UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA
ESTUDO DIRIGIDO 2: A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975, para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, para embasar os diversos níveis de gerenciamento em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio-demográfico.
O documento-padrão do SIM, a Declaração de Óbito (DO), é resultado da padronização, efetuada em 1975, dos mais de quarenta modelos diferentes de Atestado de Óbito, então em uso. O layout atual decorre de alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequá-la à atualidade epidemiológica.
A legislação vigente sobre eventos vitais, entre os quais nascimentos e óbitos, a Lei dos Registros Públicos, determina, no seu Art 77, que “nenhum enterramento será feito sem certidão do Oficial do Registro do lugar do falecimento, extraída após a lavratura do assento do óbito, em vista do atestado médico, se houver no lugar, ou em caso contrário, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado, ou verificado a morte”.
O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) é gestor em nível nacional do SIM, sendo de sua responsabilidade, através da CIASS (Coordenação de Informações e Análise da Situação de Saúde), as alterações de layout, bem como as providências para impressão e distribuição dos formulários de Declaração de Óbito e dos manuais do sistema, bem como da divulgação das versões atualizadas dos programas do sistema informatizado, em ligação com o DATASUS, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
Ao receber os dados sobre óbitos das Secretarias Estaduais de Saúde, a CIASS faz uma crítica dos dados e os consolida, formando a Base Nacional de Dados sobre Mortalidade, de acesso público. Desta forma, os dados do SIM podem ser obtidos não só no Anuário de Estatísticas de Mortalidade, como em CD-ROM e através da INTERNET, pela página do DATASUS (www.datasus.gov.br).
O que é a Declaração de Óbito (DO)
A Declaração de Óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).
Fluxo da DO
As DOs são impressas em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo MS, por intermédio do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), e distribuídas gratuitamente às secretarias estaduais de saúde para subsequente fornecimento às secretarias municipais de saúde, que as repassam aos estabelecimentos de saúde, Institutos Médico-Legais (IML), Serviços de Verificação de Óbitos (SVO), médicos e cartórios. O sub-registro, dependendo da eficiência do fluxo utilizado na coleta dos documentos, varia de estado para estado. É importante incentivar, por todos os meios, o registro do óbito nos cartórios, para atender não apenas à legislação vigente, como aos princípios de cidadania. A figura abaixo representa o fluxo preconizado pelo MS para a DO. O destino de cada uma das três vias é o seguinte:
Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em poder do setor responsável pelo processamento dos dados, na instância municipal ou na estadual;
Segunda via: entregue pela família ao cartório do registro civil, devendo nele ficar arquivada para os procedimentos legais;
Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de óbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO, para ser anexada à documentação médica pertencente ao falecido.
Para que servem os dados de óbitos
Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e gerar ações visando à sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico.
O papel do médico
A emissão da DO é ato médico, segundo a legislação do País. Portanto, ocorrida uma morte, o médico tem obrigação legal de constatar e atestar o óbito.
O que o médico deve fazer
1. Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. Na ausência de documento, caberá, à autoridade policial, proceder o reconhecimento do cadáver.
2. Registrar os dados na DO, sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras.
3. Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando, preferencialmente, apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte.
4. Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente, antes de assinar.
O que o médico não deve fazer
1. Assinar DO em branco.
2. Preencher a DO sem, pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte.
3. Utilizar termos vagos para o registro das causas de morte como parada cardíaca ou parada cardiorrespiratória.
De acordo com o Volume II do Código Internacional de Doenças (CID) 10, estes são sintomas e modos de morrer, e não causas básicas de óbito.
4. Cobrar pela emissão da DO.
Em que situações deve-se emitir a DO
1. Em todos os óbitos (natural ou violento). Ver definições adiante.
2. Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.
3. No óbito fetal, se a gestação teve duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto com peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.
Em que situações não emitir a DO
1. No óbito fetal, com gestação de menos de 20 semanas, ou peso menor que 500 gramas, ou estatura menor que 25 centímetros.
Nota: A legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção.
2. Peças anatômicas amputadas. Para peças anatômicas retiradas por ato cirúrgico ou de membros amputados.
Nesses casos, o médico elaborará um relatório em papel timbrado do Hospital descrevendo o procedimento realizado. Esse documento será levado ao cemitério, caso o destino da peça venha a ser o sepultamento.
Quem deve emitir
Morte Natural Doença
Com assistência médica
• O médico que vinha prestando assistência ao paciente, sempre que possível, em todas as situações.
• O médico assistente e, na sua falta, o médico substituto ou plantonista, para óbitos de pacientes internados sob regime hospitalar.
• O médico designado pela instituição que prestava assistência, para óbitos de pacientes sob regime ambulatorial.
• O médico do Programa de Saúde da Família, Programa de Internação Domiciliar e outros assemelhados, para óbitos de pacientes em tratamento sob regime domiciliar.
Nota: O SVO pode ser acionado para emissão da DO, em qualquer das situações acima, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento registrado nos prontuários ou fichas médicas destas instituições.
Sem assistência médica
• O médico do SVO, nas localidades que dispõem deste tipo de serviço.
• O médico do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento; e na sua ausência, por qualquer médico, nas localidades sem SVO.
Nota: Deve-se sempre observar se os pacientes estavam vinculados a serviços de atendimento ambulatorial ou programas de atendimento domiciliar, e se as anotações do seu prontuário ou ficha médica permitem a emissão da DO por profissionais ligados a estes serviços ou programas, conforme sugerido na caixa ao lado.
Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido
Morte Não-Natural Causas Externas*
*Homicídios, acidentes, suicídios, mortes suspeitas.
Itens que compõem a DO
A DO é composta por nove blocos de informações de preenchimento obrigatório, a saber:
I. É a parte da DO preenchida exclusivamente pelo Cartório do Registro Civil.
II. Identificação do falecido: o médico deve dar especial atenção a este bloco, dada a importância jurídica do documento.
III. Residência: endereço habitual.
IV. Local de ocorrência do óbito.
V. Específico para óbitos fetais e de menores de um ano: são dados extremamente importantes para estudos da saúde materno-infantil.
VI. Condições e causas do óbito: destacam-se os diagnósticos que levaram à morte, ou contribuíram para mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito. Dar especial atenção a óbitos de mulheres em idade fértil ao preencher os campos respectivos (43 e 44 do modelo vigente), visando estudos sobre mortalidade materna.
VII. Os dados do médico que assinou a DO são importantes e devem ser preenchidos de maneira legível, pois trata-se de documento oficial, cujo responsável é o médico. Para elucidação de dúvidas sobre informações prestadas, o médico poderá ser contatado pelos órgãos competentes.
VIII. Causas externas: os campos deverão ser preenchidos sempre que se tratar de morte decorrente de lesões causadas por homicídios, suicídios, acidentes ou mortes suspeitas.
IX. A ser utilizado em localidade onde não exista médico, quando, então, o registro oficial do óbito será feito por duas testemunhas.
Em localidade sem IML
• Qualquer médico da localidade, investido pela autoridade judicial ou policial, na função de perito legista eventual (ad hoc)
Em localidade com IML
• O médico legista, qualquer que tenha sido o tempo entre o evento violento e a morte propriamente.
Óbito por causa externa (ou não natural) é aquele que decorre de lesão provocada por violência (homicídio, suicídio, acidente, ou morte suspeita) qualquer que tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte propriamente.
Como preencher os quesitos relativos à causa da morte
As causas a serem anotadas na DO são todas as doenças, os estados mórbidos ou as lesões que produziram a morte ou contribuíram para mesma, além das circunstâncias do acidente ou da violência que produziram essas lesões. O médico deverá declarar as causas da morte anotando apenas um diagnóstico por linha:
49 CAUSAS DA MORTE ANOTE SOMENTE UM DIAGNÓSTICO POR LINHA PARTE I
Doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte
a.|_Causa imediata ou terminal _____________________________________|
Devido ou como conseqüência de:
b.| Causa intermediária
______________________________________|
Devido ou como conseqüência de:
c.| Causa intermediária
______________________________________|
Devido ou como conseqüência de:
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos se existirem que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em último lugar a causa básica
d.| Causa básica da morte ______________________________________|
|_______________________________________|
PARTE II
Outras condições significativas que contribuíram para a morte, e que não
entraram, porém, na cadeia acima |_______________________________________|
A Causa Imediata ou Terminal da Morte
Definição
A primeira linha (linha a), a linha do topo, é considerada como a causa imediata da morte.
A causa imediata da morte é a doença, afecção ou complicação última, que ocorreu imediatamente anterior ao momento da morte.
Exemplo:
O infarto agudo do miocárdio é a causa imediata da morte porque é a complicação final da aterosclerose da artéria coronária.
A Causa Básica da Morte
Definição
A causa básica da morte (linha d) é (1) a doença ou afecção que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte; ou (2) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal.
Deve existir somente UMA causa básica da morte a ser relatada.
Importância
A causa básica da morte é da maior importância tanto médica, como jurídica e epidemiológica.
A causa básica da morte deve ser registrada de modo a ser tão etiologicamente específica quanto possível. É a última linha a ser preenchida na Parte I da declaração. Observe como a causa básica da morte varia, como mostrado nos exemplos abaixo.
Exemplo 1
Exemplo 2
Apesar de ambos serem exemplos válidos, seriam codificados de forma diferente por ocasião da inserção nos registros de estatísticas vitais. No Exemplo 1, a causa básica seria atribuída a "doenças do coração"; no Exemplo 2, a causa básica da morte apareceria como "diabetes."
Lembre-se de refletir sobre o que fundamenta a causa básica, de modo a caracterizar as circunstâncias da forma mais cuidadosa e completa possível.
A Causa Intermediária da Morte Definição
Quando mais de duas linhas forem preenchidas na Parte 1 do campo 49, cada linha entre a linha superior e a linha inferior contém uma causa intermediária da morte (linhas b e c).
A causa intermediária da morte é a doença, afecção, ou complicação que ocorreu em algum momento entre a causa básica e a causa imediata da morte.
Identificando a Causa Intermediária da Morte
A causa intermediária da morte deve ser expressa da forma mais específica possível, entendendo que isso nem sempre é uma tarefa fácil.
Por exemplo, em um paciente cuja causa básica da morte é uma infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, registrar: "Pneumonia por Pneumocystis carinii" é preferível a simplesmente "Pneumonia" como uma causa intermediária da morte se o agente etiológico para a pneumonia for o Pneumocystis.
Exemplo:
Uma Relação em Cadeia de Causa e Efeito
A causa básica da morte e a causa imediata da morte estão ligadas em uma relação de causa e efeito quando lidas de baixo para cima.
Como Preencher as Causas da Morte da DO
Para preencher adequadamente a DO, o médico deve declarar a causa básica do óbito em último lugar (parte I - linha d), estabelecendo uma sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata (parte I - linha a).
Na parte II, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação direta com a morte, que não entraram na sequência causal declarada na parte I.
1. Anote somente UM evento, afecção ou doença por linha na Parte I.
2. Cada afecção da Parte I deve causar o evento registrado imediatamente acima.
3. Sem se ater ao número de linhas usadas para completar a Parte I, na última linha preenchida deve estar a doença (afecção) que iniciou a cadeia de eventos que levou à morte; a causa básica da morte.
4. Se mais de uma linha for usada, a primeira linha é a causa imediata da morte e deve representar a doença final (afecção) ou complicação que estava presente no momento da morte.
5. Se mais de duas linhas são completadas, cada linha entre a causa imediata e a causa básica da morte contém uma causa intermediária da morte.
Questão 1: Suponha-se um caso de desprendimento prematuro de placenta com intensa hemorragia e choque da mãe sendo que a criança nasceu com anoxia intensa, vindo a falecer uma hora depois. Nesse caso, o que deve ser posto em último lugar no atestado de óbito da criança? E no primeiro?
Parte I a) d)
No óbito por causas externas
O médico legista deve declarar, na parte I, linha a, como causa terminal, natureza da lesão. Na parte I, linha b, como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência responsável pela lesão que causou a morte.
Tempo aproximado entre o início da doença e a morte
O médico não deve se esquecer de preencher, junto a cada causa, a duração de tempo aproximado da doença (do diagnóstico até a morte). Essa informação representa importante auxílio à seleção da causa básica.
Classificação Internacional das Doenças – CID 10
É o local destinado ao Código da Classificação Internacional das Doenças relativo a cada diagnóstico e será preenchido pelos codificadores da Secretaria de Saúde.
Disponível para consulta em:
http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm
Exemplos de morte por causa natural
Questão 2: Como deveriam ser preenchidas as DOs dos exemplos 1, 2 e 3?
Exemplo 1: Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há dois anos, começou a apresentar dispnéia de esforço. Foi ao médico, que diagnosticou hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva, e iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência cardíaca congestiva e, hoje, teve edema agudo de pulmão, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi diagnosticado câncer de próstata.
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Exemplo 2: Paciente diabético, deu entrada no prontosocorro às 10:00 com história de vômitos sanguinolentos desde às 6 da manhã. Desde às 8:00 com tonturas e desmaios. Ao exame físico, descorado +++/4+, e PA de 0 mmHg. A família conta que paciente é portador de Esquistossomose mansônica há 5 anos, e que 2 anos atrás esteve internado com vômitos de sangue, e recebeu alta com diagnóstico de varizes de esôfago após exame endoscópico. Às 12:00, apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito verificado pelo médico plantonista, após o insucesso das manobras de reanimação.
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Exemplo 3: Paciente chagásico, com comprometimento cardíaco, internado com história de distensão progressiva do abdômen. Há 2 dias vem apresentando fraqueza, febre alta, e não suporta que lhe toquem o abdômen. Sem evacuar há 3 dias, tem diagnóstico colonoscópico de megacólon há 5 anos. Na visita médica das 8:00 da manhã, paciente suava muito, e apresentava pressão sistólica de 20 mmHg. O diarista, após avaliar o hemograma trocou o antibiótico, e ao longo do dia ajustou várias vezes o gotejamento de dopamina. Às 16:00, apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito confirmado pelo médico substituto, após o insucesso das manobras de reanimação.
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Exemplos de morte por causa não-natural
Questão 3: Como seria o preenchimento da DO nestes casos (exemplos 1 e 2)?
Exemplo 1: Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu queda de andaime (altura correspondente a dois andares). Foi recolhido pelo serviço de resgate e encaminhado ao hospital, onde fez cirurgia em virtude de traumatismo crânio encefálico. Morreu após três dias.
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Exemplo 2: Falecimento de homem com traumatismo torácico conseqüente à perfuração na região precordial, por projétil de arma de fogo.
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Questão 4: Paciente de 58 anos do sexo masculino, chegou ao PS com queixa de febre superior a 38ºC há 4 dias. Ao exame físico, apresentava-se taquipnéico, cianótico, macicês pulmonar até o terço médio do pulmão direito. A radiografia de tórax confirmou a condensação encontrada na propedêutica. Internado, o paciente evoluiu com febre alta, escarro hemoptóico, cianose de extremidades e hipotensão. Foi transferido para a UTI em franca insuficiência respiratória aguda, entubado, colocado no ventilador, necessitando de 100% de oxigênio. Não houve resposta ao tratamento e foi a óbito no dia seguinte. Qual é a melhor maneira de registrar as causas da morte na Parte I?
a) c)
Parte I
b) d)
Questão 5: Paciente de 32 anos, sexo feminino, tinha uma história de uso crônico de drogas injetáveis. Ela desenvolveu infecção pelo HIV, AIDS, e morreu em insuficiência respiratória aguda por causa de uma pneumonia por Pneumocystis carinii. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I e a Parte II?
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Questão 6: Paciente de 60 anos do sexo masculino, obeso, tabagista com doença coronária importante e hipertrofia ventricular esquerda por hipertensão arterial de longa data, morre devido a tamponamento cardíaco por ruptura da parede do coração. Três dias antes do óbito, constatou-se trombose da artéria coronária (documentada por cateterismo) com infarto agudo do miocárdio. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I e a Parte II?
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Questão 7: Paciente de 75 anos, sexo masculino, tabagista de 1 maço por dia desde os 15 anos, procurou o médico com queixa de tosse e emagrecimento há 6 meses. O raio X de tórax mostrou opacificação de bordas irregulares no ápice do pulmão esquerdo. A tomografia (TC) em conjunto com a biópsia transparietal, revelou neoplasia maligna de lobo superior esquerdo. Na avaliação do TC de crânio e coluna, encontrou-se metástases cerebrais e ósseas. O paciente e a família descartaram o tratamento quimioterápico. Após 9 meses, o paciente bastante emagrecido, foi internado com crises convulsivas e contatou-se pneumonia aspirativa. Foi tratatado com anti-convulsivantes, antibióticos, broncoaspiração e foi sedado. Evoluiu naturalmente à óbito em 2 dias.
Qual é a melhor maneira de registrar as causas da morte na Parte I e II?
a) c)
Parte I
b) d)
Parte II
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. A Declaração de Óbito: documento necessário e importante. 2ª ed. Brasília, 2007.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Universidade Federal de São Paulo. Departamento de Informática em Saúde.
A importância do preenchimento da Declaração de Óbito. Acesso em: 11. fev. 2009. Disponível em:
<http://gamba.epm.br/pub/atestado/index.htm>
