PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Janaína de Alencar Nunes
ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E
BEBÊ
DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Janaína de Alencar Nunes
ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ
Doutorado em Fonoaudiologia
SÃO PAULO 2015
Nunes, JA
Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe-bebê / Janaína de Alencar Nunes. – São Paulo, 2015. 86f.
Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Linguagem, Corpo e Psiquismo. Orientadora: Profª. Drª. Maria Claudia Cunha.
Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby
1. Amamentação. 2. Alimentação Artificial. 3. Prematuro. 4. Sinais Vitais. 5. Relações Mãe-Filho.
BANCA EXAMINADORA:
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Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta tese, através de fotocópias e meios eletrônicos.
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PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC/SP
Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Dóris Ruthy Lewis
Janaína de Alencar Nunes
Estudo comparativo de técnicas de alimentação em prematuros: parâmetros fisiológicos e interação mãe e bebê
PRESIDENTE DA BANCA
_________________________________________________ Profa. Dra. Maria Cláudia Cunha
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________ Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva
_________________________________________________ Profa. Dra. Ruth Ramalho Ruivo Palladino
________________________________________________ Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
_______________________________________________ Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
À Deus, que sempre me acompanhou nessa caminhada.
À minha querida orientadora Maria Cláudia Cunha, exemplo de professora e pesquisadora. Muito obrigada pela paciência, generosidade e cumplicidade. Sou grata pelas constantes leituras e discussões que tanto enriqueceram a tese. Você ajudou a trilhar os meus caminhos. Muito obrigada por ter acreditado em mim.
Aos meus pais, Armando Eustáquio Nunes e Maria Torres Alencar Nunes, que me ensinaram a buscar os meus ideais com estudo, ética e perseverança.
À minha irmã gêmea, Maria Cristina de Alencar Nunes, meu exemplo de dedicação à Fonoaudiologia. Obrigada por se mostrar tão presente, sensível e atenciosa.
Ao meu marido, Daher Antonio Queiroz, sou grata por cada gesto de carinho, apoio e incentivo durante esses quatros anos de estudo.
Às professoras da banca, Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva, Profa. Dra. Ruth Ramalho Ruivo Palladino e Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes, por suas contribuições imensuráveis para este estudo.
Ao HIMABA por permitir a coleta dos dados e por possibilitarem meu crescimento profissional e experiência clínica. Nesses sete anos de atuação, foi um prazer atuar no Hospital de referência de recém-nascido de alto risco da cidade de Vitória-ES.
À equipe do HIMABA, Fonoaudióloga Carolina Del´Orto, Dra. Gisele Lima Oliveira e Oliveira, Sra. Melissa Santos de Oliveira Lisboa, Sra. Janine Cassa de Oliveira, Dra. Rosa Maria Negri Rodrigues Alves e Dra. Rubia Mara Martins, que me proporcionaram a oportunidade de aperfeiçoar o meu fazer profissional, pela generosidade e pelas contribuições para esta pesquisa.
Obrigada às mães dos recém-nascidos prematuros do HIMABA que fizeram parte desse estudo, pela paciência e disponibilidade em contribuir com a ciência.
Aos professores e funcionários da Universidade Federal do Espírito Santo por todo o apoio e incentivo. Tenho muito orgulho de fazer parte dessa equipe.
Aos professores e funcionários da Universidade Vila Velha que me incentivaram nessa caminhada, sempre com uma palavra de encorajamento ou mesmo de conforto nos momentos mais difíceis.
À secretária do PEPG em Fonoaudiologia, Virginia Rita Pini, pela agilidade e disponibilidade em resolver os problemas burocráticos.
À Stela Verzinhasse Peres, pelo trabalho estatístico desenvolvido, pela competência, auxílio, atenção e carinho.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM Aleitamento materno BPM Batimentos por minuto
CID-10 Classificação Internacional de Doenças CPAP Pressão positiva contínua nas vias aéreas FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória GCP Grupo copo
GSD Grupo sonda-dedo
GEE Generalized Estimating Equations
HIMABA Hospital Infantil e Maternidade Alzir Bernardino Alves IG Idade gestacional
ML Mililitros
P229 Algumas afecções originadas no período perinatal RN Recém-nascidos
RNPT Recém-nascido pré-termo SatO2 Saturação de oxigênio
S/D/R Sucção, deglutição e respiração SNN Sucção não-nutritiva
SNG Sonda nasogástrica SOG Sonda orogástrica
SAHBF Sociedade das Amigas do Hospital Infantil TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UTI Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE ANEXOS
Anexo I Parecer do Comitê de Ética ... Anexo II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... Anexo III Protocolo de Avaliação e Acompanhamento Fonoaudiológico Anexo IV Avaliação mãe x Bebê ...
LISTA DE TABELAS ESTUDO 1
Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo ...
Tabela 2- Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10 ...
Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos ...
Tabela 4- Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos ...
Tabela 5- Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD ...
ESTUDO 2
Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo ...
Tabela 2- Número e percentual de presença materna na UTIN para AM, por turno, em GCP e GSD ...
Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do AM para o GCP e GSD ...
Tabela 4- Número e percentual de observações de comportamentos interativos entre a díade mãe-bebê por turno para GCP e GSD ...
Tabela 5- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GCP ...
Tabela 6- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GSD ...
Tabela 7- Número e percentual de estresse, antes, durante e após o AM para GCP e GSD ...
Tabela 8- Número absoluto de AM, segundo a presença de estresse ... 14
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RESUMO
Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em Prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe e bebê.
INTRODUÇÃO: A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do prematuro, uma vez que as técnicas alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade, por isso, o OBJETIVO desta pesquisa foi avaliar as técnicas de alimentação (copo e sonda-dedo) utilizadas com RNPT, em relação a parâmetros fisiológicos e a interação mãe e bebê, por meio de dois estudos complementares. Para atender a essa proposta a tese foi dividida em dois estudos: 1. Respostas fisiológicas em bebês prematuros na oferta da dieta: comparação entre as técnicas de copo e sonda-dedo, simultaneamente ao aleitamento materno (AM). 2. Respostas fisiológicas, nível de estresse e interação mãe-bebê de RNPT alimentados complementarmente por copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM. MÉTODOS: Pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa, sob o protocolo nº. 448.410 (Plataforma Brasil). Estudo 1: trata-se de um ensaio clínico simultâneo. Foram selecionados 25 RNPT de ambos os sexos, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno. A amostra foi dividida em dois grupos: 8 RNPT que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram selecionados os bebês que nasceram em dia par e para o GSD os que nasceram em dia ímpar. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da saturação de oxigênio (SatO2) e frequência cardíaca (FC). Estudo 2: Ensaio clínico do tipo simultâneo. Dentre 31 prematuros, foram incluídos 19 RNPT, 9 no GCP e 10 no GSD. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da SatO2 e FC. Quanto ao AM foi observado o contato entre mãe e prematuro, visando analisar a interação entre a díade nos três aspectos (segurar, olhar e tocar o bebê). RESULTADOS: Estudo 1 - Observou-se quanto a Classificação Internacional de doenças (CID-10), SatO2 e FC não houveram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, mas ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas na variável SatO2. Para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta. Estudo 2 - Observou-se maior número de visita das mães do GCP. Quanto as relações entre sinais vitais do bebê e presença materna, não houve diferença estatisticamente significativa entre os períodos antes, durante e depois do AM entre ambos os grupos. Na relação aos comportamentos interativos da díade durante o AM não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos. Na avaliação específica de cada grupo, verificou-se que a alteração estatisticamente significativa no estado de
estresse no GCP. CONCLUSÃO: Estudo 1 - Na comparação entre os grupos não
foram observadas diferenças significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo e sonda-dedo. Contudo ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos. Estudo 2 - Não houve alterações nos sinais vitais e dos comportamentos interativos entre mãe-bebê, comparativamente, entre ambos os grupos. Verificaram-se sinais de estresse durante a mamada somente no grupo copo.
ABSTRACT
Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby
INTRODUCTION: The feeding represents continuous challenge for the responsible ones for the nutrition of the premature (RNPT), a time that the specific alimentary techniques and the varied types of foods can affect the development, the morbidade and mortality, therefore, the OBJECTIVE of this research was to evaluate the techniques of feeding (cup and finger-feeding) used with RNPT, in relation the physiological parameters and the interaction mother and baby, by means of two complementary studies. To take care of to this proposal the thesis it was divided in two studies: 1. Physiological answers in premature babies in offer of the diet: comparison enters the techniques of cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the breastfeeding (AM). 2. Physiological answers, level of estresse and interaction complementarily mother-baby of RNPT fed for cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the AM. METHODS: Research approved for the committee of ethics in research, under the protocol nº. 448.410 (Brazil Platform). Study 1: One is about a simultaneous clinical assay. The sexos, interned in the Neonatal Intensive Care Unit (UTIN) of the State Public Hospital in the period of October of 2011 had been selected 25 RNPT of both the February of 2012 and that they were being suckled in the breast. The sample was divided in two groups: 8 RNPT that had received the diet in the cup (GCP) and 17 for the sounding finger-feeding (GSD). For the GCP the babies who had been born in day pair and for the GSD had been selected the ones that had been born in uneven day. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of the oxygen saturation (SatO2) and cardiac frequency (FC). Study 2: Clinical assay of the simultaneous type. Amongst 31 prematures, 19 RNPT, 9 in GCP and 10 in the GSD had been enclosed. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of SatO2 and FC. How much to the AM the contact between mother and premature was observed, aiming at to analyze the interaction enters díade in the three aspects (to hold, to look at and to touch the baby). RESULTS: Study 1 - It was observed how much the International Classification of illnesses (CID-10), SatO2 and FC had not had statistical significant difference between the groups, but when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous in the SatO2 variable. For the weight, the main effect time only presented difference enters the beginning of the fonoaudiológicas interventions and the high one. Study 2- Bigger number of visit of the mothers of the GCP was observed. How much the relations between vital signals of the baby and presence materna, did not have statistical significant difference before enters the periods, during and after the AM between both the groups. In the relation to the interactive behaviors of díade during the AM the groups had not been observed statistical significant differences between both. In the specific evaluation of each group, it was verified that the statistical significant alteration in the state of estresse in the GCP. CONCLUSION: Study 1 – In the comparison it enters the groups had not been observed significant differences how much to SatO2 and FC in the RNPT fed for the technique of the cup and sounding finger-feeding. However when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous, that need other studies. Study 2 –It did not have alterations in the vital signals and of the interactive behaviors between mother-baby, comparativily, between both the groups. Signals had been verified of estresse during only suck in the group the cup.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 01
ESTUDO 1 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA
OFERTA DA DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO ... 06 INTRODUÇÃO ... OBJETIVO ... MÉTODO ... 1. Casuística ... 2. Critérios de Seleção ... 3. Local da Pesquisa ... 4. Procedimentos ... ANÁLISE ESTATÍSTICA ... RESULTADOS ... DISCUSSÃO ... CONCLUSÃO ... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... ESTUDO 2 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO ... 32 INTRODUÇÃO ... OBJETIVO ... MÉTODO ... 1. Casuística ... 2. Local do Estudo ... 3. Procedimentos ...
3.1 Seleção dos sujeitos ... 3.2 Esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do TCLE ... 3.3 Divisão dos grupos ... 3.4 Toques na região perioral ... 3.5 Oferta da dieta ... 3.6 Contato entre mãe e RNPT durante o AM ...
3.6.1 Frequência da presença da mãe na UTIN para realizar o AM ... 3.6.2 Habilidade da mãe em segurar o bebê no colo durante o AM ... 3.6.3 Contato visual entre a mãe o bebê durante o AM ... 3.6.4 Toques maternos no bebê durante o AM ...
3.7 Avaliação do estado de estresse do RNPT ... ANÁLISE ESTATÍSTICA ... RESULTADOS ...
1. Presença materna na UTIN ... 2. Relações entre sinais vitais do bebê e presença materna na UTIN ... 3. Interação mãe-bebê durante o AM ... 4. Interação mãe-bebê ao longo da internação ... 5. Nível de estresse dos bebês antes, durante e após o AM ... DISCUSSÃO ... CONCLUSÃO ... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... ANEXOS ...
ANEXO I ... ANEXO II ... ANEXO III ... ANEXO IV ...
Introdução 1
INTRODUÇÃO
A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do neonato, principalmente daqueles prematuros de muito baixo peso ao nascer (OLIVEIRA, SIQUEIRA, ABREU, 2008), uma vez que as técnicas alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade dos recém-nascidos (RN) de maneira geral, e particularmente dos prematuros (MARTINEZ, CAMELO, 2001).
Uma questão se coloca para os profissionais da saúde em geral: qual a maneira mais efetiva de oferecer a dieta ao recém-nascido pré-termo (RNPT) durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)?
Alguns defendem a ideia de que o RNPT deve utilizar o copo, como é mais conhecido no Brasil, originalmente nomeado em inglês como “cup-feeding”
(GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006). Esse é um método alternativo para alimentar RN, proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (WHO, UNICEF, 1990). Tal procedimento tem lugar quando os RNs ainda não estão sendo amamentados exclusivamente no seio materno, ou quando a mãe está impossibilitada de amamentar (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006).
Para realizar essa oferta, deve-se segurar o copo com leite junto aos lábios do RN; mover ligeiramente o copo para que o leite toque seus lábios; e repousá-lo levemente no lábio inferior. As bordas do copo tocam a parte externa do lábio superior e o RN passa a sugar, colocando a língua no leite e iniciando sua sucção. Não se deve derramar o leite na boca do RN, e sim segurar o copo próximo ao seu lábio. É recomendável que o período de alimentação não ultrapasse trinta minutos para evitar fadiga, bem como utilizar a técnica em RN ativo e não sonolento (WHO, UNICEF, 1990).
Introdução 2
em postura fletida e vertical para favorecer um melhor desempenho oral e da deglutição. Esse cuidado diminui os riscos do RN esbarrar no copo e desperdiçar o leite (COUTO, NEMER, 2005).
A justificativa para a utilização desse dispositivo é evitar o uso da
mamadeira, para que não ocorra “confusão de bicos” (entre seio e mamadeira),
de maneira a favorecer que o RN privilegie o aleitamento materno (AM) assim que seja possível (LANG, LAWRENCE, ORME, 1994; GUPTA, KHANNA, CHATTREE, 1999).
Carvalho (1997) afirma que o copo permite que o bebê regule a sucção, conseguindo controlar mais facilmente a respiração e deglutição, pois isso requer pouca energia. Além disso, encoraja o envolvimento dos pais e o contato corporal e visual com o bebê, contribuindo para o não-uso da mamadeira.
Por sua vez, na avaliação dos efeitos do suporte oral na alimentação de RN de baixo peso sem dificuldades alimentares, em UTIN, foi possível constatar, em estudo posterior, que nas duas situações (copo e mamadeira), com e sem intervenção fonoaudiológica, não houve queda de saturação de oxigênio (SatO2) e nem da frequência cardíaca (FC) imediata (ARAÚJO et al., 2004).
Estudo menciona que a oferta da dieta pelo copo é mais adequada pela hipótese de que o RNPT é capaz de regular a ingestão do leite, não precisando de esforço de sugar (DOWLING et al., 2002), controlando o ritmo de sucção; o que proporciona adequada coordenação da respiração e deglutição.
Introdução 3
Por sua vez, profissionais da saúde acreditam que a sonda-dedo (do
inglês “finger feeding”) deve ser utilizada, a fim de favorecer a sucção nos RNPT
que estejam em transição da alimentação gástrica para via oral na ausência da mãe, quando são impossibilitados de receber a dieta no seio materno ou como complemento de via oral em RN em geral (FUGINAGA, VENSON, CZLUNIAK, 2010).
Para a realização da técnica sonda-dedo, usa-se a sonda número seis (6) que é fixada ao dedo mínimo enluvado do terapeuta, por meio de um fino esparadrapo. A sonda é conectada ao recipiente (seringa ou copo) com complemento (leite humano ordenhado, preferencialmente) que deve ser posicionado abaixo da altura da boca do bebê, de maneira que o leite flua por sucção e não por gravidade (MALHOTRA et al., 1999; ODDY, GLENN, 2003).
Em pesquisas realizadas em três hospitais, com o objetivo de relatar a experiência com o uso dessa técnica, verificou-se que os fonoaudiólogos consultados indicaram esse método para RN a termo, com o objetivo de adequar o padrão de sucção nutritiva visando favorecer o AM (FUGINAGA, VENSON, CZLUNIAK, 2010).
Em outro estudo revisado (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009), os autores afirmam que a sonda-dedo faz com que o RN exercite a sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, tais como: canolamento e chicoteamento de língua, vedamento labial e pressão intra oral por meio de pressão no centro da língua e leve movimento de retirada do dedo do terapeuta da cavidade oral do bebê, além de adequação da sensibilidade. O ritmo de sucção e a coordenação de sucção, deglutição e respiração (S/D/R) também podem ser aperfeiçoados por meio de pausas induzidas para a respiração a partir de pequenos grupos de sucções e, facilitar ou dificultar o fluxo de leite pela sonda. Assim, ocorre uma melhora significativa no padrão oral, proporcionando a alta hospitalar em seio materno exclusivo em grande parte das crianças.
Introdução 4
em realizar a sucção com a técnica sonda-dedo, provavelmente, devido à semelhança do dispositivo - que envolve o dedo mínimo enluvado do fonoaudiólogo - com o seio materno. Segue-se a justificativa dessa hipótese preliminar.
Articulando a fisiologia da sucção com a subjetividade, destaca-se que na primeira etapa de evolução sexual pré-genital (fase oral) descrita por Freud (1996), é de fundamental importância o contato da cavidade oral do RN com o seio materno durante a sucção, já que esse contato proporciona uma experiência prazerosa na medida em que a região oral do bebê é mobilizada como zona erógena (ALMEIDA, 2007).
Nessa perspectiva, no momento da amamentação a relação da criança com a mãe é fonte de excitação e satisfação sexual. Isso porque, a mãe toma a criança como objeto sexual, acariciando-a/ beijando-a, despertando a pulsão sexual do filho. Portanto, a amamentação é marcada pela sexualidade, pelo desejo da mãe em relação à criança e, o alimento é o objeto que encarna esse investimento materno (FREUD, 1996).
Nesta fase, o prazer está ligado à ingestão da dieta, mas também a excitação da mucosa da oral, constituindo um prazer auto erótico, que se estende do período do nascimento até o desmame do seio materno (POMBO, 2008).
Sabe-se que o bebê nasce desamparado no ponto de vista fisiológico, necessitando de cuidados para satisfazer a fome e a sede (MOREIRA; BRAGA; MORSCH, 2003). Essa necessidade fisiológica em realizar a função de sucção surge no nascimento; e mesmo saciado o bebê observa-se que ele continua sugando prazerosamente os lábios durante o sono. Tal comportamento, sugere que o bebê ainda não diferencia o mundo exterior em relação a si mesmo (POMBO, 2008).
Introdução 5
se alimentar, para ganhar as calorias necessárias para a sobrevivência; mas também vai descobrir, nas primeiras mamadas, uma série de prazeres: a voz, o cheiro, o toque e o holding com a mãe (JERUSALINSKY, 2002).
Assim, tal abordagem considera que a zona oral, representada pela boca, remete à oralidade a qual ultrapassa a dimensão orgânica dessa região corporal, na medida que ela é indissociável da subjetividade (JERUSALINSKY, 2002). Em outras palavras: a boca é o primeiro o lugar de prazer, e a oralidade é fundadora do sujeito.
Ressalta-se que a região da cavidade oral caracteriza-se pela alta sensibilidade tátil, que permite o reconhecimento de objetos, entre eles o mamilo materno (DOUGLAS, 1999) sendo, além da primeira fonte de prazer, a de comunicação (ANDRADE, 1996); de descoberta de sensações e investigação do mundo (TASCA, ALMEIDA, SERVILHA, 2002).
Assim, é possível supor que, nos casos dos RNPT, especialmente os que ficam internados por um longo período de tempo na UTIN, a precariedade da interação com a mãe e, nesse contexto, as dificuldades/limitações em realizar a sucção do seio materno, pode comprometer o funcionamento orgânico (coordenação de S/D/R) e psíquico do bebê.
Introdução 6
ESTUDO 1
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA OFERTA DA DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO
INTRODUÇÃO
O funcionamento do subsistema autônomo do RN pode se manifestar no padrão respiratório, na alteração da FC, nas mudanças na cor da pele, na SatO2, em sobressaltos e tremores (LIAW et al., 2010).
Quando esses RNs apresentam-se estressados e expostos a diferentes estímulos na UTIN como dor, ruídos de aparelhos e conversas de profissionais, manuseio excessivo e procedimentos invasivos dolorosos (CRUVINEL, PAULETE, 2009), podem apresentar alterações cardiorrespiratórias, mudanças na coloração da pele e reações gastrointestinais. O sistema motor também mostra sinais de estresse como hipotonia das extremidades e hipertonicidade dos membros e podem apresentar alterações no nível de atenção como sono leve, olhar vago, bocejos, irritação e choro (TAMEZ, 2009).
Desta forma, quando a mãe de um RN prematuro demonstra oferecer atenção, tranquilidade e afetividade em um ambiente hospitalar adequado e confortável, tende a sentir-se segura para buscar e aceitar ajuda dos profissionais da saúde diante de suas dificuldades (TINOCO, 2013).
Introdução 7
A amamentação será a fase de grande importância para formação do vínculo entre mãe-bebê (CRAMER, 1993; MOURA et al., 2004; CRUZ, SUMMAM, SPÍNDOLA, 2007; PICCININI E MOURA, 2007; SWEET, 2008; RAPAPORT, PICCININI, 2011), pois se trata de momento oportuno para a vinculação, que pressupõe grande contato físico, trocas afetivas e comunicativas enquanto a mãe amamenta o seu filho (TINOCO, 2013).
Nos casos de RNs prematuros, a frequência e a duração da amamentação no seio materno são mais baixas em comparação aos RNs a termo. Isso acontece devido à dificuldade no estabelecimento e na manutenção de uma produção eficiente de leite por parte da mãe do RNPT, ocasionada, principalmente pelo estresse a que é exposta e pelo afastamento do seu bebê devido a presença de doenças neonatais frequentemente associadas à prematuridade e pela maneira como é realizada a transição da alimentação da sonda orogástrica (SOG) para a via oral (CALLEN, PINELI, 2005).
Ressalta-se que para algumas mães de prematuros, as atividades de extração do leite materno para subsequente oferta ao RN, ou, para manter a produção láctea é representada como uma contribuição muito valiosa (TINOCO, 2013). Desta forma, vale sublinhar a importância da participação da mãe nos cuidados com a alimentação do bebê; o que inclui a maneira como será oferecida a dieta para aos RNPT (BROCK, 1998; DOWLING et al., 2002).
Nessa perspectiva, durante a amamentação/alimentação o RN é nutrido do ponto de vista orgânico e afetivo (BATTIKHA, 2006). A comunicação do olhar, do toque e da palavra acolhem o bebê prematuro internado em uma UTIN, mas, neste momento a mãe também é nutrida pelo bebê, isto é, sua função materna é alimentada (BATTIKHA, 2006).
Introdução 8
da amamentação no seio materno para a formação do vínculo mãe e bebê, outras vias de alimentação podem ser exploradas nesse sentido, desde que a mãe esteja disponível para isso (TINOCO, 2013).
Nos hospitais que possuem a rubrica de Amigo da Criança, que
estabelece os “Dez passos para o sucesso do AM”, os profissionais de saúde não estão autorizados a utilizar mamadeira, bicos artificiais e chupetas, para
que não ocorra “confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012). Portanto, pesquisas (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006) atestam que o copo mantém a FC, frequência respiratória (FR) e a SatO2 nos parâmetros normais, logo promovem maior estabilidade fisiológica em relação às mamadeiras. Pesquisa revela que os RNs que utilizaram o método do copo não apresentaram sinais de apneia, e bradicardia e foi verificada SatO2 e menor ritmo cardíaco na administração da dieta RN.
Em relação à técnica sonda-dedo, uma pesquisa com o objetivo de avaliar o perfil da alimentação oral de RNPT internados em quatro hospitais de São Luís – MA, baseou-se na oferta da dieta por essa técnica. Segundo Rios et al. (2009) e Fujinaga, Verson e Czluniak (2010), a técnica sonda-dedo foi utilizada de maneiras distintas nos quatro serviços, especialmente quanto ao objetivo e indicação.
Autores descrevem sonda-dedo como uma técnica que auxilia a alimentação, pois o RN suga somente o que é capaz (RIOS et al., 2009) sendo ainda um método alternativo de alimentação ao copo e à mamadeira quando a mãe está amamentando, mas está ausente fisicamente (ALMEIDA, 2005; RIOS et al., 2009).
A literatura aponta para a indicação da sonda-dedo tanto para o treino de sucção quanto como complemento alimentar quando a mãe está amamentando, porém não pode estar presente na UTIN no momento da alimentação (FUJINAGA, VERSON, CZLUNIAK, 2010).
Introdução 9
Os RNs com dificuldades orais, isto é, que apresentam tônus muscular anormal, reflexos orais diminuídos, fraqueza geral e dificuldades de se auto-regular (MORRIS, KLEIN, 1987) merecem especial atenção. Evangelista e Oliveira (2009) referem que nos casos de RNs com alterações orais e/ou com incoordenação S/D/R, a técnica da sonda-dedo demonstrou ser mais efetiva que o copo como forma de oferta da dieta por via oral.
Os dados da literatura apresentados evidenciam prós e contras das diferentes maneiras alternativas ao AM. Contudo, são escassos os trabalhos que comparam a alimentação por via oral por meio das técnicas de copo e sonda-dedo. Tal constatação justifica uma investigação das características dos sinais fisiológicos comumente encontradas na população de RNPT na UTIN nesses dois contextos distintos, para que aperfeiçoemos a qualidade do atendimento por meio de intervenções efetivas nessa população.
OBJETIVO
Avaliar as respostas fisiológicas de RNPT em UTIN na oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM.
MÉTODO
Trata-se de um ensaio clínico simultâneo.
Os dados desta pesquisa foram coletados após aprovação dos procedimentos pela Comissão de Ética do Hospital Infantil e Maternidade Alzir Bernardino Alves (HIMABA) e a Plataforma Brasil, sob o parecer número 448.410 (ANEXO I) e autorização dos responsáveis, mediante assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO II).
Introdução 10
1. Casuística: 25 RNPT de ambos os sexos, internados na UTIN do Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno.
A amostra foi dividida em dois grupos: 8 (32,0%) RNPT que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 (68%) pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram selecionados os bebês que nasceram em dia par, e para o GSD os que nasceram em dia ímpar. Em ambos os grupos foi oferecido o leite humano ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.
2. Critérios de Seleção
RNPT com condições clínicas estáveis; idade gestacional (IG) de 35 a 36 semanas (Método Capurro); peso acima de 1300 gramas; monitorados por oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN; submetidos a técnica de sucção não-nutritiva (SNN) por meio de estimulação
com “dedo enluvado” concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou nasogástrica (SNG)) e/ou técnica de relactação por meio de estimulação com
“mama vazia” (concomitante a oferta de dieta via SOG ou SNG e em AM).
Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou uso de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal, deformidades faciais que não influencia na função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico médico de anomalias estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia, laringomalácia, estenose de traqueia ou laringe, etc.).
3. Local da Pesquisa
Introdução 11
de urgência e emergência em pediatria, maternidade, UTIN e Unidade de terapia Intensiva (UTI) Pediátrica, serviço de cardiologia, Programa Pé Torto Congênito, Mãe Canguru e nefrologia. A instituição é referência para os municípios das regiões Metropolitana e Sul do Espírito Santo, sendo que o serviço de cardiologia atende todo o Estado.
Os profissionais desenvolvem um trabalho baseado no Método Canguru e na Iniciativa Amigo da Criança, que estabelece os “Dez passos
para o sucesso do AM”. Dentre esses passos, há a indicação de que não seja
oferecido ao RN: bicos artificiais, chupetas e mamadeira, para que não ocorra
“confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012). Portanto, todas as mães com seus filhos internados no hospital, recebem orientações dos profissionais de saúde e do Banco de Leite acerca da importância do AM e para evitarem o uso de bicos artificiais.
4. Procedimentos
A seleção dos sujeitos foi realizada por meio da consulta aos prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN do hospital. Para efeitos de identificação dos RNPT, foram coletados dados referentes a: data de nascimento do RN, sexo, IG (baseada no método do Capurro), peso ao nascimento, peso atual, peso alta, Classificação Internacional de Doenças (CID-10), SatO2 e FC (ANEXO III).
Para a realização da avaliação, foi solicitado à mãe que ordenhasse 15 mililitros (ml) de leite materno no copo padronizado do hospital.
Para oferecer a dieta na sonda-dedo foi utilizada uma sonda número quatro, fixada ao dedo mínimo enluvado da pesquisadora por meio de fino esparadrapo. Uma extremidade ficava no dedo, e a outra extremidade dentro do copo. O copo utilizado para oferecer a dieta foi um copo padronizado pelo hospital, de plástico e milimetrado.
Introdução 12
Durante a oferta, o RNPT permaneceu no colo da mãe ou dentro da incubadora, em ambos os grupos, nos três minutos iniciais, foram medidos e anotados os valores constante da FC e SatO2 com o oxímetro portátil da marca Fingertip Oximeter, no pé direito ou esquerdo do RNPT. Após um minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente avaliados. Foi utilizado o cronômetro do celular iPhone. Considerou-se como bradicardia, FC inferior a 80 batimentos por minuto (bpm) e taquicardia, FC superior a 160 bpm.
Nos casos em que os RNPT apresentaram redução dos movimentos de sucção, olhar fixo, tosse, diminuição dos reflexos, tremor de língua, cianose nas extremidades e perioral, alteração no ritmo respiratório e cardíaco, queda de SatO2, hipoatividade e soluço, a estimulação foi interrompida, pois esses são parâmetros para o limite do RNPT, conforme procedimentos de rotina estabelecidos nesse hospital.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi verificada a homogeneidade entre os grupos de RNPT que receberam alimentação via copo e sonda-dedo ao início do estudo. Para tanto, realizou-se a descrição as variáveis por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, valores mínimos e máximos). Nas variáveis qualitativas foram aplicados o de associação pelo Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher. Para as variáveis quantitativas foi verificada a aderência a curva normal e utilizados testes não paramétricos e, posteriormente, aplicado o teste de Kruskal-Wallis.
Introdução 13
alta pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. Para controlar e identificar interações entre os fatores grupo e tempo, segundo desfechos, aplicou-se a técnica Generalized Estimating Equations (GEE).
Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 17.0 para Windows.
RESULTADOS
Dos 58 (100%) prontuários consultados, somente 25 (43%) foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão do estudo, sendo 8 (32,0%) pertencentes ao GCP e 17 (68%) ao GSD. Destaca-se que fizeram parte deste último grupo dois pares de gêmeos.
A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis de comparação ao início do estudo. Observa-se que os grupos analisados foram homogêneos, evidenciando a qualidade do processo de randomização (p>0,05).
Introdução 14
Tabela 1 – Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo
Variável GCP GSD p*
n (%) n (%)
Gênero masculino 4 (50,0) 9 (52,9) 1,000
feminino 4 (50,0) 8 (47,1)
Variável GCP GSD p§
Idade gestacional
(semanas)
média 35,7 35,2 0,883
(dp) (0,8) (2,1)
mediana 36,0 36,0
mínimo 34,0 30,0
máximo 36,5 38,5
Peso ao nascer (kg) média 2.215,0 1.995,9 0,200
(dp) (592,2) (427,9)
mediana 2.275,0 2.010,0
mínimo 1.090,0 1.335,0
máximo 2.880,0 2.775,0
Peso que iniciou a
intervenção fonoaudiológica (kg)
média 2.386,3 2.199,0 0,440
(dp) (478,7) (435,1)
mediana 2.232,5 2.160,0
mínimo 1.885,0 1.400,0
máximo 3.130,0 2.980,0
Tempo de internação (dias) média 8,1 5,3 0,065
(dp) (3,4) (3,2)
mediana 9,5 5,0
mínimo 1 1
máximo 11 12
* Teste Exato de Fisher; § Kruskal-Wallis *GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.
Quanto a CID-10, observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa e destaca-se no GCP que 100,0% foram CID-10 classificado como algumas afecções originadas no período perinatal (P229) (Tabela 2).
Introdução 15
Tabela 2 – Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10
CID-10 GCP GSD p
n (%) n (%)
Doenças do aparelho respiratório 0 (0,0) 1 (5,9) 0,326
Algumas afecções originadas no 8 (100) 13 (76,5)
Período perinatal
Malformação cognitiva, deformidades 0 (0,0) 3 (17,6)
e anomalias cromossômicas
*GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.
Em relação a SatO2 segundo grupo copo (Tabela 3) verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2 avaliadas antes, durante e depois da oferta da dieta. Da mesma forma, verifica-se que também não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas de SatO2 antes, durante e depois para o GSD, em todos os dias avaliados.
Contudo, na análise GEE considerando dois fatores, grupo e tempo, caracterizado pelos dias de internação, identifica-se o efeito interação Grupo
versus Tempo presente para este desfecho (p<0,001). Nota-se que a
diferença entre os grupos ao longo do tempo não foi constante. Ao se observar o valor médio para a SatO2 do GCP em relação ao GSD, identifica-se que ao dia 1 os níveis de SatO2 foram menores para o GCP e com maior oscilação quando comparado ao GSD. Verifica-se também uma discreta diferença, porém estatisticamente significativa nos dias 8, 9 e 10 (Tabela 3).
Introdução 16
(p=0,050), contudo, ao se observar a diferença entre as três medidas pelo Teste de Dunn não foi possível avaliar pelo baixo número de RNPT na amostra.
Quanto ao GSD, observa-se que para o dia 5 houve diferença estatisticamente significativa antes e durante, respectivamente, mediana=140,5 versus mediana=146,0; p<0,001 (teste de Dunn). Para o dia
7, também foi verificada a diferença nos momentos antes e durante (respectivamente, mediana=139,0 versus mediana=151,0; p<0,05 – teste de
Dunn).
Introdução 17
Tabela 3 – Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos
SatO2 – COPO
DIA n Antes Durante Depois p*
média (dp) Mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 8 88,9 (7,9) 90,5 73 - 99 92,5 (4,6) 93,0 85 – 99 89,6 (6,3) 88,0 80 - 99 0,341
2 7 93,3 (4,5) 95,0 86 - 98 94,3 (3,1) 96,0 89 – 97 94,0 (2,2) 95,0 90 - 96 0,446
3 7 93,4 (3,7) 95,0 87 - 97 94,7 (2,5) 96,0 91 – 98 94,1 (3,8) 96,0 87 - 97 0,607
4 7 96,3 (2,0) 97,0 92 - 98 94,4 (2,2) 95,0 90 – 96 97,7 (3,9) 97,0 94 - 106 0,080
5 7 94,6 (3,7) 96,0 88 - 98 96,0 (2,1) 96,0 92 – 98 96,1 (1,3) 96,0 94 - 98 0,172
6 6 96,2 (1,2) 96,5 94 - 97 97,2 (1,5) 97,5 95 – 99 96,3 (1,4) 96,5 94 - 98 0,401
7 6 96,8 (1,6) 97,5 94 - 98 96,8 (1,2) 97,0 95 – 98 96,8 (0,8) 97,0 96 - 98 0,504
8 6 95,7 (0,8) 95,5 95 - 97 96,3 (0,5) 96,0 96 - 97 96,7 (1,2) 96,5 95 - 98 0,422
9 6 95,8 (0,4) 96,0 95 - 96 96,3 (1,5) 97,0 94 - 98 97,2 (0,4) 97,0 97 - 98 0,055
10 4 97,3 (1,0) 97,5 96 - 98 97,8 (1,0) 97,5 97 - 99 96,3 (1,5) 96,0 95 - 98 0,319
SatO2 – SONDA-DEDO
DIA n Antes Durante Depois p*
média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 17 96,4 (1,9) 96,0 90 - 99 95,4 (2,3) 96,0 89 - 99 94,9 (4,5) 95,0 79 - 99 0,315
2 15 94,5 (2,9) 95,0 87 - 98 95,9 (2,3) 96,0 89 - 98 95,2 (3,0) 96,0 87 - 99 0,077
3 13 94,1 (5,2) 96,0 81 - 99 94,2 (5,3) 96,0 80 - 99 94,3 (5,2) 96,0 81 - 98 0,913
4 11 96,6 (1,9) 97,0 93 - 99 97,6 (2,9) 97,0 95 - 106 95,9 (2,3) 96,0 91 - 100 0,497
5 10 96,4 (2,2) 97,0 91 - 99 96,0 (3,3) 97,0 87 - 98 95,7 (2,7) 96,0 89 - 99 0,303
6 8 94,5 (4,5) 96,0 84 - 98 96,0 (3,0) 97,0 89 - 98 95,3 (3,0) 96,0 88 - 97 0,174
7 6 96,3 (3,3) 97,0 90 - 99 97,2 (1,5) 97,5 95 - 99 97,0 (1,5) 96,5 96 - 100 0,405
8 3 97,0 (1,0) 97,0 96 - 98 96,0 (1,0) 96,0 95 - 97 96,3 (0,6) 96,0 96 - 97 0,273
9 2 96,5 (0,7) 96,5 96 - 97 96,0 (1,4) 96,0 95 - 97 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368
10 2 97,5 (2,1) 97,5 96 - 99 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368
11 2 97,0 (0,0) 97,0 97 - 97 96,5 (2,1) 96,5 95 - 98 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 0,607
*Teste Friedman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,055, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001. SatO2- Saturação de Oxigênio
Introdução 18
Tabela 4 – Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos
Frequência Cardíaca – COPO
DIA n Antes Durante Depois p*
média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 8 133,4 (10,4) 133,0 120 - 148 141,8 (18,2) 143,0 112 - 167 130,4 (22,5) 132,0 83 - 156 0,159
2 7 143,3 (6,9) 145,0 130 - 149 144,6 (13,6) 143,0 121 - 158 142,6 (10,4) 144,0 131 - 160 0,867
3 7 144,3 (5,2) 142,0 140 - 154 148,3 (10,2) 151,0 131 - 159 150,4 (8,2) 153,0 135 - 158 0,368
4 7 147,7 (8,9) 150,0 134 - 161 152,9 (10,3) 160,0 135 - 162 143,3 (13,5) 148,0 120 - 157 0,012
5 7 150,7 (4,9) 153,0 143 - 155 153,9 (10,4) 157,0 134 - 166 153,1 (2,7) 153,0 150 - 157 0,121
6 6 145,5 (12,8) 148,5 128 - 164 152,2 (11,4) 152,0 135 - 169 147,8 (17,4) 147,5 130 - 176 0,311
7 6 142,7 (13,8) 145,0 120 - 159 151,3 (7,3) 152,5 138 - 158 145,5 (14,3) 147,5 120 - 160 0,154
8 6 141,0 (14,7) 148,0 120 - 154 151,2 (9,3) 154,5 133 - 159 146,5 (7,9) 150,0 134 - 153 0,016
9 6 142,3 (19,4) 147,5 107 - 162 150,3 (10,2) 153,0 132 - 162 147,3 (8,0) 148,0 135 - 159 0,069
10 4 143,5 (11,2) 148,0 127 - 151 152,8 (4,5) 155,0 146 - 155 141,8 (10,9) 144,0 128 - 151 0,050
Frequência Cardíaca – SONDA-DEDO
DIA n Antes Durante Depois p*
média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 17 137,4 (22,8) 137,0 90 - 176 146,3 (16,5) 145,0 103 - 174 144,4 (13,8) 145,0 120 - 176 0,137
2 15 140,0 (24,0) 140,0 90 - 180 144,1 (20,2) 148,0 85 - 169 144,3 (12,8) 145,0 122 - 164 0,374
3 13 148,1 (13,1) 146,0 120 - 174 147,2 (10,6) 149,0 130 - 160 145,8 (10,1) 147,0 126 - 160 0,484
4 11 131,1 (18,7) 141,0 92 - 148 141,3 (21,3) 137,0 95 - 180 137,8 (16,0) 140,0 104 - 160 0,103
5 10 141,5 (12,0) 140,5 127 - 164 146,2 (13,0) 146,0 125 - 169 144,5 (14,1) 146,0 124 - 172 0,009
6 8 147,6 (18,8) 146,0 114 - 178 151,9 (17,6) 148,0 129 - 188 146,9 (16,8) 151,5 108 - 160 0,446
7 6 132,8 (21,7) 139,0 90 - 151 145,2 (20,9) 151,0 104 - 162 139,7 (16,5) 145,5 112 - 155 0,030
8 3 147,7 (7,5) 148,0 140 - 155 154,7 (2,5) 155,0 152 - 157 152,0 (4,4) 150,0 149 - 157 0,060
9 2 149,5 (6,4) 149,5 145 - 154 156,5 (2,1) 156,5 155 - 158 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 0,223
10 2 149,5 (2,1) 149,5 148 - 151 154,0 (4,2) 154,0 151 - 157 153,0 (1,4) 153,0 152 - 154 0,223
11 2 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 160,5 (0,7) 160,5 160 - 161 157,5 (0,7) 157,5 157 - 158 0,135
Introdução 19
Na Tabela 5 verifica-se que para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta
Tabela 5 – Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD
Peso (kg)
Grupos n Início da intervenção fonoaudiológica Na alta hospitalar p*
média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
COPO 2.386,3 (478,7) 2.232,5 1.885 – 3.130 2.634,0 (461,2) 2.543,5 1.990 – 3.340 0,012
SONDA-DEDO 2.199,0 (435,1) 2.160,0 1.400 – 2.980 2.355,5 (459,3) 2.290,0 1.489 – 3.220 0,001
Introdução 20
DISCUSSÃO
A escolha da técnica de alimentação por via oral para os prematuros sempre é um grande desafio para os profissionais que atuam na prática clínica hospitalar. Pelo fato do copo ser utilizado na UTIN e na maternidade de todo o país, poucos estudos relatam a indicação da técnica sonda-dedo.
Apesar do copo ser proposto como preferível método alternativo para alimentar o RN (WHO, UNICEF, 1990), devido à facilidade que o bebê possui de regular a ingestão do leite e coordenar o ritmo de sucção (DOWLING et al., 2002), esse dispositivo também pode apresentar risco de broncoaspiração, diminuição da estimulação dos músculos envolvidos na sucção, perda excessiva do alimento com uso do copo, incoordenação de S/D/R, pode levar a ausência de vedamento labial anterior, tosse, engasgos com diagnóstico fonoaudiológico sugestivo de disfagia (COUTO, NEMR, 2005; SILVIA et al., 2009; MEDEIROS, BERNARDI, 2011).
Nessa perspectiva fica evidente que as inadequações na técnica do copo são preocupantes. Sendo assim, novos estudos devem ser propostos para avaliar outras técnicas de alimentação do RNPT.
Entretanto, ressaltam que a técnica de alimentação sonda-dedo pode trazer benefícios ao RNPT, uma vez que o RN consegue exercitar a sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, além de adequar a sensibilidade e a coordenação de S/D/R (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009).
No que diz respeito aos RNPT selecionados no estudo, faz-se necessário esclarecer que os grupos são homogêneos, com características semelhantes em relação ao sexo, IG, peso ao nascer, CID-10 e tempo de internação.
Introdução 21
Para a caracterização desse estudo, foram selecionados 25 RNPT da UTIN; sendo que 33 foram excluídos conforme os critérios de exclusão a seguir: 17 eram RN à termo; sete (7) RNPT não tinham iniciado o AM; cinco (5) estavam em uso de CPAP nasal; três (3) apresentavam comprometimento neurológico e um (1) apresentava deformidade facial (Fissura Labiopalatiana).
Em relação ao gênero da amostra da pesquisa, 52% RNPT foram do gênero masculino e 48% do gênero feminino. Entretanto, considerando-se a comparação entre os dois grupos estudados, obteve-se diferença de distribuição não significativa quanto ao gênero, prevalecendo maior número de RNPT do gênero masculino no GSD.
Estudos anteriores apontaram maior porcentagem de RN do gênero masculino (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006; NEIVA, LEONE, 2006; FUJINAGA et al., 2007; SUCENA, FURLAN, 2008), porém nenhum dos estudos buscava verificar possível interferência do gênero quanto à utilização das técnicas de alimentação.
Em relação à IG, nos resultados deste estudo encontrou-se no GCP média de 35,7 semanas e, para o GSD, média de 35,2 semanas de IG. O presente trabalho não apresentou diferença para IG em relação ao uso da técnica copo e sonda-dedo.
É referido na literatura (CAMARGO et al., 2009) que RNPT com IG muito precoces (menores que 34 semanas) podem apresentar maior ocorrência de distúrbios respiratórios. O mesmo enfoque foi dado pelos autores Mizuno e Ueda (2003), ao observar em suas pesquisas, que o com-portamento alimentar em prematuros amadurece entre 33 e 36 semanas gestacional. Antes das 34 semanas, a deglutição ocorre geralmente durante uma pausa respiratória e após 35 semanas, a deglutição ocorre normalmente ao final da inspiração.
Introdução 22
Por esse motivo o presente estudo preconizou incluir RNPT nascidos entre 35 a 36 semanas de IG. Porém autores (LANG, LAWRENCE, ORME, 1994) mencionam que, a partir de 30 semanas de IG, o RNPT pode demonstrar sua habilidade na alimentação no copo, em coordenar os movimentos de língua, deglutir e respirar sem dificuldade.
Quanto ao peso ao nascer, nos resultados desse estudo encontrou-se no GCP, média de 2.215 gramas e no GSD, média de 1.995,9 gramas. Os trabalhos anteriores analisados não trazem essa informação como dado indicativo para o uso das técnicas de alimentação: copo e sonda-dedo.
Alguns estudos apontam o peso ao nascer em RNPT com média de 1.356 gramas (LÓPEZ et al., 2014). O presente estudo aponta médias de peso ao nascer maiores que tais resultados anteriores, uma vez que foi definido como critério metodológico de inclusão, peso ao nascer acima de 1500 gramas, visando uniformizar a amostra e evitar possíveis interferência dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação as duas técnicas de alimentação.
O presente trabalho analisou o peso do início da intervenção fonoaudiológica na distribuição dos participantes de GCP e GSD, buscando verificar possíveis diferenças que se associassem à técnica de alimentação.
Foram encontradas médias de 2.386 gramas para o GCP e 2.199 gramas para o GSD. Entretanto não foram observadas diferenças. Tal variável não é apontada em estudos anteriores de forma a permitir comparação desse dado.
Quanto ao tempo de internação, o presente estudo aponta médias de 8,1 dias para o GCP e, 5,3 dias para o GSD. Observou-se que o GSD apresentou menos tempo de internação. Vale a pena ressaltar que foi definido como critério metodológico de inclusão, tempo de internação de até duas semanas (14 dias), visando uniformizar a amostra e evitar
Introdução 23
possíveis interferências dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação às duas técnicas de alimentação.
A literatura relata as patologias respiratórias associadas à prematuridade e ao baixo peso ao nascer, como as principais causas de internação de RNPT na UTIN (FILHO et al., 2010). No estudo de Salge et al (2009), entre os grupos de doenças de base fetais o mais frequente foi o grupo de doenças do aparelho respiratório.
Em relação a SatO2 segundo grupo verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2 avaliadas antes, durante e depois da oferta da dieta para o GCP e para o GSD.
Os dados do presente estudo em relação às medidas de SatO2 corroboram com as pesquisas de Gutierrez et al. (2006) e, Aquino e Osório (2008) que demonstraram que os RNPT com o uso do copo apresentaram melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica de SatO2.
No recente estudo de López et al. (2014) observaram SatO2 inferior a 85% após a oferta da dieta no copo, na qual não confirma os dados do presente estudo. Os autores destacam que a possível queda de SatO2 pode estar relacionada ao maior esforço feito pelo RNPT na tentativa de sugar o alimento do copo, uma vez que não foram observados episódios de aspiração.
Tal variável não é apontada em estudos com uso da técnica sonda-dedo de forma a permitir comparação desse dado, mas no estudo de Evangelista e Oliveira (2009), constataram que a sonda-dedo demonstrou ser uma importante técnica de alimentação para os RNPT com dificuldades orais e de incoordenação de S/D/R, devendo o copo ser evitado.
Quanto às medidas de FC, as variações nos dias 4, 8 e 10 no GCP, podem ser justificadas devido: aos sinais de estresse, de excesso de
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manuseio, procedimentos dolorosos, dor, ruído (CRUVINEL, PAULETE, 2009) ou, devido à falta de AM. Esse último dado não foi avaliado durante o estudo, mas pesquisas demonstram que a relação de alimentação entre a mãe e o RN é influenciada por fatores fisiológicos e interacionais (RAMSAY, 2011).
A mesma hipótese citada para as alterações de FC no GCP pode ser justificada para o GSD nos dias 5 e 7. Ou seja, as alterações de FC podem ter sido causadas devido ao estresse da UTIN, ausência da mãe durante a oferta da dieta para o RNPT ou da falta do AM.
Em relação à análise do peso, esse aspecto foi avaliado comparativamente entre o início das intervenções fonoaudiológicas e o momento da alta hospitalar. Na literatura não há registros de outros estudos que tenham comparado as duas técnicas de alimentação, mas o presente estudo apontou que houve ganho estatisticamente significativo no valor mediano do peso para ambos os grupos, GCP (p=0,012) e GSD (p=0,001).
CONCLUSÃO
Na comparação entre os grupos não foram observadas diferenças significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo ou sonda-dedo.
Contudo, ao se analisar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos para melhor compreensão do efeito.
Nessa direção, sugere-se a investigação de aspectos relacionados à interação mãe-bebê em ambos os contextos de alimentação.
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ESTUDO 2
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO
INTRODUÇÃO
Tradicionalmente a UTIN visa essencialmente os cuidados envolvidos na recuperação biológica dos RNPT, numa perspectiva que dicotomiza os aspectos orgânico e subjetivo desses indivíduos (PEREIRA, 2009).
Contudo, atualmente, há uma significativa tendência na área da saúde em buscar qualidade de vida, promoção da saúde e participação mais efetiva da família nos processos de intervenção, ou seja, uma assistência mais humanizada e holística aos RNPT (SCOCHI, 2000, ALS, 2002).
Desta forma, os cuidados com esses bebês não se restringem à manipulação física e saneamento das necessidades básicas, mas também à avaliação da disponibilidade psíquica da mãe para com o seu bebê (CATÃO, 2004), considerando-se que a função materna é um processo de construção psíquica (STELLIN et al., 2011).
Nessa direção, é necessário reconhecer que o nascimento do RNPT, seguido da internação em UTIN, tende a gerar conflitos psíquicos na família - especialmente para a mãe – na medida em que os pais são convocados a redefinirem e adaptarem seus papéis a esse contexto (HAUT, PEDDICORD, O´BRIEN, 1994; CARVALHO, 2003). Assim, observa-se a manifestação de sentimentos parentais de angústia e de culpa, que dificultam a construção dos vínculos de laço na tríade mãe-pai-bebê (KLAUS, KENNELL, 1993, SANTOS, FARIA, VICENTE, 2007).
Introdução 33
hospitalização e no preparo para o cuidado do bebê no domicílio (BOWLBY, 1984).
Pesquisa realizada no Hospital das Clínicas de São Paulo, observou que mães de prematuros referem seus bebês como frágeis e, muitas vezes, tem receio até de tocá-los, o que prejudica o indispensável contato físico entre mãe e bebê (GOMES, 2000).
Destaca-se que o toque é fundamental para intensificar o laço entre a díade, o qual influencia parâmetros fisiológicos como a respiração e o fluxo sanguíneo; tranquiliza, relaxa e promove o crescimento e o conforto do bebê (KLAUS, KLAUS, 2001). Nesse contexto, a comunicação não verbal favorece o estabelecimento de vínculos entre a díade (FERREIRA, CALLADO, 2013).
Tais observações apontam que, ao longo da internação do RNPT, a equipe da UTIN pode, e deve, intervir tendo em vista a aproximação mãe-bebê (GOMES, 2000), facilitando e incentivando o contato inicial da díade pelo toque e participação nos cuidados de higiene; já que esse vínculo é institivo, mas não necessariamente instatâneo e automático (BRASIL, 2002).
Diversos aspectos envolvidos na troca afetiva entre aquele que exerce a função materna e o RN merecem atenção, especialmente as mães, dentre eles destaca-se a tentativa de atribuir sentidos às pulsões corporais do bebê, expressa pela entonação vocal (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010). Esse
diálogo entre mãe e bebê, conhecido como “manhês” (FERREIRA, 2010). Em contraposição, o silêncio em torno do bebê intensifica a ansiedade e o esvaziamento afetivo (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010), e pode refletir-se posteriormente em problemas quanto ao desenvolvimento da linguagem infantil (RAMOS-SOUZA, 2013).
Pesquisa que comparou as primeiras relações afetivas entre mãe e RN a termo e RNPT revelou que a interações das mães de RNPT estavam permeadas pelo fantasma da morte. Em relação aos cuidados com os bebês, todas as mães
