INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA E DA CONCENTRAÇÃO
SANGUÍNEA DE ANTIMALÁRICOS NA MALÁRIA POR Plasmodium
vivax NO CONTEXTO DAS INTERAÇÕES FRONTEIRIÇAS DO
BRASIL COM A GUIANA FRANCESA.
MARGARETE DO SOCORRO MENDONÇA GOMES
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA E DA CONCENTRAÇÃO
SANGUÍNEA DE ANTIMALÁRICOS NA MALÁRIA POR Plasmodium
vivax NO CONTEXTO DAS INTERAÇÕES FRONTEIRIÇAS DO
BRASIL COM A GUIANA FRANCESA
Tese apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para obtenção do grau de Doutora em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Álvaro A. R. D’Almeida Couto.
MARGARETE DO SOCORRO MENDONÇA GOMES
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA E DA CONCENTRAÇÃO SANGUÍNEA DE ANTIMALÁRICOS NA MALÁRIA POR Plasmodium vivax NO CONTEXTO DAS INTERAÇÕES FRONTEIRIÇAS DO BRASIL COM A GUIANA
FRANCESA.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para obtenção do grau de Doutora em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
__________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Álvaro Augusto Ribeiro D’Almeida Couto
Universidade Federal do Pará, ICB-UFPA
Banca examinadora: __________________________________________ Prof.ª Dra. Maria Fâni Dolabela
Faculdade de Farmácia, UFPA
__________________________________________ Profa. Dra. Ana Maria Revorêdo da Silva Ventura Instituto Evandro Chagas IEC/SVS/MS
__________________________________________ Prof. Dr. Pedro Vitor Lemos Cravo
Universidade Federal de Goiás/IPTSP
__________________________________________ Profa. Dra. Maristela Gomes da Cunha
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
__________________________________________ Prof. Dr.Luiz Fernando Almeida Machado (Suplente) Departamento de Patologia, UFPA
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Joaquim de Oliveira Gomes e Maria
José Mendonça Gomes, que desde sempre me
conduziram ao caminho do saber.
“Conquistar-se é subir uma montanha íngreme cuja base é pedregosa, e
usufruir da paisagem repousante no cume da sua vitória”.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho de pesquisa foi fruto da labuta coletiva de muitas pessoas, e da participação de várias instituições. Sou agradecida a todas que contribuíram para a realização deste trabalho. Corro o risco de deixar de citar algumas, mas desde já, gostaria de registrar meus agradecimentos a essas pessoas que, direta ou indiretamente, cooperaram para a produção desta pequena contribuição ao estudo da malária.
A Deus, que me deu equilíbrio para superar os muitos momentos difíceis, e força para seguir adiante e manter a perseverança. “... É a fé que dá ao homem o ímpeto indispensável para agir e o entendimento para perseverar” (Roger Gard).
Ao Professor Álvaro Augusto Ribeiro D’Almeida Couto, meu orientador, por ter me oportunizado este trabalho, por tê-lo confiado a mim, por sua amizade e apoio, pela dedicada orientação e sabedoria na abordagem dos problemas científicos.
Ao Professor José Luiz Fernandes Vieira, meu coorientador, por sua amizade, por ter me disponibilizado o Laboratório de Toxicologia/UFPA, para dosagem sérica do teor dos antimaláricos, juntamente com as suas bolsistas de iniciação científica do Curso de Farmácia: Marcela Natalia Rocha de Castro, Hellen Caroline Oliveira Santos, Heliana Barreto Huet de Bacelar, Ana Tereza Alves de Carvalho Chaves, as quais eu agradeço. Bem como, por sua prestimosa atenção durante a fase de execução das análises laboratoriais, pela criteriosa orientação e por ter compartilhado seus conhecimentos técnicos e científicos relacionados com o presente estudo, o meu especial agradecimento.
Ao Professor Ricardo Luís Dantas Machado, meu coorientador, por sua amizade incondicional, por ter me hospedado junto com sua esposa Vera e filho Gabriel, os quais se tornaram meus amigos; por ter me recebido no laboratório do Centro de Investigação de Microrganismos/FAMERP-SP, para as análises de biologia molecular, por sua prestimosa atenção durante a fase de execução das análises laboratoriais, pela dedicada orientação, com o presente estudo, por tudo, agradeço de coração. Com também, as farmacêuticas Valéria Fraga e Luciana Moran que deram suporte técnico durante as analises das variantes do genótipo da CS do P. vivax e ao doutorando Gustavo Capatti Cassiano que deu inestimável contribuição na análise estatística dos resultados, os meus agradecimentos.
Ao meu esposo e companheiro Adjalma Nobre Lamarão, e as minhas queridas e amadas filhas Ariane Gomes Lamarão e Ariadne Gomes Lamarão, pela compreensão e tolerância do tempo que deixei de me dedicar ao convívio com eles.
Aos meus pais Joaquim de Oliveira Gomes e Maria José de Oliveira Gomes, que, apesar da idade avançada, compreenderam as minhas ausências justificada.
À Diretora do Laboratório Central de Saúde Pública do Amapá (LACEN-AP), Dra. Ivanete Costa Amanajás, pela liberação remunerada das minhas atividades laborais, durante a fase final de redação da tese. Ao Ex-Diretor LACEN-AP, Dr. Fernando Antônio de Medeiros, por autorizar minhas atividades laborais e de pesquisa no Laboratório de Fronteira (LAFRON) em Oiapoque, durante a fase de acompanhamentos clínico-laboratorial dos pacientes inseridos na pesquisa. Assim como, à Dra. Milagros Maria Soto Zuniga Sobral pelas análises no LACEN-AP da avaliação do controle de qualidade dos antimaláricos.
À Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários-UFPA, Profa. Dra. Jeannie Nascimento dos Santos, e em especial ao Prof. Dr. Ricardo Ishak. Aos professores do Curso pelos conhecimentos repassados.
Às pessoas que me ofereceram moradia e me acolheram em Oiapoque, em Belém e em São José do Rio Preto-SP, nas muitas vezes em que precisei me ausentar de minha cidade para desenvolver as atividades da tese: Daniele Monteiro Nunes, Danielle Scerne Fadul, Sandra Paes, Michelli Erica Souza Ferreira, Pedro Henrique Lamarão e Vera Lúcia da Rocha Fernandes Machado, sou grata a todos.
Aos técnicos da Gerente de Endemias do Município de Oiapoque: Jair Moraes Rodrigues, Joessy de Cássia Folgado Aguiar, Rubnilson dos Santos, por terem me acompanhado na coleta de sangue e seguimento dos pacientes, diariamente, aos sábados, domingos e feriados, os meus profundos agradecimentos. Assim como, aos microscopistas; Marlinda Barbosa, Wellisson Cunha, Vanderson Pereira Pinto; aos revisores da microscopia, por certificarem o diagnóstico da gota espessa e a parasitemia, Carlos Sampaio e Ederson Tavares Nascimento; aos notificantes: Leudilene Marques, Leilane Carneiro, Janderlei Monteiro, Luciaeni Barbosa, Francisca Sales, Ronilson dos Santos, Rosinaldo Forte; aos agentes de endemias: Franciclea Oliveira, Rosiel dos Santos, Lex-Idelvan Teles, e em particular a Raimundo Ademar dos Santos, por todas as vezes que me transportou durante as madrugadas, ao chegar à rodoviária de Oiapoque, a todos sou sinceramente grata.
Ao farmacêutico Manoel do Carmo Barbosa da Cruz Gerente de Endemias do Município de Oiapoque, por total apoio a esta pesquisa, pela amizade, por me acolher em sua casa, pela ajuda e compreensão nos momentos mais difíceis do dia-a-dia.
Aos profissionais da Unidade Mista de Saúde de Oiapoque, aos enfermeiros: Beatriz Fantin, Jax Sidnei, Walcíria Nóbrega (Diretora em 2011); ao farmacêutico Cesar Paulo Reis Filho, e aos técnicos de laboratório Sergio Quintino e Raimundo dos Santos e ao médico Dr. Luís Alexandre da Silva, os quais deram grande contribuição à pesquisa.
Ao biomédico do LAFRON Valmir Corrêa e Corrêa, e o técnico Benedito Rodrigues, que realizaram as análises hematológicas, processaram e armazenaram todas as amostras sanguíneas, isto, muitas e muitas vezes, em horários fora do expediente laboral.
SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... 8 LISTA DE ABREVIATURAS... 9 RESUMO... 11 ABSTRACT... 12 1 INTRODUÇÃO... 13 1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS... 13 1.1.1 Plasmódios humanos... 13 1.1.2 Vetores da Malária... 14
1.2 CICLO BIOLÓGICO DO Plasmodium vivax... 14
1.2.1 Sítio de Ação dos Antimaláricos no Ciclo Biológico do P. vivax... 15
1.3 EPIDEMIOLOGIA DA MALÁRIA... 15
1.3.1 Malária e a Fronteira do Brasil com a Guiana Francesa... 18
1.4 MALÁRIA POR Plasmodium vivax... 20
1.5 ASPECTOS TERAPÊUTICOS DA MALÁRIA VIVAX... 21
1.5.1 Esquema Terapêutico para o P. vivax... 22
1.5.2 Cloroquina no Tratamento da Malária Vivax... 24
1.5.3 Primaquina no Tratamento da Malária Vivax... 25
1.5.4 Classificação da Resposta ao Tratamento da Malária Vivax... 26
1.5.5 Resistência do Plasmodium vivax aos Antimaláricos... 28
1.5.6 Determinantes da Falha Terapêutica na Malária Vivax... 31
1.6. PROTEINA CIRCUNSPOROZOÍTA E OS GENÓTIPOS DA CS DO P. vivax.... 35
1.6.1 Genótipos da CS do P. vivax... 37 1.7 JUSTIFICATIVA... 39 1.8 OBJETIVO GERAL... 40 1.8.1 Objetivos Específicos... 40 2 MATERIAL E MÉTODOS... 41 2.1 ÁREA DE ESTUDOS... 41 2.2 CASUÍSTICA... 42 2.2.1 Abordagem epidemiológica... 42
2.2.2 Análise Retrospectiva dos Casos de P. vivax e da Precipitação... 42
2.2.3 Estudo longitudinal... 42
2.3 TRATAMENTO DA MALÁRIA... 43
2.3.1 Avaliação Clínica... 43
2.3.2 Esquema de Tratamento... 43
2.3.3 Ajuste da Dose e Tempo de Administração da Primaquina... 44
2.3.4 Avaliação de Adesão ao Tratamento... 45
2.3.5 Classificação da Resposta Parasitológica e Terapêutica... 45
2.4 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS... 45
2.4.2 Avaliação da Qualidade Físico-química dos Antimaláricos... 46
2.4.3 Diagnóstico e Tempo de Clareamento da Parasitemia... 46
2.4.4 Teor Sanguíneo de Difosfato de Cloroquina e Primaquina... 47
2.4.5 Diagnóstico Molecular do Genótipo da CS do P. vivax... 49
2.4.5.1 Reação em Cadeia da Polimerase... 49
2.4.5.2 Digestão dos Produtos da PCR... 50
2.5 Tamanho amostral... 50
2.6 Análises estatísticas... 50
2.7 Considerações Éticas... 51
3 RESULTADOS... 52
3.1. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA MALÁRIA VIVAX NA FRONTEIRA DO BRASIL COM A GUIANA FRANCESA... 52
3.1.1 Gênero e Faixa Etária... 52
3.1.2 Ocupação... 53
3.1.3 Escolaridade... 53
3.1.4 Local de Origem dos Pacientes... 54
3.1.5 Local Provável de Infecção na Fronteira Franco-brasileira... 54
3.1.6 Variação Pluviométrica e a Incidência de Malária por P. vivax... 55
3.2 RESPOSTA PARASITOLÓGICA E TERAPUTICA PARA MALÁRIA VIVAX E O CONTROLE DOS DETERMINANTES DA FALHA TERAPÊUTICA... 56
3.2.1 Determinação da Densidade Parasitária dos Pacientes... 56
3.2.2 Sinais e Sintomas... 57
3.2.3 Tempo de Clareamento da Parasitemia dos Pacientes com P. vivax... 57
3.2.4 Números de Episódios Prévios de Malária... 58
3.2.5 Classificação da Resposta e Adesão ao Tratamento... 58
3.2.6 Ajuste Peso/Dose/Tempo de Administração da Primaquina... 59
3.2.7 Qualidade Físico-química dos Antimaláricos... 60
3.2.8 Dosagem Sanguínea do teor dos Antimaláricos... 61
3.3 GENÓTIPOS DA CS DO P. vivax NA FRONTEIRA FRANCO-BRASILEIRA... 62
4. DISCUSSÃO... 65
4.1 Abordagem Epidemiológica da malária na Fronteira Franco-Brasileira... 65
4.2 A Eficácia da Terapêutica para Malária Vivax... 68
4.3 As Variantes do Gene CS do P. vivax na Fronteira Franco-Brasileira... 71
5 CONCLUSÃO... 74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 76
APÊNDICE... 98
LISTA DE FIGURAS
Página Figura 1 - Compartimentos da atividade dos antimaláricos mostrados no
ciclo de vida do Plasmodium vivax... 16
Figura 2 - Localização do município de Oiapoque... 19
Figura 3 - Ajuste da dose e do tempo de administração da primaquina para
pacientes com peso igual ou superior a 70 kg... 23
Figura 4 - Esquema curto para o tratamento das infecções pelo P. vivax... 23
Figura 5 - Distribuição por gêneros e faixas etárias dos pacientes com
malária vivax em Oiapoque... 52
Figura 6 - Distribuição das atividades exercidas pelos pacientes com
malária em Oiapoque nos 15 dias prévios aos sintomas... 53
Figura 7 - Distribuição percentual do nível de escolaridade dos pacientes
com malária vivax em Oiapoque... 53
Figura 8 - Proporção de pacientes com malária vivax em Oiapoque por
local de origem... 54
Figura 9 - Casos de malária por P. vivax segundo local provável de
infecção, e importados dos garimpos clandestinos da Guiana Francesa para Oiapoque... 54
Figura 10 - Taxas intra-anual de incidência de malária versus chuvas
mensais acumuladas em Oiapoque no período (2006-2011)... 55
Figura 11 - Tempo de clareamento da parasitemia em horas dos pacientes
com P. vivax em Oiapoque... 57
Figura 12 - Distribuição dos pacientes quanto ao número de infecções
maláricas... 58
Figura 13 - Perfil parasitológico do paciente com fracasso tardio ao
tratamento da malária por P.vivax... 59
Figura 14 - frequência em percentual dos genótipos da CS do P. vivax nas
amostras sanguíneas em Oiapoque... 62
Figura 15 - Restrições e digestão por PCR-RFLP com a enzima AluI para
LISTA DE ABREVIATURAS
BAIP Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários
CEM Concentração efetiva mínima
CQ Cloroquina
CS Proteína circunsporozoíta
D0 Dia de inclusão - primeira avaliação clínico-parasitológica
D1 Segunda avaliação clínico-parasitológica
D14 Sexta avaliação clínico-parasitológica
D2 Terceira avaliação clínico-parasitológica
D21 Sétima avaliação clínico-parasitológica
D28 Oitava avaliação clínico-parasitológica
D3 Quarta avaliação clínico-parasitológica
D7 Quinta avaliação clínico-parasitológica
DCQ Desetilcloroquina
dL Decilitro
DNA ácido desoxirribonucleico
DP Desvio padrão
DR Dia de recorrência parasitária
FAMERP Faculdade de Medicina de Rio Preto
FPT Fracasso precoce do tratamento
FTT Fracasso tardio do tratamento
G6PD Glicose-6-fosfato-desidrogenase
IC Intervalo de Confiança
IPA Índice parasitário anual
kg Quilograma
LACEN/AP Laboratório Central de Saúde Pública Amapá
LAFRON Laboratório de Fronteira
LVC Lâmina de verificação de cura
M Mol
mL Mililitro µL Microlitro mm3 Milímetro cúbico MS Ministério da Saúde ND Não detectado ng Nanograma
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
P. vivax Plasmodium vivax
PCR Reação em cadeia da polimerase
PNCM Programa Nacional de Controle de Malária
PPSUS Programa de Pesquisa para o SUS
RAVREDA Rede Amazônica de Vigilância da Resistência às Drogas
Antimaláricas
RCA Resposta clínica adequada
RFLP Polimorfismo de fragmentos de restrição
RI Resistência Tipo I
RII Resistência Tipo II
RIII Resistência Tipo III
S Sensível
SIVEP_MALÁRIA Sistema de Informações de Vigilância Epidemiológica em Malária
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TCP Tempo de clareamento da parasitemia
RESUMO
A malária é um problema de saúde para as pessoas que vivem e viajam na fronteira entre Brasil e Guiana Francesa, ao longo do Rio Oiapoque, sobretudo devido à mineração ilegal de ouro na Guiana Francesa, com convergência para a cidade de Oiapoque, onde 85% dos casos são devidos ao Plasmodium vivax. No Brasil o tratamento para a malária pelo P. vivax usando cloroquina + primaquina ainda mantém a sua eficácia terapêutica, contudo, no Estado do Amapá, há casos de recidivas, sobretudo nos pacientes oriundos dessa região de fronteira, entretanto, vários fatores influenciam o sucesso ou insucesso terapêutico e foram considerados nesse estudo. As variantes da proteína circunsporozoíta do P. vivax, VK210, VK247 e P. vivax-like, também foram contextualizada nessa fronteira. Como objetivo, este trabalho avaliou o perfil dos pacientes infectados com P. vivax; descreveu as características locais da transmissão; avaliou a resposta parasitológica e terapêutica dos pacientes com malária
vivax frente ao esquema padrão considerando os determinantes externos da falha
terapêutica, e, descreveu a distribuição e as frequências genotípicas da CS do P. vivax no contexto da fronteira Franco-brasileira. Metodologia: esta pesquisa foi realizada em 2011, na cidade de Oiapoque, com o descritivo das características sócio demográficas de 103 indivíduos com malária por P.vivax, usando formulários estruturados. Ainda, foi efetuado o estudo de seguimento do tratamento destes indivíduos com cloroquina por 3 dias e primaquina de 7 a 10 dias conforme peso corpóreo, acompanhados em D0, D3, D7, D14, D21 e D28. Foi avaliado o controle de qualidade dos comprimidos, revisão do diagnóstico microscópico, ajuste da dose de primaquina em função do peso do paciente, a aderência ao tratamento, concentrações sanguíneas de cloroquina e primaquina e as respostas parasitológica e terapêutica. Assim como, o estudo dos genes da CS do P.
vivax em 91 amostras sanguíneas desses pacientes, por extração de DNA, em seguida
análise por PCR/RFLP de um fragmento desse gene. Resultados: os casos predominaram em homens adultos (63,4%), com baixa escolaridade, sobretudo na faixa etária de 20-29 anos, e a garimpagem ilegal foi a principal atividade ocupacional. Migrantes dos estados do Pará e Maranhão representam 55,4% dos pacientes e 31,7% dos casos de P. vivax foram importados da Guiana Francesa. Houve correlação negativa entre a precipitação mensal acumulada de chuva e a ocorrência de casos por
P. vivax, com mais casos nos meses menos chuvosos (p = 0,0026). A resposta
parasitológica e terapêutica foi adequada em 99,0% dos casos. Os comprimidos estavam dentro dos limites ideais de qualidade. Não foi observado discordância do diagnóstico; 95 pacientes foram acompanhados por 28 dias e aderiram ao tratamento, 32.6% receberam o ajuste de dose/peso para primaquina, todos os acompanhados alcançaram níveis sanguíneos ideais de antimaláricos. O genótipo VK210 foi o mais comum (62,6 %), seguido pelo P. vivax-like (2,2 %) e VK247 (1,1 %) em infecções simples. Foram detectados todos os três genótipos CS presentes em infecções mistas: VK210 + VK247 (26,37 %) e VK210 + P. vivax-like (7,69 %). Conclusão: As migrações relacionadas com a mineração ilegal de ouro foram identificadas como um importante propulsor da malária neste local. Em Oiapoque, desde que seja assegurada a boa qualidade dos antimaláricos, o diagnóstico preciso, o ajuste do peso/dose de primaquina e a adesão ao tratamento, o atual esquema terapêutico ao tratamento da malária por P.
vivax permanece altamente eficaz. Os mesmos genótipos da CS do P. vivax VK210,
VK247 e P. vivax-like circulantes nos garimpos da Guiana Francesa foram encontrados no município de Oiapoque, no Brasil. A malária vivax no contexto da fronteira Franco-Brasileira tem como principal característica a intensa mobilidade da população em fluxo contínuo nos dois sentidos, que contribui para a manutenção da doença.
ABSTRACT
Malaria is a health problem for people who live and travel on the border between Brazil and French Guiana, along the Oiapoque River, mainly due to illegal mining of gold in French Guiana, with convergence for the city of Oiapoque, where 85% of cases are due to
Plasmodium vivax. In Brazil the treatment for malaria by P. vivax using chloroquine +
primaquine still retains its therapeutic efficacy, however, in the State of Amapá in Brazil, there are cases of relapses, especially in patients from this border region, but several factors influence the therapeutic success or failure and were considered in this study. Circumsporozoite protein (CS) variants of P. vivax, VK210, VK247 and P. vivax-like, also were contextualized in this border. As objective, this study evaluated the profile of patients infected with P. vivax; described local characteristics of transmission; evaluated the therapeutic and parasitological response of patients with vivax malaria using the standard scheme, considering external determinants of therapeutic failure, and described the distribution and genotype frequencies of CS of P. vivax in the context of Franco-Brazilian border. Methodology: this survey was conducted in 2011, in the city of Oiapoque, with the description of the sociodemographic characteristics of the 103 patients with P. vivax malaria, using structured forms. Also, was effected the study of follow up of treatment of these individuals with chloroquine for 3 days and 7 to 10 days with primaquine in body weight relation, accompanied in D0, D3, D7, D14, D21 and D28. The quality control of tablets, the revision of the microscopic diagnosis, the dose adjustment of primaquine, depending on the patient's weight, the adherence to treatment, blood concentrations of chloroquine and primaquine and therapeutic responses were rated. As well as the study of the genes of the CS of P. vivax in blood samples of those 91 patients, for DNA extraction, followed by PCR/RFLP analysis of a fragment of the gene. Results: the cases predominated in adult males (63.4%), with low educational level, especially between the ages of 20-29 years, and the illegal gold prospecting was the main occupational activity. Migrants from the States of Pará and Maranhão represent 55.4% of patients and 31.7% of the cases of P. vivax were imported from French Guiana. There was negative correlation between the accumulated monthly precipitation of rain and the occurrence of cases by P. vivax, with more cases in the months less rainy (p = 0.0026). The parasitological and therapeutic response was adequate in 99.0% of cases. The tablets were within optimal limits of quality. Wasn't observed disagreement of diagnosis; 95 patients were followed for 28 days and adhered to treatment. 32.6% received the dose adjustment/weight to primaquine; all accompanied patients achieved optimal blood levels antimalarials. The VK210 was the most common genotype (62.6%), followed by P. vivax-like (2.2%) and VK247 (1.1%) in single infections. All three CS genotypes were detected present in mixed infections: VK210 + VK247 (26.37%) and VK210 + P. vivax-like (7.69%). Conclusion: migrations related to the illegal mining of gold have been identified as an important propellant of malaria in this location. In Oiapoque, provided it is ensured the good quality of antimalarials, accurate diagnosis, adjusting the weight/dose of primaquine and adherence to treatment, the current therapeutic regimen for the treatment of vivax malaria remains highly effective. The same genotypes of the CS of the P. vivax VK210, VK247 and P. vivax-like circulating in French Guiana goldfields were found in the municipality of Oiapoque, in Brazil. The vivax malaria in the context of Franco-Brazilian border has as main characteristic the mobility of the population in continuous flow in both directions, which contributes to maintaining the disease.
1. INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A malária é uma doença infecciosa parasitária, febril aguda, causada por protozoário intracelular, caracterizada por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese intensa e cefaleia, que ocorre em padrões cíclicos, a depender da espécie de plasmódio infectante, tem como sua principal via de transmissão ao homem a picada das fêmeas de insetos dípteros culicídeos do gênero Anopheles, que requerem sangue para maturação de seus ovos (Gilles, 1998; Garnham, 1998).
Considerada um dos maiores flagelos da humanidade, devido, sobretudo, às alarmantes taxas de morbi-mortalidade, a malária constitui também um sério obstáculo para o desenvolvimento econômico das nações onde ocorre (Saches & Malaney, 2002). Visto que, a despeito da sua longevidade, a malária continua sendo uma das mais severas doenças parasitárias no mundo. Cerca de 40% da população mundial, na maior parte aquela que vive nos países mais pobres, apresenta risco de contraí-la. A doença foi eliminada com sucesso em muitos países, particularmente naqueles de clima temperado, durante meados do século vinte, sendo atualmente encontrada em todas as regiões tropicais e subtropicais (WHO, 2013).
1.1.1. Plasmódios humanos
Os agentes etiológicos da malária são protozoários intracelulares obrigatórios, pertencentes ao Filo Apicomplexa, Ordem Eucoccidiidae, Subordem Haemosporinae, Família Plasmodiidae, Gênero Plasmodium, com espécies que infectam aves, répteis e mamíferos (Levine, 1988). Segundo Garnham & Duggan (1986) quatro dessas espécies infectam naturalmente o homem: Plasmodium malariae (Laveran, em 1881), Plasmodium vivax (Grassi & Feletti em 1890), Plasmodium falciparum (Welch em 1897), e Plasmodium ovale (Stephens em 1922), e mais recentemente uma quinta espécie o Plasmodium Knowlesi foi encontrado infectando humanos na Malásia (Cox-Singh et al., 2008; Daneshvar et al., 2009).
O P. falciparum é o causador da terçã maligna; o P. vivax, responsável pela terçã benigna; o P. malarie, determinante da forma quartã, e distribuem-se pelas regiões tropicais e subtropicais. Já P. ovale, causador da terçã benigna é restrito a África tropical, Filipinas, Nova Guiné e Vietnã (Bruce-Chwatt, 1985).
1.1.2. Vetores da malária
Os vetores da malária humana são insetos da ordem Diptera, da família Culicidae, do gênero Anopheles (Russel et al., 1946; Forattini, 2002). As principais espécies transmissoras no Brasil pertencem a dois subgêneros: Nyssorhincus e Kerteszia (por Rachou, 1958, Deane, 1986). No primeiro, destacam-se as espécies Anopheles (N.) darlingi (por Root em 1926), Anopheles (N.) aquasalis (por Curry em 1932), e Anopheles (N.) albitarsis (por Lynch Arribalzaga em 1878), e no subgênero Kerteszia, as principais espécies são Anopheles (K) cruzii (por Dyar & Knab em 1908) e Anopheles (K) bellator (por Dyar & Knab em 1908).
O Anopheles (N.) darlingi é considerado o vetor mais importante vetor da malária no Brasil, particularmente na região Amazônica brasileira (Shannon, 1933; Rachou, 1958). Esta espécie possui maior importância epidemiológica, pela abundância, ampla distribuição no território nacional, atingindo todo o interior do país, alto grau de antropofilia e endofagia e pela capacidade de transmitir diferentes espécies de Plasmodium. Possui como criadouros preferenciais às coleções de águas limpas, quentes, sombreadas e de baixo fluxo, frequentes na Região Amazônica (Deane, 1989; De Oliveira-Ferreira et al., 1990; Forattini, 2002).
Estudo realizado por Segura (1998), em áreas próximas a Macapá, demonstrou que o Anopheles aquasalis e o A. marajoara (por Galvão e Damasceno em 1942), também são vetores importantes da malária urbana em Macapá - AP.
1.2 CICLO BIOLÓGICO DO Plasmodium vivax
A transmissão da malária ocorre após a picada infectante da fêmea do anofelino, que inocula esporozoítos de plasmódios humanos nos capilares subcutâneos, os quais ganham a corrente sanguínea e se aderem à superfície dos hepatócitos com posterior invasão. (Gilles, 1998; Garnham, 1998).
ciclo eritrocitário. No hospedeiro humano, os períodos médios de incubação das espécies P. vivax e P. falciparum são, respectivamente, de 12-17 dias e 7-10 dias. Após a multiplicação parasitária assexuada nos eritrócitos o ciclo continua pela reinfecção promovida pelos merozoítos em outras hemácias. Uma pequena quantidade de parasitos se diferencia em gametócitos, que são essenciais na transmissão da infecção através da picada do vetor. No interior do trato digestivo do anofelino, as células sexuadas por sua vez irão desenvolver o ciclo evolutivo sexual dos plasmódios e, posteriormente, irão infectar seres humanos a partir da inoculação de esporozoítos (Gilles, 1998; Garnham, 1998).
O ciclo de diferenciação e multiplicação do plasmódio nos hepatócitos possui algumas peculiaridades para as espécies P. vivax e P.ovale. Algumas formas dormentes desses parasitos não desenvolvem a esquizogonia tissular (esquizontes pré-eritrocíticos) e interrompem o ciclo replicativo assexuado no interior do hepatócito (hipnozoítos), podendo vir a ser continuado posteriormente, promovendo-se assim o quadro de recaída da malária (Krotoski, 1985; Lopez-Antuñano, 1990; Warrell, 1998).
Estudos relativos aos hipnozoítos do P. vivax postulam a existência de populações de esporozoítos geneticamente distintos que se desenvolvem em merozoítos no interior dos hepatócitos, enquanto outras permanecem dormentes nestas células por um período maior, em estado de latência. Proporções variáveis dos esporozoítos podem originar hipnozoítos com diferentes períodos de quiescência e variações médias que vão de 15 dias (zonas tropicais) a 20 meses (zonas temperadas), podendo se estender por anos (Krotoski, 1985; Warrell, 1998; Harinasuta & Bunnag, 1998).
1.2.1 Sítio de Ação dos Antimaláricos no Ciclo Biológico do P. vivax.
A infecção inicia-se quando os esporozoítos são inoculados através da pele pela picada do vetor, e atingem a corrente sanguínea, os quais irão invadir os hepatócitos. Os medicamentos que atuam nesta fase do ciclo são chamados esporonticidas, (impedem a infecção pelos esporozoítos). Nenhuma fármaco deste grupo está disponível, até o momento, para uso em humanos. Esporozoítos invadem hepatócitos podendo posteriormente se dividir em esquizontes ou originar hipnozoítos que mais tarde tornarão a se dividir em esquizonte tecidual. Os antimaláricos que agem nesta fase do ciclo são denominados esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas, e promovem a cura radical da infecção pelo P. vivax (Baird, 2009).
Na fase sanguínea do ciclo, os merozoítos formados rompem a hemácia e invadem outras, dando início a ciclos repetitivos de multiplicação eritrocitária. Nesta
Figura 1: Compartimentos da atividade dos antimaláricos mostrados
no ciclo de vida do Plasmodium vivax. Figura adaptada de Baird, (2009), (Cortesia de Wallace Peters e Andrea Darlow.)
fase do ciclo os medicamentos utilizados são denominados esquizonticidas sanguíneos (promovem a cura clínica) (Baird, 2009). Alguns merozoítos do fígado que ao invadir as células dos glóbulos vermelhos não se tornam esquizontes assexuados sanguíneos, mas ao invés, diferenciam-se em machos e fêmeas sexuados chamados gametócitos, os quais são alvos dos fármacos gametocitocidas, que bloqueiam a transmissão (Baird, 2009).
1.3 EPIDEMIOLOGIA DA MALÁRIA
De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), ocorreram cerca de 207 milhões de casos de malária em 2012 (135-287 milhões), em 104 países e territórios endêmicos, com destaque para África, Ásia e América Latina. Destes foram registrados cerca de 627 000 óbitos (473.000-789.000), principalmente em crianças menores de cinco anos de idade na África subsaariana, onde uma criança morre a cada minuto, vitimada por esta doença (WHO, 2013).
Na Região das Américas, onde em vinte e um países a malária é endêmica, o número de casos notificados foi reduzido para menos de 500 mil em 2011, apesar do aumento registrado nos últimos dois anos, continua a tendência geral de declínio na última década, em cerca de 58%. Neste período, o declínio tem sido muito maior para o Plasmodium falciparum e infecções mistas (57%) em comparação com P. vivax (23 %) (PAHO, 2011), como também, doze destes países já atingiram as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) com redução superior a 75% dos casos em comparação com aqueles registrados em 2000.
A malária é a mais expressiva das endemias no Brasil, presente principalmente na Amazônia Legal, composta pelos Estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão, onde ocorrem 99.7% dos casos, propiciado pelas suas condições climáticas, com hidrografia abundante, altas temperaturas, elevada umidade relativa do ar, altos índices pluviométricos e a presença das florestas que favorecem a manutenção dos criadouros e consequentemente a proliferação dos vetores. Entretanto, em 2011, 98,0% dos casos foram concentrados em seis Estados: Pará, Amazonas, Rondônia, Acre, Amapá e Roraima (Brasil, 2013).
apresentou um incremento final de 4,8%. Em 2011, apenas o Estado do Amapá apresentou incremento – de 23,4% – no número total de casos em relação ao ano de 2010, com decréscimo nos demais Estados (Brasil, 2013).
Observou-se redução na notificação de casos de P. vivax em praticamente todos os estados da Região Amazônica quando comparado o ano de 2010 com 2011; com exceção apenas dos Estados do Amapá e Maranhão, cujas notificações apresentaram crescimento de 18,7% e 2,3%, respectivamente.É relevante destacar que para a infecção por P. falciparum, apenas no estado do Amapá houve um incremento no número de casos em 2011, da ordem de 45,7% (Brasil, 2013).
Na Região Amazônica, no período de 2000 a 2011, as infecções por P. vivax representaram 78,7% dos casos notificados. As infecções por P. falciparum, que em 2006 constituíram mais de 20,0% dos casos registados na região, caíram para menos de 12,0% em 2011. Atribui-se essa redução expressiva do P. falciparum à mudança, a partir de 2006, no tratamento de primeira escolha desta malária para combinações com derivados da artemisinina (Brasil, 2013).
1.3.1 Malária e a Fronteira do Brasil com a Guiana Francesa
O conceito de fronteira ultrapassa a dimensão da fronteira interna de um determinado país, pois implica a conexão entre Estados diversos, a partir de limites físicos. Se for certo que a determinação e defesa dos limites de uma possessão ou de um Estado se encontram no domínio da alta política ou da alta diplomacia, as fronteiras pertencem ao domínio dos povos. Enquanto o limite jurídico do território é uma abstração, gerada e sustentada por ação institucional no sentido de controle efetivo do Estado territorial, portanto, um instrumento de separação entre unidades políticas soberanas, a fronteira é lugar de comunicação e troca. Os povos podem se expandir para além do limite jurídico do Estado, independente da legislação estabelecida (Machado, 2008).
Quadro 1 - Série histórica dos casos de malária no município de Oiapoquee casos importados da Guiana Francesa de 2005 a 2011.
Ano Município de Oiapoque Casos Importados da Guiana Francesa IPA/1.000 hab. População N.º de casos
2005 308,9 15.046 4.647 3.260 = (70,1%) 2006 392,8 16.224 6.373 3.806 = (59,7%) 2007 378,4 17.423 6.593 3.704 = (56,3%) 2008 256,8 20.226 5.194 1.957= (37,7%) 2009 224,1 20.966 4.698 1.300 = (27,7%) 2010 259,8 20.509 5.329 1.410 = (26,4%) 2011 245,5 21.094 5.178 1.107 = (21,4%) Fonte: Sivep-malária, 2005 a 2011.
Andrade (2005) ao estudar a expansão da malária e sua vinculação com o processo migratório no Estado do Amapá no período de 1990 – 2003; observou que a situação da malária importada da Guiana Francesa notificada no município de Oiapoque, no período analisado, influenciou na manutenção e propagação da doença, visto que, não somente manteve o índice parasitário anual de alto risco de transmissão, como também contribuiu para o aumento dos casos de infecção.
Oiapoque
Macapá
Pará
Figura 2: Localização do município de Oiapoque.
Ao se considerar o fluxo migratório nas últimas décadas, essa fronteira internacional vem apresentando trânsito intenso, principalmente de brasileiros em direção aos garimpos clandestinos ou aos trabalhos em cidades da Guiana Francesa, onde muitos dos residentes em Oiapoque possuem familiares envolvidos na extração de ouro ou outro tipo de atividade nos garimpos. Entretanto, como esses brasileiros migrantes não são registrados por ocasião dos recenseamentos feitos no Município, não aparecem nos censos populacionais. Estima-se que cerca de 10.000 brasileiros trabalham nos garimpos clandestinos do outro lado da fronteira. Este grupo se desloca constantemente nos dois sentidos, em particular, vem à procura de tratamento para repetidas infecções por malária. No entanto, é hábito comum entre os garimpeiros ingerir medicamentos sem orientação do profissional de saúde, o que favorece o desenvolvimento da resistência aos antimaláricos oficialmente recomendados no Brasil. Essa tendência migratória foi observada quando, localizou-se a rota estabelecida por eslocalizou-ses brasileiros com malária, que procede dos garimpos Siquini e Ipousen, ambos localizados na Guiana Francesa (Andrade, 2005).
1.4 MALÁRIA POR Plasmodium vivax
O período de incubação do P. vivax é de aproximadamente 15 dias. As crises paroxísticas, com febres altas e tremores - devido à lise dos eritrócitos - são de 48 horas recorrentes no terceiro dia, sendo assim denominada terçã benigna. Ressalta-se que os hipnozoítas podem persistir no fígado e causar relapsos invadindo a circulação sanguínea, em semanas ou mesmo anos mais tarde, mesmo após a cura da doença sintomática (Richie & Saul, 2002).
O P. vivax é menos patogênico, comumente não alcança alta densidade parasitária e não sofre sequestro nos capilares e vênulas (Pukrittayakamee et al., 2000), embora já tenha sido relatado o roseteamento das hemácias parasitadas (Chotivanich et al. 1998) e citoaderência relatada in vitro (Kim et al., 2006; Carvalho
et al., 2010). Apresenta evolução clínica com predomínio das formas pouco graves e
baixa letalidade, mas, com elevada morbidade e expressivo número de casos (Mendis et al., 2001). No estado do Amazonas estudos mostraram a infecção crônica por Plasmodium vivax em paciente com esplenomegalia e plaquetopenia grave (Lacerda et al., 2008), assim como, os fatores de risco associados ao desenvolvimento de anemia em malária por esse plasmódio (Marques et al., 2013)
Nas Américas, os aspectos clínicos da malária por P. vivax são similares aos de outros continentes. A febre, icterícia e hepatoesplenomegalia geralmente estão presentes. Outros sintomas inespecíficos são calafrio, astenia, cefaleia, mialgia, tosse e sintomas gastrintestinais (Ventura, 1997; Alecrim, 2000; Blair et al., 2003).
Nos indivíduos não imunes (primoinfectados), o risco de complicações é elevado, há relatos de variados níveis de acometimento clínico (Alecrim, 2000; Pukrittayakamee et al., 2000; Mendis et al., 2001; Andrade et al., 2010).
1.5 ASPECTOS TERAPÊUTICOS DA MALÁRIA VIVAX
O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o controle da doença. Tanto previne a ocorrência de casos graves e, consequentemente o óbito, quanto elimina fontes de infecção para os mosquitos, contribuindo para a redução da transmissão da doença (Brasil, 2010).
espécies P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recaídas; e 3) reduzir as fontes de infecção, eliminando as formas sexuadas dos parasitos (Brasil, 2010).
Uma vez confirmado o diagnóstico, a terapêutica apropriada deve ser iniciada imediatamente, considerando as seguintes informações: (a) gravidade da doença: quando há necessidade de medicamentos injetáveis e com ação mais rápida sobre os parasitos, visando reduzir letalidade; (b) espécie de plasmódio: deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível determinar a espécie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de complicações e evolução grave; (c) idade do paciente: pelo prognóstico desfavorável na criança e no idoso, os quais requerem atenção especial; (d) história de episódios anterior da doença: indivíduos não imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clínicas mais graves; (e) susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos comumente utilizados no tratamento com fármacos sabidamente eficazes para a área de ocorrência do caso, evitando atraso no efeito terapêutico e consequente agravamento clínico (Brasil, 2010).
1.5.1 Esquema Terapêutico para o P. vivax
Figura 4: Esquema curto para o tratamento das infecções pelo P. vivax. Fonte:
Figura adaptada de Brasil, (2010).
Figura 3: Ajuste da dose e do tempo de administração da primaquina para
pacientes com peso igual ou superior a 70 kg no tratamento das infecções pelo P.
1.5.2 Cloroquina no Tratamento da Malária Vivax
A cloroquina tem um papel central tanto no tratamento como na profilaxia da malária, pela eficácia, segurança seu baixo custo, (Whitby, 1997). Possui ação esquizonticida sanguínea rápida contra P. vivax, P. ovale e P. malariae, além de exercer efeito gametocitocida nestas espécies, porém, não tem ação contra as formas hepáticas, porém, as sua ação antipirética e anti-inflamatória. (Warrel, 1998; Brasil, 2001). Mundialmente, poucas cepas de P. falciparum ainda se mantêm sensíveis à ação da cloroquina (Brasil, 2001).
Dentre os mecanismos responsáveis pela atividade esquizonticida da cloroquina, se destaca o acúmulo do fármaco nos vacúolos digestivos dos plasmódios, aumentando o pH lisossômico e interferindo na metabolização e utilização da hemoglobina pelos parasitos como alimento, (Foley & Tilley, 1997). Acredita-se que o heme da hemoglobina seja liberado no citosol do parasito e degradado pela glutationa reduzida, liberando ferro. Este, por sua vez, é utilizado, armazenado (hemozoína) ou eliminado. A hipótese da inibição da polimerização do heme, considera que quanto mais heme livre se integra à membrana do vacúolo digestivo mais permeável esta se torna, resultante da peroxidação dos lipídeos. A inibição da formação da hemozoína e o consequente consumo da glutationa reduzida levariam a formação do hidroxiperóxido e outras espécies reativas de oxigênio, as quais seriam responsáveis pelos danos ao parasito e a membrana celular (Foley & Tilley, 1997; Tavares, 1999 apud em Homewood et al., 1972).
A cloroquina é eficientemente absorvida quando administrada por via oral, alcançando-se concentrações máximas no plasma dentro de 3 h (variando entre 2 a 12 h). A biodisponibilidade por via oral é de 70 a 75%. A concentração alcançada no plasma dentro de 30 minutos após a administração de uma única dose de 10 mg/kg é, em geral, bem maior que o nível terapêutico para os parasitos sensíveis à cloroquina. Liga-se as proteínas plasmáticas em torno de 55%. Tem elevada capacidade de se ligar aos tecidos (fígado, baço, leucócito e outros), particularmente tecidos dérmicos e oculares contendo melanina. Concentra-se, de preferência, em eritrócitos e esta concentração aumenta em eritrócitos parasitados (Brasil, 2001).
plaquetas. Atravessa a barreira placentária e, em tratamentos prolongados, pode causar lesão no feto e alcança pequenas concentrações no leite materno. É biotransformada pelas enzimas do citocromo P450, formando diversos metabólitos, dentre estes, disetilcloroquina e bisetilcloroquina, que apresentam atividade antimalárica . (Ducharme & Farinotti, 1996; Warrel, 1998).
A cloroquina é excretada, sobretudo, pela via renal, com meia vida de eliminação em torno de 30 a 60 dias (WHO, 2006). Parte do fármaco é eliminado inalterada nas fezes e apenas 10% à 25% da dose administrada é detectada na urina (Thompson & Werbel, 1972; Warrel, 1998)
1.5.3 Primaquina no Tratamento da Malária Vivax
A primaquina é uma 8-aminoquinolina altamente ativa contra gametócitos de todas as espécies de malária humana e contra hipnozoítos do P. vivax. A ação hipnozoiticida da primaquina é função da dose total e não da duração do tratamento. Tem ação profilática causal, porém, até recentemente, não indicada, devido a elevada toxicidade ao sistema hematopoiético em uso prolongado. A primaquina atua também contra as fases assexuadas sanguíneas, mas somente em doses elevadas, as quais podem aumentar a ocorrência de efeitos adversos (Inchem, 1994; Malariasite, 2004).
A primaquina é bem tolerada nas doses terapêuticas, mas em doses elevadas pode causar distúrbios gastrointestinais e metemoglobinemia (Brossi et al., 1987; Portela et al., 1999), bem como, hemólise em pacientes com deficiência congênita da glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), enzima presente em elevada concentração nos reticulócitos envolvidas nos processos redox, cuja função principal é proteger grupos sulfidrilos da hemoglobina e a membrana eritrocitária, dos efeitos deletérios dos radicais livres, através do fornecimento intracelular de glutationa reduzida. Em pessoas com deficiência na G6PD, a oxidação da hemoglobina leva à sua precipitação dentro da célula, produzindo inclusões características chamadas corpos de Heinz. O incremento na produção dos radicais livres, por fim, leva a hemólise (Ethnasios, 2007).
os plasmódios é a produção de radicais livres promovendo danos oxidativos intracelulares aos parasitas (David et al., 2006).
Após administração via oral, a primaquina é completamente absorvida pelo trato gastrointestinal. Atinge os picos de concentração no plasma entre 1 a 2 horas, que decai rapidamente, com meia vida de cerca de 3 a 6 horas (Mihaly et al., 1985; Ward et al., 1985; David et al., 2006).
A primaquina é rapidamente biotransformada por duas vias metabólicas principais. A primeira leva à formação de dois metabolitos principais, a 5-hidroxiprimaquina e 5-hidroxi-metilprimaquina, possíveis responsáveis pela ação antimalárica e efeitos tóxicos ao sistema hematopoiético. A outra via, leva a formação de carboxiprimaquina, que é o metabolito formado em maior quantidade, entretanto é considerado inativo. Pequena porção é excretada inalterada na urina, e grande parte como produtos de biotransformação em 24 horas. (Mihaly et al., 1985; Ward et al., 1985; David et al., 2006).
1.5.4 Classificação da Resposta ao Tratamento da Malária Vivax
Os testes in vivo são tradicionalmente o padrão ouro para detecção da resistência aos fármacos (WHO, 1996). Eles refletem a verdadeira resposta biológica natural ao tratamento, que envolve a complexa interação entre o parasito o fármaco e a resposta do hospedeiro, pois os testes in vitro avaliam somente a interação entre o parasito e o fármaco (Bloland, 2001).
Quadro 2 - Classificação da resposta clínica e parasitológica ao tratamento da malária por P. vivax tratada com cloroquina de acordo com protocolo da OMS.
Classificação da resposta
parasitológica Classificação da resposta clínica Sensível (S)
Clareamento da parasitemia após tratamento sem reaparecimento subsequente dentro do período de seguimento até o 28 dia.
Resposta clínica adequada
(i) Ausência de parasitemia no 14º dia sem restrição de condição de febre, sem previamente encontrar nenhum dos critérios para fracasso recorrente ou precoce.
(ii) Ausência de febre sem restrição da condição da parasitemia, sem previamente encontrar nenhum dos critérios para fracasso recorrente ou precoce.
Resistência RI com recorrência tardia
Clareamento inicial da parasitemia seguida pela recorrência após sete dias
Fracasso recorrente do tratamento
(i) Presença de sinais de perigo ou de malária grave depois do dia 3 (entre os dias 4 e 14 ou 28), com parasitemia da mesma espécie que em D0
(ii) Presença de parasitemia no 7º, 14º, 21º ou 28º dia.
Resistência RII com recorrência precoce
Redução da parasitemia no 2º dia para menos que 25% da parasitemia no dia zero, mas sem completa liberação.
Fracasso precoce do tratamento
(i) Durante os três primeiros dias de seguimento o paciente apresenta sinais de perigo ou malária grave na presença de parasitemia;
(ii) Febre (Temperatura axilar 37.5º C) e a parasitemia em D2 maior que em D0
(iii) Febre e parasitemia no D3.
(iv) Densidade parasitária no D3 a 25% da densidade do D0.
Resistência RIII
No 2º dia, não há redução da parasitemia ou há redução para um nível igual ou superior que 25% da parasitemia do dia zero.
Fracasso direto do tratamento
(v) Durante os três primeiros dias de seguimento o paciente apresenta sinais de perigo ou malária grave na presença de parasitemia;
(vi) Febre (Temperatura axilar 37.5º C) e a parasitemia em D2 maior que em D0
(vii) Febre e parasitemia no D3.
Densidade parasitária no D3 a 25% da densidade do D0.
O fracasso direto e precoce no tratamento pode ser definitivamente classificado com a demonstração da absorção adequada do antimalárico, cujos teores plasmáticos sejam equivalentes às doses administradas, o que pode ser alcançado pela supervisão direta das tomadas das doses prescritas (dose assistida) ou pela medição dos níveis sanguíneos dos fármacos e de seus metabólitos, caso estes apresentem atividade farmacológica. No caso da cloroquina (CQ) e desetilcloroquina (DCQ), as concentrações sanguíneas devem ser superiores a 100ng/mL após 28 dias do início do tratamento. Portanto, a classificação definitiva de fenótipos resistentes deve considerar os teores adequados de CQ e DCQ no sangue total associados a parasitemia recorrente no período de seguimento clínico-laboratorial de 28 dias (Baird, 2009).
A classificação dos parasitos isolados em sensíveis ou resistentes à cloroquina requer cautela. Parasitos que aparecem no dia zero e não reaparecem após 28 dias de início do tratamento podem ser confiantemente classificados como sensíveis. O mesmo pode ser dito de falhas direta e precoce no tratamento. Presença CQ+DCQ superiores a 100 ng/mL no sangue total, no dia da falha no período de 28 dias, indicam que o parasito não esta respondendo adequadamente ao medicamento, independente da presença do parasito por recrudescência, recidiva ou reinfeção (Baird, 1997; Baird, 2004).
Na recrudescência, os parasitos que sobreviveram ao tratamento da infecção aguda estão em baixa concentração no sangue, não sendo detectáveis pelos procedimentos de rotina, reaparecendo dias após na circulação periférica. Já a reinfeção resulta de uma nova exposição ao esporozoíto inoculado em novo repasto sanguíneo do anofelino. A recaída se caracteriza pelo reaparecimento das manifestações típicas da infecção malárica e parasitemia, após terapia esquizonticida sanguínea adequada. Resulta da reativação dos hipnozoítos tissulares, que após período de tempo variável, por mecanismos ainda desconhecidos, desencadeiam um novo acesso malárico (Baird, 1997; Baird, 2004).
1.5.5 Resistência do Plasmodium vivax aos Antimaláricos
“É a capacidade de uma população de parasitos sobreviver e/ou multiplicar-se, apesar da administração e da absorção de uma fámaco dada nas doses iguais ou superiores do que aquelas geralmente recomendadas, porém dentro dos limites de tolerância do individuo”.
A definição de Wernsdorfer & Payne (1965) foi posteriormente ampliada por Bruce-Chwatt et al., (1986) para especificar que o fármaco em questão além de ser administrada nas doses adequadas, deve ser absorvida e ter acesso à célula sanguínea infectada e ao parasito, por intervalo de duração necessário para sua ação eficaz.
Vários fatores se associam no desenvolvimento da resistência pelos plasmódios e estão vinculados ào fármaco, ao hospedeiro humano, ao parasito, ao vetor (Wongsrichanalai et al., 2002; Rigby et al., 2002).
Dentre os principais fatores determinantes para seleção de cepas dos plasmódios resistentes aos antimaláricos estão: 1) carga parasitária no hospedeiro humano exposto aos antimaláricos; 2) concentrações dos antimaláricos, as quais, os parasitos estes estão expostos; 3) propriedades farmacodinâmicas dos antimaláricos; 4) grau de resistência resultante de alterações genéticas; e 5) nível de imunidade específica e inespecífica do hospedeiro humano (White, 2004).
A manutenção de concentração plasmática adequada do antimalárico durante o tempo necessário para a eliminação dos parasitos, quando não respeitada, também favorece o surgimento de mecanismos de escape do parasito, selecionando populações de plasmódios menos suscetíveis aos efeitos farmacológicos desejados (Wongsrichanalai et al., 2002).
A emergência de resistência à cloroquina, o principal fármaco contra o P. vivax, é uma das preocupações nas estratégias atuais de controle da malária vivax nos diversos países endêmicos (Baird, 2004). Apesar de cloroquina continuar sendo o fármaco de escolha tanto para profilaxia como para o tratamento da infecção por P.vivax, existem relatos de perda de sensibilidade e resistência do parasito à cloroquina em diferentes lugares (Rieckmann et al.,1989; Baldassarre et al., 1991).
A primeira evidência de que o P.vivax estaria desenvolvendo resistência à cloroquina foi relatada em Papua, Nova Guiné por Rieckmann et al., em (1989). Reduções na susceptibilidade à cloroquina também foram relatadas nas Ilhas Salomão (Whitby et al., 1989), Papua, Nova Guiné (Schuurkamp et al., 1992; Murphy et al., 1993), e Índia (Garg et al., 1995).
Ano Local % de Falha Terapêutica Autores 2001 Belém 5 Abdon et al 2000 Manaus 4,4 Alecrim 2005 Amapá 17,6 Calvosa 2006 Careiro 18,1 RAVREDA 2007 Manaus 10,1 Filho-Frankiln et al 2013 Manaus 5,2 Marques et al
1.5.6 Determinantes da Falha Terapêutica na Malária Vivax
No contexto do insucesso na terapêutica da malária vivax é imperioso abordar os genes de resistência do Plasmodium vivax aos antimaláricos. Todavia, é importante esclarecer que, o mecanismo genético de resistência do P. vivax aos antimaláricos ainda necessita ser elucidado em sua totalidade. Para o P. falciparum os genes de resistência à cloroquina tem sido associado a determinado ponto de mutações em genes específicos, tais como pfcrt-o e pfmdr-1 (Fidock et al., 2000; Duraisingh & Cowman, 2005), este tipo de associação não é muito claro no caso de P. vivax (Gonçalves et al., 2014).
A principal dificuldade em estudar os mecanismos de resistência do P. vivax à cloroquina é a ausência de um sistema contínuo de cultura in vitro, estudos utilizando culturas in vitro em curto prazo são úteis para a investigação de mecanismos de resistência de droga e a análise de sensibilidade dos agentes terapêuticos para P. vivax (Kerlin et al., 2012). Devido à ausência de marcadores moleculares específicos de resistência, a caracterização de marcadores moleculares gerais de P. vivax não apenas ajudam a identificar parasitas resistentes à cloroquina, mas também em definir as origens geográficas e disseminação de isolados resistentes (Arnott et al., 2012).
A diversidade genética de P. vivax tem sido estudada utilizando marcadores moleculares quase neutros, como microssatélites e repetições em tandem, bem como com antígenos polimórficos, incluindo PvMSP proteínas membros da família (MSP-1 e MSP-3α) (De Brito e Ferreira, 2011).
O gene principal investigado dentro do contexto da resistência de cloroquina em P. vivax é pvcrt, o homólogo transportador da resistência à cloroquina do P.
falciparum (pfcrt), em que uma substituição de K76T é conhecida por ser um determinante crucial da resistência à cloroquina. Um estudo da expressão heteróloga em que pvcrt foi transfectado dentro do P. falciparum e Dictyostelium discoideum mostrou que a super expressão de pvcrt foi capaz de reduzir a susceptibilidade de cloroquina em ambos os organismos, sugerindo que pvcrt pode ser capaz de modular o transporte e acumulação de cloroquina no P. vivax (Sá, et al., 2006).
Diante da observação de falhas terapêuticas após um tratamento do P.vivax, existe uma tendência imediatista de se concluir pela emergência de resistência do parasito ao esquema utilizado. Mas a resistência do parasito não é o único fator causal do insucesso na terapêutica com antimaláricos. Os fatores potenciais que podem distorcer a detecção da emergência da resistência parasitária às drogas são relacionados ao hospedeiro humano, ao parasito e à qualidade e dosagem dos antimaláricos, correta terapêutica e adesão ao tratamento (Duarte et al., 2003). Assim, é importante atentar para a necessidade da abordagem dos fatores determinantes de falhas terapêuticas, quer seja, por serem raramente enfocados na literatura de forma integralizada, quer seja, para contribuírem na orientação dos estudos de eficácia terapêutica (Duarte et al., 2003).
A variabilidade da resposta do parasita aos antimaláricos constitui aspecto limitante do sucesso terapêutico. (Noedl et al., 2003). A falha terapêutica pode ser associada à resistência de cepas circulantes de P. vivax em determinada região aos antimaláricos utilizados (Bloland, 2001). No entanto, nas falhas direta e precoce no tratamento, dada às ambiguidades inerentes das parasitemias recorrentes durante o período de seguimento, de vinte e oito dias, o fenótipo de resistência aos antimaláricos dos parasitos no primeiro dia permanece incerto. Os parasitos que foram detectados no primeiro dia podem ter sido sensíveis à cloroquina, e no caso dos parasitos que aparecem mais tarde durante o teste diagnóstico, eles podem representar uma recaída ou reinfecção por outra cepa cloroquina resistente. Portanto, somente os parasitos que aparecem no dia de recorrência com medição adequada do fármaco podem ser inequivocamente classificados como sendo resistentes à cloroquina (Baird, 2004, 2009).
biotransformação dos fármacos ou a presença de infecções latentes de outra espécie de plasmódio (Talisuna et al., 2004). Entretanto,outros fatores inerentes ao hospedeiro e ao parasita e suas interações também podem contribuir para a falha terapêutica. Dentre estes, a adesão ao tratamento (Duarte & Györkös, 2003; Pereira et al., 2011), a dose total e ajuste das doses de primaquina em função do peso corpóreo do paciente que modificam as concentrações sanguíneas dos antimaláricos (Ventura, 2007; Santos et al., 2010), a precisão na identificação exata da espécie de
Plasmodium (Mckenzie et al., 2003),a má absorção resultante de diarreias e vômitos
ou, da qualidade intrínseca dos antimaláricos distribuídos, emespecial as condições de armazenamento (Talisuna et al., 2004; Baird, 2009; Duarte et al., 2003; Evans et al., 2012).
Destaca-se que a adesão ao tratamento é fator importante na determinação da resposta terapêutica aos fármacos antimaláricos, uma vez que o não cumprimento do tratamento como prescrito compromete a melhora e a cura do paciente, aumenta o risco de transmissão da doença, favorece o desenvolvimento de resistência, bem como, constitui perda econômica substancial (Reiners et al., 2013). No Brasil, grande número de tratamentos ocorre sem supervisão médica. Assim, a baixa adesão ao tratamento da malária explica, provavelmente, o grande número de recaídas da infecção por P. vivax observadas nos últimos anos (Pereira et al., 2011). Este fato é mais significativo em áreas com população instável, uma vez que se torna difícil acompanhar os pacientes durante o tratamento, confirmando assim, as observações de Duarte & Györkös (2003), as quais enfatizaram a baixa adesão ao tratamento como fator importante na predição de episódios subsequentes de malária no mesmo indivíduo.
antimaláricos por profissionais que não possuem adequada formação em saúde são reconhecidas como causas importantes da baixa adesão ao tratamento antimalárico (Fungladda et al., 1998). O tempo de tratamento também é fundamental, a utilização de esquemas terapêuticos de longa duração tem maior probabilidade de baixa adesão, daí preferir-se os esquemas terapêuticos de curta duração, como exemplo da primaquina em sete dias aumentando-se a dose diária, que pode proporcionar melhor adesão ao tratamento, desde que, sejam garantidas além da eficácia, a tolerância e a segurança do fármaco e, minimizado os efeitos adversos (Pinto et al., 1998; Villalobos-Salcedo et al., 2000; Abdon et al., 2001).
A garantia da qualidade dos medicamentos contra a malária é fundamental para o controle da malária e eventual eliminação (Pribluda et al., 2012). A qualidade dos medicamentos é um problema global e uma das principais preocupações nos países onde a malária é endêmica. O impacto que isso pode ter sobre medicamentos utilizados para o tratamento da malária pode ser grave. A má qualidade de medicamentos tem um efeito negativo sobre a vida dos pacientes, fazendo com que eles permaneçam mais tempo doentes. Isto também prejudica o sistema de saúde de um país, e despende mais recursos financeiros e humanos, e agrava os problemas de saúde, particularmente o desenvolvimento de resistência (Pribluda et al., 2012). Vários relatos atestam a importância deste problema para medicamentos contra a malária na África e na Ásia (Basco et al., 2004; USP 2013). Por outro lado, estudos acerca da qualidade dos antimaláricos nas Américas são escassos (Petralanda, 1995, Nogueira et al., 2011).
Outro aspecto relacionado com a qualidade do antimalárico é a politica de distribuição em cada país. Na África e na Ásia esses medicamentos são vendidos, e muitas vezes são falsificados e de baixa qualidade (Bate et al., 2008; Nayyar et al., 2012; Phanouvong et al.,2013). Mas no Brasil, os antimaláricos são disponibilizados gratuitamente pelo Ministério da Saúde em todo o território nacional, e são adquiridos segundos requisitos legais que incluem certificado de análise emitido pelo laboratório produtor (Brasil, 2010). Contudo, nem sempre, os critérios de armazenamento do medicamento são atendidos como constam na embalagem pelos postos de notificação da malária (Nogueira et al., 2011; Pribluda et al., 2012).
desnecessária de um determinado fármaco (Mckenzie et al., 2003). O diagnóstico laboratorial da malária, pelo método da gota espessa, é considerado o padrão ouro para identificação da espécie de plasmódio, e consiste na identificação dos parasitos no sangue periférico do doente por meio da microscopia óptica. A boa coloração, desemoglobinização correta e microscopista bem treinado, proporciona a detecção de até 5-10 parasitos/μL de sangue e permite a identificação da espécie do parasito e quantificação da parasitemia, bem como, fornece informações sobre o estágio de desenvolvimento do plasmódio (WHO, 2000). O diagnóstico correto e preciso da espécie de Plasmodium, portanto, faz-se importante tanto para a identificação inicial da malária e administração da terapêutica adequada, como para o acompanhamento clínico durante o tratamento.
O ajuste da dose da primaquina em função do peso dos pacientes, modificando a dose diária e o tempo de administração, certamente contribuiu para o aumento da taxa de cura da infecção em vinte e oito dias, pois é notória a associação entre a eficácia hipnozoiticida e a dose total de primaquina ajustadas ao peso corporal (Schwartz et al., 2000; Libonati & Ventura, 2007; Santos et al., 2010; Fernando et al., 2011). Contudo, no Brasil, nos postos de notificação de malária que não possuem balanças antropométricas, é recomendado utilizar as doses de antimaláricos em função da relação peso/idade por grupos de faixa etária conforme apresentadas nas tabelas em substituição ao peso corpóreo real do paciente (Brasil, 2010). Porém, isto pode acarretar a absorção de quantidade inadequada de antimaláricos, levando as recidivas clínicas que podem ser erroneamente confundidas com resistência ou reinfecção (Santos et al., 2010).
ainda, que esta proteína é estágio-específica com epítopos repetitivos imunodominantes (Zavala et al., 1986), ocorrendo variações de sequência na porção central do gene CS (Gopinath et al., 1994).
A CS pode estar envolvida na motilidade e invasão dos esporozoítos durante a sua entrada no hepatócito (Kappe et al., 2004; Mota & Rodriguez, 2004; Good, 2005). A CS tem uma região central imunodominante, consistindo de curtas sequências de aminoácidos repetidas in tandem que contêm múltiplas cópias do epítopo imunodominante de células B (Arnot et al., 1985). Vários estudos em populações onde a malária é endêmica apontam que a proteína CS recobre o esporozoíto, sendo um dos principais alvos de reconhecimento do sistema imune humoral, servindo também para estimular a produção de uma quantidade significativa de IFN-y, a partir de macrófagos e células T-CD4+, sendo um dos antígenos envolvidos no desenvolvimento de vacinas contra a malária (Kester et al., 2009; Dodoo et al, 2011; Lumsden et al., 2011).
