Atuação do enfermeiro no tratamento da Insuficiência Cardíaca

Atuação do enfermeiro no tratamento da Insuficiência Cardíaca

Renata da Silva Ferraz

Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Carina Michel Omura

Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.

RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO

Trata-se de um estudo que tem como objetivo aprofundar o conhecimento da insuficiência cardíaca e ressaltar a importância da atuação do enfermeiro no seu tratamento através de revisão de literatura atualizada. Esta pesquisa permite abranger o conhecimento sobre a doença, bem como, constatar que o enfermeiro tem uma fundamental participação em todos os tipos de tratamento da Insuficiência Cardíaca, principalmente em intervenções educativas, devido às características do seu trabalho, que busca abordar o indivíduo de forma global, abrangente e contínua e acima de tudo melhorar a qualidade de vida deste indivíduo.

Descritores: Insuficiência cardíaca; tratamento; Enfermagem.

Ferraz RS, Oura CM. Atuação do enfermeiro no tratamento da Insuficiência Cardíaca. Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.

INTRODUÇÃO

Embora não haja uma definição universalmente aceita sobre a Insuficiência Cardíaca (IC), vários autores a conceituam como uma síndrome que pode ser conseqüência de qualquer doença que afete o coração, podendo ter vários fatores etiológicos em um mesmo paciente, exemplo: a doença arterial coronária e a hipertensão arterial. ⁽¹⁾ É uma síndrome clínica complexa, que via de regra se inicia com um evento que lesa o coração. Este processo é progressivo e, ao surgir disfunção ventricular, uma série de mecanismos compensatórios é ativada, que embora benéficos inicialmente, irão contribuir para a continuada progressão do processo^(2).

Atribui-se a Hipócrates a primeira descrição sistematizada do quadro clínico desta síndrome, quando descreveu que “a carne era consumida, transformando-se em água... e os ombros, tórax e coxas iam desaparecendo”.

Em 1785,William Withering, fazendo menção aos seus pacientes do Hospital de Birminghan, descreveu-a com detalhes referindo-se à “face pálida, pulso rápido e fraco, corpo muito magro com exceção da barriga muito

aumentada”, como também introduzindo o digital, medicação até hoje empregada no tratamento^(1).

Apesar de avanços científicos e tecnológicos e de melhores condições socioeconômicas terem possibilitado o aumento da longevidade da população geral e dos cardiopatas, tem- se registrado aumento da incidência de IC no Brasil e no mundo. No Brasil, não existe estudo epidemiológico envolvendo a incidência de IC, porém, de acordo com outros países pode-se estimar que até 6,4 milhões de brasileiros sofram de IC (dados obtidos do Sistema Único de Saúde (SUS) do MS). Foram realizadas, no ano de 2000, perto de 398 mil internações por IC, com ocorrência de 26 mil óbitos.

Cerca de 25% dos internados no SUS com doenças cardíacas são portadores de IC. Além disso, entre os pacientes com mais de 60 anos, a IC é a principal causa de internação. Por todos esses motivos a IC vem se tornando um grave problema de saúde pública em todo mundo, que além dos altos custos hospitalares e de atendimento de emergência provoca uma sensível perda da qualidade de vida, resultando, muitas vezes, em aposentadorias precoces e em altos custos sócio-econômicos para os países. O Brasil tem o envelhecimento populacional mais rápido do mundo, com

projeções indicando que, em 2025, terá a sexta maior população de idosos: aproximadamente 30 milhões de pessoas (15% da população total). O aumento do número de idosos deve resultar na multiplicação dos casos de IC, particularmente a IC com função sistólica preservada^(3).

Diante deste quadro fica clara a intenção do tratamento da insuficiência cardíaca, que não busca somente diminuir a mortalidade e a morbidade, mas também melhorar a qualidade de vida e os custos do tratamento para o sistema de saúde, principalmente pela redução das hospitalizações.

A IC utiliza-se de uma grande equipe de profissionais treinados e especializados para o seu tratamento. Sendo o enfermeiro um desses profissionais e devido à falta de conhecimento por parte dos profissionais de enfermagem sobre o assunto, esta pesquisa tem como objetivo a revisão de literatura sobre a insuficiência cardíaca e a atuação do enfermeiro durante o tratamento intra e pós-hospitalar.

METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada de forma descritiva, exploratória, retrospectiva, com abordagem quantitativa do tipo revisão de literatura.

O levantamento bibliográfico foi feito a partir das palavras chaves: Insuficiência Cardíaca/ Assistência/

Enfermagem, nas bases de dados BDENF; LILACS; MEDLINE, que foram acessados por meio do site da Bireme por se tratarem de bases de dados de grande abrangência de artigos científicos sobre saúde. Este estudo teve como população pesquisada artigos científicos, sendo selecionadas publicações em língua portuguesa e inglesa e escritos do período de 1990 a 2004 por concentrarem maior número de publicações sobre a atuação do enfermeiro no tratamento da IC, sendo selecionados 6 artigos. Foram consultados também livros de medicina e enfermagem especializados em cardiologia e insuficiência cardíaca.

Os dados foram analisados por meio de leitura exaustiva dos artigos e foram divididos em categorias através de fichamento, por similaridade e pertinência, nacionalidade e ano de publicação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A insuficiência cardíaca (IC) resulta de anormalidades intrínsecas e extrínsecas no coração, em que vários mecanismos celulares estão envolvidos. Há uma perda de miócitos cardíacos por necrose celular e apoptose (morte celular programada), havendo também alterações estruturais nos miócitos por hipertrofia celular e alterações ultra-estruturais que envolvem mudanças no padrão da matriz extracelular, anormalidades no complexo contração- excitação, deficiência na utilização de energia e alteração na responsividade neuro-hormonal celular; todos esses mecanismos levam a uma falência cardíaca global.

Independentemente da causa inicial da lesão, o coração sofrerá essa série de eventos citados anteriormente, que levarão a mudanças profundas na sua geometria e eficiência

mecânica. Todo esse processo de eventos que resulta em disfunção ventricular é conhecido como remodelamento ventricular.

A maioria dos tipos de IC é precedida por hipertrofia celular e das câmaras cardíacas. O desenvolvimento de hipertrofia miocárdica inicialmente representa um importante mecanismo adaptativo ao estresse hemodinâmico. Os benefícios iniciais da resposta hipertrófica incluem aumento no número de elementos contráteis, diminuição do estresse da parede por meio de aumento da espessura na hipertrofia concêntrica e aumento no volume sistólico pelo aumento diastólico final na hipertrofia excêntrica. Esses mecanismos, por meio de aumento na freqüência cardíaca, contratilidade, expansão de volume e hipertrofia, estabilizam a função miocárdica por um certo período, mas o uso contínuo desses mecanismos compensatórios leva a uma piora progressiva da falência cardíaca.

A redução do débito cardíaco é o sinal inicial para que uma série de mecanismos compensatórios seja recrutada com a finalidade de manter a perfusão de órgãos-alvo. Assim, a redução crônica do enchimento arterial, secundária ao baixo débito cardíaco, resulta em um decréscimo na sinalização inibitória ao centro reflexo cardiovascular, causando um aumento significativo na resistência vascular sistêmica. Em contrapartida, a disfunção dos reflexos cardiovasculares na IC resulta numa atividade adrenérgica aumentada com vasoconstrição sistêmica. Além disso, a ativação simpática pode ter ações secundárias, levando à ativação de sistemas locais e neuro-hormonais; por exemplo, sistema renina- angiotensina-aldosterona levando à retenção ávida de sódio secundária à reabsorção aumentada renal de sódio ⁽²⁾.

O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos de IC pode ser a disfunção sistólica, diastólica ou ambas, de um ou ambos os ventrículos. A IC em adultos está geralmente relacionada à disfunção ventricular esquerda sistólica, ou seja, IC sistólica, mas cerca de 30% dos adultos com IC clínica têm disfunção diastólica isolada do ventrículo esquerdo (VE), caracterizando a IC diastólica. O conceito de IC diastólica pode ser assim expresso: manifestações clínicas de IC decorrentes de dificuldades no enchimento ventricular, com fração de ejeção (FE) ventricular normal. Embora o distúrbio da função diastólica possa estar associado á função sistólica normal, o oposto geralmente não ocorre. À medida que a função sistólica se deteriora, há declínio paralelo no enchimento ventricular rápido ^(3).

Causas

A IC pode ser vista como conseqüência final de várias doenças que comprometem o desempenho cardíaco. A hipertensão arterial sistêmica foi durante anos a principal causa de IC, porém, a doença cardíaca isquêmica é atualmente a causa mais freqüente. Devemos lembrar que estas etiologias não são mutuamente exclusivas.

No estudo SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), foram avaliados em torno de 6.000 pacientes com disfunção ventricular entre 1988 e 1989 e constatou-se que a doença cardíaca isquêmica foi causa da IC em aproximadamente

70% dos pacientes, enquanto a hipertensão arterial sistêmica foi considerada causa exclusiva em apenas 7% dos casos.

Porém, a história prévia de hipertensão estava presente em 43% dos pacientes. Em 13% dos casos a IC foi de origem idiopática, e outras etiologias como doenças valvares e miocardiopatias secundárias estavam presentes em 11%.

No estudo de Framingham, a doença cardíaca isquêmica foi responsável pela IC em 54% dos casos. A hipertensão arterial sistêmica isolada foi considerada causa da IC em 24%, a doença valvar em 16% e outras causas de origem desconhecida em 7%⁽⁴⁾.

A etiologia da IC e a presença de fatores agravantes ou doenças associadas podem ter importante influência no manejo desses pacientes, e deverão ser cuidadosamente investigados em todos os casos. O diagnóstico etiológico pode influenciar o tratamento e o prognóstico. A cardiopatia isquêmica é a principal etiologia da IC⁽⁵⁾.

Sendo assim, o enfermeiro precisa conhecer todo o histórico do paciente.

Sinais e Sintomas

- Sinais atribuíveis ao próprio coração: taquicardia, ritmo de galope, alternância cardíaca, pulso alternante, intolerância aos esforços, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar, sopros sistólicos, convergência pressórica, cardiomegalia, algumas arritmias.

- Sinais e sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda: dispnéia de esforço, ortopnéia, tosse, expectoração, asma cardíaca, edema pulmonar agudo, cianose, fadiga, astenia, oligúria, noctúria, os estertores finos nas bases pulmonares, alguns sintomas de baixo fluxo cerebral como: insônia, confusão mental etc.

- Sinais e sintomas que caracterizam a insuficiência ventricular direita: ingurgitamento jugular, hepatomegalia congestiva, refluxo hepatojugular, edemas, derrame pleural, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, sensação de plenitude pós-prandial, anorexia etc.).

- Evidência de hiperatividade adrenérgica: vasoconstrição periférica, frialdade e cianose das extremidades, aumento da pressão diastólica, sudorese, arritmias.

A importância de se determinar a capacidade funcional dos pacientes cardiopatas é inegável, principalmente visando avaliar resultados de terapêutica medicamentosa, de intervenções cirúrgicas e até mesmo para fins médico- trabalhistas. Em 1964, surgiu a primeira classificação da New York Heart Association (NYHA), que foi posteriormente modificada ao longo do tempo e basicamente leva em conta os sintomas e a limitação para a execução da atividade física.

Classificação funcional (NYHA):

- Classe I: paciente com doença cardíaca, porém sem limitações das atividades. A atividade física diária não provoca dispnéia, fadiga acentuada, palpitações nem angina do peito.

- Classe II: pacientes com doença cardíaca, que são assintomáticos quando em repouso, mas às atividades físicas comuns apresentam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina do peito.

- Classe III: pacientes com doença cardíaca, que

apresentam acentuada limitação nas atividades físicas.

Sentem-se bem em repouso, porém pequenos esforços provocam dispnéia, fadiga acentuada, palpitações, sem angina do peito.

- Classe IV: pacientes com IC e que têm incapacidade para executar qualquer atividade física. Os sintomas de dispnéia, fadiga acentuada, palpitações e angina do peito existem mesmo em repouso, e se acentuam com qualquer atividade⁽⁴⁾ .

Recentemente, uma nova classificação da IC (sistema ABCD) vem sendo incorporada pelas diretrizes de sociedades internacionais.

Estágios Estágio A

Pacientes em risco de desenvolver IC em virtude de condições co-mórbidas que são fortemente associadas com o desenvolvimento da IC. Os pacientes são assintomáticos, não havendo anormalidades estruturais valvulares ou ventriculares. Ex: Hipertensos, portadores de doença coronária, diabéticos.

Estágio B

Pacientes que desenvolveram doença cardíaca estrutural, fortemente associada com o desenvolvimento da IC, mas não têm sintomas de IC. Ex.: Hipertrofia ventricular esquerda, doença valvular cardíaca assintomática com dilatação ventricular, IAM prévio.

Estágio C

Pacientes que apresentam prévia ou atual IC sintomática, associada à doença estrutural cardíaca.

Estágio D

Pacientes com nítidos sintomas de IC em repouso, a despeito de máxima terapia farmacológica, e que necessitam de intervenções especializadas. Ex: Pacientes que não podem ter alta do hospital, recorrência de hospitalização, pacientes com suporte inotrópico contínuo para alívio sintomático ou sem assistência circulatória ⁽⁵⁾ .

Tratamento

O tratamento da insuficiência cardíaca pode ser classificado em três modalidades diferentes:

- Tratamento farmacológico - Tratamento não-farmacológico - Tratamento intervencionista Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico deve levar em consideração o estado funcional do paciente e as manifestações clínicas presentes, o estágio da doença, condições concomitantes e modalidade predominante da IC⁽⁶⁾. Por muitas décadas, a terapêutica medicamentosa utilizada para o tratamento da IC foi baseada somente em digitais e diuréticos. Estes medicamentos foram eficazes para controlar a maioria dos sintomas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e, provavelmente, prolongando a sobrevida de muitos.

Entretanto, com o contínuo avanço no conhecimento sobre a fisiopatologia da doença, novas abordagens terapêuticas foram criadas, visando não somente a atuação sobre o quadro congestivo e de baixo débito, mas também sobre a ativação neuro-hormonal, a disfunção endotelial e o remodelamento cardíaco. Devido à demonstração de melhoria da sobrevida, o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e dos betabloqueadores tornou-se obrigatório na atual terapêutica⁽⁷⁾ .

O enfermeiro é responsável não somente por administrar o medicamento, mas também pode avaliar seus efeitos, benéficos e deletérios, sobre o paciente. É o equilíbrio desses efeitos que determina o tipo e a dosagem da terapia farmacológica. As ações de enfermagem para avaliar a eficácia terapêutica incluem manter um registro do que foi ingerido e eliminado para identificar um equilíbrio negativo (maior o débito que a ingesta), pesar diariamente o paciente no mesmo horário, geralmente na manhã após urinar, auscultar os ruídos pulmonares pelo menos uma vez ao dia para detectar uma diminuição ou ausência dos estertores pulmonares, determinar o grau de distensão venosa jugular, identificar e avaliar a gravidade do edema gravitacional, monitorar a freqüência de pulso e a pressão arterial e assegurar-se de que o paciente não se torne hipotenso a partir da desidratação, examinar o turgor cutâneo e as mucosas para sinais de desidratação, avaliar os sintomas de sobrecarga hídrica (ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e dispnéia aos esforços) e avaliar as alterações⁽⁸⁾ .

Tratamento intervencionista da IC

O tratamento intervencionista da IC tem se desenvolvido cada vez mais nos últimos anos, e inclui duas modalidades principais:

- Utilização de dispositivos elétricos (desfibriladores e ressincronizadores).

- Intervenção armada (técnicas percutâneas e cirurgia a céu aberto)⁽⁶⁾ .

Tratamento não medicamentoso

Além da terapia medicamentosa, outras medidas devem ser observadas para melhorar a qualidade de vida. As principais medidas recomendadas para o tratamento não farmacológico da IC contribuem para estabilização clínica e melhora da capacidade funcional.

Para a qualidade de vida devem ser avaliadas a capacidade funcional, a percepção de sintomas e suas conseqüências.

A capacidade funcional se refere à habilidade de realizar tarefas da vida cotidiana, interações sociais, funções cognitivas, estado emocional e a condição econômica resultante.

A percepção é o valor atribuído e o julgamento dado pelo individuo a cada um dos componentes. A percepção está relacionada ao estado de saúde global, de bem-estar e satisfação com a vida.

Os sintomas, sejam induzidos pelo tratamento ou causados pela doença, são o terceiro grande componente e podem influenciar o estado funcional e as percepções. Nas doenças crônicas, todos os três componentes: capacidade

funcional, percepções e sintomas, encontram-se intimamente relacionados.

Vários fatores interferem na adesão ao tratamento, como: ausência de sintomas, ausência de conseqüências em curto prazo, ausência de melhora dos sintomas, custo do tratamento, nível de instrução dos pacientes, aceitação da doença, ausência de apoio familiar, desconhecimento da gravidade da doença, idade e sexo, esquemas terapêuticos complexos, efeitos colaterais dos medicamentos, custo e uso prolongado.

A implementação de estratégias não medicamentosa só é possível com o auxilio de equipe multidisciplinar, com participação de enfermeiros, fisioterapeutas, profissionais de Ed. Física, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e médicos.

As estratégias estão baseadas em educação e orientação de pacientes e cuidadores de pacientes com IC. São feitas palestras em grupo ou na forma de consultas individualizadas. Essas estratégias têm como objetivo transmitir conteúdo informativo, reforçar a prescrição médica, esclarecer dúvidas, aliviar angústias, discutir objetivos e eventuais falhas do tratamento⁽⁹⁾ .

O paciente deve ser estimulado a procurar sinais incipientes de descompensação, por meio de aferições domiciliares do peso, da circunferência do tornozelo e da circunferência do abdome, além da piora de sintomas como dispnéia e ortopnéia.

O uso de álcool deve ser desencorajado para pacientes com IC. Durante viagens prolongadas devem receber especial atenção, devido ao risco de desidratação, acentuação de edemas e a ocorrência de trombose venosa profunda. São recomendadas deambulações e movimentação dos membros inferiores, além do uso de meias elásticas.

São indicados exercícios físicos aeróbicos com movimentos cíclicos e que envolvam grandes grupos musculares. Como exemplo pode-se citar a caminhada, o ciclismo e a corrida lenta.

Recomenda-se a vacinação anual contra a gripe e a cada três anos contra pneumonia, devido à infecção respiratória, que pode desencadear a descompensação da cardiopatia, agravando a disfunção ventricular.

Em relação às dietas, os pacientes devem ser orientados sobre a restrição de sódio e a restrição hídrica.

Eles devem ser orientados também a respeito dos efeitos das medicações na sobrevida e qualidade de vida, nomes e doses das medicações, efeitos colaterais prováveis, ingestão e horários regulares.

Em quadros descompensados, geralmente hospitalares, a manutenção do repouso evita desconforto e abrevia a compensação do paciente. À medida que progride a melhora clínica, deve-se procurar uma gradual mobilização do paciente, como encorajá-lo a sentar-se ao lado do leito, fazer pequenos percursos a pé, realizar a própria higiene e tomar banho de chuveiro. Tais medidas simples previnem a estase venosa, aumentando o risco de trombose do pulmão, e o descondicionamento da musculatura esquelética⁽¹⁰⁾ .

Recentes avanços da medicina, com novos medicamen- tos, corações artificiais e reabilitação cardíacas, tem ajudado

no tratamento e na convivência com a doença; no entanto, suas indicações, às vezes, têm sido motivo de polêmica. Por outro lado, algumas etiologias como a doença de Chagas, continuam ainda a ser um desafio. O maior desafio, porém está em prevenir a IC em pessoas com hipertensão arterial não tratada, colesterol elevado e infarto do miocárdio.

Nenhum desses problemas cardiovasculares está sob controle no Brasil, por isso é tão importante concentrar investimento na difusão de informações e na educação da população⁽⁴⁾.

Os enfermeiros são a ligação entre o que se pode alcançar e o que se alcança no tratamento da IC. Participam e coordenam os múltiplos serviços na educação do paciente/

família e no sistema de monitorização.

Os enfermeiros estão ativamente envolvidos numa série de atividades administrativos e assistenciais, o que os torna indispensáveis⁽¹¹⁾.

CONCLUSÃO

A insuficiência cardíaca é uma doença progressiva que vem se tornando um grave problema de saúde pública em todo o mundo, pois provoca uma sensível perda da qualidade de vida resultando em aposentadorias precoces e em altos custos sócio-econômicos para os países.

Para o êxito do tratamento do paciente com insuficiência cardíaca, além da instituição da terapia medicamentosa capaz de promover alívio dos sinais e sintomas e a modificações na evolução da doença, outras medidas devem ser implantadas para melhorar o prognóstico deste paciente. A enfermagem é capaz de prevenir e identificar possíveis complicações da insuficiência cardíaca, promovendo uma melhor assistência e melhorando a qualidade e expectativa de vida deste cliente.

Os artigos pesquisados não divergem no tratamento.

Todos relatam a mesma conduta quanto ao tratamento como o uso de fármacos, restrição hídrica, dieta e exercícios físicos, além de ser imprescindível que o tratamento seja elaborado por uma equipe multidisciplinar.

O enfermeiro está presente em todos os tipos de tratamento, tendo como função o cuidar. Cabe a ela conhecer todo o processo desta síndrome, como a fisiopato- logia, sinais e sintomas e os diversos tipos de tratamento.

Os enfermeiros são a ligação entre o que se pode alcançar e o que se alcança no tratamento da IC. Participam e coordenam os múltiplos serviços na educação do paciente/

família e no sistema de monitoração.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sugerimos que as enfermeiras pesquisem e escrevam mais sobre a Insuficiência Cardíaca, podendo assim desenvolver uma boa sistematização da sua assistência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Albanesi Filho FM. Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca. In: Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento; 2003.

2. Clausell N. Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.

Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento; 2003.

3. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Grupo de Estudos de Insuficiência Cardíaca (GEIC); Departamento de Cardiologia Clínica da SBC (SBC/DCC). II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da Insuficiência Cardíaca: SBC,2002.

4. Kopel L,Lage SG. Insuficiência Cardíaca: conceito, importância e significado da Classificação Funcional.

In: Timerman A, César LAM.Manual de Cardiologia da SOCESP. São Paulo: Atheneu; 2000.

5. Mesquita ET.Avaliação Clínica e Diagnóstica da Insuficiência Cardíaca. In: Barreto ACP, Bocchi EA.

Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento;

2003.

6. Borges JR. Insuficiência Cardíaca no Idoso. In: Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo:

Editora Segmento; 2003.

7. Mady Charles, Souza Jr. J L. Tratamento Convencional da ICC- Digital e Diuréticos Insuficiência Cardíaca. In:

Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento; 2003.

8. Higa SEM,Atallah NA,Schiavon LL. Medicina de Urgência. São Paulo: Atheneu; 2003.

9. Jaarsma T, Huda HAS, Halfens R, Dracup K. Maintaining the balance- nursing care of patients with chronic heart failure, Pergamon,1997.

10. Cruz FD. Tratamento não medicamentoso da insuficiência cardíaca- Como melhorar a qualidade de vida. In: Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca.

São Paulo: Editora Segmento; 2003.

11. Smeltzer SC,Bare BG. Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. São Paulo: Guanabara Koogan; 2002.