Cirurgia
Traumatologia e Ortopedia
Osteoartrose
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01 Quais as principais estruturas anatômicas da articulação sinovial?
As principais estruturas são:
- Cápsula articular: delimita o espaço da cavidade articular - Cavidade articular: é preenchida pelo líquido sinovial
- Líquido sinovial: promove a lubrificação e nutrição da cartilagem articular
- Cartilagem articular: é composta predominantemente de colágeno tipo II, é estrutura avascular e não temm terminações nervosas.
02 Quais as principais funções das estruturas articulares?
-Cartilagem hialina: absorção de choque; distribuição de carga;
deslizamento das superfícies com baixo atrito
-Cápsula articular: delimita o espaço articular e é reforçado por ligamentos que promovem estabilidade
-Membrana sinovial: produz liquido sinovial ; troca de nutrientes -Lábio/Menisco: propriocepção, absorção de choques, distribuição de cargas e microestabilidade
-Osso subcondral: suporte e nutrição para a cartilagem hialina (por conta de sua rigidez e permeabilidade)
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03 Quais as diferentes causas das falências articulares?
A osteoartrose pode ser considerada primária, quando não há causa específica para a falência articular ou ser secundária a condições patológicas específicas que podem levar a falência articular definitiva.
Esquematicamente, essa classificação pode ser resumida assim:
04 Qual a definição da osteoartrose primária (osteoartrite)?
A osteoartrose primária é uma desordem não inflamatória, degenerativa, das articulações que cursa com perda progressiva da cartilagem articular, formação de cistos e a hipertrofia óssea (com formação deosteófitos e esclerose do osso subcondral) e se manifesta clinicamente por dor, perda da mobilidade articular, deformidades e diminuição da qualidade de vida
05 Porque a osteoartrose é um problema de Saúde Pública?
Devido a sua elevada prevalência, a importante morbidade (devido a dor e restrições de função) e os custos (diretos, do tratamento e indiretos, relacionados a elevada taxa de absenteísmo e aposentadorias precoces).
Além disso, existe uma tendência de aumento significativo na demanda para o tratamento dessa condição devido a transição demográfica e consequente envelhecimento da população.
06 Quais são os principais sinais radiográficos clássicos da osteoartrose?
- Esclerose do osso subcondral:
- Cistos ou geodos articulares:
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- Diminuição do espaço articular:
- Osteófitos:
07 Qual a etiologia da osteoartrose primária (osteoartrite)?
A etiologia da osteoartrose primária é multifatorial. Parecem existir fatores de predisposição genética, que sob o gatilho de algum estímulo lesivo ( fatores biomecânicos, traumas, microtraumas, entre outros fatores) evoluem para degeneração articular progressiva. Vários estudos têm demonstrado que diferentes genes estão relacionados ao desenvolvimento da osteoartrose. Isoladamente fatores biomecânicos não explicam completamente a osteoartrose já que nem todo paciente com alterações morfológicas desenvolve uma falência articular.
08 Como a Teoria Biomecânica explica o mecanismo de lesão nas articulações?
Alterações morfológicas geram distúrbios biomecânicos, e as cargas suprafisiológicas agindo repetidamente nas estruturas articulares geram lesões que, quando não podem ser reparadas por mecanismos endógenos, concorrem para a piora do ambiente mecânico e bioquímico, num ciclo vicioso, que tende a evoluir para osteoartrose em seu estágio final. No quadril, a displasia é um exemplo clássico desse fenômeno, no qual a falta de cobertura para a cabeça femoral induz a estresses excessivos no rebordo acetabular, lesão condral e labial, subluxação progressiva do quadril, aumento das forças de contato e lesões condrais na cabeça femoral e finalmente a osteoartrose avançada, que geralmente demanda artroplastia. A historia natural da displasia do quadril foi descrito há mais 40 anos e existe uma correlação direta entre a gravidade da deformidade e a velocidade de progressão da osteoartrose.
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09 Qual a fisiopatologia da osteoartrose?
Uma teoria unificada sobre a fisiopatologia da osteoartrose ainda necessita de validação. Porém, de forma simplificada, podemos considerar que geralmente um estímulo externo causa dano articular, que vai gerar diferentes respostas em cada indivíduo. Essa sinalização bioquímica causada pelo dano, pode ou não levar a indução da expressão de diferentes genes, com produção de metaloproteinases, cicloxigenases interleucinas. Essas substâncias alteram o funcionamento e a estrutura da cartilagem hialina, levando à destruição dessa estrutura com consequente diminuição do espaço articular. A microinstabilidade e a alteração
da permeabilidade geram um estímulo a formação óssea produzindo osteófitos, esclerose do osso subcondral e alteração de gradiente de densidade entre cartilagem e osso. Esse último evento corrobora para a delaminação da cartilagem, que em conjunto com o aumento da permeabilidade do osso subcondral permite a formação de cistos articulares.
10 Quais são os principais sintomas da osteoartrose?
Dor, claudicação, deformidades e limitação da mobilidade. Tais condições vão determinar a diminuição da qualidade de vida do paciente em
diferentes graus.
11 Quais os dois pilares fundamentais do tratamento clínico da osteoartrose?
Os dois pilares são: a modificação da história natural da doença e controle dos sintomas.
12 Quais são os modificadores da história natural da osteoartrose dos membros inferiores?
- Controle da obesidade (Nível de recomendação 1a)
-Atividades físicas moderadas (Nível de recomendação 1a)
-Identificar e tratar deformidades e alterações biomecânicas (Nível de recomendação 3)
13 Como é feito o tratamento sintomático da osteoartrose?
O tratamento é feito através de duas formas: uso de analgésicos e adjuvantes.
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14 Qual o analgésico mais usado no mundo para o tratamento da osteoartrose? Quais pacientes devem restringir o seu uso?
A droga mais usada para tratamento da osteoartrose no mundo é o paracetamol (ou acetominofeno). As doses diárias recomendadas devem ser inferiores a 3g. Doses maiores que 4 g ao dia estão relacionados a eventos hepáticos agudos. Pacientes com distúrbios hepáticos prévios devem receber outras alternativas de tratamento.
15 Corticoesteroides intra-articulares são adequadors para o tratamento da osteoartrose?
Tais medicações são frequentemente utilizadas na prática clinica por apresentarem bom alívio sintomático. Geralmente, em pacientes com poucas comorbidades, os benefícios superam os riscos, principalmente quando ocorrem agudizações (sintomas inflamatórios associados).
No entanto, o paciente deve ser informado que o efeito costuma ser temporário e que essa droga está associada a riscos além de não modificar positivamente a história natural da doença.
16 Qual o benefício do uso do antidepressivo e anticonvulsivantes no tratamento da osteoartrose?
Como doença é crônica e degenerativa, o paciente com osteoartrose pode se beneficiar do uso dessas drogas, seja para a modulação da dor crônica, seja para o controle das alterações do humor e do sono provocados por essa doença.
17 Em quais casos os anti inflamatórios tópicos apresentarão melhores efeitos?
Essas medicações apresentam melhores efeitos em articulações isoladas e superficiais como a do joelho, em pacientes com ou sem outras comorbidades. No entanto, pacientes com múltiplas articulações acometidas e articulações profundas, o resultado é menos consistente.
18 Quais são as drogas modificadoras da história natural da doença?
Não existem, até o momento, drogas para modificar a história natural da osteoartrose. As únicas medidas comprovadamente eficazes são clínicas (exemplos: controle de obesidade e realização de atividades físicas)
19 Qual o conceito de artroplastia?
É o tratamento cirúrgico que visa a substituição da superfície articular e outros elementos articulares.
20 Em quais articulações a artroplastia pode ser realizada?
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22 O que é a artrodese? E anquilose?
A artrodese é a fusão cirúrgica da articulação. Tal procedimento era um dos únicos tratamentos cirurgicos disponiveis para o tratamento para falências articulares em seu estágio final, no passado. Atualmente, ainda encontra indicações especialmente no tratamento de artrose de pequenas articulações (ex. nos ossos do tarso ou do carpo) ou outras maiores
para quais artroplastias confiávies não estão amplamente disponíveis (ex: tornozelo). Quando a fusão articular ocorre em decorrência de um processo natural (não-cirúgico) é conhecida com anquilose.
23 O que é a cirurgia de Girdlestone?
A artroplastia de ressecção de Girdlestone consiste na remoção da cabeça do fêmur do paciente e a interposição de tecidos moles entre o fêmur e o acetábulo. Foi muito utilizada no passado, para tratar
quadros de artrite tuberculosa, na qual ocorria a destruição da cabeça do fêmur, gerando um quadro de dor intensa. Embora eficaz essa cirurgia geralmente gerava sequelas importantes como o encurtamento do membro e a dor residual, já que o funcionamento dessa neo articulação depende da formação de tecido cicatricial entre o fêmur e o acetábulo.
Atualmente seu uso é restrito ao salvamento de articulações após múltiplas tentativa frustas de reconstrução articular.
24 Porque a 1ª geração próteses articulares não funcionaram?
Os materiais utilizados para substituira articulação (Vidro,
marfim, baquelite e teflon), careciam de propriedades mecânicas (resistência à fratura e desgaste, coeficiente de atrito) e bioquímicas (biocompatibilidade, reatividade das particulas) necessárias à função de uma articulação artificial duradoura.
25 Qual foi o principal problema das próteses de metal-metal?
Embora apresentassem durabilidade muito maior em comparação a
materiais de primeira geração, pela existência de propriedades mecânicas robustas, as particulas geradas pelo contato metal-metal induzem uma reatividade relativamente grande de muitos hospedeiros. Isso explica porque muitas dessas próteses (antigas e modernas) evoluíram com falhas, por meio de solturas.
26 Quais foram as 3 principais idéias de John Charnley, que melhoraram a sobrevida das próteses?
John Charnley inaugurou a Era moderna da artroplastia de quadril. Por meio de três ideias relativamente simples, melhorou a sobrevida das próteses:
- Utilização de cabeças femorais de pequeno diâmetro, visando diminuir o atrito
- Utilização do polietileno obtendo uma interface de atrito que produzia baixo desgaste e pouca reatividade
- Utilização de polimetilmetacrilato (PMMA) como método de fixação estável da prótese ao osso
27 Quais são os diferentes tipos de artroplastia?
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com cartilagem na outra extremidade. O pré-requisito básico para que essa cirurgia tenha bom resultado, é que o outro lado da articulação esteja saudável e que o paciente não tenha uma expectativa de vida muito longa. Caso contrário, o que se espera é que o metal em contato com a cartilagem gere um desgaste da mesma, induzindo sintomas de osteoartrose. Portanto, não são indicadas para osteoartrose, e sim para fraturas articulares. (Exemplo: Artroplastia parcial de Thompson para fratura do colo do fêmur)
- Artroplastias totais: ambas as superfícies articulares são substituídas.
(Exemplo: Artroplastia total do joelho na gonartrose)
28 Qual a principal indicação para artroplastia?
A principal indicação é a dor provocada pela artrose e que não melhora com outras medidas clínicas, sejam elas farmacológicas ou não.
29 Quais sãos os benefícios secundários das artroplastias?
- Rápida reabilitação em fraturas não tratáveis por outros métodos - Correção de deformidades
- Correção de anisomelias (diferença do comprimento dos membros) - Ganho de movimentos
- Melhoras da eficiência energética na marcha - Alívio da dor em articulações adjacentes
30 Quais são as principais contra-indicações para a realização das artroplastias?
A principal contra indicação absoluta da artroplastia é a infecção ativa. Contudo, existe uma série de outras contra indicações que são consideradas relativas, são elas:
- Infecção prévia
- Expectativas não realistas - Pacientes jovens e muito ativos
- Cobertura inadequada de partes moles
- Insuficiências musculares que geram grave instabilidade (Ex:
insuficiência do quadríceps no joelho com sequela de poliomielite;
ausência de função do glúteo médio em paciente com cirurgia prévia no quadril)
- Artropatia neuropática (de Charcot)
31 Como é feita a preparação do paciente para a cirurgia?
O sucessso do procedimento depende da seleção adequada do
paciente, levando em consideração tanto as indicações quanto as contra indicações. Além disso, são pontos importantes:
- Avaliação cardiológica e anestesia - Avaliação vascular
- Triagem para infecções ocultas: anamnese detalhada, urocultura, avaliação do odontólogo, avaliação da pele e unhas
- Orientações completas e esclarecimento de dúvidas - Obter consentimento livre e esclarecido
32 Do que são feitas as próteses?
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33 Como a próteses pode ser fixas ao osso?
A prótese pode ser fixada ao osso de duas maneiras:
1) através do cimento de polimetilmetaclilato (PMMA) ou;
2) através da fixação por encaixe (“Press-fit”), na qual a prótese é colocada inicialmente sob pressão (com ou sem a adjuvância de parafusos), e conta posteriormente com crescimento ósseo para o interior da prótese.
34 O que fazem as próteses se soltarem?
A soltura asséptica está relacionada à quantidade de partículas geradas pelo atrito das superfícies das próteses, e também à reatividade biológica dessas partículas, que é responsável pela osteólise (reabsorção óssea ao redor da prótese), que pode culminar com a soltura do implante. Outra causa comum soltura é a infecção (soltura séptica).
35 Quais são as possíveis complicações das artroplastias?
REFERÊNCIAS
• Sizínio H. et al. Ortopedia e Traumatologia – Princípios de Prática, 5ª edição, Editora Armet;
• Canale T. et al. Cirurgia Ortopédica de Campbell, 12ª Edição. 04 volumes, Editora Manole;
