Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos - UNICEPLAC Curso de Medicina Veterinária
Trabalho de Conclusão de Curso
Particularidades anestésicas do cão geriátrico
Gama-DF 2020
FERNANDA FRANCO DOS SANTOS
Particularidades anestésicas do cão geriátrico
Monografia apresentada como requisito para conclusão do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos – Uniceplac.
Orientador: Prof. Ms. Guilherme Kanciukaitis Tognoli
Gama-DF 2020
A biblioteca da UNICEPLAC oferece o serviço de elaboração de fichas-catalográficas, por meio do link:
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Cutter
Sobrenome, Nome.
Título: sub-título / Nome dos autores. – 2019.
00 p.
Trabalho de Conclusão de Curso (tese/dissertação) – Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos - UNICEPLAC, Curso de XXX, Brasília, 2018.
Orientação: Prof(a). Esp., Ms. (ou Me) ou Dr. Nome Completo do Orientador.
Palavra-chave. 2. Palavra-chave. 3. Palavra- chave. I. Título.
CDU: XXX
FERNANDA FRANCO DOS SANTOS
Particularidades anestésicas do cão geriátrico
Monografia apresentada como requisito para conclusão do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos – Uniceplac.
Orientador: Prof. Ms. Guilherme Kanciukaitis Tognoli
Gama, 03 de julho de 2020.
Banca Examinadora
Prof. Ms. Guilherme Kanciukaitis Tognoli Orientador
M.V Josiane Almeida Sales Examinador
M.V Guilherme Ribeiro Examinador
Esta monografia é inteiramente dedicada à minha mãe, Maria dos Santos Ribeiro Franco, por todo incentivo para a realização dos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom de amar e servir os animais, por me capacitar e permitir que eu tenha chegado até aqui.
A minha mãe por ser meu farol, por sempre me incentivar e acreditar em mim, por todo apoio ao longo dessa jornada acadêmica e da vida, pela paciência nos momentos difíceis.
A minha amiga Keide Leite, que me ajudou em muitos momentos na vida e em especial no começo da graduação, por todo carinho e incentivo para que eu não desistisse.
Ao meu namorado Pedro Henrique por me incentivar a seguir em frente, por entender minhas ausências em vários momentos durante esses 5 anos.
A Dra. Erothildes Rohrer por todos os ensinamentos durante o período de estágio, pela amizade e por sempre ter acreditado na minha capacidade.
A patroa da minha mãe, Dra. Claudia Lidroneta (pediatra e pneumologista) por ter me presenteado com um Littmann, agregando valor ao meu aprendizado, a rotina de estágio e pelas palavras de incentivo e apoio.
As amigas que fiz ao longo desse período, Ana Laura Aguiar, Maysa Oliveira e Talita Santana, pela amizade e pelos momentos compartilhados.
Aos professores do curso de Medicina Veterinária da UNICEPLAC, que contribuíram com minha jornada acadêmica por toda dedicação e empenho em formar profissionais qualificados, ensinando também sobre empenho e respeito, em especial Vanessa Mustafa, Paula Sá e Eleonora Erbesdobler.
Ao meu orientador Guilherme Kanciukaitis por toda atenção, paciência e ensinamentos ao longo deste trabalho e da jornada acadêmica.
Aos animais que são a razão deste trabalho e da minha formação, em especial minha fiel companheira desde 2010, Clara.
RESUMO
A anestesia em pacientes geriátricos cresce a cada dia e geralmente está associada a doenças que acompanham o processo de envelhecimento. Ocorre alteração das funções anatômicas e fisiológicas, como parâmetros fisiológicos, função cardíaca, respiratória, renal e hepática.
Essas mudanças podem alterar a farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos anestésicos. O presente trabalho tem por objetivo pontuar através da revisão de literatura as alterações fisiológicas nos diversos sistemas, a influência dessas alterações sob os fármacos, quais são mais adequados e quais devem ser evitados. A pesquisa foi realizada através das bases de dados: ELSEVIER, SCIELO, VAA Journal, Pubmed, google acadêmico e livros da área. Utilizando diversas palavras chaves, como: anestesia, idoso, farmacocinética, anestesia local, termorregulação, geriátrico, bloqueios. Através disso foi possível abordar as particularidades, os fármacos que são mais utilizados, quais apresentam uma maior segurança em relação a outros e as recomendações para uso no paciente geriátrico. Devido a essas considerações, o anestesista deve ter conhecimento das particularidades fisiológicas do paciente, visando uma anestesia segura e de qualidade. É possível concluir que não existe um fármaco anestésico ideal, o profissional deve escolher aquele que for mais indicado para o paciente e o procedimento que será realizado.
Palavras-chave: Idoso. Canino. Multimodal. Anestesia local.
ABSTRACT
Anesthesia in geriatric patients grows each day and is generally associated with diseases that accompany the aging process. There is a change in anatomical and physiological functions, such as physiological parameters, cardiac, respiratory, renal and liver function. These disturbances can change the pharmacokinetics and pharmacodynamics of anesthetic drugs.
The present work aims to score out through the literature review the physiological changes in the different systems, the influence of these changes on the drugs, which are more appropriate and which should be avoided. The research was carried out through the following databases: ELSEVIER, SCIELO, VAA Journal, Pubmed, google scholar, and books in the area. Using several keywords, such as anesthesia, elderly, pharmacokinetics, local anesthesia, thermoregulation, geriatric, blocks. Through this, it was possible to approach the particularities, the drugs that are most used, which have greater security in relation to others, and the recommendations for use in the geriatric patient. Because of these considerations, the anesthetist must have knowledge of the patient's physiological particularities, aiming safe and quality anesthesia. It’s possible to conclude that there is no ideal anesthetic drug, the professional must choose the one that is most suitable for the patient and the procedure that will be performed.
Keywords: Elderly. Canine. Multimodal. Local anesthesia.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Agentes anestésicos e termorregulação...21
Figura 2 – Fármacos que causam maior depressão respiratória e cardiovascular...26
Figura 3 – Solucionando problemas na ventilação………...33
Quadro 1 – Idade mais provável para o desenvolvimento de doenças...15
Quadro 2 – Fármacos usados na medicação anestésica...30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Subclassificação ASA ...22 Tabela 2 – Sugestão de exames ………....……….………..24 Tabela 3 – Parâmetros para monitoração do paciente idoso…...31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
µg/kg Micrograma por quilo BPM Batimentos por minuto cmH2O Centímetro de água CO2 Dióxido de carbono.
CRI Constant Rate Infusion ECG Eletrocardiograma
ETCO2 Quantidade de CO2 expirado IM Intramuscular
IV Intravenoso
Mg/kg Miligrama por quilo mmHg Milímetro de mercurio P.A Pressão arterial
PIC Pressão intracraniana PT Proteína total SC Subcutâneo VG Volume globular ºC Graus Celsius.
SUMÁRIO
RESUMO ... 9
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO... 15
2.1 Alterações fisiológicas em cães idosos ... 15
2.1.1 Sistema cardiovascular ... 16
2.1.2 Sistema respiratório ... 17
2.1.3 Sistema renal ... 18
2.1.4 Sistema hepático ... 19
2.1.5 Sistema endócrino ... 19
2.1.6 Termorregulação ... 20
2.2 Alterações anestésicas em cães idosos ... 22
2.2.1 Exames pré anestésicos ... 23
2.2.2 Medicação pré anestésica ... 24
2.2.3 Anestesia loco regional ... 26
2.2.4 Indução anestésica ... 28
2.2.5 Manutenção anestésica ... 29
2.2.6 Monitoração anestésica ... 30
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 34
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 34
REFERÊNCIAS ... 35
Anexo A – Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas em decorrência da idade ... 41
Anexo B – Fluxograma da hipotensão trans anestésica ... 42
Anexo C - Fluxograma da hipotensão trans anestésica ... 43
1 INTRODUÇÃO
A fase geriátrica é definida como uma fase da vida onde o estado físico, funções dos órgãos e a imunidade declinam de forma progressiva (ŞEN E KILIÇ, 2018). Idosos são uma população crescente em diversos países e diversas doenças acompanham o envelhecimento.
É difícil definir um cão ou gato idoso simplesmente baseado na idade cronológica, alguns autores consideram idosos aqueles que alcançaram 75% a 80% da sua expectativa de vida.
Mas, cada animal deve ser avaliado de forma individual, não simplesmente como um animal idoso (PADDLEFORD, 2008; KOYANAGI et al., 2014; GRUBB et al., 2017).
A farmacocinética dos anestésicos, ou seja, sua absorção, distribuição, metabolismo e excreção, em animais idosos demanda uma atenção especial por causa das alterações durante o processo de envelhecimento, como redução da massa corpórea magra e água corporal total e aumento de gordura, diminuição da taxa de filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; ITAMI et al. 2016; OLIVEIRA E CORRADI, 2018), diminuição do metabolismo basal (BAETGE E MATTHEWS, 2012;
BURNS, 2015) além de doenças concomitantes que afetam os sistemas orgânicos, alterando a concentração de alguns receptores, a distribuição e a eliminação dos fármacos (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; ITAMI et al. 2016; OLIVEIRA E CORRADI, 2018). Além das alterações citadas de maneira específica e associada às consequências na farmacodinâmica, o uso e a dosagem de medicamentos se torna mais desafiadora nesses pacientes (SADEAN E GLASS, 2003).
A evolução do processo de envelhecimento varia entre os sistemas orgânicos tanto intra e inter-indivíduos. Avaliar essa influência da idade sobre funções anatômicas e fisiológicas se torna mais complexa por causa das variações entre tempo de vida e expectativa de vida dentro de uma espécie e entre diferentes espécies. Esse envelhecimento traz consigo alterações tanto farmacocinéticas, como de parâmetros fisiológicos, dentre eles aumento de pH gástrico e no percentual de gordura corpórea, além de alterações hepáticas, renais, respiratórias e cardíacas (PRIDE, 2005; PADDLEFORD, 2008; KOYANAGI et al., 2014).
Essas mudanças progressivas e irreversíveis em suas capacidades funcionais, alteram a resposta ao estresse e aos anestésicos, levando a mudanças farmacocinéticas que podem induzir uma alteração na farmacodinâmica, causando reações adversas ao medicamento (KOYANAGI et al., 2014; ŞEN E KILIÇ, 2018).
A avaliação pré anestésica é um momento importante, pois nesse momento o profissional deve avaliar as reais condições do paciente e elaborar o protocolo anestésico e
ficar atento e já planejar tratamentos a possíveis complicações. A realização de um exame físico completo e minucioso, é parte essencial dessa avaliação. Durante a anamnese deve-se analisar quais medicamentos estão sendo utilizados e a posologia destes, pois os mesmos podem levar a uma interação medicamentosa com os agentes anestésicos. Anormalidades preexistentes que tenham significância devem ser corrigidas e/ou tratadas clinicamente antes da indução anestésica, quando for possível (CORTOPASSI E CONTI- PATARA, 2009;
GRUBB et al. 2017). As afecções mais frequentes são diabetes mellitus, obesidade, hipotireoidismo, endocardiose, doença valvar crônica, hiperadrenocorticismo e neoplasias (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009), doença renal crônica, doença hepatobiliar (GRUBB et al. 2017).
A monitoração precisa ser vigilante, contínua e rigorosa até a recuperação total desses animais, pois apresentam menor reserva orgânica e não tem condições de respostas compensatórias como os animais mais jovens. Saber interpretar as alterações fisiológicas e a resposta do paciente frente às alterações são pontos críticos na monitoração(CORTOPASSI E CONTI- PATARA, 2009; GRUBB et al. 2017; GRUBB et al. 2020). As decisões de tratamento devem ser baseadas nas informações dos monitores multiparamétricos e da avaliação do anestesista. Para obter tais informações é necessária a monitoração da frequência respiratória, oxigenação, ventilação, pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, tempo de preenchimento capilar, cor da membrana mucosa, oximetria de pulso, capnografia e temperatura corporal (GRUBB et al. 2020).
Este trabalho objetivou pontuar através da revisão de literatura as principais alterações fisiológicas que acontecem no processo de envelhecimento do cão, abordando os diversos sistemas, a influência dessas alterações na farmacocinética dos agentes anestésicos, permitindo assim determinar com maior segurança quais fármacos devem ser utilizados e quais devem ser evitados durante a construção do protocolo anestésico do paciente idoso, respeitando suas particularidades.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Alterações fisiológicas em cães idosos
A morbi mortalidade transoperatória pode ter relação com a queda da reserva fisiológica de vários sistemas orgânicos que acontecem durante o processo de envelhecimento. A redução da reserva funcional nesses sistemas se apresenta como diminuição na capacidade de adaptação, predisposição à desbalanço da homeostasia e redução da capacidade de resposta à estresse externo (GRUBB et al., 2017). A idade em si não é uma doença, mas com o seu avanço é mais comum o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e endócrinas e o aparecimento dessas comorbidades podem levar a complicações na administração de anestésicos ou analgésicos, aumentando a taxa de mortalidade nos pacientes idosos (MATHEWS et al., 2018).
Com o envelhecimento, o animal tende a ter menor capacidade de reserva orgânica funcional (PADDLEFORD, 2008; ROBERTSON, 2020) e muitas vezes esse fator pode não ficar em evidência até que o mesmo seja submetido a um estresse, seja uma doença, hospitalização, anestesia ou cirurgia, fatores estes que podem levar a falência orgânica aparente (PADDLEFORD, 2008). Alterações fisiopatológicas que tem associação com o envelhecimento dos sistemas orgânicos podem, potencialmente, influenciar o manejo anestésico desses animais (GRUBB et al., 2017).
Apesar da dificuldade em determinar uma idade cronológica que define o cão como idoso, segundo Paddleford (2008) eles podem ser considerados idosos ao atingirem 75% da sua expectativa de vida. A partir disso é possível estabelecer categorias de acordo com o padrão da raça (tamanho e peso) e a idade mais provável para o desenvolvimento de doenças que estão associadas ao envelhecimento (quadro 1) (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; CARVALHO, 2011).
Quadro 1 – Idade mais provável para o desenvolvimento de doenças Tamanho dos cães Peso (kg) Idade (anos) Idade (meses) Raças de porte pequeno até 9 9 – 13 108 – 156
Raças de porte médio 9 – 23 9 – 12 108 – 144 Raças de grande porte 23 – 41 7,5 – 10,5 90 – 126
Raças gigantes acima de 41 6 – 9 72 – 108
Fonte: Modificado de Cortopassi e Conti-Patara, 2009 e Carvalho, 2011.
2.1.1 Sistema cardiovascular
Alterações no sistema cardiovascular são multifatoriais, reflexo não só da degeneração causada pela idade, mas por doenças associadas à mesma (PADDLEFORD, 2008). Ao exame físico o paciente pode parecer normal, mas é provável que o mesmo apresente alterações ocultas devido ao envelhecimento, como atrofia e fibrose do miocárdio, fibro-calcificação valvar, espessamento da parede ventricular e falta de elasticidade/distensibilidade (MATHEWS et al., 2018). Das alterações, a mais importante é a diminuição da complacência ventricular e da reserva cardíaca, podendo levar o animal a ter dificuldade para compensar alterações cardiovasculares agudas no volume intravascular (ROBERTSON, 2020) que podem ocorrer de forma súbita durante a anestesia (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009), como perda ou sobrecarga de fluidos (ROBERTSON, 2020).
Nesses animais, há uma diminuição na atividade dos barorreceptores, pressão arterial, volume sanguíneo, débito cardíaco, tempo de circulação, vagotonia. A fibro-calcificação valvar e o espessamento em graus variáveis levam ao aumento da resistência vascular sistêmica. O sistema de condução também é afetado pelo processo de envelhecimento (PADDLEFORD, 2008; CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; BAETGE E MATTHEWS, 2012; DA CUNHA, 2015). Essas alterações comumente causam falha valvar e anormalidades na condução. A prevalência de doença valvar crônica é alta na população geriátrica canina, com evidências de que até 58% dos cães com mais de 9 anos possuem a doença. As arritmias mais observadas nesses casos são por bloqueio cardíaco, bloqueio de ramo, complexos ventriculares prematuros e fibrilação atrial (BAETGE E MATTHEWS, 2012).
A redução na capacidade cardiovascular torna os animais idosos mais propensos à depressão cardiovascular, hipotensão e arritmias induzidas pela anestesia (PADDLEFORD, 2008), além de mais sensíveis a taquicardia e bradicardia. Por isso, a frequência cardíaca deve ser mantida em uma faixa normal, para pacientes acordados e anestesiados. Em casos em que o sistema cardiovascular não está totalmente compensado, deve-se evitar uma fluidoterapia agressiva, pois pode ser potencialmente perigosa nesses pacientes (DAVIS et al., 2013; MATHEWS et al., 2018). Estima-se que 10% dos cães com mais de 5 anos apresentem insuficiência mitral e 25% dos cães com idades entre 9 e 12 anos apresentam evidências de doença cardíaca. O risco aumenta para 33% em cães com mais de 13 anos (DA CUNHA, 2015).
2.1.2 Sistema respiratório
Durante o envelhecimento ocorre uma diminuição progressiva da função respiratória, ocorrendo atrofia dos músculos intercostais, diminuição de complacência da parede torácica e retorno elástico, resultando no estreitamento das vias aéreas menores, reduzindo a capacidade vital (PADDLEFORD, 2008; CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; DA CUNHA, 2015) e aumentando o volume residual. Ocorre também diminuição da elasticidade pulmonar, frequência respiratória, volume corrente, volume por minuto, consumo de oxigênio (O2), produção de dióxido de carbono, máxima capacidade de difusão de O2, volume capilar, reflexos respiratórios protetores e aumento no espaço morto anatômico e da capacidade residual funcional (PADDLEFORD, 2008; CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009). Essas alterações fisiológicas predispõem atelectasias quando o animal está sob anestesia ou durante o decúbito prolongado (DA CUNHA, 2015).
Sob anestesia geral, o paciente geriátrico tem mais facilidade em apresentar cansaço durante a ventilação espontânea o que torna a profundidade anestésica e a força de ventilação um fator importante. Nesses casos, o paciente pode precisar de assistência manual ou mecânica para que haja uma ventilação adequada. O recomendado é manter volumes correntes de 10 a 12 mL/kg com taxas respiratórias de 6 a 12 respirações por minuto, e pressões inspiratórias máximas de 10 a 12 cmH2O a fim de evitar complicações associadas ao sistema respiratório (MATHEWS et al., 2018).
Nesses casos mesmo uma pequena à moderada depressão respiratória decorrente da anestesia pode levar a uma acentuada hipóxia ou hipercapnia (PADDLEFORD, 2008;
CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009; ROBERTSON, 2020), e qualquer doença no sistema respiratório, por exemplo, pneumonia, edema, fibrose será mais acentuada no paciente idoso. Diante disso, uma depressão anestésica que pode ser pequena em um animal jovem, pode ser potencialmente desastrosa em um animal idoso. (PADDLEFORD, 2008;
CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009). É recomendado a pré oxigenação (ROBERTSON, 2020), por no mínimo 3 minutos com oxigênio a 100% via máscara facial (DA CUNHA, 2015), pois aumenta a fração de oxigênio nos pulmões e no sangue arterial (BAETGE E MATTHEWS, 2016), aumentando PaO2, diminuindo a chance de hipóxia tecidual e suas lesões (RIGOTTI E BREARLEY, 2016), e de hipercapnia, com subsequente acidose respiratória (GRUBB et al., 2020). A intubação é altamente recomendada em todos os pacientes para proteção das vias aéreas (BAETGE E MATTHEWS, 2012), bem como para facilitar a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) (DA CUNHA, 2015;
RIGOTTI E BREARLEY, 2016) que pode ser necessária e deve ser realizada com cuidado, não excedendo 20 cmH2O, evitando excesso de inflação ou barotrauma (BAETGE E MATTHEWS, 2012). O uso de altos níveis de oxigênio inspirado, maior que 70% por períodos prolongados, podem causar disfunção pulmonar (McDONNEL E KERR, 2017) e sua toxicidade pode levar a morte celular (MACH et al., 2011; CHONGPHAIBULPATANA et al., 2018). Um estudo de Chongphaibulpatana et al. demonstrou que concentração de oxigênio a 40% pode ser mais segura que outras, pois altas concentrações podem aumentar a PaO2 e o risco de hiperóxia.
2.1.3 Sistema renal
O envelhecimento reduz o fluxo sanguíneo renal, como resultado da diminuição do débito cardíaco. Ocorre diminuição do número total de glomérulos pela metade a dois terços quando comparado aos animais jovens e a massa de néfrons é reduzida. Afeta também os túbulos, que podem ter atrofia, diminuição do diâmetro tubular, ruptura e hipertrofia tubulares (PADDLEFORD, 2008; CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009). Devido a perda da massa cortical e dos néfrons, associado a diminuição do fluxo plasmático renal, ocorre diminuição em até 50% da taxa de filtração glomerular (TFG) (MATHEWS et al., 2018) e a capacidade de concentrar urina e excretar íons de hidrogênio diminuem, como consequência da redução da função tubular distal. (PADDLEFORD, 2008; CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009).
O resultado disso é a diminuição da reserva renal funcional, tornando o animal idoso menos tolerante a diminuição de água corporal, ao excesso de administração de fluidoterapia, a hipovolemia, hemorragias e distúrbios ácido básico. A capacidade de excretar algumas substâncias é reduzida e a probabilidade de acidose é maior, prolongando a meia vida plasmática das substâncias que dependem de excreção renal (PADDLEFORD, 2008). O excesso de fluidoterapia pode levar ao aumento de volume intra e extravascular, podendo levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema periférico (GRUBB et al., 2017). Ao usar anti inflamatório não esteroidal (AINE) no período perianestésico, deve-se ficar atento para prevenir, reconhecer e tratar uma possível hipotensão e manter o equilíbrio hídrico normal e a perfusão de órgãos (ROBERTSON, 2020).
A anestesia pode causar redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular em até 40%. Em humanos, o envelhecimento causa diminuição na atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, a liberação renal diminui, reduzindo a atividade
plasmática da renina, como consequência ocorre redução dos níveis de angiotensina II e aldosterona (GEKLE, 2017), sendo que a diminuição plasmática é maior na renina e aldosterona em comparação com a angiotensina II (ALVIS E HUGHES, 2015), trazendo consequências para a homeostase de eletrólitos, como Na+ e volumes (GEKLE, 2017). Essas alterações podem causar hipovolemia, hipotensão, hipóxia e hipercapnia, que agravam a redução da função renal preexistente. Tornando o paciente geriátrico muito mais predisposto à falência renal após procedimento anestésico e cirúrgico (PADDLEFORD, 2008). As alterações renais comumente resultam num aumento da produção de urina (MATHEWS et al., 2018). A insuficiência renal aguda é responsável pela taxa de 20% de mortalidade perioperatória.
2.1.4 Sistema hepático
A massa do fígado pode estar reduzida em até 50% no idoso, levando a diminuição na função dos sistemas enzimáticos microssomais. É comum o fluxo sanguíneo hepático estar reduzido, como provável resultado da diminuição do débito cardíaco (PADDLEFORD, 2008;
BAETGE E MATTHEWS, 2012; DA CUNHA, 2015).
Nesses pacientes, é esperado uma redução na biotransformação de fármacos que possuem porcentagem elevada de metabolização hepática. As reduções na biotransformação hepática estão associadas principalmente ao sistema do citocromo P-450, sendo assim, a meia vida plasmática de substâncias que dependem de excreção, metabolismo ou conjugação hepática também aumenta (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009). Essas alterações podem ocasionar hipoproteinemia, retardo na coagulação e maior suscetibilidade à hipoglicemia (PADDLEFORD, 2008). Fármacos como opióides, etomidato, bloqueadores neuromusculares não despolarizantes e outros que passam por biotransformação hepática, terão seu clearence plasmático reduzido, podendo ter seus efeitos prolongados e uma recuperação mais demorada do paciente (BAETGE E MATTHEWS, 2012).
2.1.5 Sistema endócrino
Hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e hipotireoidismo são condições comuns na fase geriátrica (DA CUNHA, 2015). Os níveis do hormônio antidiurético aumentam com o passar dos anos devido ao aumento da resistência dos túbulos renais distais aos seus efeitos.
Podendo ocasionar prejuízo na capacidade renal (PADDLEFORD, 2008).
A função pancreática também pode estar alterada no paciente idoso. Ocorre redução
da tolerância à glicose, podendo ser resultado de declínio na capacidade de resposta dos receptores à insulina ou da redução no número de receptores. A hipoglicemia, durante e/ou após a anestesia, pode ser um problema no animal idoso como consequência de alterações nas funções pancreáticas e hepáticas. Podendo ser administrado fluidoterapia com glicose durante ou após a anestesia (PADDLEFORD, 2008).
2.1.6 Termorregulação
É comum a ocorrência de distúrbios térmicos perioperatórios e há evidências de que esses distúrbios são mais frequentes em idosos, sendo a hipotermia o distúrbio mais comum e mais grave do que em pacientes mais jovens (SESSLER, 2018). Pacientes geriátricos de pequeno porte estão mais suscetíveis à hipotermia devido a maior relação entre área de superfície e massa corporal, que leva a redução de sua capacidade termorregulatória (BATES, 2017). Os fármacos anestésicos prejudicam a termorregulação em todos os pacientes, e uma termorregulação insuficiente é a principal causa de hipotermia na maioria dos pacientes (SESSLER, 2018).
A hipotermia perioperatória está associada com complicações, incluindo diminuição no metabolismo das drogas e tremores pós operatórios. Mesmo em grau leve – 0,5 ºC, a hipotermia pode piorar o perioperatório, aumentar a perda de sangue e necessidade de transfusão, diminuir a resistência a infecções de feridas cirúrgicas, prolongar o período de hospitalização e prolongar a recuperação pós operatória imediata (SESSLER, 2018; ZAZA E HOPF, 2019), pode causar arritmias, diminuição da coagulação (BAETGE E MATTHEWS, 2012). Em humanos a hipotermia também está associada a redução do metabolismo de cerca de 7% por grau centígrado de redução de temperatura (ZAZA E HOPF, 2019). Os idosos são mais suscetíveis a essa condição devido às alterações funcionais normais dos órgãos associadas à idade e comorbidades (SESSLER, 2018).
Os anestésicos gerais e a maioria dos sedativos reduzem a capacidade do hipotálamo de regular a temperatura central. Essa alteração hipotalâmica diminui de forma acentuada os limiares de resposta ao frio, aumentando o intervalo inter limiar de 10 a 20 vezes para mais ou menos 4º C em doses normais de anestésicos comuns (SESSLER, 2018; ZAZA E HOPF, 2019), as temperaturas dentro desse intervalo não são capazes de acionar o sistema de defesa termorregulatório autonômica e alterações comportamentais não são visíveis no paciente anestesiado, fazendo com que as alterações na temperatura tornam-se mais comuns durante a anestesia (SESSLER, 2018). Os efeitos vasodilatadores da maioria dos fármacos
anestésicos aumentam o fluxo sanguíneo para as extremidades, liberando calor para o ambiente. O sangue das extremidades esfria e se mistura com o sangue quente no compartimento central, levando a diminuição da temperatura geral (BORNKAMP et al.
2016). Os tremores podem aumentar o consumo de oxigênio em até 400% (CUNHA, 2015), caso esse fator não seja suprido pode desencadear hipóxia tecidual (GRUBB et al, 2017), bradicardia e hipotensão (THOMSON e MURRELL, 2018).
Bornkamp et al. (2016) avaliou a hipotermia associada a indução anestésica utilizando benzodiazepínicos com cloridrato de cetamina ou propofol e concluiu que em ambas as associações houve hipotermia, mas a indução com benzodiazepínicos e propofol causou uma hipotermia mais acentuada e a restauração da normotermia mais prolongada.
Diante disso, torna-se necessário que todos os cães recebam suporte térmico adequado após a indução anestésica. Segundo Zaza e Hopf (2019) em humanos os agentes anestésicos e seus diferentes mecanismos de ação inibem a transpiração termorregulatória, a vasoconstrição e os tremores involuntários de forma dose-dependente, com padrões semelhantes, mas com graus um pouco diferentes (Figura 1).
Figura 1. Agentes anestésicos e termorregulação.
Fonte: Zaza e Hopf , 2019.
Mesmo que a hipotermia seja mais comum e tenha consequências mais graves, a anestesia também pode levar a um quadro de hipertermia (ZAZA E HOPF, 2019). A hipertermia é mais comumente causada por fatores iatrogênicos, como excesso de
aquecimento ou medicações anestésicas ou ambos. A hipertermia maligna tem sido relatada em cães, mas é uma ocorrência rara (MCCOBB, 2020). Em humanos submetidos a anestesia superficial de longa duração, onde quase toda a pele é coberta por panos cirúrgicos, ocorre o aquecimento ativo que pode levar à hipertermia por transferência de calor para o paciente, superior a perda de calor. Gerando consequências adversas que incluem aumento da frequência cardíaca e quando mais graves, pode gerar consequências neurológicas (ZAZA E HOPF, 2019).
2.2 Alterações anestésicas em cães idosos
Os objetivos anestésicos de um animal idoso devem ser: propiciar menor tempo anestésico; usar fármacos anestésicos que causem mínima depressão cardiopulmonar e que possuam antagonistas; ser imediatamente metabolizável ou não ser metabolizado; manter a função renal adequada e monitorar cuidadosamente os parâmetros fisiológicos (PADDLEFORD, 2008). Pacientes geriátricos possuem menor massa corpórea e água corporal total, mas uma maior porcentagem de gordura alterando a distribuição de fármacos solúveis em água ou gordura. A taxa metabólica basal diminui e a falha na termorregulação pode levar a hipotermia, que pode causar arritmias, diminuição na coagulação e da concentração alveolar mínima e aumento do risco de infecção (BAETGE E MATTHEWS, 2012). Além disso, a diminuição da reserva de todos os órgãos vitais e a alteração na composição corporal afetam a concentração, distribuição e o metabolismo dos medicamentos (ROBERTSON, 2020). Os pacientes geriátricos podem ser subclassificados de acordo com ASA baseado no seu estado fisiológico para auxiliar na elaboração do protocolo anestésico, conforme descrito na tabela 1.
Tabela 1 – Subclassificação ASA
Classificação Definição ASA
1 Paciente geriátrico saudável - pequenas alterações na função orgânica
II
2 Paciente geriátrico com disfunção orgânica subclínica - diminuição na função de 1 ou mais órgãos, como coração, fígado ou rins
III
3 Paciente geriátrico com uma condição clínica aparente - disfunção orgânica grave dos órgãos (doença cardíaca, doença endócrina, doença renal ou neoplasia)
IV, V
Fonte: Adaptado de Da Cunha, 2015.
Em pacientes geriátricos, os fármacos anestésicos devem ser adaptados para o estado e condição do paciente, levando em conta o procedimento que será realizado e sua duração.
As doenças concomitantes podem direcionar a escolha dos fármacos, exemplo disso é que na maioria das doenças cardíacas o uso de cetamina ou de agonista alfa-2 adrenérgico é controverso ou até mesmo contraindicado (MATHEWS et al., 2018). A idade avançada pode levar a efeitos imprevisíveis do medicamento, portanto, a escolha e administração cuidadosa são a chave para um bom resultado. É aconselhado a escolha de medicamentos que tenham reversores, como os opiáceos/opioides, benzodiazepínicos e os agonistas alfa-2 adrenérgicos (BAZZLE, 2019), que possam ser administrados com dose-efeito e com curta duração de ação (DA CUNHA, 2015; ROBERTSON, 2020). O uso de medicamentos anestésicos que causam o efeito desejado, mas com uma via de eliminação diferente, que não afete órgãos com disfunção ou interação medicamentosa podem eliminar ou amenizar possíveis problemas. Escolher um fármaco com ampla margem de segurança é uma outra opção para minimizar os efeitos adversos associados com a diminuição da eliminação da droga (DA CUNHA, 2015). Para adequação das doses é importante e necessário fazer uma relação com alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas causadas pela idade (Anexo A) (SALA, 2014).
2.2.1 Exames pré anestésicos
Deve ser realizado um exame pré anestésico completo, através de uma anamnese minuciosa, principalmente com ênfase em problemas cirúrgicos ou médicos atuais, medicações prévias que o paciente esteja tomando para evitar interações medicamentosas.
Atentando também para experiências anestésicas anteriores, se o paciente apresentou alguma complicação ou resposta anormal. Deve-se considerar também o fato de que animais idosos têm maiores chances de apresentar outras comorbidades, como por exemplo, diabetes, hipotireoidismo, hiperadrenocorticismo, nefropatia e hepatopatia, que podem aumentar ainda mais o risco de complicações pós-operatórias (PADDLEFORD, 2008; CARVALHO, 2011;
BAETGE E MATTHEWS, 2012).
O exame físico completo é essencial para determinar valores fisiológicos básicos, visando a monitoração anestésica, bem como a existência de qualquer doença existente. Uma ausculta cuidadosa deve ser realizada e ao menor sinal de ruído deve-se solicitar uma avaliação cardiológica. A solicitação de hemograma completo, perfil bioquímico com eletrólitos, eletrocardiograma e urinálise completa são necessários, outros exames mais
específicos podem ser solicitados de acordo com a comorbidade (Tabela 2) (PADDLEFORD, 2008; DA CUNHA, 2015).
Tabela 2 - Sugestão de exames complementares pré-anestésicos Estado físico ASA Paciente com mais de 6 anos
I e II Hematócrito, proteína, função renal, ECG, urinálise III Hemograma, glicemia, ECG, função renal, função hepática,
eletrólitos (Na+, K+, Ca+2), pH, HCO3 e gases sanguíneos, urinálise
IV e V Hemograma, ECG, glicemia, função renal, função hepática, eletrólitos (Na+, K+, Ca+2), pH, HCO3 e gases sanguíneos,
urinálise
E: (Emergência Procedimento com duração inferior a 60 minutos: VG, PT e urinálise Procedimento com duração superior a 60 minutos: os testes dependem da condição do paciente e das instalações disponíveis.
Observações: A gasometria (pH, HCO3 e gases sanguíneos) poderá ser solicitada pelo anestesista apenas na pré anestesia;
Em animais com neoplasia é necessária a avaliação de cálcio
Fonte: adaptado de Rodrigues et al, 2017.
2.2.2 Medicação pré anestésica
Antes da administração da MPA (Medicação Pré Anestésica) é importante que o anestesista se atente ao período de jejum hídrico alimentar, no caso de pacientes geriátricos o jejum alimentar não deve ultrapassar as 6 horas, mas é importante lembrar que mesmo assim o animal pode estar propenso a vômitos, regurgitação e aspiração. A água deve ser retirada aproximadamente 30 minutos antes da indução anestésica (RIGOTTI E BREARLEY, 2016). A medicação pré anestésica é recomendada para promover analgesia, redução do estresse (MATHEWS et al., 2018) e da ansiedade que pode levar ao aumento da liberação de catecolamina, predispondo arritmias, vasoconstrição periférica, aumentando o trabalho cardíaco e diminuindo a perfusão tecidual (ROBERTSON, 2020) e para reduzir a dose de fármacos utilizados para indução e manutenção (MATHEWS et al., 2018). O uso de agentes anestésicos gerais injetáveis deve ser feito com cautela no paciente idoso. Enquanto os agentes anestésicos gerais inalatórios são os agentes de escolha para anestesia do animal geriátrico, especialmente em procedimentos de maior duração e em pacientes mais debilitados (PADDLEFORD, 2008). Mas devem ser evitados em pacientes com hipovolemia grave e hipertensão intracraniana (MILLER et al., 2020), o isoflurano provoca uma
diminuição do metabolismo cerebral, levando ao aumento da PIC e diminuição dos fluxos sanguíneos renal e hepático (OLIVA E FANTONI, 2009). Além disso podem causar hipotensão significativa, causada pela vasodilatação, sendo necessária uma monitoração cuidadosa da função cardiovascular (GRUBB et al. 2015).
Estudos apontam que a acepromazina pode proteger a função renal em cães normais, mesmo diminuindo a pressão arterial. Em cães idosos é importante preservar o fluxo sanguíneo renal e TFG, que podem ter diminuição da reserva renal (ROBERTSON, 2020), protege também a função cardíaca, uma vez que possui efeito antiarrítmico, através do bloqueio dos receptores α adrenérgicos e pode desempenhar papel termolítico (CORTOPASSI E FANTONI, 2009; RANKIN, 2017). Deve ser evitada em pacientes com instabilidade cardiovascular, pois causam vasodilatação de musculatura lisa, que pode levar a um quadro de hipotensão. Quando combinada com opióides pode causar uma sedação potente (BAZZLE, 2019).
Benzodiazepínicos, como midazolam e diazepam, promovem uma sedação mais segura em pacientes idosos, do que quando comparado em pacientes mais jovens. Possuem a vantagem de ter reversor – flumazenil, para casos de eventos adversos ou recuperação prolongada (ROBERTSON, 2020), mas não promovem analgesia. Tem efeitos sinérgicos quando associado a opióides. Quando administrado sozinhos, esses fármacos podem causar uma sedação imprevisível e causar excitação (BAZZLE, 2019).
Opióides produzem sedação e analgesia e devem ser incluídos nos protocolos anestésicos (ROBERTSON, 2020), opióides agonistas µ (morfina, fentanil, hidroximorfona e oximorfona) causam boa analgesia, mas tem maior tendência em causar depressão respiratória e diminuição da motilidade do TGI, mas ambos os efeitos são clinicamente insignificantes e reversíveis. Os agonistas parciais (buprenorfina) e os agonistas-antagonistas (butorfanol) causam uma analgesia leve a moderada, causando impacto mínimo na função dos órgãos, a escolha do opioide deve ser baseada nas necessidades analgésicas específicas, no estado de saúde do paciente e no procedimento previsto (GRUBB et al., 2017). Esses fármacos podem ser utilizados de forma sinérgica associado a outros para potencializar efeitos sedativos, a figura 2 demonstra as qualidades sedativas e analgésicas de vários fármacos e seus impactos cardiovasculares e respiratórios.
Figura 2 - Fármacos que causam maior depressão respiratória e cardiovascular
Fonte: adaptado de Bazzle, 2019.
A cetamina causa analgesia moderada (BRAZZLE, 2019), mas pode aumentar significativamente a FC e PA, que pode ser prejudicial em alguns pacientes mais velhos (ROBERTSON, 2020). Possui atividade simpatomimética dose dependente, deve ser usada com cautela e em dose reduzida nos pacientes cardiopatas e hipertensos. Pode causar aumento da taxa metabólica cerebral, não sendo recomendada para pacientes com pressão intracraniana elevada, causa um leve aumento na pressão intra-ocular, que pode ter grande relevância em pacientes com glaucoma (BRAZZLE, 2019). Entretanto, há evidências de que quando o paciente está sob ventilação mecânica e normocapnia não há aumento da pressão intracraniana (LUTHRA E RATH, 2018).
2.2.3 Anestesia loco regional
O uso de técnicas anestésicas locais é apropriado para esses pacientes, pois proporciona anestesia e analgesia adicionais e permite diminuir (DA CUNHA, 2015;
GRUBB et al., 2017) ou mesmo dispensar a quantidade de anestésicos gerais durante o transoperatório evitando assim seus efeitos depressores. A anestesia loco-regional (ALR) tem eficácia comprovada no controle da dor, além disso é uma técnica de fácil realização, que promove analgesia preemptiva, reduz a resposta ao estresse e promove maior estabilidade cardiovascular, sendo de grande valia como parte de protocolo de anestesia balanceada ou
multimodal (DE MORAES et al., 2013). Em idosos a utilização de ALR traz muitos benefícios tanto para pacientes hígidos, quanto para os pacientes críticos (KLAUMANN, 2013).
Um estudo realizado por Mombach (2015) concluiu que a ropivacaína e a bupivacaína promovem analgesia peri e pós operatória de forma satisfatória e segura quando utilizadas para anestesia regional periférica dos nervos femoral e ciático, para procedimentos ortopédicos no joelho. A dexmedetomidina pode ser usada como adjuvante da ropivacaína no bloqueio, pois prolonga a duração do efeito sensitivo, motor e analgésico nesses tipos de procedimento. Segundo Tayari et al. (2017) o bloqueio guiado por ultrassom dos nervos femoral e obturador realizado no compartimento iliopsoas quando associado ao bloqueio do nervo isquiático, utilizando técnica em plano e baixo anestésico local, promoveu analgesia perioperatória capaz de reduzir o requerimento de fentanil durante cirurgias TPLO (osteotomia do platô da tíbia) em cães. O primeiro requerimento analgésico ocorreu em 9 e 11 horas depois da realização do bloqueio com ropivacaína a 0,3% e 0,5%, respectivamente.
O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP block) é uma técnica de anestesia local que promove analgesia da parede ventral e lateral do abdômen, incluindo pele, glândulas mamárias, tecido subcutâneo abdominal, músculos abdominais, peritônio parietal (FREITAG et al., 2018) e prepúcio, através do plano fascial, que abrange os ramos do nervo toracolombar que inervam a parede abdominal (CASTAÑEDA-HERRERA et al., 2017), sendo utilizado para analgesia pós operatória de diversas cirurgias (MA et al., 2017). Freitag et al. (2018) avaliou a analgesia do TAP block contínuo em três animais de 8, 7 e 12 anos com dor abdominal, mantidos na UTI (Unidade de Terapia Intensiva), classificados segundo escala comparativa de dor de Glasgow com score de 15/24, 7/24 e 5/24, respectivamente.
Para o bloqueio foi utilizado bupivacaína sem epinefrina a 0,5% (0,3 mL/kg), a administração foi realizada nos dois lados a cada 6 horas e a escala de dor registrada antes da realização do bloqueio, a cada hora durante as primeiras 12 horas e depois a cada 6 horas. O bloqueio foi descontinuado quando a escala de dor permaneceu <6/24 por pelo menos 12 horas consecutivas e sem sinais clínicos. Em nenhum dos casos foi necessário realizar resgate analgésico. Foi possível concluir que é uma técnica simples e minimamente invasiva capaz de proporcionar analgesia efetiva em cães com dor abdominal leve e severa, secundária a pancreatite e cirurgias abdominais. O TAP block é uma técnica segura e está associada à redução do consumo e ao atraso na necessidade de opioides, com resultados equivalentes ou superiores quando comparado a outras técnicas analgésicas (MA et al., 2017).
2.2.4 Indução anestésica
Um estudo de Dar et al. (2019) avaliou a indução em cães geriátricos com propofol ou etomidato, pré medicados com butorfanol e diazepam, e foi possível concluir que ambos os fármacos podem ser usados como escolha para anestesia de cães geriátricos ASA 1-3 sem qualquer efeito cardiorrespiratório considerável. Quando se deseja uma indução suave e uma recuperação rápida, o propofol é mais indicado do que o etomidato. Hareesh et al. (2018) comparou o uso de etomidato e propofol após pré medicação com atropina, diazepam e fentanil em cães quanto à sua segurança e eficácia para indução da anestesia geral em cães geriátricos, no qual demonstrou que ambos os fármacos podem ser usados, mas o etomidato demonstrou ser mais confiável em procedimentos cirúrgicos breves, quando utilizado em combinação com a atropina, diazepam e fentanil. Não houve diminuição da FR no grupo etomidato após a MPA e a indução, fator que pode ser atribuído ao uso de opioide no presente estudo. Enquanto no grupo propofol houve uma significativa diminuição na FR.
O propofol (2,6 diisopropilfenol) é uma droga hipnótica da classe dos alquilfenóis (MCGRANE et al., 2018). Seus principais efeitos adversos são a significativa diminuição na pressão arterial (MCGRANE et al., 2018) por vasodilatação e diminuição o débito cardíaco e ainda é um potente depressor respiratório (DA CUNHA, 2015). Entretanto, Ansley e Wang (2015) demonstraram que em comparação com o isoflurano, o propofol pode ter efeito cardioprotetor intraoperatório preventivo, fator que pode ser atribuído à diminuição da incidência de lesão cardíaca no pós operatório, através da mediação de um mecanismo pró- oxidante de cardioproteção. Quando as doses são ajustadas de forma adequada, o propofol é um fármaco bem tolerado na indução e manutenção na anestesia de idosos (MCGRANE et al., 2018), ao ser administrado por infusão alvo controlada é mais aceitável, uma vez que o fármaco é administrado de forma individualizada e dosado de acordo com a resposta do paciente (CATTAI et al., 2019). Em pacientes com disfunção ventricular significativa ou instabilidade hemodinâmica, pode ser recomendado o uso de outros fármacos para indução em bolus (MCGRANE et al., 2018). A dose relatada para indução em cães com idade superior a 8,5 anos é mais baixa do que a dose utilizada em cães adultos jovens e tem uma eliminação mais lenta. (GRUBB et al., 2017). Ao usar diazepam ou midazolam como medicação pré anestésica pela via intravenosa, a indução torna-se suave e a dose é significamente reduzida (ROBERTSON, 2020).
A alfaxalona, apesar de não ter disponibilidade no Brasil, pode ser usada da mesma forma que o propofol, como citado acima, e possui um índice terapêutico superior
(ROBERTSON, 2020). O etomidato é recomendado para pacientes com instabilidade cardiovascular, mas está associado à supressão transitória na função adrenocortical e deve ser usado com cautela em pacientes com disfunção na adrenal (DA CUNHA, 2015). Apesar deste fármaco ser bastante seguro para uso nos pacientes supracitados, seu uso em infusão contínua é contraindicado uma vez que há grande potencial de hemólise intravascular (PAULA et al., 2010).
Induzir o paciente com cetamina associada a um benzodiazepínico, causa uma depressão respiratória leve, podendo melhorar a função cardiovascular por meio da estimulação do sistema nervoso simpático. Mas é importante lembrar que é um fármaco que depende do metabolismo hepático e depuração renal, então seus efeitos podem ser prolongados em pacientes com algum grau de falência hepática ou renal (GRUBB et al., 2017). A cetamina pode ser utilizada com segurança combinada com outros fármacos, por exemplo, propofol. Essa combinação tem a capacidade de reduzir em até 50% a dose de cada fármaco, reduzindo a incidência e a gravidade dos efeitos colaterais de ambas (GALES E MAXWELL, 2018). No estudo realizado por Frontim et al. (2019) os animais foram induzidos com associação entre cetamina (2 mg/kg) e propofol (2,5 mg/kg [dose-efeito]) e concluiu que o grupo que recebeu propofol + cetamina manteve uma frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio melhor quando comparada aos grupos que receberam esses fármacos de forma isolada, além de um melhor tempo de indução e recuperação.
2.2.5 Manutenção anestésica
É importante ressaltar que as doses anestésicas são reduzidas nessa idade, tanto nos agentes de indução e como na Concentração Alveolar Mínima (CAM) que pode estar diminuída em até 30% (MATHEWS et al,. 2018) (quadro 2). Um dos erros mais comuns ao anestesiar pacientes idosos é depender principalmente de agentes inalatórios, evitando pré medicação, por entender que os agentes inalatórios são mais seguros (ROBERTSON, 2020).
Quadro 2 – Fármacos usados na medicação pré anestésica
Fármacos Dose Via de administração Efeitos
Fentanil 1–3 µg/kg IV
Sedação leve com mínima depressão cardíaca e promovem analgesia.
Hidromorfona 0,03 – 0,1 mg/kg IV ou IM
Morfina 0,3 – 0,5 mg/kg IM
Metadona 0,3 – 0,5 mg/kg IM
Meperidina 3 – 5 mg/kg IM
Butorfanol 0,2 – 0,4 mg/kg IV ou IM Buprenorfina 0,005 – 0,02 mg/kg IV ou IM
Midazolam 0,1 – 0,4 mg/kg IM ou IV Aumenta a sedação dos opióides.
Acepromazina 0,01 – 0,02 mg/kg IV ou IM Promove sedação e redução do estresse.
Contra indicado no caso de doença vascular significativa ou deficiência hídrica.
Fonte: Modificado de Mathews et al., 2018.
Num estudo realizado por Şen e Kiliç (2018), houve considerável diminuição da frequência respiratória (FR) nos primeiros 15 minutos no grupo propofol-isofluorano e nos primeiros 5 minutos no grupo alfaxalona-isofluorano e alfaxalona-sevoflurano. Mas o decréscimo na FR se manteve dentro dos limites fisiológicos. A FR não mudou significativamente no grupo que recebeu propofol-sevofluorano, mas se manteve um pouco mais alta.
A anestesia inalatória causa uma queda na pressão sanguínea e depressão cardiovascular de forma dose-dependente, reduzindo o débito cardíaco e causando vasodilatação (GRUBB et al., 2017; HAYNES, 2018). O isoflurano não tem capacidade de manter o débito cardíaco, durante a anestesia (HAYNES, 2018). O isoflurano e sevoflurano são potentes vasodilatadores e tem significativo potencial para causar hipotensão em alta concentração (DA CUNHA, 2015). A infusão contínua com fentanil, remifentanil, lidocaína e cetamina sozinhos ou associados são utilizados para diminuir a CAM dos anestésicos inalatórios e minimizar seus efeitos (DA CUNHA, 2015).
2.2.6 Monitoração anestésica
Independente de quais fármacos foram utilizados é de fundamental importância que o paciente seja monitorado de forma vigilante, interpretando alterações fisiológicas e a resposta do paciente. Essa medida diminui as chances de morte anestésicas, enquanto a falta de monitoração aumenta as chances num fator de 3 a 35 (GRUBB et al., 2020). A
monitoração do paciente deve incluir oximetria de pulso, volume corrente de CO2, pressão arterial, eletrocardiograma, temperatura (BAETGE E MATTHEWS, 2012), frequência cardíaca, frequência respiratória, tempo de preenchimento capilar (TPC), coloração de mucosa (GRUBB et al., 2020). O ideal é manter o débito urinário superior a 0,5 mL/kg/h durante o ato anestésico-cirúrgico para evitar necrose tubular aguda (CORTOPASSI E CONTI-PATARA, 2009) e 1-2 mL/kg/h para garantir perfusão renal adequada em pacientes com doença renal preexistente (BAETGE E MATTHEWS, 2012) (tabela 3). Além disso, durante a anestesia é recomendada ventilação manual ou mecânica com pressão positiva intermitente (VPPI) para manter a ventilação normal (DA CUNHA, 2015).
Tabela 3 – Parâmetros para monitoração do paciente idoso Monitoração do paciente geriátrico
Parâmetros Variação
Oximetria de pulso 93 – 100%
PaCO2 35 – 45 mmHg
PaO2 > 60 mmHg
Pressão arterial média 60 – 100 mmHg
Frequência cardíaca 60 – 160 bpm
Temperatura 35 – 38.8 ºC
Débito urinário 0,5 – 2 mL/kg
Fonte: Modificado de Baetge e Matthews, 2012; Da Cunha, 2015.
De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologista (2017, p.
3) “Todo paciente que recebe anestesia deve ter uma monitoração de temperatura quando mudanças clinicamente significativas na temperatura corporal forem pretendidas, previstas ou suspeitas”. Segundo GRUBB et al. (2020) as complicações mais comuns são hipotensão, hipoventilação, hipoxemia, hipotermia e algumas arritmias como taquicardia sinusal e bradicardia. As complicações cardiorrespiratórias são geralmente mais agudas e com maior risco de vida.
Quando a pressão arterial cai muito, há comprometimento da perfusão cerebral e coronariana. É motivo de preocupação quando a PAM está abaixo de 60 mmHg ou a PAS (Pressão arterial sistólica) fica inferior a 80 mmHg. A hipotensão pode estar associada à hipovolemia, baixo débito cardíaco ou vasodilatação (HASKINS, 2017). Nesses casos é recomendado a administração de cristalóide IV (5 - 20 ml/kg, a depender da necessidade de
cada paciente) e/ou colóide (1 - 5 ml/kg) em bolus. Se o paciente também apresentar bradicardia, pode ser administrado um anticolinérgico (atropina, glicopirrolato) ou um simpatomimético, por exemplo, efedrina. Se a causa da hipotensão for por contratilidade cardíaca diminuída ou vasodilatação excessiva, deve ser administrado um inotrópico positivo ou vasoconstritor, respectivamente (Anexo B e C). Se após essas manobras o paciente continuar hipotenso, deve-se verificar hipoglicemia, hipotermia, anemia, hipoproteinemia e se não há desequilíbrio eletrolítico (GRUBB et al., 2020).
A hipoventilação é definida quando a PaCO2 está elevada. Este parâmetro pode ser quantificado através da capnometria, devendo ser corrigida quando a ETCO2 ultrapassa o limite de 40 a 50 mmHg (HASKINS, 2017; GRUBB et al., 2020). Em condições normais a PaCO2 é maior que a ETCO2 de 3 a 5 mmHg, enquanto em pacientes anestesiados esse valor aumenta para 5-10 mmHg (NERONE, 2014). Para correção, primeiro deve-se assegurar que a causa dessa alteração não seja a profundidade anestésica, avaliando os indicadores do plano anestésico do paciente. O anestesista pode respirar pelo paciente apertando manualmente a bolsa do reservatório enquanto oclui a válvula limitadora de pressão ajustável, atentando para não deixar a válvula fechada, exceto quando estiver respirando ou pode usar ventilação mecânica se possuir o conhecimento e o conforto para utilizar o ventilador (Figura 3) (GRUBB et al., 2020).
Figura 3 - Solucionando problemas na ventilação
Fonte: Robertson et al., 2018.
É comum ocorrer arritmias no perioperatório como taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular e arritmias ventriculares. A monitoração é feita através da ausculta ou ECG (eletrocardiograma) e observando a relação FC-pulso com doppler ou formato de onda SpO2. A decisão para o tratamento precisa ser baseada na gravidade, no seu efeito sobre outros parâmetros hemodinâmicos, como a pressão arterial e na possibilidade da ocorrência de uma arritmia mais significativa (GRUBB et al., 2020).
A bradicardia deve ser tratada quando estiver associada a qualquer evidência de inadequação do débito cardíaco, da pressão arterial ou da perfusão tecidual (HASKINS, 2017). Thomson e Murrell (2018) relataram um dachshund, 3 anos submetido a hemilaminectomia que se tornou hipotérmico, severamente bradicárdico e hipotenso, por causa da diminuição do tônus muscular e da contratilidade miocárdica, devido a hipotermia.
Inicialmente para tratar a bradicardia foi administrado glicopirrolato (10 µg/kg) por duas vezes, mas não houve resposta, foi realizado aquecimento ativo que permitiu um aumento lento e gradual da temperatura. Foi administrado uma dose única de atropina, que resolveu a bradicardia, mas ao aumentar a temperatura, as substâncias vasoativas fazem efeito, o que sugere que a bradicardia ocorreu secundária a hipotermia. Demonstrando a necessidade de um monitoramento cuidadoso da temperatura durante o período trans anestésico.
É necessário cuidado para determinar se a taquicardia é a causa primária de problemas hemodinâmicos (HASKINS, 2017) ou se é secundária a estímulo nocivo, hipoxemia, hipercapnia e hipovolemia, a administração de fármacos como alfaxalona, cetamina, atropina e dopamina (GRUBB et al., 2020) dor, hipoglicemia, profundidade anestésica inadequada (MCCOBB, 2020). A fluidoterapia com cristalóide IV (5 - 10 mL/kg por 10 - 15 minutos) é a primeira escolha para tratamento de taquicardia, depois de realizar o ajuste da profundidade anestésica (MCCOBB, 2020).
A hipoxemia é rara de acontecer quando o paciente está intubado e recebendo oxigênio a 100%, mas é considerada quando a SpO2 está menor que 95%, e torna-se severa quando fica menor que 90% Nesses casos não é recomendado avaliar a coloração de mucosa, pois a cianose só ocorre quando a hipoxemia é severa, não sendo um indicador sensível. Para avaliar de forma contínua a oxigenação, é importante a utilização da oximetria de pulso. Caso ocorra, é importante verificar se o paciente está adequadamente intubado, conectado a fonte de oxigênio e com o suprimento adequado. Vale ressaltar que a hipoventilação pode causar hipoxemia, devendo garantir uma ventilação adequada para o paciente (GRUBB et al., 2020).
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados: Google Acadêmico, ELSEVIER, SCIELO, VAA Journal, Pubmed e em livros da área de anestesiologia veterinária. Foram usadas as seguintes palavras chaves: anestesia, idoso, farmacocinética, anestesia local, termorregulação, geriátrico, bloqueios. Ao todo foram selecionados e utilizados 59 artigos, que relataram o tema abordado. Os artigos selecionados correspondem ao período dos últimos 5 anos, de 2015 a 2020. A pesquisa foi realizada durante o período de novembro de 2019 até junho de 2020.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de todas as informações obtidas na literatura, é possível concluir que não existe um fármaco ideal e sim a escolha de vários fármacos que se complementam e potencializam entre si, permitindo um protocolo multimodal, reduzindo a dose dos fármacos e diminuindo efeitos indesejados. Cabe ao profissional escolher os fármacos de acordo com cada paciente, se adequando às suas condições e ao procedimento realizado, lembrando das alterações fisiológicas inerentes a idade, com cuidado ainda maior nos pacientes que apresentam comorbidades. Toda anestesia está sujeita a complicações, sendo assim é fundamental o conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos utilizados, bem como dosagem, contraindicações e condutas diante de uma emergência.
A monitoração anestésica é de grande valia, pois é ela quem traz ao anestesista informações das condições fisiológicas do paciente, saber interpretar cada uma das alterações e como proceder diante delas é essencial para uma anestesia mais segura, diminuindo a mortalidade durante o procedimento anestésico-cirúrgico.
REFERÊNCIAS
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33, setembro de 2015. p. 447-456. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315630/. Acesso em: 04 de março de 2020.
ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring. http://www.asahq.org/ quality-and-practice- management/standards-and-guidelines/ search?q=temperature. Acesso em: 16 de março de 2020.
Baetge, C.L.; Matthews, N.S. Anesthesia and Analgesia for Geriatric Veterinary Patients.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. Ed. Elsevier, julho de 2012. 643- 653. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22720806/. Acesso em: 03 de março de 2020.
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Bazzle, L.J. Anesthesia and Analgesia in the Emergency Room: An Overview. Textbook of Small Animal Emergency Medicina. 1ª edição. Ed. John Wiley & Sons, Inc. 2019. p. 1223 - 1230.
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