Unidade de Terapia Intensiva Prática Fisioterapêutica

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Luiz Alberto Forgiarini Junior

Prática Fisioterapêutica

Fisioterapeuta Hospital Porto Alegre Doutorando em Ciências Pneumológicas – UFRGS

Pesquisador do Centro de Pesquisas - HCPA

Originarias das salas de recuperação pós-anestésica.

1854 Guerra da Crimeia

Enf. Florence Nightingale

Mortalidade de 40% 2%

Unidade de Terapia Intensiva

Histórico

1935 a 1950 – 100 pacientes (mortalidade 80 %) 1952 – 2241 pacientes

345 insuficiência respiratória Ventilação Manual mortalidade reduzida 50 %

Epidemia de Poliomielite

1928 Boston

Ventilação por Pressão Negativa

- Geral - Pós-operatória - Cardíaca - Neurológica - Pediátrica - Transplante - Pneumológica

Unidade de Terapia Intensiva

Tipos de UTIs

Fisioterapia Respiratória

Primeiros registros:

Ewart W. The treatment of bronchiectasis and chronic bronchial affections by posture and respiratory exercises. Lancet 1901:2;70-2.

1964 – Regulamentação profissional (Brasil) 1967 – Criação do primeiro curso

Histórico

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1980 – Fisioterapeuta no hospital e UTIs 1983 – I Simpósio Internacional de Fisioterapia

Respiratória

Criação da ASSOBRAFIR Histórico

Fisioterapia X

UTI

Insuficiência Respiratória

Tamanho das fibras

Fibras Lentas

Fibras Rápidas

Diminuição do Tamanho e Quantidade das Fibras

Doença Crônica e/ou Cirurgia

Insuficiência Ventilatória - Complicações

Ventilação Mecânica – Tratamento Prolongado

Inatividade e retenção de secreção

Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva

Fisioterapia

Desmame

VM

VNI

Programar Mobilização

Respiratória Motora

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Avaliação do Paciente

- Motivo que levou a UTI - Diagnóstico

- Comorbidades - Estado atual - Tratamento - Objetivos

- Objetivos Fisioterapêuticos Fatores

Tratamento Fisioterapêutico

- Qual déficit respiratório?

- Qual déficit motor?

- Há suporte ventilatório?

- Avaliar técnica adequada - Precocidade no tratamento

Fisioterapia

Inspiração e Expiração Epitélio

Diafragma

O diafragma é o principal músculo envolvido respiração.

Origina-se na borda inferior das costelas e na vértebra lombar. É o primeiro a mover-se na inspiração, realizando uma depressão no sentido caudal que leva a negativação da pressão intra-tórax.

Mecânica Respiratória

Esterno

Músculo Intercostal Interno

Músculo Intercostal Externo

Coluna Vertebral

Costelas

Inspiração – o músculo intercostal externo contrai e o interno relaxa, isso faz com que as costelas se elevem fazendo com que a alteração pressórica gerada insufle os pulmões. Em conjunto o diafragma deprime-se aumentando o volume de ar nos pulmões.

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VOLUMES PULMONARES

Nem todo o ar mobilizado na ventilação pulmonar será

eficáz para a troca gasosa

= espaço morto

Qual técnica utilizar ?

Fisioterapia Respiratória

Tosse

– Aumento do fluxo da tosse

– Aumento do pico expiratório

Respir Care 2008;53(8):1027–1034

Tosse Dirigida

Drenagem Postural

Drenagem Postural

Esta técnica consiste no posicionamento de um lobo pulmonar específico fazendo com que a ação da gravidade acelere o clearance das secreções pulmonares potencializando assim a ação mucociliar.

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Drenagem Postural

• Indicações

– Doenças cavitárias – Bronquiectasias – Abcesso pulmonar

– Alteração de condução na secreção

Drenagem Postural

• Contra-indicações – hipertensão não-controlada – aneurisma cerebral – neurocirurgia – distensão abdominal – hemoptise recente – risco de aspiração

– REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Netter, F. H. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Respiratory System, vol. 7, 1995.

Drenagem Postural

TEMP

Terapia Expiratória Manual Passiva

• Consiste na compressão da parede torácica durante a fase expiratória.

• Auxilia no deslocamento das secreções de vias aéreas de grande calibre.

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Terapia Expiratória Manual Passiva Terapia Expiratória Manual Passiva

Alterações na pressão intrapleural e no fluxo

respiratório.

Terapia Expiratória Manual Passiva Terapia Expiratória Manual Passiva

Terapia Expiratória Manual Passiva Vibração

• Vibração é definida como a aplicação manual de um movimento oscilatório usualmente combinado com a compressão da parede da caixa torácica.

• Tanto a compressão torácica quanto a vibração demonstraram aumentar o fluxo expiratório.

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• Estudos in vitro demonstram alterações na reologia do muco e aumenta o transporte das secreções.

• Durante a vibração, o recolhimento pulmonar contribui em 75% da alteração na pressão intrapulmonar, compressão 13% e durante a oscilação 12%.

Vibração

Tomkievics et al 1994; McCarren, 2006

Vibração

Inspirômetro de Incentivo

Inspirômetro de Incentivo

Os inspirômetros de incentivo são utilizados com a finalidade de tratar ou prevenir complicações pulmonares, principalmente no período de pós- operatório de cirurgias abdominais e torácicas.

A técnica deve ser realizada na posição sentada ou semi-sentada.

Objetivos

Estimular inspiração profunda Recrutar alvéolos colapsados Ventilação Pulmonar Melhora na troca gasosa Feedback

Aplicação

Inspiração profunda e lenta

Pausa inspiratória de 2 – 3 segundos Expiração lenta

10 respirações = huffing

10 x ciclo

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a

b

Modelos de inspirômetro de Incentivo. a – Inspirômetro de Incentivo a Fluxo.

b – Inspirômetro de Incentivo a Volume.

Pressão Positiva

Pressão Positiva

A terapia por pressão positiva é definida como a utilização de uma resistência durante a fase expiratória a fim de aumentar a ventilação e conseqüente melhorar a troca gasosa.

Esta resistência gerada durante a fase expiratória resulta num aumento espontâneo da capacidade residual funcional (CRF).

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Pressão Positiva

Contra-indicações

Aumento do trabalho respiratório Presença de hemoptise ativa, Pneumotórax não drenado Instabilidade hemodinâmica Aumento da pressão intracraniana Cirurgias de esôfago

Cirurgias ou traumas no crânio e na face

Pressão Positiva

Aplicação

Expiração 10 a 20 repetições Huff / TEF + tosse

Relaxamento de 1 – 2 minutos 15 – 20 min (2 x dia)

Arq Bras Cardiol 2007;89(2):94-99

Máscara de EPAP x Inspirômetro de Incentivo – EPAP

• Melhora na oxigenação

• Volume minuto

• Freqüência Respiratória

– Inspirometro de Incentivo

• Melhora da força muscular respiratória

Arq Bras Cardiol 2007;89(2):94-99

Pressão Positiva Máscara de EPAP

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Flutter

Flutter

O Flutter é um aparelho de pressão expiratória positiva oscilatória de alta freqüência.

Este efeito está fundamentado na oscilação do fluxo e da pressão expiratória.

Flutter

Oscilação oral de alta freqüência

Flutter

A capacidade de realizar a higiene brônquica se deve a quatro principais fatores:

– produção de pressão expiratória positiva – aumento do fluxo expiratório

– fluxo oscilatório

– modificação da viscosidade do muco pela vibração

Flutter

Está indicado para ser realizado na desobstrução e higiene brônquica e, contra-indicado na presença de hemoptise, pneumotórax e pacientes enfisematosos.

Flutter

Peça Bucal

Bola Metálica Cone Cilíndrico

Tampa Perfurada

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Flutter

Acapella

Acapella

A Acapella utiliza o magnetismo para criar fluxo oscilatório durante a expiração.

Produz em efeito percussivo na via aérea através da combinação dos princípios da oscilação de alta-freqüência com a PEP realizada través da atração magnética.

Acapella

O modelo azul para pacientes que realizam fluxo expiratório menor que 15L/min.

Modelo verde para pacientes que realizam fluxo expiratório maior que 15 L/min.

Acapella e extremidade a qual regula a intensidade da resistência magnética.

Acapella Acapella x Flutter

• Efeitos similares

• Acapella não é dependente da gravidade.

• Facilidade no uso.

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PEP x OPEP

CHEST 2005; 128:3482–3488

Padrões Ventilatórios + Coluna D’água

CHEST 2005; 128:3482–3488

Padrões Ventilatórios + Coluna D’água

Admissão na UTI Nível I Nível II Nível III Nível IV Inconsciente Consciente Consciente Consciente Fisioterapia

Motora Passiva Fisioterapia Respiratória

Fisioterapia Motora Passiva

Fisioterapia Respiratória Posição

Sentado

Posição Sentado

Posição Sentado Pode mover

braço contra gravidade

Sentar pés fora da cama

Pode mover perna contra gravidade

Sentar pés fora da cama

Sentar fora da cama de forma ativa

Tosse

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– Aumento do fluxo da tosse

– Aumento do pico expiratório

Respir Care 2008;53(8):1027–1034

Tosse Dirigida

Fisioterapia Respiratória Fisioterapia Respiratória

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X

Hiperinsuflação Manual

Melhora da complacência, volume inspirado, remoção de secreção e oxigenação. (Aust J Physiot 2003;49:99-105 / Aust J Physiot 2009;55:249-254)

Hiperinsuflação com ventilador gera menor instabilidade.

(Heart Lung 2006;35:334–341)

Cough Assist

• Aumento do volume inspiratório

• Pressão negativa na fase expiratória

• Remoção de secreção

Objetivos

Fisioterapia e Terapia Ocupacional Interrupção da Sedação

X Terapia Padrão

Desfecho: funcionalidade

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Crit Care Med 2007; 35:139–145

Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S436–S441

"Nossa loucura é a mais sensata das emoções;

tudo o que fazemos deixamos como exemplos para os que sonham um dia serem assim como nós: loucos.... mas felizes!!!"

Mario Quintana

Luiz Alberto Forgiarini Junior forgiarini.luiz@gmail.com www.forgiarinijr.webnode.com