. Por meio de processos de investigação, identificamos as causas desses eventos e atuamos nas possíveis condições latentes com o objetivo de mitigar os riscos e prevenir novas ocorrências. Os eventos que ocorrem em nossa operação, ainda são divulgados em publicações internas (ex: Nossos Casos e Boletim de Alerta) visando o aumento da consciência do grupo de voo frente a situação apresentada.
6. Por fim, é sabido que a ABEAR patrocina um comitê de segurança de voo, e que a Latam está encarregada do assunto Perda de Controle em Voo. Como estão os trabalhos neste sentido?
O Brazilian Commercial Aviation Safety Team (BCAST) é formado por vários atores da aviação comercial, como AVIANCA, AZUL, GOL, LATAM, EMBRAER, BOEING, IATA, IFALPA, DECEA, ANAC, CENIPA e ABEAR. O BCAST tem como objetivo tratar os assuntos relacionados com a Segurança Operacional no âmbito das empresas reguladas pelo RBAC 121 e desenvolver estudos para aplicação de boas práticas neste ambiente. Hoje coordeno o Grupo de Trabalho sobre Loss of Control In-flight (LOC-I), que é um subgrupo do BCAST.
Este grupo já realizou 17 reuniões, totalizando mais de 680 horas/homem de trabalho direcionado a melhorias na perda de controle em voo. Segue pequeno resumo do trabalho elaborado:
• Discutidos e identificados os fatores contribuintes, algumas soluções propostas pela indústria, treinamento e as Safety Enhancements aplicáveis ao tema LOC-I; • Elaborado um questionário via Google Forms, com perguntas direcionadas aos
Departamentos de Flight Safety e Flight Standards das cias aéreas RBAC 121 no intuito de identificar o status atual da indústria Brasileira quanto ao tema Loss of Control In-Flight;
• Após o envio das repostas pelas cias aéreas RBAC 121, foi realizada análise estatística para mapear a aplicação e a aderência dos operadores aéreos nacionais às melhores práticas aplicadas na indústria mundial, bem como a definição de prioridade de trabalho do grupo frente as SE de LOC-I (foco SE 198).
• Realizada reunião na LATAM com Technical Pilots abordando o conteúdo referente às SE 193 e 198 nos seguintes aspectos:
➢ Ênfase na expertise de um grupo em realizar voos em condições especiais; ➢ Disponibilidade deste grupo para escala;
➢ Necessidade de briefing específico por parte da manutenção nos voos pós cheque ou intervenções;
➢ Definição de cenários meteorológicos complexos; ➢ Entrega de aviões em MRO’s no exterior;
➢ Refletir outras condições em arremetidas como partial flaps vs altitudes maiores;
➢ Call outs e monitoramentos mais efetivos do Pilot monitoring.
• Realizada aula inaugural do segundo semestre de 2018 do curso de Ciências Aeronáuticas da Universidade PUC-RS, palestrando sobre o tema LOC-I;
• Desenvolvida pesquisa baseada na SE 198 (SAFO 15004) e endereçada ao Flight Standards das EA’s verificando, na “análise do faltante,” se os tipos de treinamentos recomendados são aplicados e possivelmente não realizados nos respectivos programas de treinamento de pilotos;
• Programado Workshop LOC-I (Scenario-Based Training for Go-Around Maneuvers) para discussão de melhorias no PTO/Simulador, considerando o resultado da pesquisa (primeiro trimestre de 2019);
• Realização de visita à Embraer SJK. Tema: Aspectos de treinamento em Go-Around com os pilotos técnicos da EMBRAER;
• Realizado Worshop LOC-I (Scenario-Based Training for Go-Around Maneuvers) com os principais players de treinamento e standards das cias áereas e fabricantes;
Início do desenvolvimento de um toolkit de treinamento de LOC-I em Go-Around Maneuvers baseado nos resultados do Workshop.
6 CONCLUSÃO
O objetivo desta obra foi apresentar a problemática dos eventos de perda de controle em voo, mundialmente conhecidos pela sigla LOC-I; para tanto foram apresentados conceitos técnicos do voo controlado, habilidades não-técnicas necessárias à condução segura de um voo, e fatores que podem levar ao evento de perda de controle em voo. Houve a diferenciação de aeronaves onde o controle é convencional, ou seja, por meios mecânicos, e as aeronaves ditas de 4ª geração, aquelas que apresentam a tecnologia FBW – Fly by wire. As aeronaves FBW, uma vez que os comandos do piloto não vão diretamente às superfícies de controle e sim passam por computadores, sendo analisados e corrigidos, nos dão expressivo ganho de segurança e confiabilidade, pois protegem a aeronave de situações nas quais poderia haver uma perda de controle da aeronave.
Não somente com controles aerodinâmicos obter-se-á uma situação segura, mas com a participação dos elementos não técnicos, ou seja, após um completo treinamento, com conhecimentos aprofundados, com boas práticas operacionais, com efetivo monitoramento e sinergia entre os tripulantes, resultando em elevada consciência situacional.
A consciência situacional é um ponto chave quando se fala em segurança de voo; conforme descrito, é o poder de gerenciar e prever as consequências de atos e situações. Na prática, os pilotos que mantém elevada consciência situacional são capazes de antever e evitar situações de risco, ou mesmo se inevitável, têm tempo de preparar-se mentalmente para a situação apresentada, com chances muito maiores de sucesso.
Foram apresentados os fatores contribuintes, listados pela IATA e outros órgãos como os mais prováveis fatores que podem levar ao evento LOC-I.
Nos três estudos de caso, atuais e relevantes, fica claro que o fator humano exerce papel de grande importância; é necessário, portanto, o aprofundamento nesta questão, buscando sempre entendê-lo e gerenciá-lo. Após um evento que coloque a aeronave e passageiros em perigo, é o elemento humano que vai reverter tal condição, podendo também levá-la a um ponto irreversível.
É essa, portanto, a principal ferramenta de mitigação. Pelo fator humano passam todas as ações mitigatórias: seleção, treinamento, conhecimento, práticas seguras, gerenciamento de risco, habilidade manual, preparação e sucesso operacional. Um breve e pequeno exemplo, mas com grandes consequências: se os pilotos do Airbus 330 da Air France houvessem efetuado um desvio meteorológico maior, assim evitando as formações meteorológicas da ITCZ que desencadearam toda uma série de eventos, provavelmente nunca
tomaríamos conhecimento de tal fato, e as duzentas e vinte e oito vítimas estariam preservadas.
A entrevista gentilmente concedida nos traz à luz que, de fato, o assunto é de relevada importância para a indústria aeronáutica, e as ações mitigadoras caminham de encontro ao exposto nesta obra. É possível trabalhar de forma preventiva e mesmo preditiva, onde treinamento, filosofia operacional e segurança de voo sejam os elementos centrais, e todos os elementos periféricos (como o órgão regulador, ou o fabricante das aeronaves por exemplo) cumpram com seus papéis.
Conclui-se, portanto, que a perda de controle em voo, embora extremamente perigosa, pode ser evitada. Isto exige, porém, a participação e o envolvimento de todos os setores relacionados à atividade aérea. Com treinamentos eficazes, pilotos conscientes e preparados, investimentos em segurança de voo, os índices de segurança relativos ao evento de perda de controle em voo tenderão a sofrer significativas melhoras, confirmando o transporte aéreo como o mais seguro meio de transporte em atividade.
REFERÊNCIAS
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