UNIVERSIDADE SOCIEDADE EDUCACIONAL DE SANTA CATARINA
Claudia Henrique Medeiros Guilherme Bauer
Joana Fulik Larissa Ianara Heinz Mailon Rodrigues Turassi
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
BIOMEDICINA
Métodos diagnósticos para a Sífilis: uma revisão bibliográfica
JOINVILLE
Métodos diagnósticos para a Sífilis: uma revisão bibliográfica
AUTORES
Cláudia Henrique Medeiros¹ Guilherme Bauer¹
Joana Fulik¹
Larissa Ianara Heinz¹ Mailon Rodrigues Turassi¹
¹ Graduando(a) em Biomedicina pela UNISOCIESC - Sociedade Educacional de Santa Catarina
ORIENTADOR Victor Hugo Pereira
RESUMO
A sífilis é uma infecção causada pela bactéria Treponema pallidum que tem como principal meio de transmissão a via sexual, exceto a sífilis congênita, que é transmitida de forma transversal, da mãe para o feto durante a gestação. A infecção caracteriza-se por estágios assintomáticos e estágios com desenvolvimento de complicações agravantes em casos de ausência de tratamento. Devido a sua facilidade de transmissão, tornou-se uma doença com elevada taxa de transmissão na sociedade e um problema para a saúde pública. Visto isso, esta revisão analisou os métodos diagnósticos disponíveis para a infecção por sífilis e a importância de reconhecer as manifestações para aplicação do tratamento adequado conforme os estágios da doença.
Palavras-chave: Sífilis;Treponema Pallidum; Diagnóstico; Saúde pública; Infecção.
ABSTRACT
Syphilis is an infection caused by the bacterium Treponema pallidum which have the main transmission mode in sexual relations,except for congenital syphilis, which is transmitted transversally, from the mother to the fetus during pregnancy. The infection is characterized by asymptomatic stages and stages with the development of aggravating complications in cases of lack of treatment. Due to its easy transmission, it has become a big problem for public health. In view of that, this review analyzed the diagnostic methods available for syphilis infection and the importance of recognizing the manifestations for the application of adequate treatment according to the stages of the disease.¹
Key-words: Syphilis;Treponema pallidum; Diagnosis; Public health; Infection;
1 INTRODUÇÃO
A sífilis é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) curável e específica do ser humano, provocada pela bactéria Treponema pallidum, subespécie pallidum que adentram diretamente nas membranas mucosas ou penetram por abrasões da pele. A bactéria tem forma espiral, fazendo parte do grupo das espiroquetas, são seres anaeróbicos e usam como fonte de carbono o carboidrato. O Treponema pallidumapresenta motilidade e tem a presença de filamentos axiais.¹
A infecção pode apresentar-se em diferentes estágios: primário, secundário, latente, terciário, neurossífilis e cardiovascular, sendo o estágio primário e secundário os de maior risco de transmissão.1
A resposta da defesa local sucede em erosões e ulcerações no ponto de inserção. Posteriormente, a bactéria aproxima-se do sistema linfático regional e, por disseminação hematogênica, outras partes do corpo são afetadas. Contudo, a imunidade humoral não tem competência de defesa.2
Segundo dados epidemiológicos do DATASUS, entre os anos de 2015 e 2020 foram identificados um total de 9.159 casos de sífilis adquirida no Brasil, sendo no
Gráfico 1:Taxa de detecção de Sífilis adquirida em 5 anos no Brasil.
Extraído de:DATASUS, 2021.
É importante ressaltar que, nos casos de sífilis congênita, houve um aumento significativo da taxa de mortalidade em 10 anos, comparando os anos de 2009 e 2019. Os coeficientes de mortalidade foram de 2,2 para 5,9 por 100 mil nascidos vivos.3
1.1 Modos e Estágios de Infecção
Outra forma de transmissão da sífilis é a vertical, que ocorre em casos de sífilis congênita, sendo passada de mãe para filho através da barreira placentária durante a gestação. A infecção possui diferentes estágios, cada um com manifestações específicas.4
Sífilis primária - Manifestação de uma ferida única no local onde houve contaminação com a bactéria. Essa manifestação pode ocorrer entre 10 dias e 3 meses após o contato. Mesmo sem tratamento, a lesão resolve-se
espontaneamente em algumas semanas;4
Sífilis secundária - Manifestação de manchas avermelhadas por todo o corpo semelhante a uma reação alérgica. Pode ocorrer de 6 semanas a 6 meses após a manifestação do primeiro estágio. Assim como ocorre na sífilis primária, desaparece em algumas semanas;4
Sífilis latente - Fase assintomática; A carência de sinais clínicos é designada da fase latente, nesse estágio o patógeno pode permanecer por alguns anos em vários órgãos e tecidos sem ocasionar resposta inflamatória.
Sífilis terciária - Estágio mais grave da infecção, em que pode ocorrer a manifestação de lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, levando até mesmo à morte. O tempo de manifestação para cada indivíduo varia muito, podendo ocorrer entre 1 a 40 anos após a infecção;4
Sífilis congênita - Infecção transmitida da mãe para o feto durante a gestação.
Causa risco de aborto, má formação do feto e até óbito durante o parto.4
1.2 Diagnóstico da sífilis
O diagnóstico da sífilis é de extrema importância devido a alta prevalência da infecção no Brasil. É essencial que o profissional da saúde saiba como realizar os devidos exames para chegar ao melhor diagnóstico. Além disso, a investigação precoce da infecção possibilita o tratamento adequado para o paciente.5
Dentre os métodos diagnósticos, é necessário abordar o método clínico, microscópio, bacteriológico e imunológico de forma que sejam realizados adequadamente.5
O presente trabalho justifica-se por analisar e apresentar as dificuldades enfrentadas no diagnóstico da sífilis. Além disso, identificar meios de diagnóstico laboratoriais disponíveis.5
2 MÉTODOS
Para obtenção do objetivo proposto, o estudo foi desenvolvido através da revisão bibliográfica de artigos acadêmicos, livros, artigos científicos e outros documentos disponíveis online, como Scielo, DATASUS, Revista Brasileira de Epidemiologia, DIVE, Telelab. As palavras-chave utilizadas foram sífilis, dados, infecção e diagnóstico. Sendo publicadas nos períodos entre 2004 a 2020, com o tempo de pesquisa realizada entre agosto de 2021 e novembro de 2021, para dar embasamento teórico ao tema abordado. Foram agrupadas e comparadas as informações, de forma que apresentasse os meios de diagnóstico disponíveis para a sífilis.
3 DISCUSSÃO
3.1 Diagnóstico da infecção
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil em 2020, apresenta o manejo clínico para o diagnóstico da infecção por sífilis. Consiste inicialmente na realização de uma anamnese detalhada, com solicitação de histórico sexual do paciente e observação de presença de lesões mucocutâneas características da patologia, seguida dos exames laboratoriais.4
De acordo com o Manual técnico para diagnóstico de Sífilis, o diagnóstico imunológico padrão deverá ser realizado através de testes treponêmicos e não treponêmicos.4
3.2 Métodos de diagnóstico 3.2.1 Testes não-treponêmicos
A sorologia não-Treponêmica, sendo composta pelos testes VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) são apontados para o diagnóstico e desenvolvimento terapêutico. O exame pode manter-se reagente por
períodos extensos, mesmo depois da cura da infecção, porém indica propensão a queda progressiva nas titulações, até sua negativação.6
Os testes não treponêmicos são utilizados como triagem e, apesar de possuírem uma elevada taxa de sensibilidade, são classificados como inespecíficos pois detectam a presença de anticorpos não treponêmicos que não estão presentes exclusivamente na sífilis, mas também em outras patologias como lúpus, hanseníase e hepatite, o que pode ocasionar em um resultado falso positivo ou falso negativo.4
Qualquer amostra de soro ou plasma (de líquor somente em teste VDRL) realizada para o teste não treponêmico qualitativo deverá ser testada pura e diluída a 1:8, com objetivo de eliminar resultados falso-negativos devido ao fenômeno prozona.7
Figura 1:Técnica mais utilizada para testes não-treponêmicos.
Técnica Testes
Floculação VDRL (Veneral Disease Laboratory)
RPR (Rapid Test Reagin)
USR (Unheated Serum Reagin)
TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)
Extraído de:Telelab, 2020
Floculação
A técnica de floculação consiste em uma suspensão antigênica que contém cardiolipina, lecitina e colesterol. A ligação desses três componentes ocorre ao acaso resultando na formação de estruturas arredondadas, chamadas de micelas.8
Os anticorpos não treponêmicos na amostra realizam uma ligação com as cardiolipinas presentes nas micelas. Quando ocorre a ligação de anticorpos em várias micelas, ocorre a floculação, podendo ser observada ao microscópio ou até mesmo a olho nu, dependendo do teste realizado.8
Figura 2:Representação esquemática do antígeno dos testes não treponêmicos, na forma de micelas
Fonte:Telelab, 2020
3.2.2 Testes treponêmicos
As sorologias treponêmicas confirmam a infecção com a presença de anticorpos anti-Treponema, incluindo os exames de FTA-Abs (IgG e IgM) (Fluorescent treponemal antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination) e ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) que são testes importantes na exclusão de resultados de VDRL falsos-positivos. Os testes treponêmicos são altamente específicos, pois o mesmos utilizam oT. pallidum como antígeno, identificando anticorpos antitreponêmicos.4
No entanto, os testes treponêmicos continuam reagentes durante o período de vida, mesmo depois da cura da infecção, sugerindo outros métodos para acompanhamento.6
Figura 3:Técnicas mais utilizadas para testes treponêmicos.
Técnica Testes
Imunofluorescência indireta FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody absorption)
Hemaglutinação MHA-TP (micro hemaglutinação para Treponema pallidum)
Aglutinação de partículas TPPA (Treponema pallidumparticle agglutination assay)
Imunoenzimáticos e suas variações ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), CMIA (Ensaio imunológico
quimioluminescente magnético)
Imunocromatografia Testes rápidos
Extraído de:Telelab, 2020
Imunofluorescência indireta
O teste de imunofluorescência indireta é considerado referência entre os treponêmicos, sendo o primeiro teste a se tornar reagente após a infecção. Pode ser realizado com amostras de soro ou plasma e tem um bom desenvolvimento no diagnóstico da sífilis no estágio primário em pacientes que apresentam o cancro duro com mais de 10 dias de evolução.9
É um teste significativo para o diagnóstico de pacientes com indicação clínica de sífilis que apresentaram resultados não reagentes nos testes não treponêmicos.
Tal situação pode ocorrer em amostras de pacientes com sífilis primária, latente recente ou tardia.9
Figura 4:Treponema pallidumvisualizado na técnica de IFI.
Fonte:CASTILHOS, Giovana, 2015.
Hemaglutinação e aglutinação de partículas
A técnica de hemaglutinação consiste na ligação dos anticorpos treponêmicos presentes no soro com as hemácias que possuem, em sua superfície, antígenos de T. pallidum. Tal ligação acaba resultando na hemaglutinação.9
Já na técnica de aglutinação indireta, os antígenos de T. pallidum são puxados à superfície de partículas de gelatina. A aglutinação se dá devido a ligação dos anticorpos presentes no soro com os antígenos de várias partículas de gelatina.9
Imunoenzimáticos e suas variações
Os testes imunoenzimáticos e suas variações utilizam antígenos recombinantes de T. pallidum ligados a uma fase sólida. Nessa técnica, ocorre uma ligação entre os antígenos recombinantes e os anticorpos presentes na amostra do paciente.2
Para a realização da técnica, é necessário equipamentos específicos, devido às reações ocorrerem de forma semi ou totalmente automatizadas.2
Imunocromatografia
Os testes rápidos são de fácil execução e não necessitam de um ambiente laboratorial para sua realização. Sua leitura é feita a olho nu e é executada em até 30 minutos.10
Devido a sua facilidade, tem como vantagem a ampliação do acesso ao diagnóstico, podendo ser realizado em populações residentes em locais de difícil acesso, regiões que os serviços de saúde não dispõem de uma estrutura laboratorial adequada e situações emergenciais, como maternidades e em atendimento de parturientes que não realizaram o seguimento pré-natal.10
A aplicação do teste rápido para o diagnóstico da sífilis possibilita que as orientações e o tratamento específico sejam realizados imediatamente, devido à rapidez do resultado.10
3.2.3 Pesquisa direta doT. pallidum Microscopia de campo escuro
A microscopia de campo escuro é o método para o diagnóstico da sífilis primária e secundária, considerada um dos testes mais eficazes no diagnóstico de forma direta da sífilis. O exame é executado com a amostra extraída do cancro primário e das lesões sifilíticas secundária (exsudato seroso de lesões ativas) e, com o auxílio de um microscópio com condensador de campo escuro, é possível visualizar oT. pallidumainda vivo e móvel.2
Caso o resultado seja negativo, é possível que as lesões não sejam originárias da sífilis, mas podem indicar que o paciente recebeu tratamento tópico ou sistêmico, que a lesão está perto da cura ou que o número de T. pallidum era insuficiente para a detecção pelo método de campo escuro. Assim sendo, com um resultado negativo não pode ser totalmente excluída a possibilidade de infecção por
Indivíduos que apresentem resultados positivos na microscopia de campo escuro, e possuem cancro primário, podem mostrar sorologia negativa para sífilis, por conta do processo de soroconversão. Deve ser feita a coleta para realização dos testes sorológicos, não importando os resultados apresentados.2
Coloração
A técnica de coloração de Fontana-Tribondeau é realizada através de um raspado de lesões de sífilis primária ou secundária, utilizando solução amoniacal de nitrato de prata, a qual vai impregnar a parede celular do treponema.11
3.3 Melhores diagnósticos de acordo com os diferentes tipos de sífilis 3.3.1 Adquirida
O resultado de apenas um exame para o diagnóstico da sífilis pode ser mal interpretado, portanto é recomendado que sejam realizados os testes treponêmico e não treponêmico em conjunto, além de realizar a avaliação dos sintomas do paciente, histórico de exposição sexual desprotegida, histórico de tratamento prévio adequado e o acompanhamento das titulações. A suspeita de sífilis é confirmada quando há resultados positivos de ambos os testes.7
Apesar do recomendado, em alguns casos apenas um teste positivo para sífilis é levado em consideração, devido ao cenário epidemiológico atual da alta prevalência de sífilis no país. São esses os casos: gestantes, vítimas de violência sexual, pacientes com chance de perda de acompanhamento no serviço, pacientes apresentando suspeita de sífilis primária ou secundária e pacientes sem diagnóstico prévio de sífilis.7
3.3.2 Neurossífilis
O diagnóstico da neurossífilis deve ser definido a partir de um conjunto do teste treponêmico reagente para sífilis junto da avaliação de aumento de leucócitos
pacientes que não apresentam resultados reagentes em testes treponêmicos não devem ser avaliados para neurossífilis.7
A realização da punção liquórica é recomendada em pacientes com história ou infecção atual por sífilis e que se encaixam em ao menos um dos critérios:7
● Sinais/sintomas de neurossífilis (náuseas, vômito, febre, rigidez na nuca, cefaléia, neuropatias cranianas e crises convulsivas. Pode surgir também meningomielite e polirradiculopatia) ;
● Evidência de sífilis terciária ativa;
● Falha ao tratamento clínico adequado;
● Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses, em casos de sífilis recente, ou doze meses, em casos de sífilis tardia, após o tratamento adequado;
● Aumento da titulação em duas diluições em qualquer momento do acompanhamento;
● Persistência de sinais/sintomas de sífilis;
Em pacientes HIV positivos, é recomendado a punção lombar na possibilidade de falha ao tratamento clínico, independente da possibilidade de reinfecção e da história de exposição sexual.7
3.3.3 Gestacional
O diagnóstico da sífilis gestacional pode ser realizado através de testes treponêmicos ou não treponêmicos. A aplicação de testes rápidos é vantajosa na sífilis em gestantes pois há a possibilidade de precocidade no tratamento, devido ao tempo que leva o resultado do teste.7 Portanto, gestantes com teste rápido positivo para sífilis são consideradas como portadoras de sífilis, excluindo os casos que houver o histórico de tratamento e resposta imunológica adequados previamente, nos quais podem significar cicatriz sorológica.7
São considerados critérios para definição de caso de sífilis em gestantes:
apresentando teste reagente e sem registro de tratamento prévio, durante o pré-natal, parto ou puerpério; paciente do sexo feminino que apresente testes treponêmicos e não treponêmicos reagentes, não levando em consideração sintomas ou tratamento prévio.7
3.3.4 Congênita
Quando se trata de sífilis congênita, o diagnóstico pode requerer de técnicas um pouco mais específicas para sua confirmação, visto que há ocorrência de muitos casos de recém nascidos assintomáticos que futuramente desenvolvem complicações relacionadas à infecção. A conduta laboratorial nesses casos envolve avaliação complementar inicial, ainda na maternidade, com solicitação de exames de imagem e laboratoriais na criança e avaliações epidemiológicas da situação materna e do recém nascido.7
Exames a serem solicitados em casos de sífilis congênita:
● Teste não treponêmico;
● Hemograma com plaquetas;
● Transaminases (TGO/TGP), bilirrubina total e direta, albumina;
● Eletrólitos (sódio, potássio e magnésio séricos);
● Punção liquórica: células, proteínas, testes não treponêmicos;
● Raio-x de tórax e raio-x de ossos longos;
● Neuroimagem (a critério clínico, conforme alterações no líquor);
● Avaliação oftalmológica e audiológica.
A recomendação com relação aos testes treponêmicos, é que sejam realizados apenas em crianças maiores de 18 meses, pois possíveis resquícios de anticorpos maternos que atravessam a placenta podem gerar um resultado falso-positivo. No caso de um resultado reagente após esse período de 18 meses, deve ser processado uma segunda amostra e caso mantenha o resultado positivo a infecção é confirmada. Se o resultado for não reagente, a criança deve passar por um acompanhamento clínico com repetição dos testes para descartar a infecção.7
As alterações que possivelmente podem ser encontradas em uma amostra reagente incluem anemia, leucocitose, trombocitopenia e leucopenia. A neurossífilis,
provoca alterações como o aumento de proteínas e leucócitos no líquido céfalo raquidiano (Líquor). Nesse caso o melhor parâmetro de diagnóstico é o teste não treponêmico de reatividade, VDRL.7
Figura 5:Relação entre testes para diagnóstico de sífilis, fases da infecção, curso clínico e tempo.
Fonte:Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis.
3.4 Conduta Laboratorial
Figura 6:Indicação de conduta laboratorial de acordo com o tipo de solicitação.
Fonte:Manual Técnico para o Diagnóstico da Sífilis, 2020
O Fluxograma 1 se determina pela abordagem clássica para o diagnóstico da sífilis, onde é realizado um teste não treponêmico seguido por um teste treponêmico para complementar o diagnóstico.2
Na hipótese de o teste treponêmico for não reagente, é recomendado pela abordagem clássica a utilização de um terceiro teste, o qual deve ser utilizada uma metodologia diferente do primeiro teste realizado.2
Todos os testes efetuados em laboratório, devem ser executados em uma única amostra obtida através de punção venosa, incluindo o teste rápido treponêmico.4 Entretanto, é plausível que seja realizado com amostra de sangue total obtida por punção digital, ao longo do atendimento do paciente no serviço de saúde.2
Figura 7:Fluxograma com abordagem clássica.
Fonte:Manual Técnico para o Diagnóstico da Sífilis, 2020
A abordagem reversa é relatada no Fluxograma 2, no qual é realizado um teste treponêmico (laboratorial ou rápido) seguido por um teste não treponêmico para complementar o diagnóstico.2
Nos casos onde o teste não treponêmico for não reagente, a abordagem reversa recomenda a utilização de um terceiro teste, o qual deve ser utilizada uma metodologia diferente do primeiro teste realizado.2
Todos os testes efetuados em laboratório, devem ser executados em uma única amostra obtida através de punção venosa, incluindo o teste rápido treponêmico.4 Entretanto, é plausível que seja realizado com amostra de sangue total obtida por punção digital, quando o fluxograma é iniciado com testagem rápida e finalizado com testes laboratoriais não treponêmicos e treponêmicos (se necessário) utilizando amostras coletadas por punção venosa.2
Figura 8:Fluxograma com abordagem reversa.
4 TRATAMENTO
O tratamento indicado para pacientes com sífilis é a utilização de penicilina, antibiótico disponível nos serviços de saúde do SUS (apenas em hospitais), outros medicamentos são utilizados, porém como uma segunda alternativa, pelo fato de não possuírem o mesmo grau de eficiência da penicilina. De acordo com o Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde, após o tratamento completo, é importante realizar coletas de testes não treponêmicos para se ter confirmação da cura.1
4.1 Outras drogas
O desconforto existente pela aplicação intramuscular de penicilina benzatina, acaba por manifestar a aderência, sendo procurados demais métodos de tratamento. Drogas foram provadas há pouco tempo, entre elas ceftriaxona e azitromicina. Ambos comprovaram atividade, entretanto, não são excepcionais à penicilina, necessitando ficar como drogas de segunda linha.
A ceftriaxona demonstrou funcionamento no modelo animal e em pequenos grupos de pacientes, porém apresentou-se uma alta taxa de re-tratamentos em pacientes HIV positivos. O resultado à azitromicina em coelhos e em pequenos grupos de pacientes e a alternativa de dose única oral incentivaram o uso profilático da droga. Contudo, demonstraram taxas elevadas de resistência à azitromicina.
Estudos genéticos comprovam mutantes resistentes em 28% do material pesquisado por PCR. A verificação de cepas resilientes apresenta que a administração desses antibióticos necessita ser cautelosa, principalmente nos portadores do vírus HIV.1
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados obtidos, apresentou-se uma utilização maior de TR para triagem, por ser de fácil manuseio, necessitando de uma amostra de sangue do paciente, de fita e do reagente. Confirmando positivo, utiliza-se para sua confirmação o diagnóstico de sorologia não treponêmico (VDRL), necessitando de uma estrutura laboratorial avançada e de profissional capacitado. O método de sorologia não treponêmico é muito útil, principalmente para auxiliar no diagnóstico de pacientes HIV positivos, não descartando outros testes existentes.¹
Concluímos que a aprimoração do processo de diagnóstico da Sífilis, com a reformulação do protocolo de diagnóstico tornando-o mais específico, seria essencial para um diagnóstico precoce e eficiente desses casos. O tratamento da sífilis depende do seu estágio clínico, porém o medicamento padrão utilizado é a Penicilina Benzatina, conhecida como Benzetacil, principalmente para o tratamento da gestante e da doença fetal e também na prevenção da transmissão vertical.
É essencial ressaltar a importância do preparo do profissional da saúde ao realizar os testes para a detecção da sífilis e o conhecimento dos procedimentos realizados para cada caso, pois desse modo será possível obter bons resultados e realizar o tratamento adequado.
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