G E R S O N GEBERT
INFARTO DO MIOCÁRDIO Avaliação da Capacidade
Laboraiiva
TESE APRESENTADA PARA O B T E N Ç Ã O DO DIPLOMA DE MESTRE EM CARDIOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CARDIOLOGIA
CURITIBA/PR. 1979
^
rà Kieyde - Adriana - Fabiano e Ana Paula,
à meu pai ...
P r o f . Dr. GASTÃO PEREIRA DA CUNHA
Coordenador do Mestrado em C a r d i o l o g i a .
Prof. Dr. PAULO FRANCO DE OLIVEIRA
Chefe do Serviço de H e m o d i n â m i c a do H o s p i t a l de Clínicas da U n i v e r s i d a d e Federal do Paranã. 0 r £ entador da presente Tese.
Prof. Dr. JOÃO ZENI JÜNIOR
Coordenador Regional de Perícia Medica do INPS do P a r a n ã . Professor Titular do Setor de Ciên- cias da Saúde. D e p a r t a m e n t o de P a t o l o g i a Medica.
Dr. JUAREZ GABARDO
Auxiliar de Ensino do D e p a r t a m e n t o de Genética*
do Setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do P a r a n á .
ÍNDICE
Paginas
1 - Introdução . 01
2 - Casuística 07 3 - Método 09
3.1 - Seleção de pacientes 10 3.2 - L e v a n t a m e n t o de dados 10 3.3 - Critério d i a g n ó s t i c o 14 3.4 - Condição sócio econômico .. 14
3.5 - C a t e g o r i a p r o f i s s i o n a l .... 14 3.6 - E x a m e e l e t r o c a r d i o g r ã f i c o . 15 3.7 - Exame c i c l o e r g o m é t r i c o .... 15
4 - Resultados 19 4.1 - D i s t r i b u i ç ã o das variáveis
nos grupos 21 4.1.1 Grupo A 21 4.1.2 Grupo B 22 4.1.3 Grupo C 23 4.1.4 Grupo D 24 4.1.5 Grupo E 25 4.2.1 P r o f i s s ã o e idade da ocorrên
cia do IM 26 4.3 - Retorno ao trabalho 26
4.4 - Análise da profissão ... 27 4.4.1 P r o f i s s ã o e cirurgia de re-
v a s c u l a r i z a ç ã o m i o c ã r d i c a . . 27 4.4.2 P r o f i s s ã o e volta ao traba-
lho 27 4.4.3 P r o f i s s ã o e resultado da cjL
c l o e r g o m e t r i a . . 28 4.5.- P r o f i s s ã o - c i r u r g i a - v o l t a ao
t r a b a l h o - R e s u l t a d o da c i c l £
ergometria. 28
lica final do ventrículo ej>
quer do . 29 4.7 - Profissão - lesão coronária
(local e g r a v i d a d e ) 30 4.8 - Lesão coronariana - local -
de lesão e gravidade de le-
são 30 4.9 - Relação entre as lesões co-
ronárias e a volta ao trabalh
lho 31 4.10 Lesão coronária e cicloergçj
metria- 31 Discussão , • 32
Conclusões 38 B i b l i o g r a f i a 41
1 - INTRODUÇÃO
2
Desde os tempos b í b l i c o s , o dano pessoal era revidado, produzindo-se dano igual ao agressor; ''Olho por - olho, dente por dente". Esta atitude primitiva e v o l u i u , foi banida e deu lugar ao aparecimento de um sistema de compen- sação da vít ima, indenizando-a com dotes ou bens pelo prej^i ízo sofrido (30). N a s c e r a m dal, e se a p e r f e i ç o a r a m através®
dos tempos, as diversas instituições e m o d a l i d a d e s de segu- ro, de amparo, p r e v i d ê n c i a , dentro das quais esta sempre in serido o ato médico quando é afetada a saúde ou a vida.
As doenças trouxeram ao h o m e m , entre os mui- tos m a l e f í c i o s , a incapacidade laborativa e, a m e d i d a que ' aumentaram os clamores por uma compensação justa, s u r g i r a m5
os avaliadores de tal incapacidade, que hoje se denominam - médicos peritos.
Desconhecido para m u i t o s , representa o médi- co perito uma categoria e s p e c i a l i z a d a que deve ter solida - formação clínica, aliada a um amplo domínio da legislaçao e bom conhecimento p r o f i s s i o g r á f i c o . A atuação do medico peri^
to dirige-se, pois, ao julgamento da incapacidade laborati- va, que é definida como;"A impossibilidade de desempenho ' das funções de uma profissão e s p e c í f i c a , em virtude de alte^
rações m o r f o p s i c o l õ g i c a s provocadas pela doença ou por aci- dente, ou ainda pelo risco de vida para si ou para tercei - ros, ou de agravaçao que a permanência em atividade possa ' acarretar" .
A t u a l m e n t e , pelo aumento da m é d i a de vida , cada vez mais as doenças incapacitam p r o f i s s i o n a l m e n t e os indivíduos e notadamente destacam-se as doenças cardiovascu lares entre as causas mais frequentes.
3
A magnitude deste problema pode ser analisa- da através os elementos fornecidos pela D A T A P R E V , relatando dados da '"ATUAÇÃO DA PERÍCIA MÉDICA 1976" (15).
No tocante ã incidência e p r e v a l ê n c i a das doenças incapacitantes em geral, as c a r d i o v a s c u l a r e s ocupa- ram o segundo lugar entre os segurados ativos. Na prevalên- cia em auxílio e na prevalência em geral, só foram s u p l a n t £ das pelas doenças m e n t a i s .
As enfermidades c a r d i o v a s c u l a r e s também ocu- pam lugar de d e s t a q u e , quando observado o estudo da preva - lência entre os aposentados por i n v a l i d e z - m a n u t e n ç a o . Em se tratando de prevalência em g e r a l , as doenças cardiovascula- res só efetão aquém das m e n t a i s , com cifras de 15,48% e - ' 20,43% r e s p e c t i v a m e n t e .
No estado do P a r a n á , apenas no segundo semes tre de 1976, os médicos peritos c o n c e d e r a m , em primeiro exa me parcial, 20.292 dias de afastamento do trabalho por doen ças c a r d i o v a s c u l a r e s , e nas p r o r r o g a ç õ e s de b e n e f í c i o s anti^
gos 85.986 dias, não sendo computadas aqui as aposentadori- as, por seus prazos indefinidos.
Se v e r i f i c a r m o s sua freqüência em outros paí^
ses, veremos que esta aumenta p r o g r e s s i v a m e n t e . Nos EE.UU., em 1930 atingia 7.9 para cada 100.000 h a b i t a n t e s , aumentan- do para 71,4 em 1940, 226,1 em 1958 e 290 em 1963. 0 aumen- to é real e não depende simplesmente de m e l h o r d i a g n o s t i c o ' ou de informações mais completas. Em p a r t e , o aumento de freqüência decorre da diminuição das infecções e da melho - ria dos conhecimentos m é d i c o s , fazendo com que um numero m £ ior de pessoas atinja a idade em que incide a trombose coro nãria. 0 menor índice do infarto do m i o c á r d i o nas populaçces menos industrializadas é e x p l i c a d a , entre outros fatores, -
pela redução do número de pessoas que sobrevivem aquele ní- vel etário (10) .
N i n g u é m duvida atualmente da importancia dos fatores de risco na doença coronária obstrutiva e percebe - se cada vez mais a presença de h i p e r t e n s ã o arterial, dieta' inadequada, tabagismo, distúrbios no m e t a b o l i s m o dos hidra- tos de carbono, obesidade e alterações da personalidade nas pessoas coronariopatas (2-19-31-33-36).
Sem dúvida alguma, em nosso m e i o , a doença ' coronária obstrutiva aumenta sua freqüência como causa inc£
pacítante, permanente ou transitória, e infelizmente dela 5
só podemos esperar pelo pior, a m e d i d a que passamos de País em desenvolvimento para d e s e n v o l v i d o .
Desde longa data, m a n t é m - s e a crença de que o cardiopata está d e f i n i t i v a m e n t e incapaz para o trabalho 1
de qualquer n a t u r e z a . Prova disto e que muito pouco se tem®
conseguido junto âs classes menos f a v o r e c i d a s , no que diz ' respeito ã volta ao trabalho. Preferem os trabalhadores nao especializados e com baixa renda m e n s a l , viver is custas de uma irrisória quantia assegurada pela P r e v i d ê n c i a Social , do que retornar ã atividade que demande algum esforço físico.
Tao temerosos ficam, que nem ao menos se su- jeitam a programas de reabilitação p r o f i s s i o n a l que lhe sao oferecidos.
Ao contrário, indivíduo? de alta renda plei- teiam a volta ao trabalho em situações às vezes precárias , colocando em risco não só a própria e x i s t ê n c i a , como também a de outrem.
Fato bastante comum atualmente são os pedicbs de indenização por invalidez c a r d í a c a , atribuindo-a a esfor ço físico efetuado no desempenho de alguma tarefa.
5 Os dados c i e n t í f i c o s , porém, nao demonstram - relação entre esforço físico e infarto do m i o c á r d i o . A trom- bose coronária e o infarto do m i o c á r d i o , aparecem em 95 por cento ou mais dos casos sem relaçao com o esforço físico.
Ocorrem em pessoas que levam vida s e d e n t á r i a , como em traba- lhadores b r a ç a i s , quando em repouso, durante o sono ou em pe_
ríodo de atividade.
Raras vezes um esforço físico e x t r a o r d i n á r i o ' eleva a pressão arterial, causando h e m o r r a g i a na íntima e in farto do m i o c á r d i o . Também tem-se admitido que o aumento do trabalho cardíaco e suas maiores, n e c e s s i d a d e s de sangue, po- deria intehsificar isquemia m i o c á r d i c a relativa já existente, a ponto de produzir-se n e c r o s e .
E n t r e t a n t o , para fins p r á t i c o s , podemos afir- mar que não existe infarto do m i o c á r d i o como seqüela de "aci
dente de trabalho".
Os índices de m o r t a l i d a d e devidos ã doença obstrutiva coronária aparecem sempre elevados nos levantamen tos epidemiológicos ( 3 - 4 - 1 1 - 1 4 - 1 6 - 1 8 - 2 0 - 2 2 - 2 5 - 3 4 - 3 5 ) . Em nos so País, ainda que em d e s e n v o l v i m e n t o , os resultados praticja mente são os m e s m o s , em trabalhos r e t r o s p e c t i v o s (5-6-7-8-24
27) .
P r o b l e m a de tal m a g n i t u d e m e r e c e u , e continua merecendo nos dias atuais, profundas investigações. D u v i d a s ' diagnosticas, prognósticas e terapêuticas fazem com que se aperfeiçoem cada vez mais os m é t o d o s de a v a l i a ç a o . Indubita- velmente a e l e t r o c a r d i o g r a f i a tem seu destaque; entretanto ' torna-se imperativo o aprimoramento dos recursos, principal- mente a custa das provas de e s f o r ç o , e da cinecoronariogra - fia.
Em relação a estes dois últimos m é t o d o s , adini timos que possam ser discordantes numa considerável porcenta
6 gem de casos, contudo, podemos explicar que tal discrepância ocorreria por conta de que a c i n e a n g i o c o r o n a r i o g r a f i a m o s t r a principalmente as características m o r f o l ó g i c a s da doença e a eicloergometria mais o estado funcional e m e t a b ó l i c o do m i o - cárdio.
0 estudo de tnicrocireulaçao coronária "in vi- vo", se fora possível, explicaria tal d e s a c o r d o ; como nao o' e, contentemo-nos em dizer que, usados em conjunto, os dois' métodos se completam (13-23).
0 presente trabalho, através o estudo retros- pectivo de um grupo de p a c i e n t e s , sob o ponto de vista clínjL co, eletrocardiogrãf ico, c i c l o e r g o m é t r i c o e cinecoronariogrjí
fico propõe-se a:
1) analisar as causas r e s p o n s á v e i s pelo nao ' regresso dos pacientes ao trabalho, apos - serem acometidos por infarto do m i o c á r d i o ; 2) relacionar os achados eletrocardiogrãficos,
c i c l ò e r g o m é t r i c o s e c i n e c o r o n a r i o g r á f i c o s ' desses pacientes.
3) selecionar um m é t o d o economico e razoavel- mente seguro, para servir como triagem dos m e s m o s , com relação ã capacidade ou incapaz
cidade laborativa.
4) discutir as vantagens do e n c a m i n h a m e n t o de p a c i e n t e s , relativamente incapazes, para ' um centro de reabilitação p r o f i s s i o n a l .
2 - CASUÍSTICA
8
2 - Casuística
O grupo analisado compoe-se de 40 pacientes com diagnóstico de infarto do m i o c á r d i o , seguindo os crit£
rios estabelecido.s, considerados isolados ou conjuntamente.
Todos os pacientes foram examinados pelo s_e tor de Perícia M e d i c a do Instituto Nacional de P r e v i d ê n c i a Social (INPS) de C u r i t i b a , com p r o c e d ê n c i a assim distribuji da:
a) A m b u l a t ó r i o de A s s i s t ê n c i a M e d i c a do INPS: - 17.
b ) Hospitais P a r t i c u l a r e s : - 23.
0 período de observação se inicia em 1976 e se estende até 1977.
Existiam na série 38 pacientes do sexo m a s - culino e 2 do sexo feminino.
A idade de ocorrência do infarto do m i o c á r - dio v a r i o u de 33 a 69 anos.
3 - K Ë T O D O
3. M É T O D O
3 .1 S e l e ç ã o de p a c i e n t e s
S e l e c i o n a r a m - s e p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de i n f a r to do m i o c ã r d i o (IM), c u j a e v o l u ç ã o foi a c o m p a n h a d a d e s d e o i n í c i o da d o e n ç a , a t é a d a t a de 3 0 . 0 6 . 7 7 , a p a r t i r da q u a l t o dos r e c e b e r a m s o l u ç ã o d e f i n i t i v a q u a n t o a c a p a c i d a d e l a b o r a t i - va: a l t a p a r a a v o l t a ao t r a b a l h o o u a p o s e n t a d o r i a p o r i n v a l i d e z .
R e s s a l t e - s e que, n e s t a ' s o l u ç ã o d e f i n i t i v a " ,os m é d i c o s p e r i t o s e n v o l v i d o s n ã o s o f r e r a m i n f l u e n c i a do a u t o r , a g i n d o c o m o o c o r r e h a b i t u a l m e n t e , g u i a d o s p e l a c l í n i c a e e x a - m e s c o m p l e m e n t a r e s a p r e s e n t a d o s .
0 a u t o r , e n t r e t a n t o , b a s e o u - s e a p e n a s n o s da - dos a p r e s e n t a d o s p e l o e 1 e t r o c a r d i o g r a m a , t e s t e c i c l o e r g o m é t r i - co e e s t u d o c i n e c o r o n a r i o g r ã f ico . C o n s i d e r a n d o - s e o q u a d r o cli^
n i c o a p r e s e n t a d o , as a l e g a ç õ e s de d o r p r e c o r d i a l f o r a m intencji.
o n a l m e n t e a f a s t a d a s , t e n d o e m v i s t a e x c l u i r ao m á x i m o p o s s í v e l o f a t o r s i m u l a ç ã o .
3.2 L e v a n t a m e n t o de d a d o s
Os d a d o s de i d e n t i f i c a ç ã o e c l í n i c o s , f o r a m 1 t r a n s c r i t o s e m f i c h a s e s p e c i a l m e n t e e l a b o r a d a s I. A p o s 'boluçao p e r i c i a l d e f i n i t i v a ’ , d e s t e s e l e m e n t o s , a p e n a s os q u e i n t e r e s savam ao t r a b a l h o f o r a m t r a n s c r i t o s e m f i c h a s II, a m b a s r e p r o d u z i d a s a s e g u i r .
C o m a f i n a l i d a d e de r e d u z i r a i n f l u ê n c i a p e s - s o a i n o s d a d o s s u b j e t i v o s , os i n f o r m e s f o r a m c o l h i d o s a p e n a s 1 p o r u m a p e s s o a .
N a s f i c h a s - r e s u m o II f o r a m c o n s i d e r a d o s , p o i s , os s e g u i n t e s e l e m e n t o s : i d a d e , s e x o , n a t u r a l i d a d e , e s t a d o ci - vil, p r o f i s s ã o , c o n d i ç ã o s õ c i o - e c o n Õ m i c a ( n í v e l s a l a r i a l ) , d a
ta do i n f a r t o do m i o c ã r d i o , r e s u l t a d o s do e l e t r o c a r d i o g r a m a ,
11 c i n e c o r o n a r i o g r a f i a , destino dado ao doente, alta ou aposen- tadoria por invalidez.
12
Ficha I Infarto do m i o c á r d i o - Capacidade laborativa
1) Identificação (nome-sexo-natural d e - n a c i o n a l i d a d e - d a t a de n a s c i m e n t o - e s t a d ó c i v i l - p r o f i s s ã o e r e l i g i ã o ) .
2) Data do afastamento do trabalho.
3) Data do infarto do m i o c á r d i o . 4) Resumo da h i s t ó r i a clínica.
5) Exame físico.
6) Fatores de risco (Idade - h i s t o r i a familiar de enfermida- de cardíaca - sexo - h i p e r t e n s ã o arterial - dieta inade - quada - tabagismo - distúrbio de tolerância aos h i d r a t o s ' de carbono - obesidade - tipo de p e r s o n a l i d a d e - tensão ' p s i c o - e m o c i o n a l ) .
7) Exames l a b o r a t o r i a i s : H e m o g r a m a - D o s a g e m de colesterol » t r i g l i c e r í d e o s , g l i c o s e , ácido úrico, uréia e creatinina' no sangue.
8) F u n d o s c o p i a .
9) E l e t r o c a r d i o g r a m a . 10) C i c l o e r g o m e t r i a . 11) C i n e c o r o n a r i o g r a f i a .
12) Data da alta ou da a p o s e n t a d o r i a por invalidez.
13
Ficha II Infarto do miocárdio - Capacidade laborativa
1) Identificação.
2) Data do infarto do m i o c á r d i o .
3) Resultado do e l e t r o c a r d i o g r a m a .
4) Resultado da c i c l o e r g o m e t r i a .
5) Resultado da c i n e c o r o n a r i o g r a f i a .
6) Destino dado ao doente.
3 . 3 C r i t é r i o d i a g n ó s t i c o
P a r a o d i a g n o s t i c o do I.M. f o r a m j u l g a d o s i n d i s p e n s á v e i s d o i s dos s e g u i n t e s r e q u i s i t o s p r o p o s t o s p e l o P r o g r a m a da U n i d a d e de I n v e s t i g a ç ã o do I n f a r t o d o M i o c ã r d i o do
" N a t i o n a l H e a r t I n s t i t u t e " , e a d m i t i d o s p o r B a t t l e e B e r t o l - si (1).
a) D o r t o r á c i c a o p r e s s i v a p r o l o n g a d a .
b) A p a r e c i m e n t o n o E C G de o n d a s Q c o m d u r a ç a o s u p e r i o r a 0 , 0 4 de s e g u n d o e a l t e r a ç õ e s e v o l u t i v a s q u e a f e t e m a r e p o l a r i z a ç ã o v e n t r i c u l a r .
c) E l e v a ç ã o t r a n s i t ó r i a dos n í v e i s de t r a n s a m i n a s e g l u t ã m i c o - o x a l a c é t i c a , d e s i d r o g e n a s e l á c t i c a e c r e a t i - n o f o s f o q u i n a s e .
3.4 C o n d i ç ã o s ó c i o e c o n ô m i c a ( n í v e l s a l a r i a l ) De a c o r d o c o m a s i t u a ç ã o s o c i a l e e c o n ô m i c a ' do g r u p o , t r a d u z i d a i n d i r e t a m e n t e p e l o r e s p e c t i v o s a l á r i o n e n sal p e r c e b i d o , c o n v e n c i o n o u - s e e s t a b e l e c e r a d i s t i n ç ã o e m - duas c a t e g o r i a s :
a) N í v e l s o c i o - e c o n ô m i c o i n f e r i o r :
P a c i e n t e s q u e p e r c e b i a m e m é p o c a a n t e r i o r ao i n f a r t o do m i o c ã r d i o , q u a n t i a i n f e r i o r a 5 s a l á r i o s m í n i m o s ' r e g i o n a i s .
b) N í v e l s ó c i o - e c o n õ m i c o s u p e r i o r ;
P a c i e n t e s q u e p e r c e b i a m n a m e s m a é p o c a , q u a n tia i g u a l o u s u p e r i o r a 5 s a l á r i o s m í n i m o s r e g i o n a i s .
3 .5 C a t e g o r i a p r o f i s s i o n a l
L e v a m o s e m c o n s i d e r a ç ã o n e s t e i t e m as c a r a c t e r í s t i c a s p r ó p r i a s de c a d a p r o f i s s ã o , s e j a e m r e l a ç ã o ao n í v e l i n t e l e c t u a l e x i g i d o e o e s f o r ç o f í s i c o d i s p e n d i d o , s e j a q u a n to as t e n s õ e s e m o c i o n a i s d e s p e r t a d a s n o s e u d e s e m p e n h o . E n e s te p a r t i c u l a r , n ã o só as a t i v i d a d e s q u e e n v o l v e m d e c i s õ e s grji
15
ves, problemas de v u l t o , como aquelas que expõem a imprevis - tos, contrariedades e a r e s p o n s a b i l i d a d e direta óu indireta ' de vidas h u m a n a s .
Dentro deste critério, foram os pacientes d i £ tribuidos nos seguintes grupos:
A - Comerciantes - b a n c á r i o s .
B - Industriais e p r o f i s s i o n a i s l i b e r a i s . C - Funcionários a d m i n i s t r a t i v o s .
D - M o t o r i s t a s de Ônibus e c a m i n h ã o . E - T r a b a l h a d o r e s b r a ç a i s .
Os grupos A e B desempenham p r o f i s s o e s que se convencionou chamar "mais c a t e g o r i z a d a s " ; os demais (C-D-E) , profissões "menos c a t e g o r i z a d a s " .
3•6 Exame e l e t r o c a r d i o g r á f i c o
Os aparelhos usados foram todos de inscrição' direta em papel t e r m o - s e n s I v e l .
1 - C A R D I O S T A T - T - Siemens 2 - C A R D I O M A T 8 24 - Siemens 3 - CARDIOPAN 531 - Philips
Todos os pacientes foram submetidos a diver - sos exames e l e t r o c a r d i o g r á f i c o s , consoante as exigências de ' cada caso, observada sempre a técnica c o n v e n c i o n a l de obten - ç ã o d a s derivações p e r i f é r i c a s , em número total de seis, e as precordiais VI a V6.
3.7 Exame c i c l o e r g o m é t r i c o
0 equipamento utilizado para o diagnostico ci cloergometrico constou de
1) um aparelho e l e t r o c a r d i o g r á f i c o Cardiostat T - marca S i e m e n s .
2) um o s c i l o s c ó p i o de ua canal para registro' contínuo de e l e t r o c a r d i o g r a m a , marca Siemens.
máxima para 400w/seg. - marca Siemens.
4) b i c i c l e t a e r g o m ê t r i c a . p a r a ate 120 rota- 1
ções por m i n u t o , fabricada por E l e m a - S c h o n a n d e r A . B .
5 ) cicloergSmetro para até 500w de carga tnãxjL ma fabricado por E l e m a - S c h o n a n d e r A . B .
6) r e l õ g i o - a l a r m e , aparelho de p r e s s ã o , este- toscópio, material de e n t u b a ç ã o , oxigênio e m e d i c a m e n t o s para atendimento de e m e r g ê n c i a .
As derivações usadas foram aVF e CM5 e os ele trodos colocados nas posições s e g u i n t e s :
1) P a r a - e s t e r n a l direi t o ( c a b o v e r m e l h o ) 2) Ombro direito (cabo p r e t o - t e r r a )
3) Quinto espaço intercostal e s q u e r d o , na li- nha h e m i c l a v i c u l a r (cabo a m a r e l o )
4 ) Acima da crista ilíaca esquerda.
Os pacientes atingiram a freqüência sub-mãxi- m à , correspondendo a 85% de freqüência cardíaca m á x i m a . Calcu
lou-se a freqüência segundo Astrand (195 menos a idade do pa- ciente), sendo então analisados os e l e t r o c a r d i o g r a m a s , em es- pecial o segmento ST.
Todos os pacientes foram submetidos ao teste/
de esforço, r e s p e i t a n d o - s e um prazo m í n i m o de 6 meses do in - farto do m i o c á r d i o .
Foram considerados como critérios de positivjL dade do Teste c i c l o e r g o m é t r i c o os convencionais adotados no 1
Serviço de E l e t r o c a r d i o g r a f i a do H o s p i t a l de Clínicas da U n i - versidade Federal do P a r a n á .
1) Subj etivos - dor p r e c o r d i a l anginosa típi- ca durante o e s f o r ç o , cessando com o uso de v a s o d i l a t a d o r e s ' coronarianos ou com a interrupção do e s f o r ç o .
17 2) Obj etivos
a) Ponto J i n f r a - d e s n i v e l a d o pelo menos lmm, com segmento ST r e t i f i c a d o , m a n t e n d o lmm ao m e n o s por um pe- ríodo de 0,08 de segundo.
b ) Ponto J i n f r a - d e s n i v e l a d o pelo m e n o s lmm' e segmento ST d e s c e n d e n t e .
c) Ponto J s u p r a - d e s n i v e l a d o .
d) 0 teste era considerado alterado quando ' se apresentava o segmento ST ascendente e o intervalo J - X * igual ou superior a 0,11 segundos durante e após o teste de esforço .
Ponto X- Ponto de retorno do segmento ST a linha que une três segmentos P - Q . consecutivos (28).
As arritmias não foram c o n s i d e r a d a s , assim ' como as alterações da onda T.
3.8 Exame c i n e c o r o n a r i o g r ã f i c o
0 e q u i p a m e n t o utilizado para o diagnostico 1
cinecoronariogrãfico constou de:
1) m e s a de comando T r i p l e x - A n g i o m a t i c 1.023, fabricada por E l e m a - S c h o n a n d e r .
2) unidade de c i n e - p u l s a d o , fabricado pela - Siemens, com intensificador de imagem 25/15cm.
3) filme cineflure 35 m m , produzido pela Ko- dak e tratado a u t o m a t i c a m e n t e pela p r o c e s s a d o r a K o m b i l a b o r ' da Old Delft.
4) b o m b a injetora e l e t r o p n e u m ã t i c a Gidlung ' da Elema Schonander A . B .
5 ) cateteres tipo Sones 8F n9 5421 e Gensini 7F n9 7435 fabricados pela USCI I n t e r n a t i o n a l Inc.
6) Projetor analítico Tagarno m o d . 35.03, píi ra análise dos filmes.
Todos os pacientes foram submetidos a cineco
18 ronariografia, respeitando-se um prazo mínimo de 6 meses após infarto do m i o c á r d i o .
As lesões coronarianas foram consideradas quan to à sua gravidade em 3 tipos:
1 - G - Grave (superior a 75%) 2 - M - Moderado (50-75%)
3 - L - Leve (25-50%)
Quanto a v e n t r i c u l o g r a f i a , foram considerados os achados:
1 - N - v e n t r i c u l o g r a m a normal 2 - H L - H i p o c i n e s i a localizada 3 - HD- H i p o c i n e s i a difusa 4 - A - A n e u r i s m a v e n t r i c u l a r
Manoraetricamente apenas foram destacados os achados de pressão diastõlica final do v e n t r í c u l o e s q u e r d o , as sim distribuídos (8 - 18 mm Hg j (18 - 28mm Hg j (28 - 38 mm Hg 1 (38 - 48 mm Hg e (48-58 mm H g ) . Os intervalos de classe
foram feitos para melhor agrupamento de dados.
4 - R E S U L T A D O S
4. R e s u l t a d o s
A a n a l i s e da a m o s t r a e m e s t u d o i n d i c o u u m n i t i do p r e d o m í n i o do s e x o m a s c u l i n o , n u m t o t a l de 38 p a c i e n t e s con tra u m e x í g u o n ú m e r o de m u l h e r e s , a t i n g i n d o a p e n a s 2 c a s o s . A p r e v a l ê n c i a a c e n t u a d a do s e x o m a s c u l i n o d e v e u - s e em p a r t e ao 1 p e q u e n o n ú m e r o de m u l h e r e s q u e t r a b a l h a m r e m u n e r a d a e l e g a l m e n te .
O b s e r v o u - s e a i n d a q u e a i d a d e m í n i m a n a q u a l ' o c o r r e u o i n f a r t o do m i o c á r d i o foi de 33 a n o s e a m á x i m a 69 ' a n o s , i n c i d i n d o a m e d i a e t á r i a e m 50 a n o s .
A d i s t r i b u i ç ã o do i n f a r t o do m i o c á r d i o q u a n t o ' ã p r o f i s s ã o e x e r c i d a r e v e l o u os s e g u i n t e s v a l o r e s : C o m e r c i a n - tes e b a n c á r i o s , 9 p a c i e n t e s ; c o m p r o f i s s o e s l i b e r a i s , 14; fun c i o n á r i o s a d m i n i s t r a t i v o s , 7; m o t o r i s t a s de ô n i b u s e c a m i n h a o , 5, e t r a b a l h a d o r e s b r a ç a i s t a m b é m 5 c a s o s .
A g r u p a n d o - s e as p r o f i s s o e s q u a n t o ao seu n í v e l de d i f e r e n c i a ç ã o s ó c i o - e c o n o m i c a , d e s t a c a r í a m o s c o m o m a i s c a t e g o r i z a d o s e m 23 p a c i e n t e s da s é r i e e m e n o s c a t e g o r i z a d o s 17 ca sos .
0 d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o do i n f a r t o do miocã_r dio de c a d a c a s o é d i s c r i m i n a d o a s e g u i r :
M o d a l i d a d e N 9 de C a s o s
I n f e r i o r 21
I n f e r o l a t e r a l 3
I n f e r o d o r s a l 2
I n f e r o a n t e r o s e p t a l 2
L a t e r a 1 - a l t o 3
A n t e r o - s c p t a l 6
A n t e r i o r e x t e n s o 2
L ã t e r o - d o r s a l 2
0 l e v a n t a m e n t o dos r e s u l t a d o s da p r o v a de es-' f o r ç o r e a l i z a d a a t r a v é s do t e s t e c i c 1 o e r g o m é t r i c o r e v e l o u ser
I L
ele positivo em 28 pacientes e negativo em 12.
No grupo estudado puderam ser identificados , através da c i n e c o r o n a r i o g r a f i a , 33 lesões graves, 21 lesões ' médias e 26 lesões leves, num total de oitenta artérias coro- nárias comprometidas . Havia 42 coronárias que se mostraram ' normais quando contrastadas durante este exame.
Sob o ponto de vista do exame m é d i c o pericial realizado, foram considerados aptos para retornarem ao traba- lho 21 p a c i e n t e s , enquanto 19 receberam a p o s e n t a d o r i a por in- validez devido ã situação cardiovascular c o m p r o m e t i d a em ra -
zão do infarto do m i o c á r d i o instalado.
Cabe ressaltar aqui que a c i c l o e r g o m e t r i a em' 10 pacientes contribuiu para o seu retorno ao trabalho, ao ® tempo em que para 17 enfermos constituiu-se elemento importan te para a detecção de invalidez.
De igual forma, em 17 casos a cinecoronario - grafia e a v e n t r i c u l o g r a f i a , por se revelarem favoráveis, con tribuiram para o retorno ao trabalho, enquanto em 13 pacien - tes tais exames comprovaram situação p a t o l õ g i c a mais precária, interferindo na decisão a favor da suspensão de atividades e aposentadoria c o n s e q u e n t e .
4.1 D i s t r i b u i ç ã o das variáveis nos grupos.
4.1.1 GRUPO A
0 grupo A é constituído por c o m e r c i a n t e s e ' bancários, em numero de 9, cuja idade v a r i o u de 33 a 60 anos, apresentando as seguintes v a r i á v e i s :
a) Condição laborativa: aposentados - 7 em atividade - 2 b ) Cirurgia de r e v a s c u l a n z a ç ã o : operados - 3
nao operados- 6
c) R e s u l t a d o da c i c l o e r g o m e t r i a : p o s i t i v o - 7 n e g a t i v o - 2 d) P D2 de v e n t r í c u l o e s q u e r d o : de 12 a 5 8 m m H g e) V e n t r i c u l o g r a f i a : h i p o c i n e s i a d i f u s a - 1
h i p o c i n e s i a l o c a l i z a d a - 7 a n e u r i s m a do VE - 1 f) L e s ã o c o r o n a r i a n a :
1. - C o r o n ã r i a d i r e i t a : a) g r a v e - 4 b) m o d e r a d a - 1
c) l e v e - 2
d) n o r m a l - 2 2. D e s c e n d e n t e a n t e r i o r : a) g r a v e - 5 b) m o d e r a d a - 2 c) l e v e - 0 d) n o r m a l - 2 3. C i r c u n f l e x a : a) g r a v e - 1
b) m o d e r a d a - 1
c) l e v e - 5
d) n o r m a l - 2
4 . 1 . 2 G R U P O B
0 g r u p o B, c o n s t i t u i d o p o r i n d u s t r i a i s e profij^
s i o n a i s l i b e r a i s e m n u m e r o de 14» c o m i d a d e e n t r e 35 a 69 a n o s , a p r e s e n t o u as s e g u i n t e s s i t u a ç õ e s :
a) C o n d i ç ã o l a b o r a t i v a : a p o s e n t a d o s - 1 e n a t i v i d a d e - 1 3 b) C i r u r g i a de r e v a s c u l a r i z a ç ã o m i o c a r d i c a :
o p e r a d o s - 0 n a o o p e r a d o s - 14 d) R e s u l t a d o da c i c l o e r g o m e t r i a :
p o s i t i v o - 9 n e g a t i v o - 5 d) P H2 vetltri c u l° e s q u e r d o : de 8 a t é 32 m m /
Hg.
e) V e n t r i c u l o g r a f i a : H i p o c i n e s i a d i f u s a - 5 H i p o c i n e s i a l o c a l i z a d a - 4 A n e u r i s m a do VE - 3
N o r m a l - 2
23 f) L e s a o c o r o n a r i a n a :
1. C o r o n á r i a d i r e i t a : a) g r a v e - 4 b) m o d e r a d a - 3
c) l e v e - 2
d) n o r m a l - 5 2. D e s c e n d e n t e a n t e r i o r : a) g r a v e - 2
b) m o d e r a d a - 5 c) l e v e - 4 d) n o r m a l - 3 3. C i r c u n f l e x a : a) g r a v e - 1
b) m o d e r a d a - 2
c) l e v e - 3
d) n o r m a l - 8
4 . 1 . 3 G R U P O C
0 g r u p o C, c o n s t i t u í d o p o r f u n c i o n á r i o s a d m i n i £ t r a t i v o s e m n ú m e r o de 7, c u j a i d a d e v a r i o u de 34 a 54 a n o s , c a r a c t e r i z o u - s e p e l a s s e g u i n t e s s i t u a ç õ e s :
a) C o n d i ç ã o l a b o r a t i v a : a p o s e n t a d o s - 2 e m a t i v i d a d e - 5 b) C i r u r g i a de r e v a s c u l a r i z a ç ã o do m i o c á r d i o :
o p e r a d o s - 1 n a o o p e r a d o s - 6
c) R e s u l t a d o da c i c l o e r g o m e t r i a : p o s i t i v o - 3 n e g a t i v o - 4 d) P D2 do v e n t r í c u l o e s q u e r d o : de 10 a 2 5 m m Hg.
e) V e n t r i c u l o g r a f i a : H i p o c i n e s i a d i f u s a - 0 H i p o c i n e s i a l o c a l i z a d a - 1 A n e u r i s m a do VE - 3
N o r m a l - 3
f) L e s ã o c o r o n a r i a n a :
1. C o r o n á r i a d i r e i t a : a) g r a v e - 4 b) m o d e r a d a - 0
c) l e v e - 1
d) n o r m a l - 2 2. D e s c e n d e n t e a n t e r i o r : a) g r a v e - 2
b) m o d e r a d a - 0
c) l e v e - 1
d) n o r m a l - 4
24 3. C i r c u n f l e x a : a) grave - O
b ) m o d e r a d a - 0 c) leve - 0 d) normal - 7 4.1.4 GRUPO D
0 grupo D, composto por m o t o r i s t a s de ônibus ou caminhão em número de 5, tendo idade entre 43 a 56 anos revelou as seguintes situações:
a) Condição laborativa: aposentados - 4 em atividade - 1 b ) Cirurgia de revascularização m i o c á r d i a :
operados - 1 nao operados - 4
c) Resultado da c i c l o e r g o m e t r i a : positivo - 5 negativo - 0 d) PD^ do ventrículo e s q u e r d o : de 10 a 35 mm Hg e) V á n t r i c u l o g r a f i a : H i p o c i n e s i a difusa - 3 Hipocinesia localizada - 1 A n e u r i s m a - 1 Normal - 0 f) Lesão C o r o n a r i a n a :
1. Coronária direita: a) grave - 3 b) m o d e r a d a - 0 c) leve - 2 d) normal - 0 2. D e s c e n d e n t e anterior: a) grave - 2 b ) m o d e r a d a - 2 c) leve - 1 d) normal - 0 3. C i r c u n f l e x a : a) grave - 1
b ) m o d e r a d a - 1 c) leve - 2 d ) normal - 1
25
4.1.5 GRUPO E
O grupo E , integrado por indivíduos com profis- sões braçais em número de 5, cuja idade variou de 44 a 59 anos, apresentou as seguintes situações:
a) Condição laborativa: aposentados - 5 não aposentados - 0 b ) Cirurgia de r e v a s c u l a r i z a ç ã o m i o c ã r d i a :
operados - 1 não operados - 4
c) Resultado da c i c l o e r g o m e t r i a : positivo - 4 negativo - 1 d) P D2 do v e n t r í c u l o esquerdo? de 10 a 20 mm Hg.
e ) V e n t r i c u l o g r a f i a : H i p o c í n e s i a difusa - 1 H i p o c i n e s i a localizada - 3 A n e u r i s m a - 0 Normal - 1 f) Lesão coronariana:
1. Coronária direita? a ) grave - 4 b ) m o d e r a d a - 0 c) leve - 1 d ) normal - 0 2. D e s c e n d e n t e a n t e r i o r : a ) grave - 0
b ) m o d e r a d a - 2 c) leve - 2 d) normal - 1 3. C i r c u n f l e x a : a) grave - 0
b ) m o d e r a d a - 2 c) leve - 1 d) normal - 2
26
4.2.1. Profissão e idade da ocorrência do IM.
Observou-se que a maior freqüência do IM ocor- reu entre as idades de 40 a 60 anos, mesmo levando-se em conta as diversas categorias p r o f i s s i o n a i s . (Tabela I). D e s t a c a - s e ® que 12 casos, ou 30% da amostra, situava-se no grupo etário de 55 a 60 anos .
Agruparam-se os pacientes com idade acima e abaixo de 45 anos, segundo as p r o f i s s õ e s com maior ou menor ' renda e, r e s p e c t i v a m e n t e , menor ou maior esforço físico. Cons- tatou-se que o IM ocorreu em maior número na classe acima de ' 45 anos e nas profissões que demandam menor esforço físico, p £ rem suportam maior tensão e m o c i o n a l . (Figura I)
TABELA I Categorias p r o f i s s i o n a i s e idade do paciente quando da o c o r r ê n c i a do In farto do M i o c á r d i o
IDADE P R O F I S S Õ E S
A B C D E sub-total
(30-35) - 1 1 - 02
(35-40) 1 „ 1 . _ ' - • 02
(40-45) 1 2 2 2 1 08
(45-50) 1 1 2 1 2 08
(50-55) 1 1 1 - • - 03
(55-60) 7 1 - 2 2 12
(60-65) 1 3 - - - 04
(65-70) 2 - - - - 02
TOTAL 14 , 09 07 05 05 40
Letras de A a E representam os agrupamentos por p r o f i s s ã o , con forme explicitado a n t e r i o r m e n t e .
4.3. Retorno ao Trabalho
A analise das diversas v a r i á v e i s em relação ã volta ao trabalho indica que sua maior freqüência ocorreu na classe que apresentava idade superior a 45 anos, exercendo p r £ fissão que não demanda esforço físico maior e com mais alto ní^
vel salarial„
P r o f i s s ã o "mais c a t e g o r i z a d a "
P r o f i s s ã o "menos c a t e g o r i z a d a "
Menos de 4 5 onos Mais de 4 5 anos
FIGURA I Relaçao entre c a t e g o r i a s p r o f i s s i o n a i s e idade do p a c i e n t e quando da o c o r r ê n c i a do i n f a r t e do mio - cardio .
27
Inversamente 9 a menor ocorrência de volta ao trabalho aconteceu nas c l a s s e s . t a m b é m de idade superior a 45 anos, e nas com profissão que demandam grande esforço físico e percebe baixa renda. (Tabela III)
A g r u p a n d o - s e as profissões que exigem ou não maior esforço físico, c o n s t a t a r a m - s e os mesmos r e s u l t a d o s . -
(Figura 2 - 3 )
TABELA III - Retorno ao trabalho em relação' ao salário e idade nas várias ' categorias p r o f i s s i o n a i s .
Tabela III Volta ao Trabalho
SIM NÃO
SALÁRIO ->5 <5 ->5 C 5
IDADE + 45 - 45' + 45 - 45 + 45 - 45 + 45 - 45 TOTAL
1
A 1 1 0 0 4 2 1 0 091
B 11 2 0 0 1 0 0 0 141
C 1 0 1 3 0 0 2 0 071
D 0 0 0 1 0 0 3 1 051
E 0 0 0 0 0 0 4 1 05
TOTAL 13 3 1 4 5 2 10 2 40
As letras A a E significam os agrupamentos por p r o f i s s ã o , c£
mo constante de relação a n t e r i o r .
4•4 Análise da P r o f i s s ã o .
4 • 4 .1 Profissão e cirurgia de. revasculariza- ção m i o c á r d i c a .
Apenas 6 p a c i e n t e s , dos 40 e s t u d a d o s , foram' submetidos a cirurgia de r e v a s c u l a r i z a ç ã o m i o c á r d i c a e o fa- to nao teve conotaçao com a profissão, e c o n s e q ü e n t e m e n t e com o nível intelectual ou salarial. (Tabela V )
4.4.2 Profissão e volta ao trabalho
A maior freqüência de volta ao trabalho ' ocorreu nas classes em que o trabalho nao exigia exagerado ' esforço físico, nas de maior nível salarial, consequentemen- te. (Tabela V)
FIGURA II - R e t o r n o ao trabalho em relação aos níveis de sala rio e idade nas p r o f i s s õ e s mais e m e n o s categoriza das .
j • • F r o í i s s a o "menos c a t e g o r i z a d a "
Menos de 4 5 anos Mais de 4 5 onos
FIGURA III - R e t o r n o ao trabalho em relação aos níveis de salá- rio e idade nas p r o f i s s o e s mais e m e n o s categoriza das ( p o r c e n t a g e m ) .
2Ü
4=4,3 Profissão e resultado da cicloergometria A maior incidência de resultados positivos no teste cicloergometrico também ocorreu nas classes de profis- ' sões liberais e com conseqüente nível salarial elevado (Tabela V)
TABELA V - Categorias p r o f i s s i o n a i s , em rela - ção â cirurgia de r e v a s c u l a r i z a ç ã o!
m i o c ã r d i c a , volta ao trabalho e re- sultado da c i c l o e r g o m e t r i a .
Tabela V Profis- são
Cirurgia Volta ao trabalho C i c l o e r g o m e t r i a Profis-
são SIM NÃO SIM NÃO POSITIVO NEGATIVO
A 3 6 2 7 7 2
B 0 14 13 1 9 5
C 1 6 5 2 3 4
D 1 4 1 4 5 0
E 1 4 0 5 4. 1
4.5 Profissão - Cirurgia - Volta ao trabalho - R e s u l t a d o da C i c l o e r g o m e t r i a .
A g r u p a n d o - s e às profissoes que nao demandam ' exagerado e forço físico e aquelas que se caracterizam pelo ® oposto, não encontramos resultado diferente da abela V, como se vê na Tabela VI» a seguir;
TABELA VI - P r o f i s s õ e s c a t e g o r i z a d a s e menos '
• c a t e g o r i z a d a sa em relação à cirur- gia de r e v a s c u l a r i z a ç ã o miocárdica, volta ao trabalho e resultado da r
c i cloer gomet r i a.
Tabela VI
Prof i s são Cirurgia Volta ao Trabalho Res. da Ciclo.
SIM NÃO SIM NÃO POSITIVO NEGATIVO
A' - B 3 20 15 8 16 7
C.~ D - E 3 14 6 11" 12 5
A - B representa profissão mais c a t e g o r i z a d a .
C - D - E representa profissão menos c a t e g o r i z a d a .
29 4.6 Profissão e pressão diastõlica final do ven-
trículo esquerdo.
Relacionando-se estes dois dados notamos que a maioria dos pacientes não apresentou PB£ de VE mais elevada do que 8 a 18 mmHg e os que se distanciaram da PD^ normal de VE ' também não e v i d e n c i a r a m relação com as profissões (Tabela VII).
Separando-se em grupos de p r o f i s s o e s que exibem características muito s e m e l h a n t e s , também não notamos correia - ção entre os achados de PD„ de VE mais elevado (Tabela VIII).
TABELA VII - Categorias p r o f i s s i o n a i s e pressão diastõlica final do V.E.
Tabela VII
Pressão Diastõ PROFISSÃO
lica final-VE
(mmHg) A B D E C TOTAL
( 8 - 18 ) 6 12 2 4 6 30
(18 - 28 ) 1 1 2 . 1 1 6
(28 - 38 ) 1 1 1 - - 3
(38 - 48 ) - . - - - - -
(48 - 58 ) 1 - - - 1
TOTAL 9 14 5 5 7 40
Letras A e E significam as profissões categorizadas
TABELA VIII Pressão diastõ- lica final VE
AB CDE Pressão diastõ-
lica final VE
( 8 - 18 ) 18 12
(18 - 28 ) 2 4
(28 - 38 ) 2 1
(38 - 48 ) 0 0
(48 - 58 ) 1 0
TOTAL 23 17
AB representa agrupamento de profissões 'mais categorizadas.
CDE corresponde â distribuição de atividades me'nos favorecidas.
30 4.7 Profissão - lesão coronária (local e gravi-
dade.
Na analise destes dados podemos sintetizar que' os pacientes acima de 45 anos a p r e s e n t a r a m na sua grande maioria lesões severas de coronária direita, interessando muito pouco o tipo de profissão exercida.
Nos pacientes com idade inferior a 45 anos o ' mesmo fato r e p e t i u - s e .
Em outro e x t r e m o , também.pouco importando pro - fissão ou idade, as lesões leves ocorreram na artéria circunfle- xa (Tabela IX)
TABELA IX - Categorias p r o f i s s i o n a i s e p a d r õ e s ' c o r o n a r i o g r ã f i c o s .
Tabela IX
A B C D E
CD DA C CDj DA C CD DA C CD DA C CD DA C TOTAL G + 45 2 5 1 - 1 c 1 1 2 - - 1 2 - 3 - - 23 G
- 45 2 - - - JL 2 2 - 2 - 1 - - 1 11
M + 45 1 - - 3 5 2 1 • 1 2 15
M
- 45 - 2 1 - - - - - - - 2 - 1 - - 06 L + 45 2 3 1 3 3 1 1 - 2 1 1 1 2 - 21 L
- 45 - - 2 í- 1 - - - - - - 1 - - • - 04 0 + 45 i JL 1 2 j3 3 6 - 2 3 - - 1 - 1 2 25 0
- 45 1 1 - 2 - 2 2 2 4 - - - - 1 - 15
4.8 Lesão C o r o n a r i á n a : Local de lesão e gravida de de lesão;
Nesta análise podemos salientar que a grande ' maioria das lesões coronárias graves ocorreu na artéria coroná - ria direita, sendo reservadas para a artéria circunflexa as le - sões leves ou ausência de lesões. Em uma fase i n t e r m e d i á r i a , a artéria descendente anterior abrigou lesões de m o d e r a d a gravida- de (Fig. 4).
do da c i c l o e r g o m e t r i a .
CD = A - C o r o n á r i a d i r e i t a . DA=A - D e s c e n d e n t e anterior.
C=A - C i r c u n f l e x a .
31
4.9 Relação entre as lesões coronárias e a vol- ta ao trabalho.
Como observamos a n t e r i o r m e n t e , a coronária di - reita ê sede das lesões mais graves e a circunflexa das mais l<e ves, porem tais fatos não influiram na p o s s i b i l i d a d e de volta ' ao trabalho (Fig. 5).
4 o 10 Lesão coronária e c i c l o e r g o m e t r i a
Notamos também que os indivíduos que a p r e s e n t a m lesões graves e moderadas, na sua grande m a i o r i a exibem testes ' cicloergometrico positivo (Fig. 6).
E s t a t i s t i c a m e n t e , então comprovamos tanto na cjl cloergometria quanto na c i n e c o r o n a r i o g r a f i a .
Lesões Graves
0 resultado demonstra que existe uma diferença' significativa ( x2= 8,90 GL= 2. P > 0 , 0 5 ) .
Lesões Moderadas
Resultado não significativo e s t a t i s t i c a m e n t e . (x2= 1,99 GL= 2. P < 0 , 0 5 ) .
Lesões Leves
Resultado não significativo e s t a t i s t i c a m e n t e . (x2= 2,66 . GL 2. P < 0,05) .
A u s ê n c i a de Lesões
Resultado não significativo e s t a t i s t i c a m e n t e , porem mostrou-se o x proximo ao valor da tabula 5% (5,9). 2 -
CD=A - C o r o n á r i a d i r e i t a . DA=A - D e s c e n d e n t e a n t e r i o r .
C=A - C i r c u n f l e x a .
L E S Õ E S C O R O N Á R I A S
FIGURA IV - L o c a l i z a ç ã o e gravidade das lesões nas artérias c o r o n á r i a s . CD=A - C o r o n á r i a d i r e i t a .
DA=A - Descendente a,nterior.
C=A - C i r c u n f l e x a .
33 5 . Discussão
0 infarto do miocárdio é doença grave, muitas vezes fatal, e face a ele os pacientes assumem atitudes con - traditõrias. Muitos superestimam a a f e c ç ã o , e ã custa dela ' buscam favores e x a g e r a d o s , insistindo na impossibilidade de '
trabalhar, sob o respaldo de "Cardiopatia grave". Outros mini^
mizam sua importância, inclusive em casos de infarto do mio - cãrdio com c o m p l i c a ç õ e s , n e g l i g e n c i a n d o c u i d a d o s , d e s o b e d e c e n do as restrições de atividade e pondo em risco a própria vida ou de outras p e s s o a s .
Por sua grande p r e v a l ê n c i a , talvez cause es - tranheza o pequeno número de casos estudados no presente tra- balho. Embora com limitações p r ó p r i a s , o estudo pôde ate cer-
to ponto alcançar os objetivos a que se p r o p ô s .
A investigação r e a l i z a d a foi a mais rigorosa®
possível, apesar das d i f i c u l d a d e s em se obter no m e s m o pacien te os elementos clínicos, a realização do teste cicloergomé - tricô e o estudo do c i n e c o r o n a r i o g r ã f i c o .
Salientamos portanto a alta r e s p o n s a b i l i d a d e ' da Medicina Pericial para decidir sobre o retorno ao trabalho ou a sua suspensão; para indicar repouso ou sugerir reabilita ção efetiva; para reintegrar o paciente na sociedade; para ' lhe recomendar adaptação de função; para impedir, m e s m o , de executar tarefas que impliquem em risco de vida coletiva.
Para tanto, muitas v a r i á v e i s devem ser anali- sadas, de índole clínica, complementadas por p r o c e d i m e n t o s ' mais seguros como o Teste cicloergometrico e o estudo cineco- ronariogrãfico, definindo então a capacidade ou a incapacida- de laborativa de cada caso.
Na série estudada o b s e r v o u - s e que, independei!
temente da p r o f i s s ã o , a frequência maior de infarto do miocar
d i o o c o r r e u e n t r e as i d a d e s de 40 a 60 a n o s . E s t e f a t o c o ï n c i de c o m os a c h a d o s da l i t e r a t u r a , p o i s se s a b e q u e a d o e n ç a c o r o n á r i a e a m a i s c o m u m a f e c ç a o c a r d í a c a ao r e d o r de 40 a n o s
(29) .
A i d a d e de o c o r r ê n c i a do i n f a r t o do m i o c á r d i o * é f a t o r i m p o r t a n t e , sob o p o n t o de v i s t a p e r i c i a l , p e l a r e s i s t ê n c i a e n c o n t r a d a n o s p a c i e n t e s de m a i o r f a i x a e t á r i a q u a n t o a v o l t a ao t r a b a l h o , p r i n c i p a l m e n t e n a q u e l a s p r o f i s s õ e s q u e de - m a n d a m m a i o r e s f o r ç o f í s i c o .
P e r c e b e u - s e q u e o i n f a r t o do m i o c á r d i o incidiu, t a m b é m , n u m a f r e q u ê n c i a m a i o r n o s i n d i v í d u o s q u e t r a b a l h a m em a t i v i d a d e s q u e n ã o e x i g e m e s f o r ç o f í s i c o , s u p o r t a n d o p o r e m mai^
or t e n s ã o e m o c i o n a l . I n t e r e s s a n t e e n t r e t a n t o , é q u e a v o l t a ao t r a b a l h o foi e m m a i o r n ú m e r o n o g r u p o de i n d i v í d u o s de v i d a s £ d e n t á r i a .
E s t e s f a t o s r e l a t a d o s são de g r a n d e i m p o r t â n - c i a na r e a b i l i t a ç ã o p r o f i s s i o n a l d o s p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de ' I.M. A p e s a r de o p i n i õ e s r e f e r i r e m q u e o r e t o r n o de p a c i e n t e s * ao s e u p r ó p r i o t r a b a l h o n ã o i n f l u i na m o r t a l i d a d e c o m s i g n i f i - c â n c i a (32) ê de b o m a l v i t r e q u e t a i s i n d i v í d u o s e x e r ç a m n o fu t uro a t i v i d a d e s q u e r e q u e i r a m m e n o r e s f o r ç o f í s i c o . *
E s t u d o de 1 3 3 1 e m p r e g a d o s da " P o n t C o m p a n y " , p o r t a d o r e s de i n f a r t o do m i o c á r d i o , m o s t r o u q u e 75% d e l e s e s t a v a m t r a b a l h a n d o a p ó s u m a n o do e p i s ó d i o (21). O u t r o s e s t u d o s ' e s t a t í s t i c o s m o s t r a m q u e ao m e n o s d o i s t e r ç o s d o s p a c i e n t e s * v o l t a m a e x e r c e r s u a s t a r e f a s p r i m i t i v a s , d e s e m p e n h a n d o a c o n
t e n t o s u a s a t i v i d a d e s n o r m a i s ( 1 2 - 2 6 ) .
R e s s a l t e - s e , n e s t e p o n t o , a i m p o r t â n c i a de se m o d i f i c a r e m c o n c e i t o s n o s S e r v i ç o s de R e a b i l i t a ç ã o P r o f i s s i o - nal, q u a n d o e x i g e m q u e a p e n a s i n d i v í d u o s c o m i d a d e i n f e r i o r a 45 a n o s l h e s s e j a m e n v i a d o s .
35
Isto faz com que a P r e v i d ê n c i a Social afaste por prazo indeterminado, ou mesmo a p o s e n t e , segurados que ' bem orientados seriam de enorme valia no desempenho de inúm£
ras tarefas.
Os Centros de R e a b i l i t a ç ã o P r o f i s s i o n a l d e v £ riam contar com pessoas altamente treinadas, com o intuito ' de modificar a idéia n e g a t i v i s t a do paciente infartado quan- to ã sua aptidão laborativa. Cabe aos psicólogos motivar ' tais indivíduos não sõ com o p o r t u n i d a d e s de tarefas mais ' leves e rendosas, corno também acenando as inúmeras vantagens que o convívio em ambiente de trabalho lhes trarã.
Observou-se no presente trabalho que apenas' um dos seis pacientes que se submeteram ã cirurgia de revas- cularização m i o c á r d i c a , v o l t o u ao trabalho. Este parâmetro ' não teve conotação com a profissão e não pode ser estudado ' profundamente, face â exigüidade de casos. Outro fator impoj:
tante foi que os pacientes submetidos a tal p r o c e d i m e n t o ' tinham lesões coronárias severas e o intuito foi mais de as- segurar a sobrevida do que o retorno da capacidade laborati- va .
Nenhum significado teve a profissão do paci- ente nos achados de pressão diastõlica final do v e n t r í c u l o ' esquerdo. Em todas as p r o f i s s õ e s , a grande m a i o r i a dos casos apresentaram PD^ de VE próxima da n o r m a l i d a d e . 0 encontro de PD2 de VE elevada nos diferentes grupos parece ser obra do acaso .
No que tange ao retorno ao trabalho, correia cionando os tipos e gravidade das lesões coronárias, o estu- do destes parâmetros m o s t r o u que e s t a t i s t i c a m e n t e não existi^
ram diferenças significativas.
36
Pelo contrario, no grupo que abrangia indistin- tamente lesões graves de três artérias houve maior frequência ' na volta ao trabalho. P r o v a v e l m e n t e isto se explique pelo maior contingente deste grupo fazer parte das p r o f i s s õ e s que não exi- gem esforço físico e a volta ao trabalho na m a i o r i a das vezes s
ocorreu por livre e e s p o n t â n e a v o n t a d e , alta a pedido.
Como já era esperado, a ausência de doença coro nãria grave proporciona maior retorno ã atividade laborativa e nada resultou de significativo nos grupos de m é d i a ou leve le - são .
Notou-se também grande retorno ã atividade labo ral nos portadores de lesões graves da coronária direita. Isto se explica pela relativa b e n i g n i d a d e do quadro clínico neste ti^
po de infarto.
Sabe-se que o valor clínico do teste cicloergo- métrico reside na capacidade de identificar os doentes (sensibjL
lidade) e de excluir os sadios (especifidade) (9).
Um estudo de 100 casos revelou 62 por cento de sensibilidade (positivas v e r d a d e i r a s ) e 89 por cento de especi- ficidade (negativas v e r d a d e i r a s ) . Tais resultados foram obtidos considerando-se como positivos os testes com d e s n i v e l a m e n t o mí- nimo do segmento ST de um m i l í m e t r o e como lesões coronárias a redução mínima de 50 por cento de luz. Se tivesse sido conside- rado um desnivelamento de 1,5 m i l í m e t r o , a sensibilidade se ele varia a 100% porém a e s p e c i f i c i d a d e cairia para 48 por cento
(17) .
No presente trabalho houve significância esta - tística entre as lesões graves e o resultado positivo da ciclo- ergometria. Nos grupos com lesões m é d i a s leves ou ausência de ' lesões, o resultado não foi significativo.
37
Ressalte-se que no presente trabalho doze tes- tes cicloergométricos foram n e g a t i v o s , coicidindo com achados*
de lesões moderadas ou leves no estudo c i n e c o r o n a r i o g r á f i c o . ' Quando houve aparecimento de lesão grave esta estava presente®
em vaso único, não dando impressão de p r o g n o s t i c o reservado ' quanto a função ou sobrevida. Tal exame c o l a b o r o u , sem duvida, para o retorno ao trabalho em dez casos.
Chama-se a atenção também para o elevado índi- ce de resultados positivos de testes c i c l o e r g o m é t r i c o s , concojr dando com a existência de lesões coronãriasde diversos graus * na c i n e c o r o n a r i o g r a f i a .
Trabalhos indicam que em lesões estenosantes ' superiores a 70 por cento, comprometendo artéria coronária isc>
lada, a probabilidade de c i c l o e r g o m e t r i a positiva é de 40 por cento. Quando compromete dois ou três v a s o s , a chance de posi- tividade é de 65 e 78 por cento r e s p e c t i v a m e n t e . Caso a lesão' esteja em tronco de artéria coronária esquerda aumenta a probji bilidade para 85 por cento (7).
Os achados portanto indicam a c i c l o e r g o m e t r i a , quando realizada dentro de critérios r í g i d o s , como sendo méto- do econômico e bastante fiel, pelo menos para separar pacien - tes capazes dos incapazes. Usado em conjunto com o estudo ciníi coronariogrãfico é o ideal, apesar de seu alto custo, pois ' alia o estudo do estado anatômico com o funcional das artérias coronárias.
6. Conelusõe s
1. A n e c e s s i d a d e de realizar em cada paciente exame clinico completo, adicionados o Teste C i c l o e r g o m é t r i c o1
e a C i n e c o r o n á r i o - v e n t r i c u l o g r a f i a , com as dificuldades ine - rentes, justifica o limitado número de casos no presente estu do, sem impedir a coleta de informações e x p r e s s i v a s .
2. No grupo a n a l i d a d o , o Infarto do Miocárdio (IM) ocorreu p r e v a l e n t e m e n t e entre as idades de 40 a 60 anps, sendo que 30% da amostra inclui-se entre os limites de 55 a 60 anos.
3c 0 IM incidiu em maior número nas profissõ- es que demandam menor e s f o r ç o físico, porem sujeitas a maior' tensão e m o c i o n a l .
4. A maior incidência do Teste Cicloergometri^
co positivo sucedeu na categoria de p r o f i s s i o n a i s liberais, ' com nível salarial mais e l e v a d o , porem mais expostas aos "fa- tores de risco" para a A t e r o s c l e r o s e .
5. Os Testes C i c l o e r g o m é t r i c o s positivos coin cidiram com a existência de lesão coronária p r o p o r c i o n a l m e n t e mais grave, com significância e s t a t í s t i c a ; nos grupos com le- sões médias ou leves o resultado não foi significativo.
6. As lesões arteriais mais severas ocorreram na Coronária D i r e i t a , em pacientes acima ou abaixo de 45 anos, independentemente da profissão d e s e m p e n h a d a ; as lesões meno - res registraram-se no Ramo Circunflexo da C o r o n á r i a E s q u e r d a , sem relação com a idade ou profissão c o n s i d e r a d a s ; numa situa ção intermediária, o Ramo D e s c e n d e n t e Anterior da Coronária ' Esquerda abrigou lesões de m o d e r a d a gravidade.
7. Não houve relação entre os valores da p r e £ são diastõlica final do ventrículo e s q u e r d o (PD2) e as modali_
dades profissionais por si, nem quando agrupadas em mais cate
40 gorizadas e menos c a t e g o r i z a d a s ; maior atividade física e presu mido desenvolvimento muscular decorrente parece não interferir' nas repercussões funcionais impostas ao ventrículo esquerdo pe- lo IM.
8. A associação da P r o v a . d e Esforço com a Cine- coronariografia confere maior segurança na avaliaçao prognosti- ca pós-IK; contudo, apenas a p r i m e i r a , mais econômica e não in- vasiva, facilita em muitos casos a definição da capacidade lab£
rativa e a possibilidade ou não de retorno ao trabalho.
9. 0 retorno ao trabalho fez-se p r e d c m i n a n t e m e n te no grupo acima de 45 anos, d e s e m p e n h a n d o profissão mais cate gorizada e com mais alto nível salarial; i n v e r s a m e n t e , menor in dice de volta ao trabalho coincidiu com as p r o f i s s õ e s menos ca-
tegorizadas, percebendo mais baixa renda, igualmente no estrato etário acima de 45 anos.
10. A r e v a s c u l a r i z a ç ã o cirúrgica do m i o c á r d i o ' contribuiu escassamente para o retorno ao trabalho (apenas um , em seis casos operados); a maior gravidade dos pacientes que r£
ceberam indicação cirúrgica interferiu, p r o v a v e l m e n t e , nesse r £ sultado
11. É importante a análise do IM sob o ponto de vista de M e d i c i n a P e r i c i a l , para maior p r o t e ç ã o do indivíduo e da sociedade onde atua, sendo desejável que outros trabalhos ' prospectivos mais amplos d e s e n v o 1 v a m - s e nesse sentido.
7 - BIBLIOGRAFIA
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