WALABONSO BENJAMIN GONÇALVES FERREIRA NETO
FRATURA DA CABEÇA DA MANDÍBULA.
CARACTERÍSTICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
Monografia apresentada à Fundação para o Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico da Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Especialista.
Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Orientador: Almir Alves Feitosa, CD BMF Prof. Coordenador: Dr. Marcos Vianna Gayotto
São Paulo 2010
NESTE SITE SERÁ DISPONIBILIZADO PARTES DO TRABALHO ACIMA NOMINADO. Acesso à integra deverá ser solicitado ao autor.
Almir Feitosa - Coordenador do site P.O.A. ODONTOLOGIA HOSPITALAR
PROPOSIÇÃO
O objetivo desde trabalho é fazer revisão da literatura para determinar as características, o diagnóstico e formas de tratamento das fraturas da cabeça da mandíbula.
INTRODUÇÃO
Das fraturas faciais a da cabeça da mandíbula ou fratura condilar ou fratura de côndilo, tem sido alvo de divergência entre os cirurgiões, principalmente quanto ao seu tratamento.
A escolha do método de tratamento baseia-se na análise do tipo de fratura, idade do paciente e condições funcionais do sistema estomatognático.
DISCUSSÃO
O conhecimento dos fatores etiológicos das fraturas condilares e o reconhecimento do tipo de fratura são aspectos fundamentais que orientam o diagnóstico e determinam o tratamento. (8,48,44).
Em relação ao esqueleto maxilo-facial, a mandíbula, pela sua posição e proeminência, é a segunda região de maior incidência de fratura. Análise da revisão da literatura mostra que a incidência das fraturas do côndilo mandibular varia nas populações estudadas: Freiburg (2009), 42%; Moreira Mazzonetto, Moraes et al
(2000) 25 a 35%, 84% extracapsulares e 16% intracapsualares; principalmente numa faixa etária entre 15 e 20 anos. (40,8,7).
Os fatores etiológicos mais freqüentes nas fraturas condilares são de natureza traumática decorrentes de acidentes automobilísticos (51,82%) seguido de agressões (24,61%) sendo com maior incidência do sexo masculino (74%) (6) e em idosos. (1,8,53)
Os principais sinais e sintomas das fraturas de côndilo são: dor, que pode se intensificar-se com a função articular; limitação dos movimentos mandibulares;
crepitação; hiperatividade das glândulas salivares; alteração na oclusão dentária;
mordida aberta anterior em casos de fraturas bilaterais além de otorragia. O trauma na região de côndilo mandibular, pode ocasionar: contusão; luxação e fratura.
(20,70,16,4)
As fraturas são classificadas, conforme revisão da literatura, pela localização anatômica: intra-capsulares, do colo mandibular e subcondilares; pela característica do traço de fratura: em galho verde, que geralmente ocorrem em ossos de crianças e fraturas cominutivas; pela força de tração sobre os cotos e conseqüente angulação e deslocamento: favorável ou desfavorável. (47,57,4,18)
Para o diagnóstico das fraturas de côndilo complementa-se o exame clínico (palpação, movimentos abertura de boca) com exames complementares: raio-X ( incidências: Towne, postero-anterior e RX panorâmico) e tomografia computadorizada, exame este que melhora sensivelmente a qualidade do diagnóstico pois não há sobreposição de imagens. (59,55,29,41,35,12) Utiliza-se exame da ATM por ressonância magnética e reconstrução 3D por tomografia computadorizada quando da necessidade da observação de tecidos moles como disco articular e da anatomia da cavidade glenóide (prancha 1,2,3,4) (13,65).
Conforme revisão da literatura não há uma uniformidade na preconização do procedimento terapêutico para fraturas de côndilo principalmente se o tratamento deve ser conservador ou aberto. Em se tratando de redução aberta, existem indicações absolutas e relativas conforme: tipo de fratura; posicionamento da fratura e se há corpo estranho dentro da cápsula articular. (47,73,32,71)
O tratamento conservador é indicado: quando da impossibilidade do paciente ser submetido a anestesia geral; em casos de fraturas condilares em que não houve luxação do processo condilar para fora da fossa glenoide e fraturas intracapsulares, devido à dificuldade de redução e fixação dos fragmentos ósseos. O tratamento conservador, por fisioterapia e bloqueio maxilo-mandibular (BMM) com elástico, objetiva a restauração da função e não necessariamente a reconstrução anatômica.
É preconizado em pacientes jovens, crianças, por estimular a remodelação óssea e devido à região da cabeça da mandíbula sediar o centro de crescimento mandibular.
(48,15,72,38,34,3)
O tratamento cirúrgico de fraturas de côndilo mandibular é preconizado pela literatura quando: há deslocamento do côndilo maior que 30 graus; deslocamento do côndilo para fora da fossa glenóide; fraturas bilaterais; encurtamento do ramo ascendente da mandíbula; fraturas sub-condilares associadas a fraturas do terço fixo da face (31,36,39,5).
Pacientes tratados com redução aberta e fixação interna rígida (FIR), voltam rapidamente ás condições pré trauma, e exige do sistema mastigatório menos adaptação. Esse tratamento também exige um programa de fisioterapia, por no mínimo 15 dias, associado a BMM com elástico para que não ocorra mordida aberta posterior (30,27,37).
Em se tratando de cirurgia aberta, na revisão da literatura há preconização dos acessos cirúrgicos: submandibular; retromandibular; pré auricular e o intra-oral.
No entanto, há uniformidade de indicação do acesso retromandibular, por ter uma excelente exposição do campo operatório e posicionamento da cicatriz em área de pouca implicação estética, e em afirmar que o acesso intra-oral limita a área operatória, o que restringe a sua indicação apesar de implicar em menor risco - em relação aos acessos extra orais – de lesionar ramos do nervo facial, cuja incidência chega a 30% podendo causar paralisia temporária ou parcial dos músculos por eles inervados. (21,74,26,31)
Na literatura há citação de diversos tipos de materiais para osteossíntese: FIR com miniplacas, fio de aço, parafusos posicionais (sem compressão), parafusos compressivos e fio de Kirschner além de técnicas cirúrgicas. Ellis III (2000) sugere miniplacas de compressão com dois parafusos 2.0mm (mais resistentes que miniplacas simples); Sugira et al (2001) conclui que a qualidade no tratamento da restauração do ramo mandibular, foi superior quando utilizou parafusos compressivos em região de colo, em comparação a miniplacas e fio de Kirschner;
Shinohara (2006) sugeriu 2 miniplacas 2.0mm, sobrepostas, com 4 parafusos bicorticais. No entanto, há consenso na literatura sobre a escolha da técnica que consiste em escolher a FIR que melhor se adeqüe para cada caso (40,25,39,64, 58,67).
Conforme revisão da literatura o objetivo do tratamento de fratura na região da cabeça da mandíbula - côndilo mandibular - é: o de preservar os movimentos mandibulares; manter simetria mandibular e oclusão dentária, além da ausência de dor. O paciente será considerado curado após mastigar com facilidade no lado em que ocorreu o trauma. (60,32,28)
CONCLUSÃO
1. Dentre os fatores etiológicos de fratura da cabeça da mandíbula acidente automobilístico é o de maior prevalência, e o sexo masculino o de maior incidência.
2. A inter-relação do fator etiológico da fratura da cabeça da mandíbula, côndilo, com as características clínicas e de exames complementares por imagens é de fundamental importância no estabelecimento da hipótese diagnóstica e plano de tratamento.
3. Condições clínicas gerais do paciente, característica clínica da patologia fraturaria em cabeça de mandíbula, materiais de fixação e técnicas cirúrgicas disponíveis são fatores determinantes no estabelecimento do plano de tratamento.
4. O plano de tratamento pode ser conservador, com emprego BMM rígido ou com elástico, ou invasivo ou cruenta ou aberta com emprego de osteossíntese por miniplacas, parafusos posicionais (sem compressão), parafusos compressivos ou por fio de aço.
5. Quando a técnica terapêutica cruenta for a de escolha preferencialmente estabelecer acesso intra oral devido ao menor risco de lesão de ramos do nervo facial e na impossibilidade técnica empregar o acesso facial retromandibular por possibilitar excelente exposição do campo operatório e cicatriz em área em região de pouco comprometimento estético.
6. O objetivo da técnica terapêutica é o de restabelecer: movimentos mandibulares sem desvio de trajetória, simetria no posicionamento mandibular, normo inter-relação dento-maxilar (oclusão dentária), ausência de sintomatologia (dor) e normo função do sistema estomatognático.
