Dr. Winthrop N. Davey’
La tuberculosis es un problema de salud pública tanto en los paises desarrollados como en los que están en proceso de de- sarrollo: provoca de 3 a 4 millones de muertes por año y afecta a por lo menos 2.000 millones de personas en todo el mundo. La suma total de sufrimiento individual y de daño co- lectivo que causa constituye la mejor justificación para intensi$car las actividades de control.
La tuberculosis es una enfermedad que constituye un grave problema personal y de salud pública. Como lo señaló en su Séptimo Informe el Comité de Expertos de la Or- ganización Mundial de la Salud (OMS) en Tuberculosis, en 1959, “la tuberculosis se considera como la enfermedad transmisible más importante que existe en el mundo; en consecuencia, tanto la Organización Mundial de la Salud como los gobiernos deben dedicar una atención preferente y un interés máximo a la lucha contra esa enfermedad”.3
Guiados por este criterio, la Secretaría de Salubridad y Asistencia de México y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América, con la colaboración de la secretaría de la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), organizaron una reunión para considerar este problema, oportunidad en la cual se formularon las presentes considera- ciones.
Extensión del problema
No se conoce exactamente la magnitud de los estragos que causa la tuberculosis en el
1 Trabajo presentado en la Reunión Fronteriza sobre Tuberculosis celebrada del 15 al 18 de noviembre de 1965 en Tucson, Arizona, E. U. A.
2 Profesor de medicina interna, Homital Universi- tario, Centro Médico de la Universidid de Michigan, Am kbor, Michigan, E. U. A.
3 Org Mw.d Salud: Ser Inform Técn 195, 4.
mundo, pero se calcula que debido a ella mueren anualmente de tres a cuatro millones de personas. Esto significa que debe de haber millones de enfermos, la mayoría de ellos con síntomas; que ellos desempeñan el papel de “propagadores” con esputo posi- tivo y constituyen un “grupo infectante” que, sin tener conciencia de ello, es respon- sable por la perpetuación del problema. Además, pasan de 2.000 millones las per- sonas que han sido infectadas, que albergan bacilos tuberculosos y que si fueran some- tidas a la prueba, resultarían “reactoras” a la tuberculina. De ellas procederán la mayoría de los “casos” de tuberculosis que se manifiesten en el futuro.
En los últimos años se ha observado un gran interés por las diferencias que presen- tan determinados problemas, según que ellos se consideren dentro de los paises denominados “desarrollados” o bien, por el contrario, en los llamados países “en desarrollo”. Es diffcil definir con precisión cada una de estas situaciones en lo que con- cierne a la tuberculosis y a las actividades destinadas a su contro1; a ese efecto, pueden quizá servir de orientación los lineamientos dados por el Dr. Georges Canetti, del Instituto Pasteur, de París. Dicho especia- lista considera que, en este contexto, puede calificarse como “desarrollado” al país que reúna las siguientes tres condiciones: 1) que se pueda mantener hospitalizados durante
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largos períodos a todos los pacientes de tuberculosis; 2) que todos puedan recibir gratuitamente las drogas antituberculosas necesarias, y 3) que la legislación social y las condiciones económicas existentes sean de tal naturaleza que el paciente tuberculoso no esté obligado, por razones financieras, a suspender prematuramente el tratamiento. Añade el Dr. Canetti que debe destacarse que ni siquiera en el grupo de pakes que por lo general se consideran desarrollados se cumplen siempre las tres condiciones men- cionadas. La unidad del grupo de países “desarrollados” aparece como resultado de la comparación con el grupo de los que se encuentran “en desarrollo”: en estos úl- timos, en efecto, no se cumple ninguna de esas condiciones, ni se ha intentado siquiera llegar a su cumplimiento.
Quizá sea interesante comparar, a título de ejemplo, algunos problemas reciente- mente expuestos en la India con los que se plantean en los Estados Unidos de América. En la Conferencia de la Unión Interna- cional contra la Tuberculosis, celebrada en Munich, República Federal de Alemania, el 7 de octubre de 1965, el Dr. K. N. Rao, de la India, al exponer el tema “El programa de lucha contra la tuberculosis en 10s países
en vías de desarrollo”, indicó que en la India-cuya población, según el censo de 1961, ascendía a 440 millones de personas, con una tasa anual de crecimiento del 2,2 %-padecen de tuberculosis y necesitan tratamiento del 1,5 al 2,0% de sus habitan- tes, lo que representa un total de 6,6 a 8,8 millones de posibles pacientes. En toda la India sólo existen 34.517 camas y 407 con- sultorios para el tratamiento de los casos de tuberculosis. En ese país, lo que ha origi- nado la mayor atención ha sido el estable- cimiento de un programa que reúna condi- ciones de aplicabilidad y aceptabilidad para el 95 % de los pacientes que, en la actuali- dad, ni siquiera son “casos” diagnosticados; definiendo como “caso” al que presenta es- puto positivo.
En los Estados Unidos, cuya población se
estima en 190 millones de habitantes, no exis- ten más de 400.000 casos de la enfermedad, según la mencionada definición, 150.000 de los cuales son “desconocidos” y no diagnos- ticados. Se dispone de casi 38.000 camas y varios centenares de consultorios para atender y tratar a los pacientes de tuber- culosis. Aun en los Est’ados Unidos, sin embargo, la enfermedad sigue constituyendo un grave problema de salud pública y per- sonal, pues dentro de un país “desarrollado” de este t’ipo existen zonas geográficas y grupos de población que presentan proble- mas no muy distintos de aquellos que se dan en la mayoría de los países “en de- sarrollo”.
Los medios de que en la actualidad se dispone para prevenir y tratar la t,ubercu- losis son adecuados, y permiten planificar y ejecut’ar programas de lucha antitubercu- losa prácticamente en cualquier situación epidemiológica o socioeconómica. Ahora bien, parece que la selección del orden de prioridades para la aplicación de dichos medios no se ha ajustado suficientemente a la realidad; ha habido deficiencia en materia de adiestramiento, coordinación y evalua- ción en escala nacional, y no se han adap- tado los sistemas tradicionales a los cono- cimientos actuales. En relación con este último aspecto, es indudable que no se ha reconocido debidamente el hecho de que la eficacia de un programa de lucha antitu- berculosa depende de la existencia de datos epidemiol6gicos y operativos confiables, que permitan su adaptación a circunstan- cias en constante cambio.
Importancia social
Es natural que nos interesemos, hasta el punto de sentir preocupación, por las nece- sidades sociales y económicas de un grupo de población o de un país, ya que las posibi- lidades de promover un esfuerzo eficaz de lucha contra la tuberculosis dependen en gran medida de su nivel económico. Sin embargo, el Comité de Expertos de la OMS
consideró que “aun cuando las institu- ciones antituberculosas, públicas y privadas, deben colaborar activamente en los pro- gramas encaminados a mejorar las condi- ciones económicas y sociales de la población, su contribución principal será la que aporten concentrando sus conocimientos técnicos y sus limitados recursos en los aspectos es- pecíficos de la lucha antituberculosa”.4 Puede ser útil e interesante, entonces, exa- minar brevemente la patogenia de la tuber- culosis para apreciar mejor la importancia de los programas específicos de lucha contra la enfermedad.
Patogenia
La infección se adquiere casi siempre como consecuencia de la exposición a los núcleos de gotitas contaminadas, expulsadas por un “propagador” del “grupo infectante” al toser, y de la introducción, por inhalación, de bacilos tuberculosos en la periferia de 10s
pulmones. Si bien no es inevitable que se produzca una infección como consecuencia de la exposición, para que la infección ocurra es preciso que la persona haya es- tado expuesta a los núcleos de gotitas con- taminadas y los haya inhalado.
En el momento de la primera infección aparece con frecuencia, particularmente entre los lactantes y niños, una lesión neumónica parenquimatosa y un aumento de los nódulos linfáticos paratraqueales o hiliares ipsolaterales (complejo primario). Lo más probable es que el examen radioló- gico no muestre la presencia de la “enfer- medad”. Pero, en cualquiera de los casos, la propagación de los bacilos tuberculosos por los vasos linfAticos y sanguíneos resulta en el establecimiento de focos intrapulmo- nares y extrapulmonares, generalmente ocultos. Así, pues, al principio la tubercu- losis constituye con frecuencia, si no siempre, una infección general.
Desgraciadamente, en muchas personas, en particular si son de corta edad, la en-
fermedad progresa después de la primera infección. En estos casos se manifiesta, o bien una extensión broncógena (neumónica) progresiva (primaria), o bien una propaga- ción linfohematógena con la aparición de meningitis miliar. A estas dos situaciones se debe un número considerable de las defunciones por tuberculosis.
La mayoría de los individuos que experi- mentan la primera infección tuberculosa no presentan síntomas o signos de la enferme- dad e ignoran por completo que la han sufrido. Sin embargo, esta primera infección puede determinarse fácilmente mediante la prueba cutánea de la tuberculina y, si se efectúa de manera seriada, se puede averi- guar con bastante precisión cuándo ocurrió. En esos individuos asintomáticos que ex- perimentan la primera infección tuberculosa se observan las características siguientes: 1) presentan cicatrices, ocultas 0 manifiestas (por ejemplo, nódulos de Ghon o nódulos linfáticos hiiiares calcificados), que contienen bacilos tuberculosos viables; 2) los tejidos se sensibilizan a la fracción tuberculoproteínica del bacilo tuberculoso y est.a hipersensi- bilidad tisular retardada puede ser de- terminada mediante una prueba cutánea tuberculfnica; 3) adquieren cierta resistencia a la infección subsiguiente con t,uberculosis, y 4) establecen focos intrapulmonares y extrapulmonares ocultos que también con- tienen bacilos tuberculosos viables. A ellos se deben la mayoría de los casos de tubercu- losis pulmonar que aparecen en edades más avanzadas en los países “desarrollados”.
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duzca una exacerbación endógena de una infección ya existente, como consecuencia de una serie de factores epidemiológicos que tienen como denominador común la tensión excesiva. La gran mayoría de los nuevos %asos” de tuberculosis surgen por este último proceso del gran reservorio de per- sonas infectadas.
Si bien desde hace mucho se ha utilizado en los medios docentes la división de la tuberculosis en primoinfección (tuberculosis primaria o de la infancia) y segunda infec- ción (“reinfección” o tuberculosis de la edad adulta), parece mejor identifkarla como una enfermedad infecciosa y conta- giosa que en los seres humanos constituye un proceso evolutivo <mico. De ese modo, las relaciones temporales entre la infección y la enfermedad manifiesta son un fenómeno progresivo ininterrumpido, que cubre desde la meningitis de tipo primaria o miliar progresiva en un lactante, hasta el estado de latencia durante toda la vida. Esta última posibilidad está bien ilustrada en el caso de la aparición de tuberculosis pulmonar avan- zada en un anciano de 80 años, paciente de carcinoma broncógeno terminal, que ha sido reactor a la tuberculina desde la infancia, 75 años antes.
Programas de control
Después de este breve examen clínico de la patogenia de la tuberculosis, podemos re- ferirnos a tres aspectos del problema: 1) no infección, 2) infección y 3) enfermedad.
Conviene, pues, diagramar un posible espectro (figura 1) de cualquier población humana e indicar su relación con la tubercu-
losis, incluyendo: 1) los individuos no reac- tores a la tuberculina y que, por consiguiente, no tienen infección, con las subdivisiones de expuestos y no expuestos a la enfermedad, y 2) los sectores de población de reactores a la tuberculina y que, en consecuencia, han sido infectados por bacilos tuberculosos. Algunos han tenido una infección “reciente” y se han “convertido” (como los lactantes y los casos documentados mediante pruebas seriadas). Otros poseen una infección “no reciente”. La mayoría de los individuos no muestran en el examen radiológico ninguna anormalidad o, a lo sumo, presentan cica- trices calcifkadas. Es posible que algunos de los que presentan anormalidades parenqui- matosas manifiestas (sombras) tengan la enfermedad inactiva, pero en su mayoría pronto revelarán que padecen o padecieron de tuberculosis clfnicamente activa. En el extremo del espectro se encuentran los “casos” de tuberculosis activa, por lo general confirmada mediante el examen bacterio- lógico.
En estos últimos años, a los efectos de planear programas de control de la tuber- culosis dirigidos a un problema que se plantea con caract’erísticas heterogéneas, tanto en términos geográficos como demo- gráficos, se ha comprobado que es de gran utilidad pensar en la tuberculosis en estas áreas y grupos dentro de las categorías de no infección, infección y enfermedad. La revisión de la patogenia de la tuberculosis constituye una ayuda a este respecto y per- mite ubicar en estas categorías a los indi- viduos a quienes va dirigido el programa. Además, para evaluar el problema y
FIGURA 1-Especiro de una población en relación con la tuberculosis.
NO REACTORES
No infectados
Recientemente
REACTORES
Antiguos infectados Enfermedad
fectados Rayos X Rayos X
formular un programa eficaz de lucha anti- tuberculosa es indispensable determinar los correspondientes índices epidemioló- gicos principales. Estos índices comprenden los de prevalencia de la infección (reactores a la tuberculina), prevalencia de la enfermedad
(activa e inactiva) y de mortalidad. La prevalencia de reactores infantiles a la tuberculina es el mejor índice de la actual (o reciente) transmisión de la infección en la comunidad de que se trata y, si las pruebas se efecttian en serie, de su tendencia en ella. El “grupo infectante” puede determinarse mediante la evaluación de la prevalencia de ‘Lpropagadores”, y la incidencia por la tasa de casos nuevos. Si no es el resultado de una actividad continua, esta última puede conducir a errores, ya que, naturalmente, la intensificación de las actividades de localización de casos aumenta la tasa de casos registrados (incidencia). Las tasas de mortalidad tienen valor como indica- dores de la gravedad general del problema, del grado de conciencia del mismo que exista y, con frecuencia, de la disponibilidad, aceptación y eficacia de los programas de tratamiento.
Después del acopio y evaluación de los datos epidemiológicos apropiados, los pro- gramas de lucha antituberculosa se ajustan al problema y a las necesidades. Estas actividades consisten principalmente en 1) el tratamiento de los casos activos de la enfermedad, 2) la prevención del desarrollo de la enfermedad y 3) la profilaxis de la infección.
Tratamiento de los casos activos
En los países “desarrollados” ha resultado muy eficaz el empleo de la quimioterapia en pacientes que, después de haber estado hos- pitalizados, se encuentran bajo la debida vigilancia y en tratamiento domiciliario. En los pafses “en desarrollo” se enfrentan a este respecto problemas especiales que es preciso resolver. Entre ellos figura la im- posibilidad de una atención hospitalaria prolongada y la cuestión económica del costo
de las drogas para un tratamiento combi- nado.
Prevención
A falta de otras medidas específicas, la más importante para la prevención del desarrollo de la enfermedad es el empleo de la quimioprofilaxis secundaria con isoniacida. Esta medida ha resultado eficaz, y estudios realizados recientemente en Alaska indican que una metodología de esta naturaleza puede aplicarse er muchos países del mundo.
Es bien conocido, igualmente, el papel que desempeña la vacunación con BCG en
la prevención de la tuberculosis. Existen abundantes pruebas de su efecto para pre- venir el progreso y diseminación tempranos de la enfermedad-lo que constituiría un valioso complemento de las medidas de con- trol aplicadas en las zonas y grupos de población en que no pueden emplearse fácilmente otras medidas-pero como, al parecer, la vacunación con BCG no previene
la infección, sino ~610 su progreso temprano hacia la enfermedad, subsisten las dudas en cuanto a su efecto último sobre la exacer- bación endógena de la infección tubercu- losa. Por lo tanto, muchos de los denomina- dos países “desarrollados”, que no experi- mentan grandes problemas en cuanto a la enfermedad primaria progresiva o la menin- gitis miliar de la infancia, no se han decidido a incluir este método en los programas de lucha antituberculosa. Esta posición se ha reafirmado aun más después de haberse demostrado la eficacia de la quimioprofilaxis, que normalmente puede utilizarse en dichos paises.
Bavey - LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO 149
exposición, el único procedimiento que puede resultar eficaz es la quimioprofilaxis “pri- : maria”.
Pro$laxis
La actividad fundamental en la lucha anti- tuberculosa consiste en ofrecer servicios a quienes los necesitan. Es bastante fácil, a ’ base de datos epidemiológicos, definir estos servicios y su orden de prioridad. No obstante, uno de los factores más impor- tantes en la prestación de servicios es la aceptación de los mismos, y ella está rela- cionada con la motivación de las personas de que se trate. No se ha concedido la importancia que merece, como fuerza que impulsa a buscar ayuda, a la percepción de la existencia de sintomas torácicos; y este hecho no parece estar relacionado con ningún medio social en particular, como lo demuestra la circunstancia de que, tanto en los países desarrollados como en aquellos en desarrollo, la gran mayoría de casos nue- vos de tuberculosis se diagnostican por medio de servicios que esencialmente de- penden de la iniciativa individual del pa- ciente. Por otra parte, la aceptación de medicamentos, ya sea con fines terapéuticos 0 “profilácticos”, depende en grado con- siderable de la motivación individual, la que por lo común disminuye a medida que el tiempo pasa y el problema se va tornando remoto. Para crear y mantener la motiva- ción es indispensable llevar a cabo programas de educación en hospitales, en consultorios y a domicilio.
Otros aspectos
Otros dos factores que limitan el éxito de los programas de lucha antituberculosa son la disponibilidad de personal adecuado (así como su adiestramiento) y la constante necesidad de efectuar investigaciones, tanto médicas como sociológicas. Para intensificar las actividades de control es preciso adiestrar y atraer hacia este campo a un personal más numeroso de todas las categorías. Luego hay que asignarle funciones que
correspondan a su capacidad, y adiestrarlo para que mantenga su interés y su sentido de cooperación.
Las actividades de investigación en todos los niveles, pero particularmente en los campos de la epidemiología y las investiga- ciones sociales (tales como las referentes a la motivación) son sumamente necesarias. También hay que tener en cuenta la posibi- lidad de que se logre obtener un agente qui- mioterapéutico verdaderamente tuberculi- cida.
La urgencia de intensificar las actividades de control de la tuberculosis es destacada por muchos. Varias son las razones que se pue- den aducir. Por una parte, existen las meras razones de necesidad, que son indudables; además, hay que tener en cuenta los incon- venientes biológicos del empleo inadecuado e indebido de la quimioterapia a largo plazo, la que conduce a una mayor resistencia “primaria”; y también existe el temor de que el personal especializado-médico, de enfermería y de otras clases-no sea reem- plazado a medida que deje de prestar ser- vicio en este campo. Pero, por encima de todo ello, la razón fundamental que debe guiar nuestros esfuerzos es la corroboración de que la suma total de sufrimiento indi- vidual que causa la enfermedad, así como su consecuente costo sociuab, no pueden ya ser tolerados por los pueblos del mundo.
Resumen
culosis y necesitaban tratamiento; el país contaba con ~610 34.517 camas y 407 consul- torios para el tratamiento de tubercu- losos. En los Estados Unidos de America, con una población estimada en 190 millones, el número de tuberculosos asciende a 400.000, entre los cuales existen 150.000 casos des- conocidos y no diagnosticados; para el ciu- dado y tratamiento de estos enfermos existen 38.000 camas y varios centenares de consul- torios; sin embargo, la enfermedad continúa siendo un grave problema de salud pública. El autor se refiere a la importancia social de la tuberculosis, examina la patogenia de
la enfermedad, y luego estudia la posibilidad de dividir toda población humana en 1) no reactores a la tuberculina (no infección) y 2) reactores a la tuberculina (infección re- ciente, infección no reciente, y enfermedad activa o inactiva). Indica la necesidad de
determinar los indices epidemiológicos prin- cipales (prevalencia de la infección, preva- lencia de la enfermedad y tasas de mortali- dad) a fin de evaluar el problema y formular un programa eficaz de lucha antituberculosa; y resume los principios fundamentales sobre el tratamiento de los casos activos, la pre- vención de reincidencias de la enfermedad y la profilaxis de la infección. Afirma que es necesario contar con personal debidamente adiestrado y en cantidad suficiente para el
éxito de los programas de control y continuar
sin interrupción las investigaciones; y señala que, además de otras consideraciones aten- dibles, la razón fundamental para intensifi- car las actividades de control de la tubercu- losis consiste en que la suma total de sufri- miento individual y de daño colectivo cau-
sada por esta enfermedad no puede ya ser soportada por los pueblos del mundo. 17
Overview of the World Tuberculosis Problem (Summary)
Although the full impact of tuberculosis upon the populations of the world is not known, it is
estimated that between 3 and 4 million persons die each year from its ravages and that more than 2 billion persons, if tested, would be identi- fied as reactors to tuberculin. There are wide
difIerences between the problem in the “devel- oped” countries and that encountered in the “developing” nations, as is illustrated by a com- parison of the incidence of tuberculosis in India and in the United States of America. According
to the 1961 census India had a population of 440
million, and of that total from 1.5 to 2 per cent (6.6 to 8.8 million) were suffering from tubercu- losis and required treatment. There were only 34,517 beds and 407 clinics in all of India for the treatment of tuberculosis patients. The United States, with a population of some 190 million, has not more than 400,000 cases, of which 150,000 are “unknown” and undiagnosed; nearly 38,000 beds and severa1 hundred cliics are available for the care and treatment of tuberculosis pa- tients. Even in the United States, however, the disease continues to be a serious public health problem.
The author describes the social importance of
tuberculosis, reviews the pathogenesis of the disease, and considers the possibility of dividing any population, in its relationship to tuberculo- sis, into (1) non-reactors to tuberculin (no infec- tion) and (2) reactors to tuberculin (recent infection, “unrecent” infection, and active or inactive disease). The need is pointed out for determining the main epidemiological indices (prevalence of infection, prevalence of disease, and mortality rates), as a basis for evaluating the problem and drawing up effective control programs. A summary is given of the basic ac- tivities for the treatment of active disease, the prevention of the development of disease, and the prophylaxis of infection.
Davey - LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO 151
Embora sem base em dados exatos, calcula-se ’ que a tuberculose causa 3 a 4 milhoes de mortes por ano e que o número dos tuberculiuo-positi- vos ultrapassa 2 bilhóes. A comparacao do caso da India com o dos Estados Unidos da América mostra que as características do problema variam segundo o grau de desenvolvimento do pafs. De acordo com um recenseamento realizado em 1961, a populacão da India era de 440 miMes, dos quais 1,5 a 2% (6,6 a 8,8 milhoes) eram casos de tuberculose necessitados de tratamento; e havia no país apenas 34.517 leitos hospitalares e 407 ambulatórios psra êsses casos. Nos Estados Uni- dos da América, com cerca de 190 milhões de habitantes, ha 400.000 tuberculosos (dos quais 150.000 sao desconhecidos e nao diagnosticados). Existem 38.000 leitos e varias centenas de clfnicas externas para êsses doentes; ainda assim, a doenca continua sendo um problema de saúde pública.
0 autor assinala a importancia social da tu- berculose, estuda a patogenia do problema e con- sidera a possibilidade de dividir tôda a popula@
humana, no que respeita à doenca, nos seguintes grupos: 1) não reugentes à tuberculina (ausência de infec@o), e reagentes à tuberculina (infeccão recente, infecqáo nao recente, e doenca ativa ou inativa). Aponta a necessidade de determinar os indices epidemiológicos principais (prevalência da infeccão, prevalência da doenca e coeficientes de mortalidade), para avaliar o problema e formular um programa eficiente de luta antitu- berculosa; e dá um resumo dos princípios funda, mentais do tratamento dos casos ativos e da prevencáo do desenvolvimento da doenca e da profilaxis da infec@o. Afirma ser necessário con- tar com pessoal devidamente treinado e em número suficiente para que os programas tenham êxito, bem como com mais atividades de pesquisa; e assinala que, além de outras cvu,i+racóes validas, a razáo fundamental para que as ab:+- dades de contrôle sejam intensificadas é que a soma total de sofrimento individual e de dano coletivo causado por essa doenca ja não pode ser suportada pelos povos do mundo.
Quadro Geral da Tuberculose no Mundo (Resumo)
Apercu Général du Problème de la Tuberculose dans le Monde (Résumé) Bien que l’on ne dispose pas de chiffres exacts
à cet égard, on estime que trois à quatre millions de personnes meurent chaque année de la tu- berculose, et que le nombre d’individus qui pour- raient être identifiés comme présentant une réaction à la tuberculine excede 2 milliards. Le problème est different dans les pays “développés” et dans les pays “en voie de développement”, ainsi qu’il ressort lorsqu’on compare les cas de I’Inde et des Etats-Unis d’Am&ique. D’après le re- censement de 1961, la population de 1’Inde s’élevait à 440 millions d’habitants; parmi cette population, entre 1,5 et 2% (6,6 à 8,8 millions) sont atteints de tuberculose et ant besoin d’un traitement; le pays ne dispose que de 34.517 lits et de 407 dispensaires pour cettefin. Dans les Etats- Unis d’Amérique, dont la population s’élève à environ 190 millions d’habitants, le nombre de tuberculeux est de 400.000 (parmi lesquels 150.000 “ignorés” et non diagnostiqués). Il ya environ 38.000 lits et plusieurs centaines de dis- pensaires pour ces malades; toutefois, la tuber- culose continue à poser un important problème de santé publique.
L’auteur rappelle l’importance que la tubercu- lose présente sur le plan social, examine la patho-
