Madalena 2008 Ao Colostomizado que vive procurando:
Ver o brilho do sol e o sentido da Vida;
Sentir esperança no caminho a percorrer;
Ouvir as palavras de uma voz amiga;
Cheirar a limpo no seu dia a dia;
Saborear o prazer de atingir um objectivo;
Recuperar o sentimento de normalidade/liberdade;
Viver a vida com dignidade.
RESUMO
A pessoa colostomizada tem múltiplos problemas relacionados com a perda da continência fecal e a necessidade de ter que utilizar um dispositivo colector de fezes. Cientes de que a pratica da técnica de irrigação contribui para a resolução de parte significativa destes problemas, decidimo- nos pela realização de um estudo de investigação que tem como objectivo a análise dos factores que influenciam a opção do colostomizado a praticar ou não a técnica de irrigação.
É um estudo exploratório descritivo de abordagem quantitativa e foi utilizada uma amostra de conveniência.
Participaram no estudo 80 pessoas com colostomia descendente ou sigmoide. Destas, 42 (52,50%) praticam irrigação e 38 (47,50%) não praticam. Das que não praticam irrigação, 22 (27,50%) não a desejaram experimentar e 16 (20,00%) experimentaram e abandonaram-na.
Todos os inquiridos eram utentes das consultas de estomaterapia de 8 instituições de saúde, pertencentes à Sub-região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo, a totalidade tinha informação sobre a técnica de irrigação e participou voluntariamente.
Após assinatura da folha de consentimento informado, os inquiridos preencheram um questionário, construído na íntegra pela autora, por não existirem questionários validados para avaliar esta problemática. O questionário é composto por perguntas fechadas e compreende 10 secções: características demográficas e clínicas, características económicas e de trabalho, hábitos de vida, características do dispositivo utilizado, reacção à mudança, conhecimento da técnica de irrigação, ensino sobre a técnica de irrigação, a pratica da técnica de irrigação, exclusão da técnica de irrigação, factores que influenciam a tomada de decisão sobre o praticar ou não a irrigação.
A análise de dados baseou-se na estatística descritiva e analítica e foram efectuados os procedimentos através do Stastical Package for Social Sciences (SPSS 12).
O estudo permitiu identificar:
• Sete factores que influenciam mais de metade dos colostomizados inquiridos a optar por praticar irrigação, estes factores são: o medo de poder cheirar mal (90,50); a possibilidade de controlar o momento em que evacua (85,70%); não saber o momento em que evacua (73,80%); a explicação tida sobre a técnica de irrigação (66,70%); a possibilidade de reduzir o consumo de dispositivos (61,90%); o bom funcionamento da colostomia (59,50%).
• Três factores que influenciam pelo menos 50% dos colostomizados inquiridos a optar por não praticar irrigação, estes factores são: estar adaptado ao dispositivo que utiliza (71,10%); o bom funcionamento da colostomia (63,20%); necessitar de um horário certo para a prática da técnica (50,00%).
• Quatro factores que não influenciam a tomada de decisão dos inquiridos relativamente à opção de praticar ou não a técnica de irrigação: a necessidade de mexer na colostomia (88,80%); o custo do material de irrigação (88,80%), o não trabalhar (88,80%) ou o trabalhar (87,50%).
Foram identificados nas secções, dados pessoais, hábitos de vida, conhecimento da técnica de irrigação e ensino da técnica de irrigação, factores que influenciam a opção do colostomizado a praticar ou não irrigação. Não foram identificados factores que influenciassem a opção do colostomizado a praticar ou não irrigação, nas secções situação económico-laboral, características do dispositivo, reacção perante a mudança.
Referenciamos limitações do estudo e apresentamos sugestões de intervenção para melhorar a qualidade dos cuidados prestados a este grupo populacional.
Palavras-chave – colostomizado, irrigação, tomada de decisão, factores de influência.
SUMMARY
The person with a colostomy (colostomate) faces several problems related to faecal incontinence and the consequent need to use a pouch to collect the stool. The irrigation of the colostomy contributes to solve a significant part of those problems. Being conscious of this fact, we decided to realize an investigational study. The goal is to analyze the factors which influence the option of the colostomate to adhere or not to the irrigation procedure.
It is an exploratory descriptive study with quantitative approach and a convenience sample was used.
80 persons with descendent or sigmoide colostomy participated in the study. 42 (52,50%) of them use the irrigation technique and 38 (47,50%) do not. Among the colostomates, who do not use the irrigation technique, 22 (27,50%) didn’t want to try it and 16 (20,00%) tried and abandoned it. All participants were patients of the stoma follow-up groups of 8 health institutions of the Sub-região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (Lisbon’s and Tejo Valley Health Subregion). All participants received information about the irrigation technique. The participation in the study was voluntary.
After signing the informed consent, the participants filled in a questionnaire, elaborated by the author, as there are no validated tools to evaluate those problems. The questionnaire has closed questions in 10 different areas: demographic and clinical data, employment and economic data, daily living habits, devices used, reaction to change, information about the irrigation technique, use of the irrigation technique, abandonment of the mentioned technique and factors which influenced the decision to use or not the irrigation technique.
The data were analyzed through descriptive and analytic statistics and procedures were done using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS 12).
The study allowed the identification of:
• Seven factors influenced more than half of the colostomates of the sample, to choose to use of the irrigation technique. Those factors are: fear related to odor (90,50%); the possibility to control the moment of bowel function (85,70%); not knowing when the bowel will function (73,80%); 66,70% the education about the irrigation technique; the possibility to diminish the use of feces collection devices (61,90%); good colostomy function (59,50%).
• Three factors influenced at least 50% of the persons with colostomy in their decision not to use the irrigation technique. Those factors are: being well adapted to the devices (71,10%); good colostomy function (63,20%); the need of a regular time schedule for the irrigation (50,00%).
• Four factors did not influence the decision to use, or not, the irrigation technique. Those factors are: the need to touch the colostomy (88,80%); the economic burden with the acquisition of devices used for the irrigation technique (88,80%), being unemployed (88,80%) or being employed (87,50%).
Factors with influence in the decision of the colostomate to use or not the irrigation technique were found in the following areas, personal data, daily living habits, knowing the irrigation technique and education about the procedure.
In the areas of employment and economic data, device characteristics and reaction to change no factors, with influence in the mentioned decision, were identified.
We refer the limitations of the study and we will present suggestions to intervene in enhancing the quality of care delivered to this population group.
Key- words: person with colostomy, irrigation, decision making/choosing, influencing factors.
Agradecimentos AGRADECIMENTOS
Ao Senhor Professor DR. Carlos Lopes, que como orientador da tese, me facultou o apoio cientifico ao longo do trabalho.
À pessoa colostomizada que aceitou participar neste estudo, dando o seu mais valioso contributo, o de o tornar possível (a tese), fica o meu empenhado contributo.
Aos Senhores Enfermeiros das consultas de estomaterapia da Sub-região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo que se empenharam e tanto fizeram para possibilitar e facilitar a realização deste estudo.
Á enfermeira Fernanda (chefe) e colegas do serviço pelas condições hoteleiras que me proporcionaram e pelas palavras de coragem e incentivo transmitidas, expresso o meu profundo agradecimento.
Ao Tó, meu marido que conjuntamente abraçou este projecto, transmitindo-me, força, vontade, calma, confiança, animo através das suas palavras e disponibilidade, libertando-me o mais possível com a sua actuação e desempenho, simplificou-me a vida, tornando este projecto comum, lindo e significativo, fica o meu total amor e eterno agradecimento.
Aos amigos: Helena, Carmo, Tomi, Miguel, João e Francisco, com quem partilhei desânimos e entusiasmos ao longo do trabalho e que tanto me ajudaram na sua execução, fica um particular reconhecimento.
À família que sentiu e viveu por períodos, a minha ausência, falta de apoio e disponibilidade, fica o meu carinho e amizade pela compreensão demonstrada.
A todas as pessoas que com o seu contributo permitiram a realização deste trabalho, fica o meu sincero agradecimento.
Índice
INTRODUÇÃO... 1
1. ENQUADRAMENTO TEÓRICO... 6
1.1. A Colostomia ...6
1.1.1. História das colostomias... 6
1.1.2. Evolução das colostomias... 7
1.1.3. Classificação das colostomias... 11
1.1.4. Indicações das colostomias... 16
1.1.5. Situações que conduzem à construção de uma colostomia ... 18
1.1.6. O cancro colo-rectal ... 19
1.1.7. O aparelho digestivo e a colostomia ... 21
1.1.8. Repercussões da Colostomia ... 25
1.1.9. À procura da continência... 28
1.1.10. A criação de estomas continentes ... 29
1.1.11. Utilização de métodos não invasivos ... 30
1.2. O impacto da Colostomia no Ser Humano...32
1.2.1. A Colostomia e o Indivíduo... 32
1.2.2. Problemas físicos e ou técnicos ... 42
1.2.3. Vida emocional ... 45
1.2.4. Vida sexual ... 48
1.2.5. Vida familiar ... 51
1.2.6. Vida sócio-laboral ... 52
1.2.7. Retorno à vida diária ... 55
1.2.7.1. A quem contar a situação em que se encontra?... 56
1.2.7.2. Como controlar as fezes, gases e odores? ... 57
1.2.7.3. Qual o melhor dispositivo para a minha situação e onde o adquirir? ... 58
1.2.7.4. Como vai ser a alimentação, o banho, as viagens/férias? ... 62
1.2.7.5. O relacionamento sexual? ... 63
1.2.7.6. Posso continuar a trabalhar?... 65
1.3. Cuidar da Pessoa Colostomizada...68
1.3.1. Actuação do Enfermeiro... 69
1.3.2. A Estomaterapia... 73
1.3.3. A Irrigação ... 77
1.3.3.1. O ensino da pratica da técnica de irrigação... 80
Índice
1.3.3.2. Ensino do Procedimento Técnico ... 85
2. POPULAÇÃO E METODOS ... 89
2.1. População ...89
2.2. Perguntas Formuladas ...91
2.3. Identificação das Variáveis ...102
2.4. Desenho do Estudo ...110
2.5. Instrumento de Colheita de Dados...110
2.5.1. Construção do questionário ... 111
2.5.2. O Pré-teste... 111
2.6. Procedimento na Recolha de Dados ...113
2.7. Tratamento Estatístico dos Dados ...115
3. RESULTADOS... 117
3.1. Características Demográficas e Clínicas da Amostra...117
3.2. Factores Intervenientes na Tomada de Decisão ...121
3.2.1. Características económica e de trabalho... 121
3.2.2. Hábitos de vida... 124
3.2.3. Características do dispositivo utilizado... 130
3.2.4. Reacção à mudança ... 132
3.2.5. Conhecimento da técnica de irrigação... 134
3.2.6. Ensino sobre a técnica de irrigação ... 136
3.2.7. A Pratica da técnica de irrigação... 141
3.2.8. Exclusão da Técnica de Irrigação ... 146
3.2.9. Factores que influenciam a tomada de decisão sobre a irrigação ... 149
3.2.10. Factores que influenciam o inquirido a praticar irrigação... 150
3.2.11. Factores que influenciam o inquirido a não praticar irrigação. ... 153
3.2.12. Factores que não influenciam a tomada de decisão ... 156
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 158
4.1. Hábitos de Vida ...159
4.2. Conhecimento da Técnica de Irrigação...162
4.3. Ensino sobre a Técnica de Irrigação ...164
4.4. A Prática da Técnica de Irrigação...167
4.5. Exclusão da Técnica de Irrigação ...169
Índice
4.6. Factores que Influenciam o Colostomizado a Optar por Praticar Irrigação ...172
4.7. Factores que Influenciam o Colostomizado a optar por não Praticar Irrigação..175
4.8. Factores que não Influenciam a Tomada de Decisão do Colostomizado ...177
5. CONCLUSÕES ... 179
5.1. “O que estas Pessoas devem saber antes …” ...181
5.2. “O que estas Pessoas devem saber depois …”...184
5.3. Contributos Futuros ...185
BIBLIOGRAFIA... 191
ANEXOS... 204
ANEXO A - Quadros relativos às Variáveis da Secção A do questionário...205
ANEXO B - Quadros relativos às Variáveis da Secção b do questionário...209
ANEXO C - Quadros relativos às Variáveis da Secção c do questionário ...212
ANEXO D - Quadros relativos às Variáveis da Secção d do questionário...215
ANEXO E - Quadros relativos às Variáveis da Secção e do questionário ...216
ANEXO F - Quadros relativos às Variáveis da Secção f do ...220
questionário...220
ANEXO G - Quadros relativos às Variáveis da Secção g do questionário...222
ANEXO H - Quadros relativos às Variáveis da Secção h do questionário...227
ANEXO I - Quadros relativos às Variáveis da Secção i do ...232
questionário...232
ANEXO J - Quadros relativos às Variáveis da Secção j do questionário...238
ANEXO K - Resumo dos testes Qui-Quadrado apresentado em Quadro...240
- Tabelas de frequências, percentagens e residuais de suporte ao Qui-Quadrado... 240
ANEXO L - Teste Mann-Whitney para 2 amostras independentes ...269
ANEXO M - Correlação de Spearman...270
ANEXO N - T teste para 2 amostras independentes...271
ANEXO O - Lista dos núcleos de apoio ao colostomizado existentes na Sub-região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo ...272
ANEXO P – Questionário ...276
Consentimento esclarecido ...276
Índice de Quadros
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Idade do inquirido face à pratica ou não da técnica de irrigação ... 117
Quadro 2 – Escolaridade do inquirido face à prática ou não da técnica de irrigação ... 118
Quadro 3 – Exercício da Profissão do Inquirido... 118
Quadro 4 – Comparação entre grupos face ao apoio prestado pelo parceiro ao tomar decisões 119 Quadro 5 - Distribuição dos inquiridos segundo a necessidade de ajuda (%) (n=80) ... 119
Quadro 6 – Necessidade de ajuda ao cuidar da colostomia face à pratica ou não da técnica de irrigação ... 120
Quadro 7 – Descritivos e comparação entre grupos relativamente ao custo do dispositivo ... 122
Quadro 8 – Descritivos e comparação entre grupos relativamente ás condições do local de trabalho ... 124
Quadro 9 – Descritivos e comparação entre grupos relativamente ao sentimento de incomodo ao mexer na colostomia ... 125
Quadro 10 – Comparação entre grupos face à alteração dos hábitos de sono ... 126
Quadro 11 – Comparação entre grupos face à alteração da actividade sexual ... 128
Quadro 12 – Comparação entre grupos face à alteração dos hábitos de vestir... 129
Quadro 13 – Descritivos e comparação entre grupos relativamente à segurança e comodidade proporcionada pelo dispositivo ... 131
Quadro 14 - Motivos porque aceitou experimentar um novo dispositivo ... 133
Quadro 15 – Motivos porque não aceitou experimentar um novo dispositivo... 134
Quadro 16 - Satisfação obtida com o controlo da eliminação de fezes conseguido ... 143
Quadro 17 - Benefícios obtidos com a irrigação... 145
Quadro 18 - Classificação da vida com a pratica da irrigação... 146
Quadro 19 - Motivos que levaram os inquiridos a deixar de fazer a irrigação... 148
Quadro 20 – Factores que influenciam o colostomizado inquirido que pratica irrigação a decidir optar por esta prática... 152
Quadro 21 – Factores que influenciam o colostomizado inquirido que não pratica irrigação a decidir optar por não praticar esta técnica ... 155
Quadro 22 – Factores que não influenciam o colostomizado inquirido na opção de praticar ou não a técnica de irrigação... 156
Índice de Figuras
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Operacionalização das variáveis dependentes... 102
Índice de Gráficos
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1– Grau de incómodo sentido pelo colostomizado com a presença de fezes, saída de
gases ou mexer na colostomia... 124
Gráfico 2- Sentimento do inquirido face à segurança e comodidade proporcionada pelo dispositivo. ... 130
Gráfico 3 - Informadores sobre a técnica de irrigação ... 135
Gráfico 4 - Características da explicação transmitida. ... 138
Gráfico 5 - Tipo de dificuldades sentidas ao efectuar a primeira irrigação... 140
Gráfico 6 - Dificuldades mencionadas pelo colostomizado na técnica de irrigação... 141
Gráfico 7 – Frequência da pratica de irrigação... 142
Gráfico 8 - Frequência de utilização do dispositivo... 144
Gráfico 9 - Sentimentos obtidos com a prática de irrigação... 145
Gráfico 10 - Motivos que levam o colostomizado a optar por não experimentar a irrigação. ... 147
Índice de Tabelas
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Operacionalização das variáveis independentes... 103
Lista de siglas
LISTA DE SIGLAS
• ADSE - Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Publica
• A.P.O. - Associação Portuguesa de Ostomizados
• EPE – Entidade Pública Empresarial
• EPICO – Estudo de Investigação Epidemiológica sobre Cuidados em Ostomia
• IEFP - Instituto de Emprego e Formação Profissional
• LPCC - Liga Portuguesa Contra o Cancro
• O.M.S. - Organização Mundial de Saúde
• W.C. - Instalações sanitárias
•
SPSS - Stastical Package for the Social SciencesIntrodução
INTRODUÇÃO
A cirurgia abdominal da qual resulta a construção de uma colostomia é uma realidade ainda actual. Revela-se uma experiência traumatizante quer para o utente quer para a sua família, uma vez que a presença da colostomia conduz a alterações físicas profundas, com repercussões nos hábitos de vida e na imagem corporal, que interferem com a satisfação das necessidades humanas básicas e com o processo de socialização.
A nova situação com que abruptamente se confronta relacionada com a alteração da eliminação fecal, como os cuidados ao estoma, a reacção da família e amigos, a alteração da imagem corporal, a influência do estoma na sua sexualidade, a necessidade de ter que viver com os dispositivos e de poder cheirar mal, a alteração dos seus hábitos sociais, conferem sentimentos de grande preocupação e medo que, não sendo devidamente esclarecidos, contribuirão para que o colostomizado fique com a sua vida no campo afectivo, sexual, profissional e social degradada, transformando a sua existência num processo doloroso.
Estes sentimentos e preocupações estão concordantes com o referido por múltiplos autores ao longo de anos sucessivos, como (Rey, 1994; Galán, 1999; Juárez e cols, 2004), quando afirmam que, a ausência de controlo da eliminação, a presença de fezes no dispositivo, o cheiro, o ruído e os gases, são problemas comuns do colostomizado. Estes problemas fazem-no sentir-se diminuído, limitado, alterando por vezes o sentido e significado da sua vida.
Enfrentar este processo, exige da sua pessoa a mobilização de conhecimentos, capacidades cognitivas, físicas e emocionais, que o ajudem a lidar com a nova situação e auxiliem a lutar pela ultrapassagem do trauma físico, psicológico e social que está associado à disfunção e
Introdução
desfiguração que lhe são causados pelo estoma. Neste momento, o estomaterapeuta tem um papel importante no auxílio a prestar a esta pessoa. Ele deve promover informação orientada, no sentido de proporcionar conhecimentos e incentivar acções que auxiliem o colostomizado ajustar-se ao novo estilo de vida, procurando contribuir assim para a sua reabilitação, que compreende recuperação da independência e da auto-estima, ajudando deste modo a uma vida mais digna.
A obtenção da continência é um desejo do colostomizado e uma preocupação dos profissionais de saúde. Actualmente existem métodos, como a irrigação e o obturador, que permitem à pessoa com colostomia descendente ou sigmoide o controlo da eliminação fecal, possibilitando uma pseudo continência, (Galán, 1999; Juárez e cols, 2004; Santos e cols, 2005).
A irrigação intestinal, pode ser uma solução para a situação da pessoa com colostomia descendente ou sigmoide, pois produz comodidade e segurança, possibilita o controlo da eliminação fecal, diminui a produção de gases, ruídos e odores.
Trabalhos de investigação confirmam-no e referem que, perante a possibilidade de viver sem dispositivo e sem a existência inesperada de fezes no abdómen, a facilidade de readaptação à sua nova imagem corporal é muito maior, o que vai permitir uma reinserção social mais facilitada, com a consequente melhoria na sua qualidade de vida, (Galán, 1999; Juárez e cols, 2004; Santos e cols, 2005).
Sendo a irrigação intestinal uma técnica que melhora a qualidade de vida da pessoa com colostomia descendente ou sigmoide, uma realidade confirmada por estudos científicos referenciados pelos autores supra citados, e sentida nos testemunhos de alguns colostomizados, como os de (Dias, C; e de Pinto, N.):
Introdução
“A irrigação é muito importante pois assim, a minha imagem física ficou mais inteira.
Passei a gostar mais de mim, condição absolutamente indispensável para eu poder gostar dos outros e sobretudo de viver.” Dias, C. (Liga de Ostomizados de Portugal, 1999).
“Aprendi a fazer a irrigação a cada 72 horas que me permite andar sem saco e fazer comodamente a minha vida normal incluindo as férias, viagens, etc.” Pinto, N. (Liga de Ostomizados de Portugal, 1999)
Somos acompanhados da seguinte interrogação que nos levou a empreender este trabalho:
Oferecendo a irrigação os benefícios que oferece, porque razão no nosso país, são poucos os colostomizados a praticar esta técnica? Esta interrogação traduz uma noção não comprovada cientificamente, mas partilhada por alguns enfermeiros que efectuam consulta de estomaterapia no nosso país. Não existindo dados que nos permitam confirmá-lo questionamo-nos sobre: quais serão os factores que influenciam a decisão da pessoa com colostomia descendente ou sigmoide a optar ou não pela prática da técnica de irrigação.
Assim e porque acreditamos que o conhecimento destes factores contribuirá para aprofundar o conhecimento científico na área da estomaterapia e fundamentar novas propostas de actuação do enfermeiro que efectua consulta de estomaterapia a este grupo de pessoas, propomos a concretização deste estudo, que consideramos de interesse, não só para o enfermeiro, mas também e acima de tudo, para o colostomizado, uma vez que os resultados obtidos do estudo epidemiológico sobre os cuidados em ostomia, a informação sobre a técnica de irrigação é um aspecto onde os ostomizados estudados apresentam um baixo nível de satisfação.
Introdução
O trabalho foi realizado em consultas de estomaterapia da Sub-região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, que abrange uma população Heterogénea, residente em meio urbano e rural.
Tendo presente o que acima expomos, orientamos este estudo com o objectivo geral:
• Analisar os factores que influenciam a opção do colostomizado a praticar ou não a técnica de irrigação.
E como objectivos específicos:
• Identificar factores que influenciam a pessoa com colostomia descendente ou sigmoide a optar por praticar a técnica de irrigação.
• Identificar factores que influenciam a pessoa com colostomia descendente ou sigmoide a optar por não praticar a técnica de irrigação.
De acordo com os objectivos formulamos as seguintes questões:
• Existe relação entre as características pessoais e a utilização da irrigação?
• Existe relação entre a situação económico-laboral e a utilização da irrigação?
• Existe relação entre os hábitos de vida e a utilização da irrigação?
• Existe relação entre as características do dispositivo utilizado e a utilização da irrigação?
• Existe relação entre a atitude perante a mudança e a utilização da irrigação?
• Existe relação entre o ensino sobre a técnica de irrigação e a sua utilização?
• Existe relação entre a presença de dificuldades na prática da técnica de irrigação e a sua utilização?
A elaboração deste estudo foi estruturada da seguinte forma:
No 1º capítulo, foi feita uma abordagem da colostomia, dos temas relacionados com a problemática da pessoa colostomizada, nos aspectos físicos, psicológicos emocionais e sociais,
Introdução
bem como da técnica de irrigação como possibilidade de resolução de alguns dos seus problemas.
No 2º capítulo é referida a metodologia da investigação, onde definimos a constituição da amostra, o instrumento de colheita de dados, os procedimentos na recolha de dados e o tratamento estatístico dos dados.
No 3º capítulo são apresentados os resultados obtidos através da colheita de dados.
No 4º capítulo são discutidos os resultados tendo em consideração os objectivos do estudo.
No 5º capítulo são apresentadas as conclusões e possíveis contributos para intervenções futuras.
Enquadramento Teórico
1. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1.1. A COLOSTOMIA
1.1.1. História das colostomias
Estoma, estomia, ostoma, ostomia, são palavras de origem grega e derivam de stóma. Significa boca ou abertura. Estas palavras são utilizadas em medicina para designar o local de comunicação anormal de um órgão com outro órgão, ou com o exterior através da pele. Podem surgir de forma natural ou artificial e são denominadas segundo o segmento corporal de onde provêm.
Uma ostomia consiste na exteriorização de uma porção de um órgão interno à superfície cutânea, através de uma intervenção cirúrgica. Pode ser realizada com uma das seguintes finalidades:
facilitar a ventilação, favorecer a alimentação e drenar conteúdo fecal ou urinário.
Segundo (Lacueva In Ortiz Hurtado e cols, 1989), todo o estoma resulta de uma cirurgia mutilante, pouco visível mas muito traumatizante; há uma perda de controlo da função e uma mudança na estrutura do corpo.
O estudo que propomos desenvolver, abrange os estomas de eliminação intestinal, nomeadamente a colostomia descendente e sigmoide, razão pela qual iremos pormenorizar a sua caracterização.
Colostomia é um tipo de estoma intestinal, que se define como a exteriorização do cólon através da parede abdominal até à superfície cutânea, suturando-o à pele com o objectivo de criar uma saída artificial para o conteúdo fecal. Pode ter uma finalidade curativa, paliativa ou profilática, (Ortiz Hurtado e cols, 1989).
Enquadramento Teórico
Existem genericamente duas situações que conduzem à construção de uma colostomia.
Quando ocorre a ressecção do recto e esfíncter anal o que leva à construção de uma colostomia definitiva, e quando surge a necessidade de criar uma derivação temporária do trânsito intestinal para: tratamento de doenças situadas distalmente à zona da colostomia, ou para prevenir complicações após intervenções cirúrgicas, o que leva à construção de uma colostomia temporária, (Ortiz Hurtado e cols, 1989).
1.1.2. Evolução das colostomias
A história dos estomas tem as suas primeiras referências nos tempos Bíblicos, perdendo-se no tempo as suas origens. Os primeiros estomas surgiram pelas forças da natureza em pessoas que sobreviveram a hérnia estrangulada ou a combates de guerra dos quais resultavam feridas abdominais com lesões viscerais e posterior formação de fístulas enterocutâneas. Cataldo refere que os primeiros estomas realizados intencionalmente foram para tratamento de lesões traumáticas abdominais e em situações de obstrução intestinal, (Cataldo, 1993).
No século VI, as lesões intestinais tinham um dos seguintes percursos: a morte da pessoa, a cicatrização espontânea da ferida ou a formação de uma fístula externa.
A história das colostomias remonta-nos ao século XVIII, mais precisamente em 1707, ano em que consta o primeiro registo de cirurgias do estoma realizadas por Lorenz Heister na Flandres, devido a acidentes de batalha. A técnica utilizada era a de fixar o intestino traumatizado à parede abdominal de modo a que este não pudesse escorregar de novo para a cavidade abdominal. Esta técnica foi-se implantando ao longo do século XVIII.
Enquadramento Teórico
Segundo (Santos, 2005), Alex Littré é considerado o “Pai da colostomia”, pois embora não a tenha realizado idealizou-a. Em 1710, ao fazer a autópsia a uma criança de 6 dias de idade com imperfuração anal, sugere a realização de um estoma abdominal como hipótese de solução, ideia que não foi testada durante longos anos.
Os relatos são controversos sobre a construção da primeira ostomia digestiva, uns consideram que foi feita em 1750, por uma hérnia umbilical encarcerada, outros que foi uma derivação fecal ilíaca numa criança com ânus imperfurado.
Em 1773, Lord Chesterfield, atribui ao conteúdo eliminado o nome de “sujidade”, sendo este, actualmente uma palavra ainda utilizada, de acordo com Robertson-Smith (1889), referenciado por (Black, 1995).
Em 1776, Pillore, efectuou a primeira colostomia com sucesso, por carcinoma oclusivo do recto.
Em 1784, Cheselden, realizou uma colostomia transversa a Margaret White, senhora com 73 anos de idade que viveu com uma hérnia umbilical 23 anos, altura em que surgiu ruptura da parede abdominal originando um prolapso intestinal. A cirurgia teve êxito e a senhora viveu anos após a cirurgia.
Em 1793, Duret, realizou a primeira ostomia ilíaca com sucesso numa criança com 3 dias de idade, com o ânus imperfurado, que viveu até à idade de 45 anos.
Em 1800, a colostomia tornou-se aceitável no tratamento da obstrução intestinal.
Enquadramento Teórico
Em 1823, Larrey, organizou um serviço cirúrgico durante a campanha do Cairo, tendo explicado que o intestino traumatizado devia ser exteriorizado e que em situação de guerra não deviam ser realizadas anastemoses intestinais.
Em 1826, Lisfranc, efectuou a primeira ressecção extraperitoneal de cancro do recto.
Jean Amussat, que pode ser considerado o Pai da colostomia lombar, defendia-a por considerar esta ser a melhor forma de evitar a peritonite, frequente na abordagem abdominal e responsável pela alta mortalidade destes doentes.
Em 1852, Caesar Hawkins, apresenta um estudo de investigação que prova não existir nenhuma vantagem da colostomia lombar sobre a abdominal e vice-versa. A melhoria das técnicas anestésicas e cirúrgicas, conduz a que a abordagem abdominal tenha vindo gradualmente a ser substituída pela lombar.
Em 1883, é introduzido por Maydl o conceito de colostomia em ansa, com anel de segurança, segundo (Santos, 2005). Esta técnica é ainda hoje utilizada, a vareta que, inicialmente era uma pena de ganso, foi substituída por vidro e posteriormente por plástico/borracha.
Em 1892, é proposto por Block e reforçado por Witzel em1894 a construção da colostomia com duas bocas separadas por segmento de pele.
Entre 1895 e 1903, segundo (Black, 1995), Paul e Miculicz, propuseram a colostomia em “cano de espingarda”, onde a ansa distal e proximal ficam dispostas paralelamente entre si e perpendicularmente à parede abdominal.
Enquadramento Teórico
Em 1908, Miles, apresentou as indicações para a ressecção abdomino-perineal.
Desde o século XIX até hoje, o conceito de abertura de colostomias mantém-se sem alteração, embora tenham ocorrido melhoramentos técnicos. Destes melhoramentos, destacamos: em 1923, a ressecção electiva de Hartmann e em 1951 e 1952, a ressecção abdomino-perineal com sutura colocutânea, por Patey e Butler.
No início do século XX Lackart e Murmmery, investigam as complicações pós operatórias e os cuidados ao estoma.
Em 1935 são desenhados por Koning e Rutzen os primeiros dispositivos.
A década de 50, segundo (Santos, 2005), caracteriza-se por um significativo desenvolvimento das ostomias bem como dos equipamentos para as mesmas. Surgem as primeiras associações de ostomizados e constata-se a necessidade de um apoio específico para facilitar a recuperação e o auto cuidado do ostomizado. Temos presente o conceito de (Orem, D; Bekel, G. 2001) ao referirem que o auto cuidado são os cuidados pessoais que o individuo necessita diariamente e que podem ser alterados pela situação de saúde, pelas condições ambientais e pelos efeitos dos cuidados médicos entre outros. Assim, a ausência de capacidade para o auto cuidado é uma condição para a necessidade dos cuidados de enfermagem, estes para além de garantirem o auto cuidado, devem proteger a capacidade de acção dos doentes salvaguardando a sua autonomia.
Na década de 60, nos Estados Unidos da América, constrói-se um agrafador mecânico para anastomoses L-L (latero laterais) com inversão da mucosa. Este agrafador é recarregável com recargas em bloco, segundo (Rodrìguez Conde; Salvá Lacombe, 1991). A investigação continua
Enquadramento Teórico
e na seguinte geração os agrafadores mecânicos são mais resistentes, constituídos por unidades totalmente descartáveis e com diferentes modelos, o que permite adequarem-se ás diversas situações. As anastomoses mecânicas em cirurgia rectal permitem a execução de resecções que manualmente seriam muito difíceis, o que diminui o nº de ostomias realizáveis.
Os cirurgiões reúnem esforços na tentativa de criarem estomas continentes. (Cataldo, 1993) refere que as primeiras tentativas, consistiram na: obturação, pressão externa e realização de um esfíncter artificial.
Segundo (Santos, 2005), o número de estomas definitivos tem vindo a diminuir consideravelmente com o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e desenvolvimento dos aparelhos de sutura mecânica. Confirmamos esta afirmação através da experiência, adquirida ao longo do exercício profissional, no serviço de cirurgia bem como na consulta de estomaterapia. Em substituição do estoma definitivo, a construção de reservatórios ileais pélvicos e a construção de esfíncteres anais artificiais tem vindo a ganhar um número crescente de adeptos. No entanto, estas opções não são ainda possíveis para um número significativo de doentes.
1.1.3. Classificação das colostomias As colostomias podem classificar de acordo com:
• O tempo de permanência;
• A localização anatómica;
• O tipo de construção do estoma.
- Segundo o tempo de permanência, a colostomia pode ser temporária ou definitiva/
permanente.
Enquadramento Teórico
Colostomia temporária, é efectuada com o objectivo de criar uma derivação do percurso natural das fezes por um determinado período de tempo. Após a resolução do problema restabelece-se a continuidade do trânsito intestinal, (Ortiz Hurtado e Cols, 1989).
A colostomia temporária é construída habitualmente na porção média do cólon direito ou transverso, de acordo com a sua localização e realização, pode ser designada por colostomia em ansa, Hartman, colostomia dupla (colostomia e fístula mucosa), Devine, Paul-Miculicz, (Ortiz Hurtado e Cols, 1989).
Realiza-se para resolver a fase aguda de algumas doenças, em cirurgia de urgência, para proteger uma anastomose baixa, para derivação do fluxo fecal enquanto decorre a cicatrização, quando o cólon está dilatado em consequência de lesão obstrutiva, quando ocorre perfuração com contaminação intra abdominal, quando ocorre traumatismo e para facilitar a cicatrização no caso das fístulas. Este tipo de colostomia promove a protecção de anastemoses e de complicações cirúrgicas.
As situações mais comuns que conduzem à necessidade de construção de uma colostomia temporária são: diverticulite, obstrução intestinal aguda, fistula recto-vaginal, traumatismos do cólon e recto, protecção de anastomoses (colo anal ou colorrectal).
Colostomia definitiva ou permanente, é efectuada quando não é possível restabelecer a continuidade do trânsito intestinal. Ao ser construída, efectua-se a ressecção do aparelho esfincteriano anal e recto ou apenas se constrói a colostomia sem ressecção do recto e canal anal, (Ortiz Hurtado e Cols, 1989) e corroborado por (Pinol; Rodríguez, 1991) que referem que os cuidados a prestar a este tipo de colostomia são mais simples.
Enquadramento Teórico
A frequência com que é realizada tem vindo a diminuir progressivamente devido ao crescente conhecimento das vias de disseminação das neoplasias bem como a utilização dos aparelhos de sutura mecânica, que permitem efectuar anastomoses cada vez mais baixas.
As principais indicações de construção são: neoplasias do cólon e recto, mais frequentemente nos tumores ano-rectais, prolapso rectal irreparável, incontinência anal incorrigível, fístulas recto-vaginais ou rectovesicais de origem actinica sem resolução médica, lesões traumáticas, doenças congénitas como a de Hirschsprung.
A colostomia pode localizar-se a qualquer nível do cólon embora seja mais frequente, no quadrante inferior esquerdo do abdómen. É construída habitualmente com o extremo do segmento proximal do intestino, através de uma ressecção por via abdomino-perineal ou um Hartman.
Existem várias técnicas de construção, sendo as mais frequentes: colostomia em cano único ou duplo, colostomia em cano de espingarda, colostomia tipo Devine, ressecção abdomino-perineal ou o Hartman.
- Quanto à localização anatómica, sabe-se que a localização do estoma no cólon confere o nome à colostomia, sendo esta classificada de acordo com o local onde se encontra, ou seja a colostomia recebe o nome do segmento intestinal onde se realiza, pelo que se podem denominar como: colostomia ascendente localizada no cólon direito, transversostomia localizada no cólon transverso, colostomia descendente localizada no cólon esquerdo, sigmoidostomia localizada na ansa sigmoide. A localização do estoma influencia as características das fezes, o PH, frequência da eliminação fecal bem como a sua consistência.
Enquadramento Teórico
Assim, na colostomia do cólon ascendente as fezes são líquidas, muito corrosivas devido à presença de enzimas proteolíticas e flúem quase continuamente.
Nas colostomias do cólon transverso, o estoma localiza-se na zona superior direita, no ponto médio entre o rebordo costal e o umbigo, resseca-se o cólon descendente, sigmoide e recto. As fezes são semi-líquidas, muito corrosivas devido à presença de enzimas proteolíticas e flúem com frequência.
Na colostomia do cólon descendente o estoma localiza-se no quadrante superior esquerdo do abdómen, resseca-se o cólon descendente abaixo do ângulo esplénico e o recto. As fezes são pastosas ou moldadas, com odor fecal habitual.
Na colostomia sigmoideia o estoma localiza-se no cólon sigmoide (quadrante inferior esquerdo do abdómen), resseca-se parte do cólon sigmoide e o recto. As fezes são de consistência sólida, com odor fecal habitual, uma vez que a principal função do cólon sigmoide é de armazenamento e absorção de água, com a ajuda de algumas técnicas, como a irrigação, é possível alcançar um habito intestinal regular.
- Quanto à localização morfológica ou tipo de construção do estoma. A posição que a colostomia ocupa na ansa, pode classificar-se de acordo com, (Pinol; Rodríguez, 1991), em terminal ou lateral, dependendo da técnica cirúrgica utilizada.
- A colostomia terminal.
Ocorre quando o intestino é dividido e a porção proximal é exteriorizada, construindo-se um único estoma. O estoma realiza-se geralmente em local previamente seleccionado, segundo a
Enquadramento Teórico
indicação operatória que lhe deu origem, (Ortiz Hurtado e cols, 1989) e (Piñol; Rodriguez, 1991).
Estes autores, referem ainda que os estomas terminais se efectuam após secção total do intestino, ficando um ou os dois topos do cólon fixos à pele com pontos. Quando se fixam à pele os dois topos, procura-se que fiquem afastados um do outro, para maior comodidade e facilidade de aplicação dos dispositivos. Um estoma drena conteúdo fecal, o outro drena muco, comportando- se como se fosse uma fístula mucosa.
- A colostomia lateral.
Designa-se por colostomia lateral aquela em que o lúmen da víscera é colocado na superfície cutânea, utilizando-se uma construção em ansa, o estoma é construído com um segmento móvel do intestino e exige a utilização de um tutor ou vareta, que apoiado na pele suporta a ansa exteriorizada, (Pinol; Rodríguez, 1991).
• Colostomia em ansa, o intestino é exteriorizado à superfície cutânea abdominal e mantido na posição adequada através de um tutor que impede a retracção do intestino para a cavidade abdominal. A colostomia tem dois estomas e localiza-se geralmente no cólon transverso ou direito.
• Na operação de Hartmann, é ressecada uma porção do cólon sem que se efectuem anastomoses na mesma intervenção. O cólon proximal é exteriorizado à superfície abdominal como colostomia terminal e o distal é encerrado ficando livre no abdómen.
Enquadramento Teórico
• Colostomia dupla, é aquela em que o intestino é dividido e ambas as partes, proximal e distal, são exteriorizadas à superfície abdominal, podendo ficar juntas ou ligeiramente separadas. O objectivo desta técnica é o de conseguir uma maior exclusão do cólon distal.
• Colostomia Devine, o intestino é dividido e ambos os extremos do cólon são exteriorizados à superfície abdominal de forma separada, os dois estomas são diferentes, um elimina fezes o outro elimina muco, este também se pode denominar por fistula mucosa.
• Colostomia Paul-Mikulicz, realiza-se depois de ressecar um segmento do cólon, unem- se os dois topos entre si a nível da parede posterior e exterioriza-se em forma de colostomia. (Ortiz Hurtado e cols, 1989), referem que actualmente esta técnica é pouco utilizada uma vez que os resultados obtidos não são os esperados.
Sempre que possível, a marcação do local do(s) estoma(s) deve efectuar-se no período pré operatório. Deve procurar-se que sejam construídos o mais distalmente possível, para evitar a drenagem de conteúdo rico em enzimas e fermentos digestivos, altamente corrosivos para a pele.
1.1.4. Indicações das colostomias
São múltiplas as situações patológicas que conduzem à necessidade de realizar uma colostomia definitiva ou temporária, pelo que iremos enumerar apenas as mais frequentes de acordo com (Ortiz Hurtado e cols], 1989).
As situações mais comuns que levam à construção de uma colostomia definitiva, são: as neoplasias, nomeadamente os carcinomas do 1/3 inferior do recto e carcinomas do canal anal,
Enquadramento Teórico
incontinência anal não solucionavel com outras técnicas, fístulas actínicas recto-vaginais ou recto-vesicais não solucionáveis com outros procedimentos. A incidência da colostomia definitiva, tem vindo ao longo dos anos a diminuir progressivamente, devido aos avanços da técnica cirúrgica.
De acordo com o mesmo autor, as situações mais comuns que levam à construção de uma colostomia temporária, são:
- As situações de urgência por oclusão intestinal baixa, peritonite devido a doença diverticular, por volvo do cólon esquerdo, traumatismos do cólon recto e ânus e atrésia do ânus.
- Em cirurgia programada são utilizadas para protecção de anastomoses, para resolução da fase aguda de algumas doenças, ou para protecção de complicações cirúrgicas, nos casos de cirurgias por fístulas recto-vaginais, recto-vesicais ou incontinência.
A colostomia definitiva é geralmente terminal e realiza-se no cólon descendente ou sigmoide. O estoma localiza-se a nível da fossa ilíaca esquerda, em local previamente seleccionado e devidamente marcado.
O estoma nas primeiras semanas, pode apresentar uma coloração arrochada e um ligeiro edema que diminui com o passar do tempo. A coloração normal é rosada e brilhante, deve ser plano ou ligeiramente saliente para permitir uma adequada drenagem para o dispositivo e evitar a irritação cutânea em caso de diarreia. O seu tamanho é variável, dependendo do diâmetro do intestino exteriorizado. Segundo (Ortiz Hurtado e cols], 1989), a partir de 2,5cm de diâmetro o estoma já permite a passagem das fezes sem problema.
Enquadramento Teórico
1.1.5. Situações que conduzem à construção de uma colostomia
São várias as patologias que podem conduzir a uma intervenção cirúrgica da qual resulta a construção de uma colostomia. Segundo alguns autores as situações mais frequentes são:
• Doença diverticular, alteração da parede do cólon que apresenta diverticulos (hérnia da mucosa e sub mucosa através da parede muscular do cólon), surge em consequência de uma alteração da motilidade intestinal, patologia intimamente ligada ao tipo de dieta ocidental (pobre em fibras e rica em alimentos refinados e hidratos de carbono);
• Traumatismos abdominais, acidentes em que se verifica perfuração ou esmagamento de vísceras;
• Fistulas anais e abcessos perineais;
• Perturbações neurológicas;
• Doenças congénitas, como a doença de Hirschsprung, em que existe uma paralisia do intestino grosso e recto podendo haver uma mal formação ou ausência do ânus, situação que exige a construção de uma colostomia de urgência.
• Obstrução, devido a carcinoma do cólon ou recto, patologia mais comum deste foro, ou por volvo (torção de ansa intestinal) em que se assiste à obstrução parcial ou total do lúmen intestinal, (North, 1988, e Ortiz Hurtado e cols, 1989)
Os tumores do cólon e recto são responsáveis por uma elevada percentagem de alterações intestinais, cujo tratamento pode resultar na construção de uma colostomia de eliminação, pelo que iremos aprofundar o tema.
Enquadramento Teórico 1.1.6. O cancro colo-rectal
O cancro, sobretudo o adenocarcinoma, é uma doença com forte impacto social, não apenas pela elevada incidência e mortalidade, mas também pela exigência de recursos nos diversos níveis de actuação: prevenção, tratamento e reabilitação. É a segunda causa de morte em Portugal.
A etiologia do cancro colo-rectal é multifactorial, a sua causa é desconhecida. Segundo (Murphy, 2000) os estudos de investigação recentes indicam que a dieta, a genética e outros factores de predisposição como as alterações intestinais, podem ter um papel significativo no seu desenvolvimento.
Os estudos de Dunlop (1997), Cole e Sleightholme (2000), sugerem que a predisposição genética é responsável por 2 a 10% dos casos de cancro colo-rectal, (Bulman, 2002).
A evidência mostra que pessoas com dietas pobres em lípidos e ricas em fibras apresentam uma incidência da doença significativamente mais baixa. Autores sustentam esta afirmação quando referem que o conteúdo rico em fibra acelera o trânsito intestinal e aumenta o volume das fezes, reduzindo o tempo de contacto dos carcinogêneos com a mucosa do cólon, (Kenneth; Ramming, 1991), noção reforçada por Murphy, ao referir que a redução de fibras dietéticas, serve como promotor do processo de carcinogenese, devido ao aumento do tempo de contacto da substância cancerígena com a mucosa do cólon, (Murphy, 2000). Teorias que se complementam e evidenciam a importância da fibra na alimentação,
Segundo (Murphy, 2000), o cancro colorrectal afecta igualmente ambos os sexos, ocorre com maior frequência nos países ocidentais industrializados, a idade média de diagnóstico é aos 62 anos e o local de apresentação varia.
Enquadramento Teórico
Portugal detém as mais altas taxas de mortalidade da Europa do sul (Espanha, Itália, Grécia) para ambos os sexos. As taxas de mortalidade por cancro colo-rectal em Portugal são mais elevadas, nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo, sendo 50% superiores ás do resto do Pais em ambos os sexos.
De acordo com (Pinheiro e cols, 2002), o cancro colo-rectal é o cancro mais comum nos homens portugueses, embora ocupe o quarto lugar em mortalidade. Nas mulheres ocupa o segundo lugar, tanto em incidência como em mortalidade. A taxa de mortalidade por cancro colo-rectal tem vindo a aumentar desde o início dos anos 80.
Existem sinais e sintomas comuns a todos os tumores colo-rectais, no entanto verificam-se variações específicas entre o cólon direito, esquerdo e recto.
Os sintomas das lesões do lado direito são: dor abdominal vaga que irradia para a região lombar, anemia, mal-estar, perda de peso e fezes líquidas, entre outros.
Os sintomas das lesões do lado esquerdo são: alteração dos hábitos intestinais, cólicas, dores devidas a flatulência, obstipação, diminuição do calibre das fezes, perdas de sangue, falsas vontades, tenesmo, entre outras.
No estádio inicial o tumor colo-rectal é frequentemente assintomático, o que muitas vezes atrasa o tratamento médico adequado.
Segundo (Murphy, 2000), a ressecção do cólon com margens livres de doença, permanece como objectivo cirúrgico. O tratamento do tumor, a sua localização e as metástases ganglionares
Enquadramento Teórico
determinam o tipo e extensão da cirurgia. O princípio cirúrgico importante é a excisão total dos gânglios linfáticos afectados, sendo necessário ter em consideração as vias de disseminação tumoral.
Para além do tratamento cirúrgico, são utilizadas outras armas terapêuticas coadjuvantes à cirurgia, tais como a quimioterapia e radioterapia. A quimioterapia é utilizada para reduzir e controlar a metastização. A radioterapia é frequente como adjuvante e neo-adjuvante, está indicada para reduzir massas tumorais, ou recidivas locais, sendo capaz de alterar a sobrevida da pessoa.
Para os tumores do recto a abordagem terapêutica de eleição é a cirúrgica. Os tumores que se localizam no recto superior (entre os 10 e 15cm da margem anal) podem ser tratados por ressecção anterior do recto com anastomose, desde que permita uma margem de segurança. Se ocorrer a nível do recto médio (entre os 5 e 10 cm da margem anal) podem ser tratados por ressecção anterior baixa do recto. Se ocorrer a nível do recto inferior (até 5cm da margem anal) são tratados com ressecção abdomino-perineal, criando um estoma de eliminação, colostomia terminal, (Murphy, 2000).
1.1.7. O aparelho digestivo e a colostomia
Consideramos pertinente efectuar uma abordagem resumida do aparelho digestivo, nomeadamente do intestino grosso, para relembrar as suas funções e carências em presença de uma colostomia.
As principais funções do aparelho digestivo são: a digestão, a absorção dos alimentos e a eliminação dos resíduos sólidos.
Enquadramento Teórico
O processo da digestão é iniciado na cavidade oral e termina no intestino delgado, onde os alimentos são transformados em componentes básicos. No intestino grosso ocorre a absorção de água, electrólitos e a transformação dos elementos não absorvidos em fezes. Esta porção de intestino actua também como reservatório do conteúdo fecal até à evacuação. No processo de defecação estão presentes duas funções:
• A motora, efectuada com a mastigação, motilidade gástrica, eliminação gástrica, motilidade intestinal e eliminação fecal.
• A bioquímica, realizada pela acção das diversas enzimas e fermentos segregados pelas glândulas salivares, células gástricas, fígado, pâncreas e células intestinais.
O cólon é a porção terminal do tubo digestivo, inicia no íleo terminal e termina na junção recto- anal. O intestino grosso e o intestino delgado encontram-se separados pela válvula íleo-cecal, que impede o refluxo do conteúdo cólico para o íleon e possibilita uma distinção significativa da flora bacteriana intestinal. No cólon as contagens de organismos por ml rondam os 1010, um terço do peso fecal é composto de bactérias.
No adulto o intestino grosso mede entre 1,40 a 1,70 m, o diâmetro máximo é de cerca de 8,5cm no cego, diminuindo progressivamente até à sigmoide, onde tem 2,5cm tornando-se ligeiramente mais dilatado no recto.
Segundo (Miguel Velasco, 1989), anatomicamente podem-se definir várias porções no cólon, sendo o cego, o cólon ascendente e descendente na sua maior parte retroperitoniais, o cólon transverso e sigmoide intraperitoniais.
O cólon ascendente dirige-se mais ou menos verticalmente para cima, até à face inferior do fígado.
Enquadramento Teórico
O cólon transverso estende-se do ângulo hepático, num trajecto horizontal da direita para a esquerda, até ao pólo inferior do baço.
O cólon descendente vai do ângulo esplénico no sentido vertical para baixo até à fossa ilíaca esquerda.
O cólon sigmoide ou pélvico tem uma morfologia semelhante a um s, é móvel e vai até à última porção dilatada do cólon, denominada de ampola rectal ou recto, o intestino progressivamente vai diminuindo de calibre até terminar no canal anal.
O cólon possui dois tipos de movimentos: as contracções de agitação e os movimentos de massa.
As contracções de agitação ocorrem principalmente no cólon ascendente e transverso, auxiliam na absorção da água e misturam o bolo fecal. São desencadeadas pela presença do quimo e do bolo fecal no íleon terminal e cólon ascendente.
Os movimentos de massa, podem ser iniciados pelo reflexo gastrocólico, são ondas de contracção que esvaziam o conteúdo do cólon ascendente no sigmoide e recto. O muco, produzido pelas células calciformes, lubrifica-o e permite o avanço mais facilitado das fezes.
A alimentação inadequada, o sedentarismo entre outros factores, contribuem para que massa fecal permaneça muito tempo no cólon. Durante a permanência das fezes no cólon a sua consistência torna-se mais sólida, devido à reabsorção de água, função principal do cólon direito.
No processo de absorção de água e electrólitos Kenneth e Ramming , referem que, o potássio se difunde passivamente dos vasos sanguíneos para o lúmen intestinal, o sódio por transporte activo é absorvido levando água, electrólitos e sais biliares. Os ácidos biliares são absorvidos por difusão passiva, (Kenneth; Ramming, 1991).
Enquadramento Teórico
No cólon esquerdo ocorre o armazenamento e decomposição das fezes, onde interferem as bactérias do cólon e colibacilos que fermentam restos de amidos, libertando hidrogénio, dióxido de carbono e gás metano, para além de transformarem alguns restos de proteínas em aminoácidos que são convertidos em indol e sulfato de hidrogénio, responsáveis pelo odor das fezes.
A presença de gás no cólon deve-se quer ao ar deglutido, quer à fermentação bacteriana. O dióxido de carbono e o oxigénio são rapidamente absorvidos, restando o nitrogénio. O metano e o hidrogénio são produzidos pela actividade bacteriana, que degrada também a ureia em amónia.
O recto geralmente está vazio e só quando ocorrem movimentos de massa que arrastam as fezes ou quando a pressão intraluminal se eleva ocorre o desejo de evacuar. O acto de evacuar é um reflexo controlado que pode ser inibido no indivíduo saudável até ao momento conveniente. O recto possui receptores dentro da sua parede que geralmente distinguem as fezes sólidas das líquidas e do gás. Para todo este processo de continência e defecação é importante a acção do esfíncter interno e externo.
De acordo com (Kenneth; Ramming, 1991), o esfíncter interno, denominado por esfíncter anal é um músculo liso, circular, de carácter misto, o início da sua acção é voluntária e o final involuntária. É responsável pela contenção dos gases.
O esfíncter externo, é constituído por um conjunto circular de músculos, com função de alteração do ângulo ano rectal e elevação do ânus. É constituído por músculos voluntários, sendo o principal responsável pela defecação. A vontade de evacuar surge quando há distensão muscular devido ao aumento de volume das fezes.
Enquadramento Teórico
Ambos os esfíncteres permanecem num estado de tonus que aumenta com o aumento da pressão intra-abdominal permitindo a continência.
Segundo (Kenneth; Ramming, 1991), o cólon é enervado em toda a sua extensão por fibras simpáticas e parassimpáticas. A actividade simpática bloqueia o peristaltismo sendo principalmente inibidora do cólon e motora do esfíncter interno, mantendo-o contraído, enquanto a actividade parassimpática tem efeitos opostos.
A principal regulação da actividade intestinal é realizada a nível local, através da actividade nervosa. Os nervos autónomos pélvicos que enervam o pénis e a bexiga, o plexo sagrado, vesical e prostático, podem ser lesados durante procedimentos cirúrgicos sobre o recto. A pessoa pode ficar com impotência ou disfunção vesical e ou eréctil.
1.1.8. Repercussões da Colostomia
São vários os aspectos que interferem no funcionamento da colostomia, todos eles dependentes essencialmente da sua localização.
As características das fezes, bem como a frequência da sua eliminação, oscilam segundo a localização e porção intestinal com que é construído o estoma.
O volume de liquido do conteúdo cólico diminui significativamente à medida que progride no sentido distal. Ocorre o processo de absorção de água e electrólitos que faz com que o volume das fezes vá diminuindo progressivamente enquanto que a sua consistência vai aumentando.
Assim, o poder corrosivo, o volume de líquido, a consistência das fezes e gás produzido, variam segundo a localização do estoma no cólon ascendente, transverso, descendente ou sigmoide. A
Enquadramento Teórico
frequência da eliminação vai diminuindo e a consistência das fezes aumentando à medida que o estoma é mais distal.
Em presença de uma ileostomia ou de uma colostomia temporária, é possível a existência de dejecções anais, sem que isso constitua sinal de anomalia, principalmente em situações de cirurgia urgente. Nas cirurgias programadas pelo facto de ter havido preparação intestinal, o intestino está livre de fezes, o que pode ocorrer é a saída de muco, sinal de que o intestino está a funcionar normalmente.
A disfunção sexual pode ocorrer temporariamente ou ter um carácter definitivo como consequência da intervenção cirúrgica da qual resultou uma colostomia.
A alteração do padrão sexual está relacionada com as disfunções sexuais, que podem ser orgânicas ou psicológicas. Abordamos as disfunções orgânicas com maior detalhe na medida em que elas estão relacionadas com a alteração anatomofisiologica. No entanto segundo (Foulkes, 1989, e Harocopos, 1989), as disfunções psicológicas estão relacionadas com:
• A alteração da imagem corporal;
• A alteração da identidade do Eu na relação com o outro;
• A alteração da auto-estima;
• O medo da rejeição do companheiro pela presença do dispositivo, de ruídos e odores;
• O medo de não conseguir satisfazer sexualmente o companheiro por se sentir sexualmente menos atractiva(o).
As alterações orgânicas da sexualidade provocadas pela cirurgia são diferentes para o homem e para a mulher.
Enquadramento Teórico
Segundo os autores supra citados, no homem as causas orgânicas traduzem-se essencialmente por uma dificuldade em ter ou manter a erecção e/ou ausência de orgasmo. A disfunção eréctil ou impotência acontece por lesão do sistema nervoso parassimpático (nervos erectores) e as alterações da ejaculação, como a ejaculação retrógrada ou ausência de ejaculação, acontecem por lesão das fibras simpáticas. A existência da disfunção depende da extensão da cirurgia e de lesão ou não dos plexos nervosos.
Na mulher a alteração orgânica mais frequente é a dispareunia. Esta deve-se à diminuição ou desaparecimento da lubrificação vaginal, que tem como causa a alteração da sensibilidade vaginal ou a perda da libido. Pode também ser devida à presença de cicatrizes ou à remoção da parede posterior da vagina, no caso da ressecção anterior do recto.
É essencial o restabelecimento cirúrgico e a melhoria do estado geral antes de se iniciar a actividade sexual normal.
O papel do enfermeiro assume particular importância, uma vez que lhe compete abordar o assunto e criar espaço para que a pessoa colostomizada exponha os seus problemas e dificuldades, fornecendo-lhe informação, respostas adequadas a cada situação bem como o suporte necessário para que este tente ultrapassar as suas limitações. O aconselhamento orienta- se no sentido de promover o diálogo entre o casal, a discussão das dificuldades existentes com os elementos da equipe de saúde que possuem conhecimentos especializados nesta área.
Ao funcionamento normal do intestino podem ocorrer alterações com maior ou menor gravidade.
Assim, juntamente com as fezes e através da colostomia, podem ser expulsas diversas substancias tais como, vermes intestinais, mucosidades, corpos estranhos deglutidos, sangue.
Enquadramento Teórico
Outras alterações que podem surgir decorrem da alteração da mobilidade do cólon, provocadas por inúmeras situações como, volvo, traumatismo, infecção, acções medicamentosas e doença oncológica.
1.1.9. À procura da continência
Ao longo dos anos, tem-se assistido a um interesse crescente no aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas que possibilitam a preservação do sistema esfincteriano, evitando desta forma a construção de uma colostomia definitiva, no entanto a sua construção como solução indispensável para o tratamento do doente, continua a ser ainda em número considerável.
Ao ter em consideração os aspectos da reabilitação e qualidade de vida do ostomizado, vários investigadores e estudiosos, têm pesquisado, desenvolvido métodos para tornar os estomas continentes, alterando desta forma o impacto causado pela cirurgia, quer ao nível físico quer psicológico, contribuindo para a reintegração da pessoa na vida familiar e sócio-laboral, permitindo-lhe viver uma vida mais feliz e produtiva.
Rey refere estudos onde a incontinência fecal resultante de uma colostomia determina alterações da auto-imagem e do auto-conceito, que conduzem a problemas de ordem física, psicológica e social, que comprometem a qualidade de vida do ostomizado e podem conduzir ao seu isolamento, familiar e social, (Rey, 1994).
Para minimizar as alterações da auto-imagem e auto-conceito motivados pela perda de uma função corporal, o controlo da continência fecal, várias têm sido as experiências e estudos efectuados no sentido de minimizar as sequelas da cirurgia, através de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos.
Enquadramento Teórico 1.1.10. A criação de estomas continentes
A tentativa de criar uma ostomia continente já vem há mais de 100 anos, segundo (Piñol;
Rodriguez, 1991) os métodos utilizados foram:
- Procedimentos cirúrgicos;
- Dispositivos continentes;
- Irrigação da colostomia.
De entre os procedimentos cirúrgicos destacam-se:
• A ileostomia continente, preconizada por Nils em 1964. Tem como vantagens a presença de um estoma raso, a possibilidade de não utilizar dispositivo colector e a selecção do momento adequado para efectuar a drenagem da bolsa. É uma técnica em desuso pela perda da continência valvular, de acordo com (Ortiz Hurtado; Martí Ragué, 1989) e (Erwin-Toth; Doughty, 1992).
• A colostomia continente magnética, preconizada por Feustel y Henning em 1975.
Exige uma adequada selecção dos doentes, sendo impossível de efectuar em doentes com neoplasia avançada. Esta técnica foi abandonada pelas limitações e complicações que lhe estavam associadas, sendo a mais frequente segundo (Ortiz Hurtado e cols, 1989), a exteriorização do anel magnético.
• Esfíncter artificial, a sua criação foi proposta por Schmidt em 1978, este procedimento permite uma diminuição da frequência das dejecções.
• Bolsa de Kock, semelhante à efectuada na ileostomia, os resultados não foram satisfatórios, ocorrendo por vezes a necessidade de nova cirurgia.
